KYSTES DENTIFÈRES

Historique. — Les kystes des mâchoires, bien que mentionnés par les anciens chirurgiens, ont été longtemps mal connus. Delpech, en 1816, a présenté sur ce sujet des considérations intéressantes, mais qui ne s'appliquent qu'a une seule variété, les kystes radiculaires, que j'étudierai dans un autre article.

On s'accorde généralement à faire dater de Dupuytren l'étude sérieuse des kystes des mâchoires. Puis viennent les travaux de Forget, dont les plus anciens remontent à 1840. Forget décrivit, le premier en France, les kystes mulliloculaires.

En I8i7, Guiboul, reprenant une idée déjà émise par Diday, en 1859, soutint que certains kystes des mâchoires sont dus à un arrêt de développement du follicule dentaire ; ce sont précisément les kyste* dentifères, les seuls dont il soit question dans cet article. Broca, puis Magitot ont appuyé la môme théorie, en ajoutant qu'il n'existe pas dans les mâchoires de kystes indépendants du système dentaire.

Plus récemment, Malassez s'est appliqué à démontrer une nouvelle théorie, qu'il a formulée dès 1874. D'après lui, les kystes dentaires, à quelque variété qu'ils appartiennent, se développent aux dépens des débris épithéliaux paradentaires. Les recherches toutes récentes d'Albarran viennent à l'appui des idées de Malassez.

Si cette nouvelle théorie venait à être confirmée définitivement, les divers kystes des mâchoires, à l'exception des kystes muqueux du sinus maxillaire (dont je n'ai pas à m'occuper), reconnaîtraient une même origine. Les différences, que l'on remarque entre eux, correspondraient à de simples variétés d'une seule et même affection. Toutefois, en l'absence de démonstration formelle de la théorie de Malassez, je me conformerai à l'usage et je décrirai isolément les kystes dentifères, les kystes uniloculaires et les kystes multiloculaires.

Les travaux relatifs aux kystes dentifères sont nombreux. Voici l'indication des plus importants d'entre eux :

Dupuytren, Kystes du maxillaire. In Leçons orales de clin. chir.y 2° édit. Paris, 1839, t. II, p. 1Î9. — Forget, Recherches sur les kystes des os maxillaires et leur traitement. Thèse de Paris, 1840. — Guibout, Des kystes séreux qui se développent dans l'épaisseur des maxillaires, considérés spécialement au point de vue de leur diagnostic et de leur étiologic. In Union méd., 1847, t. I, p. 449 et suiv. — Stanley, Dentigerous cysts. In Diseases of thr bones. London, 1849, pi. XVIII. — Paget, Dentigerous cysts. In factures on tumours. London, 1853, p. 90. — Forget, Mémoire sur les kystes des os maxillaires et leur traitement. In item, de la Soc. de chir., 1853, t. III, p. 229. — Broca, Traité des tumeurs. Paris, 186'.», t. Il, p. 55. — Guyon et Monod, Kystes des maxillaires. In Dict. eneyel. des se. méd., 2# sér., t. V, p. 414, 1872. — Magitot, Mémoire sur les kystes des mâchoires. In Arch. gén. de mid.% 1872, t. II, p. 349 et 681, et 1873, t. I, p. 154 et 437. — J. et Ch. Tomes, Kystes dentigènes. In Traité de chir. dent., trad. Darin. Paris, 1873. — Raynaud, Ktudc sur les kystes du maxillaire inférieur. Th. de Paris, 1875. — Kystes des mâchoires, communications diverses. In Corpptes rendus de la Soc. de biol., 1884, 8e série, t. I : Magitot, p. 173 et 174; Malassez. p. 175 et 241; Aglilhon de Sarran, p. 184. — Malassez, Sur l'existence d'amas épithéliaux autour de la racine des dents chez l'homme adulte et a l'état normal (débris épithéliaux paradentaires). In Arch. de physiol., 1885, 3* série, t. V, p. 129. — Malassez, Sur le rôle des

débris épithéliaux paradcntaires. In Ardu de physiol., 1885, 5# série, t. V, p. 300 et t. VI, p. 579. — Laforesterie, Essai historique et critique sur les kystes dentaires. Thèse de Paris, 1886-1887. — Heatii, Dentigerous cysts. In Brit. med. Journ., 1887, t. I, p. 1319. - Albarran, Kystes des mâchoires ; anatomic pathologique, pathogénie et quelques points de clinique. In Revue de chir., 1888, p. 429 et 710.

Anatomie pathologique. — Les kystes dentifères, appelés encore kyste dentigères ou kystes folliculaires, offrent ce caractère remarquable de contenir soit dans leur paroi, soit dans leur cavité, des dents ou bien des grains dans la composition desquels entrent l'ivoire ou l'émail.

Ces kystes sont habituellement uniques, parfois multiples. Leur volume est. en général, peu considérable; cependant on a vu de ces tumeurs qui dépassaient les dimensions du poing.

Les kystes dentifères sont plus fréquents à la mâchoire inférieure qu'à la mâchoire supérieure. Ils siègent ordinairement dans l'épaisseur des arcades alvéolaires, de préférence dans la région occupée par les molaires.

A la mâchoire inférieure, le kyste, en se développant, écarte les deux tables de l'os, mais en proéminant presque toujours du côté de la face externe du maxillaire. Cette paroi osseuse peut môme être détruite, et le kyste se trouve alors en contact avec le tissu sous-muqueux. Quant au canal dentaire, il peut être refoulé, mais il est rare qu'il soit ouvert par le néoplasme.

A la mâchoire supérieure, le kyste fait saillie au-dessus de l'arcade alvéolaire et déforme la joue. En môme temps, il refoule la paroi du sinus maxillaire. Dans quelques cas, on a vu la mince cloison osseuse, qui sépare le sinus d'avec les alvéoles, être détruite; dès lors, le kyste pénètre dans l'intérieur du sinus, qu'il ne tarde pas à distendre.

Les kystes dentifères peuvent se développer auprès d'une dent hétérotopique. Ils occupent alors les sièges les plus variés : la voûte palatine, le rebord orbitairc, l'apophyse montante du maxillaire supérieur, la branche montante du maxillaire inférieur, etc.

