CHAPITRE III

Les divers néoplasmes, que Ton observe dans les os, peuvent siéger sur les maxillaires. Mais les mâchoires offrent de plus des tumeurs absolument spéciales, en rapport avec la présence des dents. Les tumeurs des mâchoires se divisent donc en deux groupes : \° tumeur» d'origine dentaire; 2° tumeurs indépendantes du système dentaire.

Toutefois, les altérations pathologiques des dents peuvent avoir une influence même sur le développement des tumeurs du second groupe. D'autre part, certains néoplasmes des maxillaires, tels que les épithéliomes, ne sont pas forcément d'origine dentaire, le les classerai dans le groupe des néoplasmes indépendants du système dentaire.

Parmi les néoplasmes d'origine dentaire, il est un groupe de tumeurs dont je ne dirai que quelques mots; ce sont les tumeurs solides qui atteignent une dent arrivée à son complet développement. Ces néoplasmes peuvent prendre naissance aux dépens de la pulpe, de la membrane alvéolo-dentaire ou du cément.

Les tumeurs ou polypes de la pulpe paraissent n'être qu'une simple hypertrophie de la pulpe, provoquée par une carie pénétrante. Elles se présentent sous forme de masses molles, charnues, faisant saillie à l'extérieur à travers la perforation dentaire, saignant facilement et sécrétant un produit d'une odeur repoussante. Ces productions, qui occasionnent une certaine douleur, nécessitent d'ordinaire l'extraction de la dent malade; quelquefois il suffit de réséquer la partie saillante de la tumeur et de cautériser le pédicule.

Les tumeurs de la membrane alvéolo-dentaire ont été divisées par Magitot en tumeurs extra-alvéolaires et en tumeurs inlra-alvéolaires. Les premières, molles, rougeâtres, pédiculées, sont implantées au niveau du collet d'une dent (d'habitude une molaire), dont la couronne est envahie parla carie. Elles sont formées d'éléments fibreux et fibro-plastiques. Le traitement de ces polypes

consiste dans leur excision, suivie de la cautérisation du pédicule. Les tumeur» iatra-alvêolaircs paraissent étrangères à un processus inflammatoire antérieur, et Magilot en distingue cinq espèces, suivant que la tumeur est fibreuse, fibro-plastique, êpilhéliale, à myétopiaxes ou à cytoblastions. Ces tumeurs, développées entre les racines d'une molaire, ou entre l'alvéole et la dent, peuvent atteindre le volume d'une petite noix. Elles provoquent des crises douloureuses, avec phénomènes inflammatoires du côté de la gencive, déviation et ébranlement de la dent. L'extraction de la dent constitue le seul moyen de mettre (in û ces symptômes.

Les tumeurs du cément, véritables exosloses, résultent soit d'une exagération d'un processus normal chez le vieillard, soit d'une irritation causée par une périodontitc à forme chronique ou par des traumatismes faibles, mais répétés; elles peuvent être liées aussi à une anomalie denluirc. Magilot distingue : Vexostose en sphère, consistant dans une masse sphérique, qui occupe le sommet des racines; Vexostose en nappe, qui amène la réunion anormale des racines, et Vexostose en masse, qui constitue une tumeur hyperlrophique. Ces tumeurs, d'ordinaire indolentes et ignorées, occasionnent d'autres fois des douleurs, qui poussent le malade à réclamer une intervention. L'ablation de la tumeur est ylo. v>. - eio^Ioum .les denii. (Tome., le seul traitement possible; mais elle rencontre parfois des obstacles de nature à faire hésiter le chirurgien.

A cùté des tumeurs solides, dont je viens de parler et qui attaquent des dents complètement développées, se placent les tumeurs solides liées à une anomalie de développement du système dentaire, tumeurs appelées odontomes.

Les tumeurs liquides ou kystes d'origine dentaire se divisent également en deux groupes : I* les kystes qui se forment à l'époque de l'évolution dentaire; î* les kystes qui se forment après le développement des dents. Ces derniers, à leur tour, comprennent deu:: variétés distinctes, suivant qu'ils sont uniloculaîres ou multitoculaires. Nous verrons que tous les kystes dentaires paraissent avoir une seule et même origine.

