p. 1522) à la suite de plusieurs récidives

Diagnostic. — Les kystes multiloculaires peuvent être confondus avec un cystosarcome, et les difficultés du diagnostic sont parfois très grandes. Cependant la marche du sarcome est beaucoup plus rapide ; sa consistance est charnue en certains points; enfin, s'il existe des douleurs violentes, un engorgement des

ganglions, une altération de la santé générale, ce sont là autant d'arguments

en faveur de l'existence du sarcome.

Traitement. — En Angleterre, on a longtemps appliqué aux kystes mulliloculaires une opération préconisée par Butcher et consistant à inciser h muqueuse qui recouvre la tumeur, à détruire la lame externe de l'os et à enlever avec la gouge le contenu des kystes et leur membrane.

L'expérience a prouvé que ce procédé ne met nullement à l'abri de la récidive. L'extirpation totale du néoplasme est certainement, pour les kystes mtiltiloculaires comme pour tous les néoplasmes, la méthode qui donne le plus de garanties contre la récidive. C'est à elle que Ton devra recourir, en pratiquant les résections nécessaires pour enlever la totalité du kyste, quelque étendues que puissent être ces résections.

Les tumeurs dont j'ai à m'occuper dans ce chapitre sont toutes des tumeurs solides. En effet, il ne semble pas que l'on ait observé des kystes hydatiques dans les mâchoires, et les kystes du sinus maxillaire ont été décrits dans une autre partie de ce livre. Les autres kystes des mâchoires sont d'origine dentaire, à l'exception peut-ôlre de quelques cas isolés (Heurtaux, Àlbarran). considérés comme des épithéliomas mucoïdes à cellules caliciformes ou à cellula vibratiles, et dont la pathogénie est obscure.

Parmi les néoplasmes solides des mâchoires, les tumeurs de l'orbite, des fosses nasales, du sinus maxillaire ont déjà été étudiées. Celles de la voûte palatine seront décrites ultérieurement. Enfin l'étude des épulis sera rattachée à celle des affections des gencives, bien que ces tumeurs aient en réalité pour point de départ le squelette.

J'aurai donc à considérer ici principalement les néoplasmes, qui occupent le corps proprement dit du maxillaire supérieur ou le maxillaire inférieur, abstraction faite des tumeurs limitées au bord alvéolaire.

Les néoplasmes que je vais étudier sont d'une fréquence très inégale. 0. Weber, dans le Traité de chirurgie de Pitha et Billroth, a donné, relativement aux tumeurs des mâchoires, les deux tableaux suivants, qui portent sur un total de 710 cas.

Tumeurs osseuses 52 cas.

Tumeur vasculaire 1 —

Fibromes et fibromes caverneux 17 —

Sarcomes 84 —

Encbondroines 8 —

Kystes ... 20 —

Polypes inuqueux 7 --

Carcinomes 133 —

Mélanomes 5 —

307 cas.

Ostéomes vrais 25 cas.

Angiomes 2 —

Fibromes 23 —

Sarcomes 132 —

Enchondromes 14 —

Chondromes ostéoïdcs 18 —

Kystes . 25 —

Carcinomes. 162 —

Mélanomes • 2 —

403 cas.

11 y a des réserves à faire sur cette statistique, qui remonte à une époque relativement ancienne. Ainsi les angiomes, qui y figurent, sont probablement des sarcomes très vascularisés. D'autre part, suivant la remarque de Weber lui-même, le nombre des carcinomes (dénomination sous laquelle les Allemands réunissent les épithéliomes et les carcinomes proprement dits) se trouve exagéré par suite de la confusion souvent faite entre les sarcomes et les cancers. En réalité, les sarcomes sont, de toutes les tumeurs des mâchoires, les plus fréquentes.

D'après les chiffres de Weber, les tumeurs du maxillaire inférieur seraient plus fréquentes que celles du maxillaire supérieur. Birnbaum (Deutsche Zeitschr. (. C/tir., t. XXVIII, p. 499), en réunissant les cas observés à l'hôpital Augusta, à Berlin, dans le service de Kuster, de 1871 à 1887, est arrivé à une proportion inverse : 42 tumeurs à la mâchoire supérieure et 21 à la mâchoire inférieure.

Je vais passer successivement en revue les ostéomes, les fibromes, les myxomes, les lipomes, les chondromes, les sarcomes, enfin les épithéliomes et les carcinomes des mâchoires. Pour éviter des redites, je commencerai par exposer les caractères spéciaux à chaque tumeur; je réunirai ensuite dans un article d'ensemble les considérations relatives au diagnostic et au traitement de ces tumeurs.