En général, l'adhérence de la poche kystique à l'os n'est pas intime et an arrive à l'en séparer facilement. Les dents, qui sont en rapport avec le kyste, peuvent rester intactes, ou, au contraire, être déviées et tomber.

Les kystes dentifères sont formés d'ordinaire par une seule loge, plus rarement par deux loges communiquant ou non entre elles. Leur contenu est un liquide, le plus souvent clair et filant; d'autres fois, le liquide est mélicérique. ou teinté en brun, ou laiteux; parfois môme le contenu du kyste consiste dans une masse molle analogue à une agglomération d'œufs de poisson.

La paroi des kystes présente une épaisseur très variable suivant les points. Sa surface interne est rugueuse, mamelonnée, et offre généralement, implantée dans la paroi, une dent, dont la couronne fait saillie dans l'intérieur de la poche. Le plus souvent, il s'agit d'une dent molaire présentant les caractères d'une dent de remplacement ; ailleurs, c'est une canine, ou plus rarement une incisive. Au lieu d'une dent unique, on a vu, dans la paroi du kyste, jusqu'à 15 ou 25 dents. Ces dents peuvent être irrégulières, plus ou moins rudimenlaires, parfois réduites à de petites masses formées par les tissus qu'on rencontre dans les dents. Elles n'affectent pas toujours les rapports que j'ai indiqués; on a vu la couronne de la dent regarder l'os par sa face triturante, ou 1»

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dent se trouver incluse loul entière dans la paroi; enfin it arrive que des dénis soient libres dans la cavité du kyste

La paroi des kysles esl constituée par deux couches : une eùuthe KBA nu .■■■Hjiniriire et une couche interne épitliètiide. Allmrran a trouvé la couche épHhéliale formée par un ■'•pilliélium pavimentenx stratifié, a filaments d'union, par places on voyait des cellules épilhcliales étoîlées, anastomosées par leurs prolongements (cellules adamantines) :

la paroi du kyste renfermait de nombreuses masses épilhélioles de même nature. Dana le casd Alharran. une petite molaire, dont la cou- "" •*■ ~ "^niX'^>- Ir.iwX";!.!"^""" ' ronne n'oll'rait pas de cavité pu) paire, était implantée dans la paroi; dans te voisinage de celle dent N trouvai! un petit kyste, de la grosseur d'un grain «le millet, don) ta structure reproduisait absolument celle du grand kyste. Albarran conclul de la que |i>- kystes dcnl itères peuvent Cire prolifères et récidiver, el que la récidive doit avoir lieu naturellement sous forme île kyste mulliloculaire.

Êtiologie. — Les kysles denlilcrcs s'observent, en général, clic/ .les sujeU rivés â l'âge de la seconde dentition el qui n'onl pas dépassé celui de l'éruption de la dernière molaire. Ils sont rares chez les enfants au-dessous de I ans et chez les adultes au-dessus de trente ans. Il existe des exemples de kysles deiilifèrcs congénitaux.

Pathogénie- — Diday avail soutenu, dès 1*tj4), que les kystes denlifères n.-it an rapport avec le dvvuhppeme.nl des dent* et reconnaissent pour cause tait une altération du bulbe dentaire, soit un épaneliemenl intra-iollieulaire. DeUc théorie, admise par Forge t et par Gniboul, fui développée magislraktatant par Broca et dés lors généralement acceptée.

D'après Broca, l'intervalle compris entre le bulbe el la paroi du follicule, intervalle occupé normalement par l'organe de l'émail, peut former une cavilc DU laite du ramollissement de cet organe. Broca distingue (rois variétés de tyite*, suivant que celte transforma lion s'accomplit à une période plus ou mains avancée du développement de la dent. Si le kyste remonte à la période r'"brvoplaslique. le bulbe, atrophié par la pression du liquide, s'aplatit, s'étale '""r la paroi du kyste, avec laquelle il peut même se confondre entièrement, e'- à l'ouverture de la tumeur, on n'y trouve ni dent, ni rudiment de dent. kyste de la période odontoplastique, il n'existe que des rudiments ™* dents. Kntin le kyste de la période coronaire contient une couronne "^ii développée. Lorsqu'un kyste renferme plusieurs dents, cela lient, sui-

vant Broca, soit à la fusion de plusieurs kystes, soit à la division d'un bulbe unique.

Guyon et Monod, qui admettent la théorie de Broca, font une exception pour ces kystes volumineux, qui s'étendent à toute une moitié de la mâchoire inférieure ou môme à l'os tout entier, et dont le contenu est séreux ou purulent. D'après eux, il s'agit là d'une ostéite raréfiante à marclie lente, développée autour d'une dent retenue dans la mâchoire et jouant le rôle de corps étranger. Cette hypothèse ne saurait s'accorder avec ce que l'on sait aujourd'hui sur le revêtement épithélial des kystes dentifères.

Malassez a adressé à la théorie de Broca de sérieuses objections. D'après lui, cette théorie explique mal la formation des kystes contenant plusieurs dents incluses. Elle permet encore plus difficilement de comprendre les kystes dans lesquels la dent ou les rudiments de dents se trouvent séparés de la cavité kystique par une couche conjonctive. Enfin elle n'explique pas comment des kystes dentifères uniloculaires ont pu donner lieu à des kystes multiloculaires plusieurs années après leur ouverture et l'extirpation de la dent incluse.

Malassez admet que tous les kystes dentaires (non seulement les kystes dentifères, mais encore les autres variétés qu'il me reste à décrire) ont une même origine et proviennent des débris épithéliaux paradentaires. Dès lors, il lui est facile d'expliquer les récidives et les transformations de ces kystes.

Dans le cas particulier des kystes dentifères, suivant la théorie de Malassez, les débris épithéliaux qui donnent naissance à un kyste sont voisins d'une dent en voie de formation. Si cette dent est très jeune, elle se trouve entravée dans son développement et reste rudimentairc. Si, au contraire, elle est df'jà à la période de formation de la racine, elle va être amenée par sa poussée à percer la paroi kystique.