Des considérations dans lesquelles je viens d'entrer, il résulte que les anomalies de développement du système dentaire jouent un rôle important dans la production des tumeurs des mâchoires. La patbogénic de ces tumeurs ne peut être comprise que si l'on a bien présents à l'esprit les traits principaux du développement physiologique des dents. Je vais rappeler brièvement ces notions.

Résumé du développement des dents. — Vers le quarantième ou le quarantecinquième jour de la vie intra-utérine, l'épithélium, qui recouvre le bord gingival de chacune des mâchoires, forme, sur toute la longueur de ce bord, une saillie lisse, le bourrelet épitltélial. La partie profonde de ce bourrelet s'enfonce dans le tissu embryonnaire du maxillaire, sous forme d'une bande épilliéliale, légèrement convexe en dehors, du côté qui regarde la joue. Bientôt du milieu

de la face concave du bourrelet se détache perpendiculairement une saillie, dont le bord opposé s'incurve légèrement en forme de crosse ; cette saillie est la lame épithéliale.

Le bord libre incurvé de la lame épithéliale ne tarde pas à présenter, de distance en distance, de petits renflements, germes des dents futures. Ces bourgeons s'allongent et ne restent attachés à la lame épithéliale que par des pédicules rétrécis, qui portent le nom de cordons folliculaires; la partie renflée du bourgeon est Y organe adamantin ou organe de V émail. Chaque bourgeon adamantin, au lieu de s'enfoncer perpendiculairement dans les tissus sousjacents, se dirige d'abord en dedans, puis directement en bas (le maxillaire inférieur étant pris comme type).

Dès que l'organe de l'émail occupe sa place définitive, il se déprime en culde-bouteille à son extrémité profonde. Dans cette dépression vient se loger la papille, ou organe de l'ivoire, ou bulbe dentaire, qui, partie du tissu conjonctif de la mâchoire, est coiffée peu à peu par l'organe adamantin et ne reste libre qu'au niveau de la base.

A cette période, le tissu embryonnaire, qui entoure l'organe de l'émail, tend n devenir fibrillaire, et cette transformation, qui commence à la base pour gagner progressivement la partie supérieure du follicule, finit par constituer une capsule conjonctive, ou paroi du follicule. Cette capsule s'insère en bas tout autour de la base de la papille. En haut, elle se ferme complètement et elle sépare ainsi l'organe adamantin d'avec le cordon folliculaire qui le rattachait à la lame épithéliale.

On donne le nom de follicule dentaire à l'ensemble représenté par la papille, par l'organe adamantin qui la coiffe et par la paroi du follicule. Avant d'étudier les modifications du follicule qui aboutissent à la formation des dents, j'ajouterai quelques mots relatifs à la seconde dentition.

De la paroi postéro-inférieure du cordon épithélial de la dent de lait part un bourgeon secondaire, aux dépens duquel va se former la dent de remplacement par un processus semblable à celui que je viens d'indiquer. Un autre bourgeon part, en arrière, du cordon épithélial de la dent de remplacement; ce bourgeon semble représenter une ébauche de troisième dentition; mais, chez l'homme, il n'arrive qu'exceptionnellement à constituer une dent.

D'autres bourgeons épithéliaux partent de l'épithélium de la gencive, delà lame épithéliale, des cordons folliculaires et de la face externe de l'organe de l'émail. Ils sont destinés à disparaître presque complètement, comme les bourgeons qui représentent une ébauche de troisième dentition, et ce qui en reste ronstitue les débris épithéliaux paradentaires de Malassez (Arch. de physiologie. 1885, p. 129). Ces productions épithéliales forment trois groupes : le groupe superficiel est placé tout près du bord de la gencive; le groupe moyen est situé dans l'épaisseur de la gencive, entre la muqueuse et les follicules dentaires; le groupe profond provient de l'organe de l'émail.

Or les débris paradenlaires, chez l'adulte, occupent l'épaisseur même du ligament alvéolo-dentairo, dans sa partie la plus interne au voisinage de la dent, bien plus rarement dans sa partie la plus externe; parfois on les rencontre dans les espaces médullaires voisins. Les débris les plus profonds vont jusqu'à l'extrémité de la racine, les plus superficiels se continuent jusque dans

l'épaisseur du rebord gingival. Malassez admet que ces derniers sont les restes des deux premiers groupes de productions épilhéliales dont je viens de parler, tandis que tous les débris plus profondément situés sont constitués par le groupe adamantin.