!• OSTÉOMES

Je n'ai pas à m'occuper, dans cet article, de l'affection que j'ai décrite précédemment sous le nom d'hypertrophie diffuse des maxillaires. Je laisserai de côté également les ostéomes du sinus maxillaire, variété toute spéciale, dont ■la été question à propos des maladies du sinus.

Anatomie pathologique. — Les ostéomes des maxillaires ont été divisés par les auteurs en ostéomes centraux ou énosloses et en ostéomes sous-périostùfues ou exostoses proprement dites.

Les ostéomes du sinus maxillaire rentrent dans la première catégorie. 1) autre part, il semble que certains ostéomes prennent naissance sur l'une des parois du sinus et envahissent le sinus en se développant; cette variété est «essentiellement distincte de la précédente et forme un autre groupe d'ostéomes centraux. 11 est douteux que des ostéomes puissent naître dans l'épaisseur du Maxillaire supérieur ou du maxillaire inférieur.

La plupart des ostéomes des mâchoires sont sous-périostiques. Au maxillaire inférieur, leur siège de prédilection est la face externe de la branche montante ou encore l'angle de la mâchoire/Au maxillaire supérieur, ils occupent de préférence les portions nasale et palatine de l'os.

Il est à remarquer que bien souvent on a pris pour des ostéomes des tumeurs de nature différente. Ainsi des odontomes ont été considérés comme des ostéomes éburnés siégeant dans l'épaisseur de l'os. Les tumeurs, décrites sous le nom d' ostéomes spongieux, se rapportent, en général, à des néoplasmes primitivement mous (fibromes, chondromes, sarcomes) ayant subi la métamorphose calcaire ou l'ossification.

Ces confusions, faites par les auteurs anciens, obligent à n'accepter qu'avec circonspection les observations qu'ils ont publiées. Si l'existence des ostéomes compacts ou éburnés des mâchoires n'est pas douteuse, il n'en est pas de même des ostéomes spongieux. J'ai déjà fait des réserves sur les énostoses, ù l'exception de celles du sinus maxillaire. Enfin, il n'est pas démontré que les néoplasmes énormes, considérés comme des ostéomes, appartiennent réellement à cette classe de tumeurs.

Étiologie. — On sait que, d'une manière générale, les exostoscs diffèrent absolument, parleur étiologie, des autres tumeurs des os : elles sont le résultât soit d'un travail inflammatoire, soit d'un vice de développement.

Aux mâchoires, les exosloses semblent être toujours de nature irritative. Les unes sont d'origine trait ma tique. D'autres sont dues à la syphilis. Enfin le développement des exostoses des mâchoires est assez souvent sous l'influence d'une affection du système dentaire, en particulier de Y éruption difficile duriez dent de sagesse. Dans ce dernier cas, c'est vers l'angle du maxillaire inférieu que siège le gonflement.

Symptômes. — Le symptôme caractéristique des exostoses des mâchoiresv est Vextrème dureté de ces tumeurs. Ces néoplasmes ont d'ordinaire une forme lisse et arrondie.

Si on s'en rapporte aux faits publiés, les exostoses des mâchoires atteignent parfois un volume considérable, au point de causer des troubles graves; la destruction du globe oculaire, des accidents cérébraux mortels auraient été observés dans des cas d'exosloses de la mâchoire supérieure. Toutefois, ainsi que je l'ai fait remarquer déjà, il n'est pas certain que ces tumeurs énormes aient été des ostéomes.

Les ostéomes des mâchoires peuvent se développer lentement et sans douleur. D'autres fois, leur développement est assez rapide, ou bien il existe des douleurs vives, qui éveillent l'idée d'une tumeur maligne. Ces particularités ne sauraient étonner, si l'on songe que l'affection prend habituellement naissance sous l'influence d'un processus inflammatoire.

Pronostic. — Les ostéomes sont des tumeurs éminemment bénignes. Cependant l'ablation incomplète d'un osléome peut être suivie d'une récidivet comme le prouve un fait observé par Jalaguicr (Semaine médicale^ 1889, p. iôi). Il s'agissait d'un osléome sous-périosté du maxillaire inférieur, survenu chez

un garçon de quinze ans consécutivement à l'éruption vicieuse d'une dent de sagesse ; la tumeur, de volume notable, occupait le côté droit du maxillaire inférieur depuis le niveau de la canine jusqu'à celui de l'arcade zygomatique. Jalaguier se fit jour à travers la masse osseuse et enleva la dent de sagesse déviée. Malgré cette intervention qui s'était attaquée à la cause de la tumeur, la néoformation osseuse recommença; deux opérations successives furent encore nécessaires, et la guérison ne fut obtenue qu'après l'ablation complète des couches osseuses sous-périostées qui constituaient le néoplasme.