Albarran, qui défend les idées de Malassez, ajoute que l'on peut encore expliquer la présence des grains dentaires dans la paroi des kystes en supposant que quelques débris épithéliaux, aboutissant à un développement plus parfait, en sont le point de départ.

Albarran fait jouer, dans le développement des kystes dentifères, un rôle important à Yiter dentis, c'est-à-dire au canal osseux qui fait communiquer l'alvéole de la dent de remplacement avec la gencive. Ce canal contient le (jubemaculum, formé lui-môme par un trousseau fibreux, dans l'épaisseur duquel se trouvent des débris épithéliaux. Quand la racine de la dent de remplacement se développe, la dent suit, pour accomplir son éruption, le chemin que lui trace Yiter denlis, et cela d'autant plus facilement qu'à ce moment les débris épithéliaux s'hypertrophient, frayant ainsi sa route à la nouvelle dent. Or supposons que, par le fait d'une malformation, Yiter denlis soit oblitéré ou dévié. Au moment du développement de la racine, il arrivera, dit Albarran, que la dent ne trouvera plus un chemin tout formé, et quelle pressera sur le gubernaculum, amenant ainsi une prolifération exagérée des débris épithéliaux et la formation d'un kyste.

Cette théorie rend compte, d'après Albarran, de l'extrême rareté des kystes dentifères de la première dentition ; car à ce moment Yiter n'existe pas. De même, si ces kystes sont fréquents autour des dents hétéro topiques, ce fait

s'explique par l'impossibilité où se trouve alors la dent d'effectuer sa poussée. Entre ces théories opposées il n'est pas possible encore de se prononcer définitivement. Mais il faut reconnaître que la théorie paradentairc explique mieux les faits que la théorie folliculaire de Broca. C'est à elle que je me rallierai, tout en reconnaissant qu'elle se présente encore à nous comme une hypothèse et non comme un fait démontré.

Symptômes. — Les kystes dentifères sont rarement accompagnés do souffrances véritables. Ils provoquent parfois un sentiment de gène ou de tension, ou encore des troubles fonctionnels.

La tumeur formée par le kyste proémine surtout vers la face antérieure des maxillaires. Tantôt elle est de faibles dimensions ; tantôt elle augmente de volume, au point de déformer la face et de repousser les organes voisins. À mesure que le kyste se développe, il peut déterminer l'amincissement des parois osseuses qui l'entourent. Si l'os est réduit à une coque osseuse flexible, on percevra la crépitation parcheminée. A un degré plus avancé, la paroi osseuse disparaît, et on arrive à sentir la fluctuation. Ajoutons qu'on a indiqué comme un signe important la vascularisation marquée de la muqueuse audevant de la paroi antérieure du kyste.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Les kystes dentifères se développent d'ordinaire avec une extrême lenteur. Ceux du corps du maxillaire supérieur restent longtemps inaperçus ; au contraire, les kystes des arcades dentaires et ceux du maxillaire inférieur sont reconnus de bonne heure. Généralement les malades, ne souffrant pas, se présentent tardivement au chirurgien, par exemple à la suite d'un accroissement subit de leur tumeur.

Abandonnés à eux-mêmes, les kystes dentifères ont une durée presque indéfinie ; les termes de dix, quinze ans ne sont pas rares. Us s'accroissent peu à peu, et, en l'absence d'intervention, ils finiraient probablement par s'ouvrir et par rester fistuleux. Ou bien le kyste suppure et la collection se fait jour à l'extérieur. Mais ni l'ouverture spontanée, ni l'incision d'un kyste dentifère ne suffisent à en amener la guérison ; il est nécessaire que la poche et la dent soient extirpées complètement.

Un point important de l'histoire de ces tumeurs est la possibilité d'une récidive, et la tumeur récidivée n'est pas toujours semblable à la tumeur primitive. Ainsi un kyste dentifère peut récidiver sous forme de kyste multiloculaire. Cette particularité se trouve parfaitement expliquée par la théorie paradentaire, qui attribue une seule et môme origine à tous les kystes des mâchoires. La possibilité des récidives montre combien il est important d'extirper la totalité du kyste.

Diagnostic. — Les kystes dentifères ne sauraient ôtre confondus avec une tumeur maligne : la lenteur de leur développement, leur forme circonscrite, l'absence de douleurs vives, l'absence d'engorgement ganglionnaire et la conservation de la santé générale sont autant de circonstances qui feront éviter une pareille erreur.

On arrivera donc à conclure à l'existence d'une tumeur bénigne. Mais, tant que la fluctuation n'est pas perceptible, il n'est pas possible d'affirmer qu'il s'agit d'un kyste. Cependant, môme en l'absence de fluctuation, un signe /le la plus haute importance peut mettre sur la voie du diagnostic : ce signe, c'est Y absence d'une dent du côté de la mâchoire où siège le kyste.

En effet, quelle que soit la théorie par laquelle on explique la formation des kystes dentifères, un fait certain, c'est qu'à ces kystes correspond une dent arrêtée dans son évolution ; cetlc dent n'accomplit pas son éruption et manque à la rangée dentaire. Or cette particularité ne se remarque ni dans les autres kystes des mâchoires, ni dans les tumeurs solides, à l'exception des odontomes.

Plusieurs causes d'erreur doivent toutefois être évitées. On doit s'assurer d'abord qu'aucune dent n'a été arrachée. D'un autre côté, le système dentaire peut paraître complet, bien qu'en réalité une dent ait été arrêtée dans son évolution ; c'est quand la dent de lait, correspondante à la dent de seconde dentition arrêtée dans son évolution, a persisté. Enfin, si le kyste correspond à une dent surnuméraire, le système dentaire est complet.

Il importe, d'ailleurs, de se rappeler que les kystes dentifères, de même que les odontomes, commencent à se développer, en général, à Vâge de la seconde dentition.