Les débris épithéliaux paradentaires semblent jouer, au point de vue pathologique, un rôle important. Ce sont eux, en effet, qui expliquent la production de tumeurs franchement épithéliales au sein des maxillaires, loin de tout épithélium connu.

Cela posé, j'arrive aux modifications que subit le follicule dentaire et qui aboutissent à la formation des dents. Ainsi que je l'ai fait remarquer, la paroi du follicule ne constitue pas un sac complet; elle manque dans le point où la papille pénètre dans l'intérieur du follicule, et c'est par là qu'arrivent les vaisseaux et nerfs destinés à la dent. Dans l'intérieur du follicule, l'organe de l'émail comble tout l'espace compris entre la papille et la paroi folliculaire.

On retrouve, dans le développement de la dent, les deux processus qui ont abouti à la formation du follicule : un processus épithélial, qui, après avoir amené la formation de l'organe adamantin, détermine la production de l'émail, et un processus conjonctif, d'où est né le bulbe dentaire et d'où dérivent ultérieurement l'ivoire, la pulpe et le cément.

Les modifications, qui aboutissent à la formation de la dent, ont été distribuées par Broca en quatre périodes, qu'il a nommées : période embryoplastiquc, j+ériode odontoplastique, période coronaire et période radiculaire.

A la période embryoplaslique, les éléments spéciaux, qui doivent former la substance de la dent, n'existent pas encore. Une couche épithéliale continue recouvre l'organe de l'émail sur ses deux faces, c'est-à-dire sur la face qui est appliquée contre la papille et sur celle qui est en contact avec la paroi du follicule. Mais, à part cette couche, on ne rencontre, soit dans l'organe de l'émail, soit dans la papille, que des éléments embryonnaires ou fusiformes, éléments qui se retrouvent dans tous les tissus en voie de développement.

La période odontoplastique est caractérisée par l'apparition des éléments spéciaux destinés à donner naissance aux tissus définitifs de la dent. Ces éléments sont : les cellules de l'ivoire, ou cellules de la dentine, ou odontoblastes, el les cellules de l'émail ou adamantoblastes.

Les cellules de l'ivoire se forment à la surface de la papille; elles s'y disposent en une rangée unique et continue. Ce sont des éléments allongés, de forme ovoïde, à grand diamètre perpendiculaire à la surface de la papille; ces cellules renferment un noyau, et l'extrémité périphérique de chacune d'elles s'allonge, s'amincit et constitue un véritable filament ou prolongement caudal.

En même temps que se montrent les odontoblastes, on voit naître de la surface de l'organe de l'émail, qui est en contact avec la papille, une couche de cellules spéciales, qui sont les cellules de l'émail. Ce sont des corps prismatiques à cinq ou six pans, comprimés les uns contre les autres, étroits, allongés et toujours rectilignes. L'extrémité périphérique de chaque cellule, ou, en d'autres termes, l'extrémité qui regarde la papille est coupée régulièrement à angle droit, et son bord extrême est marqué par la présence d'un véritable

plateau ; la réunion des divers plateaux contigus peut former, dans certains cas, une sorte de membrane, décrite à tort sous le nom de membrane préformalive des cellules de l'émail.

A partir du moment où existent les cellules de l'ivoire et les cellules de Témail, le follicule dentaire possède tous les éléments qui concourent à la formation des tissus définitifs de la dent. Dès lors, la dentificalion commence et Ton entre dans la troisième période ou période coronaire.

C'est Yivoire qui apparaît le premier. Il se produit autour du prolongement caudal des odontoblastcs, et constitue d'abord des plaques isolées répondant à chacun des mamelons de la dent. Ces différentes plaques, ou chapeaux de dentine, arrivent à se rejoindre; puis l'ivoire continue à se former à la face profonde de la coque primitivement produite; le volume de la papille se trouve ainsi progressivement réduit.

A mesure que l'on voit apparaître la première couche de dentine, Y émail vient se déposer à sa surface. La substance de l'émail transsude manifestement au niveau des plateaux qui surmontent les cellules de l'émail. Chaque cellule élabore les matériaux nécessaires à la formation d'un prisme d'émail. La couche d'émail ainsi formée augmente peu à peu d'épaisseur par l'allongement des prismes qui la constituent, allongement qui a lieu dans la direction de l'organe de l'émail, c'est-à-dire dans le sens opposé à la surface de l'ivoire. Quant à l'organe de Témail, il s'atrophie et se résorbe ; les cellules de Témail elles-mêmes disparaissent après l'achèvement de leur fonction physiologique. Seul le plateau persisterait à la surface extérieure de Témail et constituerait, d'après certains auteurs, la cuticule de l'émail.