* FIBROMES

Anatomie pathologique. — Les fibromes, plus rares au maxillaire supérieur qu'au maxillaire inférieur, où ils ont été bien étudiés par Bauchet (Des tumeurs fibreuses du maxillaire inférieur. Thèse de Paris, 1854) et par Pagct, se divisent en deux variétés : les fibromes centraux et les fibromes périphériques.

Au maxillaire supérieur, les fibromes centraux atteignent parfois un énorme développement. On les voit faire saillie à la face externe du maxillaire, proéminer dans la bouche en envahissant la voûte palatine, repousser le plancher du sinus maxillaire ou détruire sa paroi et pénétrer dans sa cavité. La formation d'une coque osseuse autour de la tumeur est rare à la mâchoire supérieure; le plus souvent, le néoplasme débute dans le voisinage de la surface de l'os et traverse rapidement la lame osseuse qui le sépare du périoste.

Les fibromes centraux du maxillaire inférieur siègent presque exclusivement sur les parties latérales de la branche horizontale de l'os. En se développant ils peuvent envahir la branche verticale et môme s'étendre jusqu'au condyle et à l'apophyse coronoïde. L'existence d'une coque osseuse autour de la tumeur esl fréquente. Cette coque, parfois très volumineuse, est toujours interrompue en haut, et à ce niveau la masse fibreuse dépasse le bord alvéolaire, déviant ou faisant tomber les dents. Il est même arrivé, dans quelques cas, qu'une tumeur fibreuse volumineuse de la mâchoire inférieure ait amené par compression une déformation du maxillaire supérieur.

Nous avons vu précédemment que, dans le groupe des odontomes embryoplasliques admis par Broca, les odontomes fibreux constituent la variété la plus fréquente. Pour Virchow, les odontomes fibreux ne sont autre chose que des fibromes. Il n'est pas possible encore de trancher définitivement cette question. On dit que les fibromes sont des tumeurs diffuses, qui se continuent insensiblement avec le tissu osseux voisin, tandis que les odontomes fibreux sont nettement enkystés et isolés du tissu osseux ambiant; mais il faut reconnaître que ce caractère différentiel est loin d'être toujours nettement appréciable.

Quoi qu'il en soit, le point de départ des fibromes centraux d origine non den- Mre n'est pas encore clairement établi. On a songé au ligament alvéolo-den- Wre, au tissu conjonctif des canalicules de Havers, au tissu médullaire de l'os. Si l'on considère que les fibromes centraux des os ne se rencontrent guère que dans les maxillaires, on arrive à conclure qu'ils doivent prendre naissance

dans un (issu spécial aux mâchoires, probablement dans le tigammi

dentaire.

Les fibromes périphériques des mâchoires sont plus rares que les fibrome* centraux. Il est exceptionnel qu'on les rencontre sur le corps de l'un ou <le l'autre des maxillaires. Ils sont un peu plus fréquents au niveau du reboni alvéolaire et constituent alors une des variétés des lu meurs désignée* nom tftjptlHfc.

Les épulis (de IVi, sur, et oSXov, gencive), en dépit de leur nom. m pas dans les gencives; elles ont pour point de départ l'os ou le périoste, lé plus souvent, les épulis sont des sarcomes. Les éjinlis fibreuse*, beaucoup moiu* fréquentes, se présentent sous plusieurs formes : petites tumeurs saillanteentre deux dents, ou, au contraire, tumeurs débordant en tout sens I air aile alvéolaire, pouvant occuper une grande étendue de la mâchoire et mCW envahir le corps de l'os; tanUH elles ont une base assez, large, tantôt elles «oui pédiculées. Je n'insisterai pas sur celle forme de fibrome des mâchoire- ; eoa fermement à l'usage, les épulis seront décrites avec les maladies des

Les fibromes des mâchoires sonl des fibrome* fascicule*. Ils subissent assez souvent certaines transformations partielles, telles que la calcifîialion, ] <.~-\fîcalion, plus rarement la transformation cartilagineuse. Dans d'autres cas. des cavités kystiques se développent dans l'épaisseur de la luuieur, ou bien celle-ci présente une vascularisation anormale. Enfin il parait bien démontre que parfois les fibromes des maxillaires se transforment en sarcomes.

Étiologie. — Bien que les fibromes des mâchoires aient été observés à lotis les Ages, ces tumeurs se développent surtout chez des sujets encore jeunes.

Assez souvent ces fibromes reconnaissent une cause locale, par exemple un coup sur la région où se forme la tumeur, ou quelque phénomène pathologique du cûté de l'appareil dentaire (avulsion d'une denl, racine abandonnée dlM un alvéole, carie dentaire). Ces tumeurs sembleraient donc être de nalurr irrilalive, et leurs relations avec les affections dentaires viennent à l'appui de l'hypothèse qui leur assigne comme origine le ligament alvéolo-dentaire.