Il résulte de ces considérations que les kystes dentifères peuvent être confondus surtout avec les odontomes. Ainsi que je l'ai fait remarquer déjà à l'occasion de ces dernières tumeurs, le diagnostic n'est facile qu'autant que l'enveloppe osseuse s'est laissé détruire par la tumeur et que celle-ci peut être explorée directement sous la peau ou sous la muqueuse. Avant ce moment, le diagnostic reste incertain ; mais on devra tenir compte des remarques suivantes, faites par Broca. L'odontome tend à envahir le bord alvéolaire et à faire saillie sur les deux faces de l'os; le kyste dentifère siège à une certaine distance du bord alvéolaire et se développe plutôt du côté de la face anléroexterne du maxillaire. L'odontome ne se borne pas, comme le kyste, à empêcher l'éruption de la dent atteinte ; il entrave d'ordinaire l'éruption de quelques dents voisines. Enfin, on a généralement la ressource de pratiquer une ponction exploratrice.

Traitement. — Il est bien établi aujourd'hui que les kystes dentifères peuvent récidiver, et que cette récidive est loin d'être toujours sans gravité. La conséquence, qui découle de ce fait, est que Yablation du kyste doit être préférée aux méthodes de traitement moins radicales, telles que le drainage, l'incision, l'excision, etc.

Si l'extirpation totale de la poche, avec la dent qu'elle renferme, n'est pas possible, on enlèvera du moins la dent et la plus grande partie du kyste, et on aura soin de racler ou de cautériser la portion restante. Cette opération nécessitera le plus souvent l'excision d'une certaine étendue de la coque osseuse qui entoure le kyste. Mais il est rare qu'une véritable résection de la mâchoire soit indiquée; on n'y aura recours que dans des cas exceptionnels, dans lesquels les désordres sont considérables.

3* KYSTES UNILOCULAIRES

Les kystes, que j'étudierai dans cet article, sont ceux que Delpech a décrits dès 1816. Forget les a nommés kystes alvéolo-dentaires. Ce sont les kystes périostiques de Magitot, odontopathiques de Duplay, radiculaires d'Aguilhon de Sarran. radiculo-dentaires de Malasscz.

L'histoire des théories successives, par lesquelles on a expliqué leur formation, trouvera sa place quand je m'occuperai de leur pathogénie. Je me contenterai ici de citer quelques travaux relatifs à cette forme de kystes :

Delpech, Kystes dentaires. In Précis des maladies réputées chirurg, Paris, 1816, t. III, p. 440, et in Clinique chir. Montpellier, t. II, p. 118. — Forget, Recherches sur les kystes des os maxillaires et leur traitement. Thèse de Paris, 1840. — Forget, Mémoire sur les kystes des os maxillaires et leur traitement. In Mém. de la Soc. de chir., 1853, t. III, p. 229.

— Magitot, Essai sur la pathogénie des kystes des mâchoires. In Gaz. des hop., 1869, p. 245.

— Magitot, Mémoire sur les kystes des mâchoires. In Arch. gén. de méd., 1872, t. II, p. 349 et 681, et 1873, t. I, p. 154 et 437. — Reclus, De Tépithélioma térébrant du maxillaire supérieur. In Progrès médical, 18 nov. et 2 déc. 1876. — Charvot, Étude clinique sur les kystes périostiques de la mâchoire supérieure. In Archive» générales de médecine, 1881. t. I, p. 414 et 505. — Aglilhon de Sarran, Note sur la pathogénie des kystes des mâchoires. In Bull, de la Soc. de biol., 5 avril 1884. — Malassez, Sur le rôle des débris épithéliaux paraden- Laires. In Arch. de physiol., 1885, 3* série, t. V, p. 509, et t. VI, p. 379. — Magitot, Du drainage métallique à faible diamètre dans le traitement des kystes des mâchoires. In Congrès français de chirurgie, 2* session, 1886, p. 622. — David, Pathogénie des kystes radiculaires des dents adultes. In Odontologie, 1886, p. 517, et 1887, p. 5. — Aldarran, Kystes des mâchoires; anatomie pathologique, pathogénie et quelques points de clinique. In Revue de chir., 1888, p. 429 et 716.

Anatomie pathologique. — Les kystes uniloculaires, dont il est question ici, sont les kystes des maxillaires à une seule loge et ne contenant ni dent, ni rudiment de dent.

Les auteurs distinguent deux variétés de ces kystes : les uns sont en rapport avec une racine dentaire, et c'est à eux qu'on a appliqué les dénominations de kystes alvéolo-dentaires, périostiques, odontopathiques, radiculaires, radiculodentaires; les autres ne présentent pas de rapport direct avec les dents. Les recherches modernes tendent à démontrer que cette distinction n'est pas justifiée. Aussi réunirai-je ces deux variétés de kystes dans une description commune.

Les kystes uniloculaires sont plus fréquents à la mâchoire supérieure qu'à la mâchoire inférieure. Ils semblent se développer plus souvent au voisinage des incisives et des canines qu'au voisinage des molaires.

Les kystes uniloculaires naissent presque toujours dans la membrane alvéolodentaire, plus spécialement dans sa partie profonde, près du sommet de la racine. Dans certains cas, leur point de départ est un peu plus excentrique; mais constamment ils sont logés, au début de leur évolution, dans le bord alvéolaire de la mâchoire.

Il n'est pas rare de voir un de ces kystes attaché à la racine d'une dent qu'on vient d'enlever; tantôt cette poche, dont le volume peut atteindre celui d'une noisette, se trouve appliquée immédiatement contre la dent, soit latéralement,

soit sur toute la périphérie de la racine; tantôt elle lui est rattachée par un pédicule plus ou moins long.

Ces petits kystes se développent lentement; bientôt ils sont logés trop à l'étroit dans la cavité alvéolaire, et, grâce à une ostéite qui fait disparaître les cloisons osseuses, ils arrivent à occuper une loge en rapport avec leur volume. D'ordinaire moins considérables que les kystes dentifères, rarement plus gros qu'une noix, ils peuvent atteindre exceptionnellement des dimensions énormes; dans un cas de Dupuytren, un de ces kystes avait le volume d'une télé d'enfant. A la mâchoire supérieure, le néoplasme pénètre quelquefois dans l'intérieur du sinus maxillaire; en général, il se borne à refouler la paroi du sinus.