A cette période, la couronne de la dent est complètement formée. Elle est constituée, de dehors en dedans, par Témail, par l'ivoire, enfin par la papille notablement réduite de volume et devenue la pulpe dentaire; la limite delà couronne est marquée par Tinsertion circulaire de la paroi du follicule. Ace moment commence la période radicutaire, qui correspond à la formation de la racine et, par suite, à l'éruption de la dent.

La pulpe s'accroît en hauteur et, par son allongement, soulève la couronne. D'autre part, à mesure que la pulpe s'accroît, l'ivoire s'étend continuellement à sa surface, de telle sorte que la base de la coque d'ivoire correspond toujours exactement à la base de la pulpe. Mais, en môme temps, parallèlement à la formation de l'ivoire de la racine, la face profonde de la paroi du follicule donne naissance au cément, véritable tissu osseux, qui recouvre l'ivoire delà racine. Ainsi se fonne la racine de la dent.

Naturellement l'espace primitivement occupé par la dent devient trop étroit, et, comme la racine rencontre un plan osseux résistant qui l'empêche de s'enfoncer dans la mâchoire, elle communique à la dent tout entière un mouvement lent de translation vers la gencive. La couronne traverse à la fois la gencive et la paroi du follicule, pour faire saillie sur le bord alvéolaire ; la racine prend dans Talvéolc la place qu'y occupait la couronne, et la partie de la paroi folliculaire, qui persiste autour du collet et de la racine de la dent, devient la membrane alvéolo-denlaire.

Supposons que le développement de la dent vienne à être troublé; on assistera à la formation de tumeurs très variées suivant les cas. Les unes sont

solides et portent le nom d'odontomes ; d'autres présentent la forme kystique et constituent les kystes dentifères.

Les kystes dentifères, considérés primitivement comme le résultat d'un vice de développement du follicule dentaire, semblent dus plutôt à une prolifération des débris épithéliaux paradentaires à l'époque de l'évolution des dents. Les mômes débris paraissent être l'origine des kystes uniloculaires et des kystes muttiloculaires, qui se forment après le développement complet des dents.

Enfin Yépithéliome des mâchoires naît souvent aux dépens des débris épithéliaux paradentaires. Mais comme il existe aux mâchoires des épilhéliomes qui reconnaissent une autre origine, je décrirai Tépithéliome avec les tumeurs indépendantes du système dentaire.

1* ODONTOMES

Broca a désigné, sous le nom d'odontomes, les tumeurs constituées par Phypergenèse des tissus dentaires transitoires ou définitifs. Le mot hypergenèse étant pris ici dans le sens d'augmentation de la force formatrice, les odontomes résultent d'un trouble survenu pendant l'évolution des follicules dentaires, et se distinguent absolument des tumeurs qui prennent naissance sur une dent arrivée à son complet développement.

Il est à remarquer que Virchow et ses élèves, adoptant une terminologie différente, réunissent, sous la dénomination d'odontomes, tout à la fois les odontomes de Broca, les seuls dont il soit question ici, et les tumeurs des dents complètement développées, tumeurs dont j'ai parlé déjà.

A part les importants travaux de Broca, je ne citerai qu'un petit nombre de mémoires sur les odontomes :

Dupuytren, Kyste à parois osseuses et contenant une tumeur fibreuse, etc. In Gaz. des hip., 1829-1830, t. II, p. 134. — Salter, On warty teeth. In Guy\ Uosp. Hep., 1850, 3- série, I. IV, p. 276. — Am. Forget, Des anomalies dentaires. Paris, 4859. — Robin, Sur une nouvelle espèce de tumeur formée aux dépens du tissu des bulbes dentaires. In Mém. de la Soc. de biol., 1802, p. 199. — Broca, Recherches sur un nouveau groupe de tumeurs désignées sous le nom d'odontomes. In Acad. des sciences, 50 septembre 1867. — Letenneur, Odontomc radiculairc cémentaire. In Bull, de la Soc. de c/iir., 18i>8, p. 69. — Broca, Traité des tumeurs. Paris, 1869, t. II, p. 275. — Heider und Weol, Atlas zur Pathologie der Zahne. Leipzig, 1869. — Tomes, Description of an odontomc. In Trans. of the odont. Soc. of Great Rritain, 1871, nouv. série, t. IV, p. 103. — Guyon et Monod, Odontomes. In Dict. encycl. des se. mèd., 2* série, t. V, p. 44i, 1872. — Magitot, Traité des anomalies du système dentaire. Paris, 1877, p. 232. — Lagrange, Note sur un cas d'odontome cmbryoplastique développé aux dépens d'une dent surnuméraire. In Gaz. hebd., 1885, p. 241. — Christopiier Heath, Odontomes. In Brit. med. Journ., 1887, t. I, p. 1375.

Anatomie pathologique. — Les odontomes, étant liés essentiellement au développement des dents, peuvent survenir à chacune des périodes de ce développement. Ils se divisent, par conséquent, en quatre espèces, correspondant aux quatre périodes de l'évolution des dents. On distingue ainsi les odontomes embryoplastiques, les odontomes odontoplastiques, les odontomes coronaires et les odontomes radiculaires.

Les odontomes embryoplastiques consistent rarement dans une simple

hypertrophie du bulbe dentaire sans changement de structure. Cependant Wedl a cité deux exemples de cette variété, et un troisième cas a été décrit, sous le nom de myxome papillaire, par Debove (Soc. anatomiq., 1873). La tumeur est alors mollasse, vaguement fibrillaire, et on y trouve des cellules embryonnaires éparscs dans une substance muqueuse. Elle présente, en un mot, la structure du bulbe dentaire à l'état embryonnaire.

Le plus souvent, la tumeur offre une organisation plus avancée, rappelant, par sa structure, le tissu normal de la pulpe dentaire. Broca distingue les odontomes fibro- plastiques, riches en éléments étoiles ou fusiformes disséminés au milieu de faisceaux de tissu conjonctif, et les odontomes fibreux, offrant tous les caractères des fibromes. Des trois variétés d'odon tomes embryoplastiques, ce sont les odontomes fibreux qui sont les plus fréquents.

Les odontomes fibreux et fibro-plastiques correspondent aux corps fibreux et fibro-cellulaires de Dupuytren. Pour Virchow, les trois variétés d'odontomes embryoplastiques ne sont autre chose que des myxomes, des sarcomes et des fibromes. Virchow n'appelle odontomes que les tumeurs caractérisées par la présence des tissus propres de la dent.

Il faut reconnaître, d'ailleurs, qu'il est souvent fort difficile de distinguer les odontomes embryoplastiques d'avec les tumeurs de structure analogue qui occupent les mâchoires. Le caractère qui les différencie, c'est que ces dernières tumeurs sont diffuses et se continuent insensiblement avec le tissu osseux voisin, tandis que les odontomes sont nettement enkystés dans le sac folliculaire et isolés du tissu osseux ambiant. Toutefois ce caractère différentiel est loin d'être toujours aussi tranché, et l'on s'explique que l'origine de bien des tumeurs fibreuses des mâchoires reste douteuse.

2° Les odontomes odontoplastiques constituent la variété la plus importante des odontomes. Broca a parfaitement démontré que ces productions sonl formées à l'origine par une hypergenèse du bulbe dentaire. Elles sont donc primitivement molles, et ce n'est qu'ultérieurement qu'elles peuvent devenir le siège d'un travail de dentification analogue au travail physiologique. Il résulte de là que, parmi les odontomes remontant à la période odontoplastique, les uns sont non dentifiés, les autres en voie de dentification ou dentifiés.

Les odontomes non dentifiés, rarement mous, sont ordinairement durs ; c'est qu'en effet, pour que la dentification fasse défaut, il est nécessaire que les cellules de l'émail et les cellules de l'ivoire, qui se trouvent à la superficie du bulbe, soient étouffées ou atrophiées par le développement de la tumeur; et une tumeur dure produit plus facilement ce résultat. La consistance des odonlomes non dentifiés est alors celle des fibromes. D'autres fois, ils offrent presque la résistance d'une production osseuse, par suite de la présence dans leur tissu d'un grand nombre de petites concrétions calcaires, connues sous le nom de grains dentinaires.