Souvent piriforme, d'autres fois arrondie ou un peu bosselée, la poche kystique présente parfois une paroi très épaisse. Son contenu est ordinairement clair et légèrement filant, plus rarement butyreux ou purulent. Dans quelques cas, la cavité kystique est presque entièrement remplie par des fongosités implantées sur ses parois. Quand le kyste est volumineux, sa paroi est d'habitude mince et souple, sa surface interne lisse et unie.

Dans les kystes non pédicules, la paroi se continue avec le ligament alvéolodentaire ; mais, du coté de la dent, cette paroi fait presque toujours défaut, en sorte que la racine dentaire se voit à nu dans la cavité kystique ; la racine est alors rugueuse et a subi un travail de résorption plus ou moins marqué. Cependant cette disposition n'est pas constante, et on a vu des kystes sessiles, petits ou grands, qui se trouvaient séparés de la racine dentaire par une portion plus ou moins épaisse du tissu ligamenteux, ou même par une couche osseuse. Dans les kystes pédicules, l'extrémité dentaire du pédicule se continue avec la membrane alvéolo-dentairc.

La structure des petits kystes qui se laissent arracher avec une dent (kystes appe?ulicul aires d'Albarran) a été étudiée avec soin par Malassez. Les parois de la poche sont constituées par du tissu conjonclif, dont les lamelles se confondent, au niveau de leur insertion sur la dent, avec les fibres de la membrane alvéolo-dentaire. Les couches les plus internes de la paroi sont plus riches en éléments cellulaires et forment parfois des végétations. Enfin la surface interne du kyste est tapissée, sauf au niveau de la dent, par une couche épithé- Haie se continuant avec des prolongements épithéliaux cylindriques ou ramifiés qui s'enfoncent dans l'épaisseur de la paroi.

Les cellules de l'épithélium sont pavimenteuscs et présentent des filaments d'union, qui les font ressembler aux cellules centrales de l'organe de l'émail. D'ailleurs, l'épithélium offre plusieurs couches, dont les plus profondes sont formées par des cellules malpighiennes ou adamantines, et les plus superficielles par ces rnômes cellules aplaties parallèlement à la surface.

Albarran, qui a eu l'occasion d'examiner de grands kystes uniloculaires. a montré que leur structure est semblable à celle des kystes appcndiculaires. Toutefois leur épithélium présente des caractères moins tranchés, à cause de l'aplatissement des cellules qui le forment, et les masses épithéliales contenues dans la paroi sont plus clair-semées

Étiologie — L'âge des sujets est important à considérer. Les kystes unilo-

culaires s'observent plus souvent ou au moins aussi souvent chez les adultes que chez les enfants ou les adolescents.

Ils se développent d'ordinaire à la suite d'une lésion dentaire ou d'une opéralion pratiqué sur les dents.

Pathogénie. — Si nous considérons d'abord les opinions relatives à la pathogénie des petits kystes appendiculaires, nous voyons que Dclpech faisait naître ces kystes dans l'épaisseur du cordon vasculo-nerveux, qui aborde le sommet de la racine. Cette explication ne saurait ôlre admise.

Une autre théorie, ou théoine pêriostique, a été émise, en 1869, par Magitot. D'après elle, les kystes appendiculaires seraient le résultat d'une inflammation de la membrane al véolo-den taire. Une inflammation violente donnerait lieu à un épanchemcnl de pus et à la formation d'un abcès entre la membrane et la dent; tandis qu'une inflammation lente aurait pour effet la production d'un liquide séreux entre la dent et le ligament alvéolo-dentaire, et, par conséquent, la constitution d'un kyste. Lorsque (ce qui est fréquent) la dent en contact avec le kyste est le siège de lésions (carie pénétrante, fracture), la théorie pêriostique oblige à admettre qu'une production accidentelle de dentinc ou une obturation intempestive sont venues clore le canal central de la pulpe ainsi ouvert et s'opposer à l'effusion du liquide au dehors ; et, en effet, ces conditions se trouvent assez souvent réalisées.

Les idées de Magitot furent d'abord admises ; mais les objections ne tardèrent pas à se présenter. D'abord il fut démontré que la membrane alvéolo-dentaire est plutôt un ligament et qu'elle se continue avec la substance fondamentale du cément sous forme de fibres de Sharpcy; dès lors, un liquide ne saurait se collecter entre le ligament et le cément, car tout naturellement il irait se répandre entre les fibres du ligament en les dissociant. En second lieu, la théorie pêriostique n'explique pas les cas dans lesquels le kyste est séparé de la racine par une épaisseur de tissu conjonctif. Enfin cette théorie est passible d'une objection capitale: d'où naît l'épithélium qui revêt les kystes?

Pour répondre à cette dernière objection, Magitot a donné successivement trois explications : l'épithélium naît par genèse; il provient d'une couche épithéliale qui existerait entre le ligament alvéolo-dentaire et la dent (couche dont l'existence n'a pu être démontrée) ; il résulte d'une transformation des cellules conjonctives. Mais aucune de ces hypothèses n'est vraisemblable.

Verneuil est arrivé, en 1876, à une théorie que Reclus a exposée, la même année, au Congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences, tenu à Clermont (Progrès médical, 18 novembre et 2 décembre 1876). Verneuil admet que, parmi les nombreux bourgeons épithéliaux qui se trouvent dans fes gencives à l'époque de la première formation des dents, un certain nombre Peuvent persister chez l'adulte et se convertir, à un moment donné, en kystes par un? simple production de sérosité à leur intérieur.

Vers la même époque, Malassez poursuivait ses recherches, qui le conduisent à une théorie analogue. Malassez démontra que, dans les fongosités radict*lo-denlaires, il existe souvent des masses épit/iéliales reproduisant tous les ^^actères des débris épithéliaux paradentaires et formées apparemment par Ce^ débris hypertrophiés ; parfois ces masses épilhéliales se creusent d'une petite

cavité représentant un kyste en miniature. Or la paroi des kystes appendiculaires présente des traînées et des masses épithéliales absolument semblables à celles qu'on observe dans les fongosités des racines, et la cavité de ces kystes est tapissée de cellules identiques à celles des kystes-miniature. II est donc évident que le kyste appendiculaire représente un stade avancé du développement des petits kystes.