Les odontomes dentifiés forment des masses de consistance osseuse, à surface mamelonnée, dans lesquelles on reconnaît, au microscope, les tissus dentaires définitifs (émail et surtout ivoire). Chez l'homme, ils ne contiennent jamais de cément; mais on peut observer des odontomes odontoplastiques cémentairt* «hez les herbivores pourvus d'un organe du cément, qui existe déjà à la période odontoplastique. La dentification des odontomes est ordinairement

TUMKURS DUHKHNK DENTAIflK.

irréiçulière, plus intense dans un sens que dans l'autre ; d'autre part, le, bulbe. qui donne naissance à In tumeur, a une tendance à se diviser en bulbes secon-

«pliqui

ispecl d'ordinaire

laircs. qui peuvent se denli'fier isolément Muai l informe de l'odonlome.

Dans certains cas, la tumeur, en s'ae.n lissant, peul englober un ou plusieurs follicules vnisius, et l'on trouve. BBkyatéee dans le tissu morbide, des dents véritables iDOOtOplètemesl développées; ou bien ce sont des follieules dentaires surnuméraires qui se développent dans l'épaisseur de la lunieur. Os variétés correspundenl au\ odontonm rompoarll de Broca. Le même auteur décrii

des inlti)itf>iiicsli'-ti',riili-i>iiiiiii:-i. nés iiuv dépens île follicules Fm' i7- — Oiloiilomo

, . ' ' r no* pbnlii .(Broen.)

surnuméraires.

Les odontonies odonloplasliques, quelle que soit leur forme, restent d'abord contenus dans le sae folliculaire, qui leur constitue une véritable enveloppe kystique. Ils lui adhèrent par leur base, au point où les vaisseaux pénélrenL dans fodootonu) ; les autres points de la surface de la tumeur sont libres, parfois séparés de la paroi kystique par un suc visqueux Iransparent. I.e kyste lui-même est logé dans une cavité creusée dans l'épaisseur de 1 os. et, à mesure que la tumeur - acerotl . !<■- parois de cette eavilé s'amincissent , au point d'être réduites à une coque parcheminée. En même temps, l'odonlome tend i l'aire saillie an niveau du bord alvéolaire.

Les odontonies augmentent de volume tant que te travail de deatiBeation, dont ils sont le

-iè^'e. D'est pas achoV«i après Pio. «. — Odonlom* mlnnloplnsliqnr. (Porgrl.)

achèvement de ce travail, ils

peuvent rester indéfiniment slationnatres et même se détacher d'eux-mêmes cl devenir libres dans la cavité qui les contient. Parfois la tumeur provoque autour d'elle îles accidents d'inflammation e*l de suppuration. On l'a vue aussi perforer la peneive cl se présenter d'elle-même au dehors.

> Les wUmtomi's curnnniixs naissent à une période où la dent n'a pas encore de racine, mais où la couronne, eu voie île formation, a sa pulpe centrale recouverte d'ivoire et d'émail. C'est toujours la partie encore molle et vnsculaïre, c'est-à-dire la pulpe, qui seule peut s'hypartropbîer ; mais, enfermée dans une cavité inextensible, elle ne peul Ba développer en tumeur qu'en un point, au niveau éa la base du follicule,

L'odonlome eorunaire siégera donc nu niveau du collet de la dent, et il sera constitué par une partie centrale pulpaire, recouverte d'ivoire seul ou d'ivoire et d'émail. L'odonlome est lii/fu.*, quand la tumeur occupe toute la circonférence de la dent

\kO TUMEUHS DKS .MAl'.IIÛlRBSi

•■as, qui csl extrêmement rare, la racine no peut se former, cl lu dent r incluse dans la mâchoire. D'ordinaire l'odonlome coronaire est ■■■■■ constituant sur une «les Faces de la dont une Lunieur plus ou moins grosw,

i|iii paraît quelquefois appartenir aussi bien à In racine qu'a la conra

L'odonlome circonscrit ne s'oppose pas. le plus souvent, ù la formai '■■ racine et à l'éruption de la dent, et celle-ci porte le nom de denl mil mmiui

\" Les attentâmes radieuiair&s sont les seuls odontomes, qui, chez l'homniv puissent contenir du cément ; en effet, c'est a la période radiculaire Beulemenl que le cément apparaît chez l'homme. Si, à cette période, la palpa B'bjrper- Irophiecl forme tumeur, cette tumeur, en se denti fiant ultérieurement, pown renfermer de l'ivoire et du cément, mais jamais de l'émail; la partie pria ripale de la tumeur est toujours ccmenlair.-, c'est-à-dire constituée par iln tissu osseux.