On sait que, la plupart du temps, les kystes appendiculaires siègent à l'extrémité de la racine. Cette particularité s'explique par ce fait que, les kystes étant presque toujours en rapport avec des dents cariées, les micro-organismes, qui pénètrent en suivant le canal dentaire provoquent l'irritation des débris paradentaircs les plus voisins, c'est-à-dire de ceux qui occupent les parties les plus profondes de la membrane alvéolo-dentaire.

Comment se fait-il, d'autre part, que la racine dentaire se trouve le plus souvent à nu dans la cavité du kyste? C'est que l'épithélium, en se développant, tend à s'insinuer entre le cément et la membrane alvéolo-dentaire. Si le débris irrité, point de départ du kyste, est éloigné de la racine, il aura un développement plus excentrique, et la racine de la dent ne fera pas saillie dans l'intérieur du kvste.

La théorie que je viens d'exposer est déduite scientifiquement de recherches positives et donne une explication satisfaisante des faits observés. Aussi tendelle à être généralement acceptée.

Je ne ferai donc que citer la théorie émise, en 1884, par Àguilhon de Sarrau. D'après cet auteur, la paroi du kyste serait de nouvelle formation et pourrait être comparée aux parois d'enkystement, qui se produisent autour des corps étrangers ; quant à l'épithélimn, il proviendrait de Vendothélium des nombreux vaisseaux, qui se rendent à l'extrémité de la dent.

Les détails qui précèdent s'appliquent aux petits kystes appendiculaires. La pathogénie des kystes uniloçulaires non appendiculaires a été expliquée de plusieurs façons. Les kystes, même volumineux, survenus chez l'adulte et en rapport avec une racine dentaire, ont été considérés comme des kystes appendiculaires plus développés. Mais une explication différente a dû être cherchée pour les kystes uniloçulaires qui ne sont pas en rapport direct avec une racine de dent.

Lorsque ces derniers débutent avant la fin de l'évolution dentaire, on a admis qu'ils proviennent de la dilatation d'un follicule dentaire; ils constitueraient le groupe des kystes de la période embryoplaslique de Broca.

Gosselin (Clinique chirurgicale, 1879, t. 111, p. 268) a expliqué de la manière suivante les kystes développés au voisinage de dents sorties depuis longtemps. D'après lui, les mâchoires peuvent éprouver, au voisinage d'une racine altérée, une lésion se traduisant par la formation de sérosité dans l'épaisseur de l'os; cette ostéite séreuse serait un diminutif de l'ostéite purulente, que les dents produisent si fréquemment.

Mikulicz (Ueilrag zur Genèse der Dermoïdeam Kopfe. In Wiener med. Woch.y 25-50 sept, et 7 oct. 1876, p. 952, 985 et 1004), ayant observé un kyste séparé d'une racine dentaire par une coque osseuse et par la paroi kystique, le regarda comme un kyste domoïde, dû à tin renversement et à une inclusion cIma feuillet externe, lesquels se seraient produits pendant la période fœtale.

Parmi ces diverses théories, celle de Gosselin n'est plus soutenable depuis que l'on connaît la présence constante d'un revêtement épithélial tapissant la cavité kystique. Quant aux autres théories, elles ne s'appuient sur aucun argument probant.

Au contraire, tout porte à admettre, avec Malasscz, que les kystes uniloculaires non appendiculaires ont la même origine que les petits kystes appendiculaires, et qu'ils naissent des débris paradentaires, aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant. Ces débris, au lieu de se trouver au voisinage de la racine d'une dent sortie, comme dans les kystes soi-disant périostiques, seraient à une certaine distance des dents, de telle sorte que les kystes qui en dérivent pourraient prendre tout leur développement sans jamais venir au contact des dents. Il est possible, d'ailleurs, que des kystes uniloculaires, primitivement indépendants de toute racine, arrivent, en se développant, à se mettre en contact avec une racine et môme à être percés par elle.

En résumé, les kystes uniloculaires appendiculaires ou non appendiculaires semblent reconnaître la même origine que les kystes dentifères, dont j'ai parlé dans le précédent article. Dans les kystes dentifères, les débris épithéliaux, point de départ du kyste, sont voisins d'une dent en voie de formation. Dans les kystes uniloculaires, ces débris sont voisins de la racine d'une dent sortie. ou se trouvent à une certaine distance des dents.

Symptômes et diagnostic. — Les kystes uniloculaires se développent ordinairement à la suite d'une carie dentaire ou d'une opération pratiquée sur les dents; ce sont ces causes qui produisent l'irritation nécessaire au développement des kystes. Le plus souvent, il existe des douleurs plus ou moins vives, siégeant soit dans une des moitiés de la face, soit au niveau de l'alvéole atteint.

Les caractères présentés par la tumeur sont semblables à ceux des kystes dentifères ; mais le volume des kystes uniloculaires est d'ordinaire moindre. La marche des kystes uniloculaires est également lente; de même que les kystes dentifères, ils peuvent finir par s'ouvrir ou par suppurer. Enfin on a observé des récidives du néoplasme, soit sous forme de kyste uniloculaire, soit sous forme de kyste multiloculaire ou d'épithélioma solide.

Le diagnostic des kystes uniloculaires est parfois difficile. Les circonstances dans lesquelles ils se développent et les douleurs qui les accompagnent peuvent faire croire à l'existence d'un abcès dentaire, et bien souvent ils ne sont reconnus que lorsqu'on arrache la dent, à laquelle ils se trouvent appendus. Une ponction exploratrice sera indiquée dans les cas douteux.

Bien que les douleurs fassent partie du cortège symptomatique habituel des

kystes uniloculaires, la lenteur de leur développement, leur forme circonscrite,

l'absence d'engorgement ganglionnaire, la conservation de la santé générale

e/npêcheront qu'on les confonde avec une tumeur maligne. Mais, tant que la

fluctuation n'est pas perceptible, il est très difficile de poser un diagnostic

P^cis.

Cependant l'existence d'une dent cariée au voisinage de la tumeur est un ar&Ument en faveur d'un kyste uniloculaire. D'autre part, si le système dentaire es* au complet, on ne se trouve pas en présence d'un kyste denlifère, à moins

que celui-ci ne soit en rapport avec une dent surnuméraire. On se rappellera, d'ailleurs, que, si les kystes uniloculaires se voient à tout âge, les kystes denlifères (de môme que les odontomes inclus dans la mâchoire) ne surviennent guère qu'au moment de la seconde dentition ou du développement de la dent de sagesse.

Vhydropisie du sinus maxillaire pourrait être confondue avec un kyste volumineux de la mâchoire supérieure. D'après Verneuil, l'hydropisie du sinus se reconnaît à ce caractère que la dilatation se fait autant du côté des fosses nasales que du côté de la voûte palatine ou de l'orbite. Mais il peut en être de même dans les cas où le kyste a pénétré dans le sinus et lui a fait subir une dilatation excentrique. L'existence d'une hydropisie du sinus ne devra donc être considérée comme probable que si Ton constate, en même temps que la dilatation du sinus, l'absence de lésion dentaire dans son voisinage.

D'une manière générale, la ponction exploratrice, quand elle est praticable, est de nature à éclairer le diagnostic. Lors même que le contenu de la poche serait trop épais pour s'écouler au dehors, le trocart promené dans la cavité du kyste fournirait des renseignements utiles.

Traitement. — Quand un petit kyste appendiculaire se trouve arraché en même temps que la dent à laquelle il adhère, cela peut suffire à amener la guérison. Les kystes plus volumineux ont été traités par diverses méthodes, parmi lesquelles le drainage à l'aide de drains incompressibles et la résection de la paroi externe du kyste ont été les procédés jugés les meilleurs.

Mais on sait aujourd'hui que les kystes uniloculaires, de même que les kystes dentifères, sont susceptibles de récidiver et que les récidives ne sont pas sans gravité. Le seul traitement rationnel de ces kystes consiste donc dans Y extirpation aussi complète que possible de la poche. Toutefois les dents en rapport avec les kystes pourront quelquefois être conservées.

4° KYSTES MULTILOCULAIRES

Les kystes multilocul aires des mâchoires, désignés encore sous les noms de maladie kystique ou d'épithéliome kystique multiloculaire des mâchoires, son! des néoplasies macroscopiquement composées de plusieurs poches kystiques et dans lesquelles l'élément kyste domine par rapport au stroma. Cette définition, que j'emprunte à Albarran, élimine tout à la fois les kystes uniloculaires qui renferment dans leur paroi une ou deux cavités microscopiques et les tumeurs solides contenant des kvstes.

Historique. — Cette affection a été signalée pour la première fois par Cusack (Dublin Hosp. Rep.. 1826, vol. IV, p. 2D). En France, la première observation a été rapportée par Forge t (Recherches sur les kystes des os maxillaires ci leur traitement. Thèse de Paris, 1840).

Depuis celte époque, les faits publiés se sont multipliés à tel point que Bernays (Médical Record, 1885, t. XXVIII, p. 1) a pu réunir 122 cas de kystes mulliloculaires. Je rapporterai, à l'occasion de la pathogénie, les opinions successivement émises pour expliquer la formation de ces kystes.

Anatomie pathologique. — Les kystes multiloculaires sont incomparablement plus fréquents à la mâchoire inférieure qu'à la mâchoire supérieure. Ils atteignent d'ordinaire un volume considérable, envahissant la moitié de la branche horizontale du maxillaire inférieur, parfois la branche montante jusqu'au-dessous du condyle, plus rarement la presque totalité de l'os. On a vu de ces kystes arrivés au volume d'une tête^d'cnfant. Nés au centre du maxillaire, ils écartent les deux tables de l'os, qu'ils détruisent plus ou moins, et ils repoussent ou font tomber les dents; le bord inférieur de l'os résiste habituellement.

La tumeur est bosselée, irrégulière, osseuse par places, fluctuante ailleurs. Lorsqu'on y pratique une coupe, on aperçoit un nombre plus ou moins considérable de kystes, les uns grands, les autres petits. Ces poches kystiques communiquent entre elles; elles sont tapissées par une membrane souvent pulpeuse, rouge, vasculairc, et leur contenu peut présenter toutes les variétés observées dans les autres kystes des mâchoires. Le plus souvent, les kystes sont séparés par des travées formées par un tissu ferme et, en certains points, par des cloisons osseuses; celles-ci peuvent être assez nombreuses pour donner au maxillaire macéré un aspect alvéolaire; de môme, la partie solide de la tumeur peut dominer dans un point déterminé. Enfin les poches kystiques sont quelquefois, tout comme les kystes uniloculaires, en rapport avec des racines dentaires qui se trouvent à nu dans la cavité.

Au point de vue histologique, le stroma de la tumeur est formé par du tissu Bbreux et par des lamelles osseuses ; par places, ce tissu fibreux est riche en éléments cellulaires. Le stroma contient de nombreuses productions épithéliales sous forme de cordons, de tubes irrégulièrement anastomosés, de masses irrégulières et de kystes microscopiques. Ces productions se rattachent à deux types: le type pavimenteux et le type adamantin.

Dans les productions du type épilhélial pavimenteux, on voit des cellules polygonales avec ou sans filaments d'union. Certaines productions épithéliales présentent à leur périphérie une couche unique de cellules allongées, le centre delà masse étant formé par des cellules polygonales. Des globes épidermiques peuvent se rencontrer dans les kystes muliiloculaires.

Dans les productions du type adamantin, les masses épithéliales offrent une rangée périphérique de cellules cylindriques et une partie centrale formée par de petites cellules indifférentes ou par des cellules étoilées semblables à celles du tissu muqueux épithélial de l'organe de l'émail. Parfois on rencontre une couche d'émail entre les cellules épithéliales et la paroi conjonctive du kyste.

Les petits kystes disséminés dans le stroma ont une structure analogue à celle des productions épithéliales pleines. Il en est de môme des grands kystes; foais, dans ces derniers, le revêtement épithélial présente des modifications dues à l'aplatissement des éléments par le liquide contenu dans la cavité.

Etiologie. — Les kystes multiloculaires des mâchoires se développent à tout à(je. On les a rencontrés chez des enfants et chez des vieillards; mais il semble qu'ils soient plus fréquents vers l'Age de vingt ans.