L'éruption île la dent atteinte d'odontoine radiculaire pourra êln rendu impossible par la déformation de sa racine, surtout si la dent n'a quain' racine. Mais habituellement l'odonlome siège sur ■ grosse molaire

racines non hypertrophiées de celle molaire achèvent leur évolution normale cl suffisent à l'éruption de la dent. Le volume des odon tomes radîcalaïres eal d'ordinaire assez considérable; presque toujours l'extraction de la dent, sur laquelle siège la tumeur, entraîne l'extraction de l'odonlome.

Il ne faut pas confondre les odonlonics radiculaïres avec les rrostoses d» cément, qui- surviennent sur des dents complètement développées cl ne forment jamais une tumeur considérable. J'ai parle déjà de ces tumeurs, sur lesquelles je ne reviendrai pas.

Étioloyic Les odon tomes ne peuvent prendre naissance qu'à la période de développement des dents ; c'est dire qu'ife we s'ofcsenienl que cAet des x^Ut l'nrorr jei'iir*. Toutefois les odonlomes des follicules surnuméraires peu «Ml, comme ces follicules eux-mêmes, se développera l'Age odulle.

Les causes de ces tumeurs nous sont inconnues. Dans un cas de Fauchtnl, cïté par Broca, le traumatisme a paru jouer un Paie.

Presque toujours les odontomes siègent sur les molaires, en particulier sur les grosses molaires. Seuls les odonlomes coronaires circonscrits oui sur les incisives. Dons l'immense majorité des ras, c'est la mâchoire înférieurr qui est affectée, et jusqu'à présent les dénis atteintes oui toujoufl dénis permanenles.

Symptômes.

l'endni

■i»de de

odontomes ne trahissent souvent leur présence par aucun symptôme. D'autres fois, les malades éprouvent, en un point de la mâchoire, un sentiment de gène ou de tension, ou encore de vraies douleurs susceptibles de revêtir la forme névralgique.

Le début de la seconde période est marqué par l'apparition d'une tuméfaction, siégeant généralement dans la région des grosses molaires et dans un point rapproché du bord alvéolaire. Cette tuméfaction augmente lentement; en même temps, elle tend à se rapprocher du bord alvéolaire et à venir faire saillie sous la gencive. A la longue, les odontomes, comme beaucoup de tumeurs des mâchoires, peuvent écarter et amincir les parois osseuses qui les entourent, au point que celles-ci finissent par donner la sensation de crépitation parcheminée.

Si on examine l'état de la dentition, on constate d'ordinaire l'absence d'une ou de plusieurs dents. En effet, si les odontomes coronaires circonscrits et les odontomes radiculaires ne s'opposent pas généralement à l'éruption de la dent, dans tous les autres cas la dent atteinte d'odontome reste incluse dans la mâchoire. Il arrive même que la tumeur gêne l'éruption des dents voisines et que celles-ci manquent ou sont déviées de leur direction normale.

À une troisième période, la présence de l'odontomc est signalée par des accidents inflammatoires. Le tissu osseux de la mâchoire, après être resté longtemps indifférent, finit par s'enflammer. Des douleurs se manifestent, une suppuration se déclare autour de l'odontome, et on voit survenir des fistules qui donnent issue au pus; souvent la mâchoire se nécrose partiellement. Exceptionnellement la destruction osseuse peut être suffisante pour livrer passage à l'odontome et permettre son expulsion.

Généralement ces trois périodes se succèdent avec une grande lenteur. La seconde période est celle qui présente la plus longue durée, la tumeur arrivée à un certain volume ayant une tendance à rester indéfiniment stationnaire.

Pronostic — Les odontomes sont des tumeurs bénignes par elles-mêmes. Les phénomènes inflammatoires et la suppuration, qu'ils peuvent provoquer autour d'eux, constituent seuls une complication sérieuse. Mais cette complication est justiciable d'une opération, et l'extirpation des odontomes est d'ordinaire possible sans résection de la mâchoire.