On a noté comme cause déterminante du néoplasme l'existence de lésions wnlaires, de la carie en particulier. D'autre pari, ainsi que je l'ai fait remar-

quer dans les articles précédents, les kystes dentifères et les kystes uniloculaires peuvent récidiver sous forme de kystes multiloculaires.

Pathogénie. — Les théories émises sur la pathogénie des kystes multiloculaires sont nombreuses.

Lorsque je me suis occupé de la pathogénie des kystes uniloculaires, j'ai mentionné la théorie de Gosselin, qui explique la formation de ces kystes par une ostéite séreuse. Cette théorie, du reste inadmissible, a été appliquée par quelques auteurs aux kystes multiloculaires.

Denucé et Magitot ont considéré les kystes multiloculaires comme des kyste folliculaires. Magitot (Arch. gén. de méd., 1872, t. XX, p. 399 et 680, et 1875, t. XXI, p. 157 et 457; Bull, de la Soc. de chir., 1878, p. 410 et 457) suppose que plusieurs follicules dentaires deviennent simultanément kystiques, ou bien qu'un follicule kystique se cloisonne ultérieurement, ou encore que des débris épithéliaux déterminent une néoformation de follicules dentaires qui deviennent kystiques.

Kolaczck (Arch. f. klin. Chir., Bd. XXI, p. 442, 1877), ayant eu l'occasion d'observer un kyste multiloculaire de la mâchoire inférieure, Va regardé comme congénital et l'a rapporté à une formation hétérolopique suivant le type glandulaire.

Busch (Berliner klin. Woch., 1877) croit (comme Mikulicz, pour les kystes uniloculaires) qu'il s'agit d'une invagination du feuillet externe, qui serait resté emprisonné dans la gencive.

D'après Falkson (Arch. f. path. Anat., Bd. LXXVI, p. 505, 1879), les kystes multiloculaires ont pour point de départ un développement anormal tftme partie de l'organe de l'émail.

Pour Malassez (Arch. de physiologie, 1885, t. II, p. 597), les débris parade*t aires sont l'origine des kystes midtiloculaires, comme de tous les autres kystes des mâchoires. Malassez estime que les débris les plus superficiels donnent plus volontiers naissance à des productions épithéliales pavimenteuses, tandis que les débris profonds sont le point de départ des néoformations adamantines.

Enfin une dernière théorie a été émise par Eve (Brit. med. Journal, 1883, t. I, p. \) et n'a pas tardé à être acceptée par Heath et par la plupart des auteurs anglais. Eve a vu des prolongements épithéliaux de la genciïe, dont le centre avait subi une dégénérescence analogue à celle des kystes, et il a constaté, dans certains kystes multiloculaires, la continuité des masses épithéliales de la tumeur avec répithélium proliféré de la gencive. Il a concla de là que les kystes multiloculaires proviennent de répithélium de la gencive.

Parmi toutes ces théories, les deux dernières sont certainement celles qui se basent sur les arguments les plus sérieux. Toutefois la théorie d'Eve ne saurait expliquer la formation des kystes développés au centre de la mâchoire, alors que lépithélium de la gencive est normal. La théorie de Malassez, au contraire, rend parfaitement compte de ces faits; seule aussi, elle explique d'une façon satisfaisante les cas dans lesquels un kyste dentifère ou un kyste uniloculaire récidive sous forme de kyste multiloculaire.

Albarran (Revue de chir., 1888, p. 741), tout en admettant la théorie pan-

dentaire pour certains kystes multiloculaires, pense que ces kystes peuvent naître également de répithélium de la gencive. A l'appui de son opinion, Albarran dit que, dans un cas d'épulis, il a vu des prolongements partis de Tépithélium de la gencive et ayant subi la transformation adamantine.

Bien qu'on ne puisse émettre sur cette question que des hypothèses, il me paraît rationnel d'admettre, pour les kystes multiloculaires, une origine unique : les débris paradentaires. Lorsqu'il existe des prolongements épithéliaux de la gencive s'enfonçant dans la tumeur, ces prolongements ne joueraient qu'un rôle accessoire, comme le croit Malassez, et seraient le produit du môme processus pathologique, qui agirait à la fois sur les débris paradentaires et sur Tépithélium gingival.

D'après cette manière de voir, tous les kystes des mâchoires, quelle que soit leur forme, reconnaissent une seule et même origine.

Symptômes. — Dans la grande majorité des cas, la tumeur naît dans la partie centrale d'une moitié du maxillaire inférieur et se développe surtout du côté externe de l'os. Assez régulière d'aspect, bosselée à la palpation, elle présente une consistance variable suivant les points et selon l'état de la lame osseuse. Ainsi on peut percevoir de la dureté, de la crépitation parcheminée, de la fluctuation.

Le développement de ces kystes est extrêmement lent, et leur évolution est celle des tumeurs bénignes. La durée de la maladie se chiffre par des années (parfois quinze et même vingt ans). En dehors des douleurs dentaires, les kystes multiloculaires n'occasionnent que rarement des souffrances; ils n'adhèrent pas aux téguments; les ganglions restent indemnes, et la santé générale n'est altérée que si le néoplasme, par son énorme volume, refoule le plancher de la bouche, gêne la respiration et la déglutition et rend l'alimentation difficile. Parfois une ou plusieurs poches s'ouvrent dans la bouche ou du côté de la peau, et les ouvertures peuvent rester fistuleuses.

Dans certains cas, après une longue période de bénignité, le kyste prend les allures d'une tumeur maligne. La partie solide de la tumeur se développe d'une façon prépondérante, et le kyste devient un sarcome ou un épithéliome. Cette transformation s'observe surtout dans les cas où les kystes multiloculaires ont récidivé.

La récidive se présente soit sous une forme semblable à celle de la tumeur

primitive, soit sous la forme d'une tumeur solide sarcomateuse ou épilhéliale,

contenant un plus ou moins grand nombre de kystes. Il n'est pas rare que

Von observe des récidives multiples, parfois séparées les unes des autres par

des intervalles de quelques années (douze ans dans un cas de Lctenneur). Enfin

la généralisation du néoplasme a été vue par Heath (Brit. med. Journal, 1887,