Diagnostic. — Suivant la remarque de Droca, la notion qui doit, avant tout, guider le chirurgien, c'est celle de l'époque du début de la tumeur. Tout néoplasme, qui se montre dans les mâchoires après l'achèvement de l'évolution dentaire, n'est certainement pas un odontome.

Nous avons vu que les odontomes coronaires circonscrits et les odontomes radiculaires n'empêchent pas, en général, l'éruption des dents sur lesquelles ils siègent. Aussi Yodontome coronaire circonscrit, ou dent verruqueusc, que l'on aperçoit à l'extérieur, est-il d'un diagnostic facile ; on reconnaît sans peine que la petite saillie latérale de la dent est en continuité directe avec la tuméfaction du bord libre du maxillaire, dans le cas où cette tuméfaction existe.

Les odontomes radiculaires sont déjà plus difficiles à diagnostiquer, à moins que l'on n'ait pu constater, avant la sortie de la dent, la présence, dans l'arcade

alvéolaire, d'une tumeur dure qui persiste après l'éruption de la dent. En dehors de ces conditions, l'époque d'apparition de la tumeur, sa dureté, son siège feront songer à une relation avec le développement des dents; la pré sence de toutes les dents fera écarter l'hypothèse d'un odontome odontoplastique ou embryoplastique, et l'intégrité delà couronne éloignera l'idée d'un odontome coronaire ; le diagnostic d' odontome radiculaire deviendra ainsi probable.

Le diagnostic des odonlomes odonloplastiques et embryoplustiques et, en général, de tous les odontomes qui restent cachés dans l'épaisseur des maxillaires, offre souvent de grandes difficultés. Cependant les odontomes se distinguent des autres tumeurs solides des mâchoires par deux points : Y âge auquel apparaît la tuméfaction et Y absence d'une ou de plusieurs dents. Ces deux mêmes caractères sont de nature à faire songer à un kyste dentifèi*e,. et la distinction ne peut être faite d'une façon certaine que lorsque l'exploration directe de la tumeur est possible sous la peau ou sous la muqueuse; on reconnaît alors le kyste à sa fluctuation et l'odontome à sa dureté osseuse ou à sa consistance fibreuse.

Avant ce moment, il ne saurait être question que d'un diagnostic de probabilité, et Broca le base sur les considérations suivantes : Le kyste dentifère se développe de préférence du côté de la face antéro-externe du maxillaire, à une certaine distance du bord alvéolaire ; tandis que l'odontome fait, en général, saillie sur les deux faces de l'os et tend à envahir le bord alvéolaire. D'autre part, le kyste dentifère. tout en empêchant l'éruption de la dent affectée, ne porte aucune atteinte à l'éruption des dents voisines; l'odontome, au contraire, entrave d'ordinaire l'éruption des dents qui suivent et même de celles qui précèdent. Enfin on a la ressource, dans la plupart des cas, de pratiquer une ponction exploratrice.

À une période tardive, après formation des fistules, l'exploration au stylet permet de constater l'existence d'un corps dur et mobile situé dans une cavité. Si on négligeait les antécédents, on pourrait songer à une nécrose; mais cette erreur serait sans importance au point de vue du traitement.

Traitement. — L'indication unique est d'enlever la tumeur, en respectant, autant que possible, l'os dans lequel elle s'est développée.

S'il s'agit d'un odontome coronaire circonscrit ou d'un odontome radiculaire, l'extraction de la dent malade suffit ordinairement. Tout au plus, serat-il nécessaire parfois de faciliter la sortie de la tumeur en réséquant une petite portion du bord alvéolaire.

Lorsque l'odontome est inclus dans l'épaisseur de l'os, on est obligé d'aller à sa recherche en enlevant une lame osseuse. On opérera de préférence parla bouche, en incisant la gencive et en attaquant le bord alvéolaire ou la lame externe du maxillaire; si la tumeur occupe la région des dernières molaires, on pourra se trouver forcé d'aborder Tos à la faveur d'une incision faite à la joue. Après énucléation de l'odontome, il sera prudent de ruginer la cavité osseuse qui le contient, de peur de laisser en place un fragment du néoplasme. Dans des cas exceptionnels, le volume de l'odontome et les désordres qu'il a occasionnés sont si considérables que la seule ressource est la résection du maxillaire ou même la désarticulation de toute une moitié de la mâchoire.