Symptômes. — Les symptômes fonctionnels des fibromes des m se réduisent d'ordinaire aux troubles produits par l'augmenta Lion de volium de l'os : gène de la mastication, de la parole et même de la respiral nui la fibromes du maxillaire supérieur peuvent, en se développant vers le haut, |>f voquer l'obstruction des fosses nasales et l'exophthalmie. Ceux de la mtcbotff inférieure refoulent la langue en arrière cl arrivent à comprimer le larjnl Les fibromes, qui envahissent les arcades alvéolaires peuvent faire tomber ledents ou simplement les dévier. Du reste, les douleurs font défaut, sauf dan» les cas exceptionnels où la tumeur exerce une compression sur un il - m ■■:■ de la région.

Comme signes physiques, on conslale l'augmentation de volume de l'M augmentation dont la forme est des plus variables. S'il s'agit d'un fibroim' central, la consistance de la tumeur n'csl pas perceptible au début ; elle c4 masquée par la couche osseuse qui entoure le néoplasme. Au maxillaire inférieur, la sensation de crépitation parcheminée n'est pus rare; au nUTillP"

supérieur, elle est exceptionnelle. Quoi qu'il en soit, les caractères des fibromes ne peuvent être constatés que lorsqu'on se trouve en face d'un fibrome périphérique ou d'un fibrome central qui a franchi sa coque osseuse. Dans ces conditions, la tumeur est dure, plus ou moins élastique, mais de consistance égale partout. Sa surface est lisse ; la peau ou la muqueuse qui la recouvrent sont saines. Cependant on a vu la muqueuse s'ulcérer par la pression des parties voisines; mais elle ne présente pas alors les fongosités saignantes qui s'observent dans les tumeurs malignes.

Marche et pronostic. — Les fibromes des mâchoires se développent d'ordinaire avec une grande lenteur. Quelquefois cependant la marche de la tumeur, d'abord lente, devient tout à coup rapide, à la suite d'un traumatisme ou môme sans cause appréciable. Les fibromes peuvent atteindre alors un volume considérable ; môme dans ce cas, ils se bornent habituellement à repousser les tissus voisins sans les envahir, et ils ne déterminent pas l'engorgement des ganglions.

Les fibromes des mâchoires sont des tumeurs bénignes, en ce sens qu'ils ne se généralisent pas et qu'ils ne récidivent pas après ablation, à moins que l'extirpation n'ait pas été complète. Toutefois le pronostic doit être réservé, à cause de la transformation possible du fibrome en sarcome; quand cette transformation s'observe, l'évolution de la tumeur est celle d'une tumeur maligne.

3° MYXOMES

Les myxomes des os, assez rares en général, se rencontrent particulièrement aux deux mâchoires. Volkmann les fait naître de l'intérieur de l'os. D'après Corail et Ranvier, au contraire, ils prennent naissance sous le périoste.

Le plus souvent, le myxome des mâchoires n'est pas un myxome pur; quelques points de la tumeur ont subi la transformation fibreuse, cartilagineuse, ou même sarcomateuse ; d'autres fois, des cavités kystiques se forment au sein de la masse morbide.

Les myxomes des maxillaires peuvent atteindre un très grand volume. Lorsqu'ils apparaissent à l'extérieur, on constate qu'ils sont mous, presque fluctuants. Ils ne déterminent, d'ailleurs, ni l'ulcération de la peau, ni l'engorgement des ganglions.

Les myxomes sont des tumeurs bénignes, à marche assez lente. Le pronostic devient plus sérieux quand le néoplasme présente des points sarcomateux.

*• LIPOMES

Il existe dans la science deux observations de lipomes du maxillaire supérieur.

La première, due à Viard (Bull, de la Soc. anal., mai 1850, t. XXV, p. 142), concerne une tumeur trouvée sur le cadavre d'un homme mort de méningite.

Le maxillaire supérieur droit présentait à peu près le volume d'un œuf de dinde. Une masse graisseuse avait pris presque entièrement sa place et remplissait la cavité du sinus maxillaire. Cependant l'affection paraissait n'avoir pas débuté par ce sinus ; car on trouvait, dans l'épaisseur de la tumeur, des lamelles osseuses entre-croisées et séparées les unes de3 autres par du tissu adipeux.

Le second exemple de lipome du maxillaire supérieur est une pièce recueillie également sur un cadavre par Triquet (Soc. de biologie, 5 avril 1851). La tumeur, tout à fait analogue à la précédente, avait le volume d'un œuf de poule.

5» CHONDROMES

Anatomie pathologique. — Les chondromes des mâchoires, notablement plus rares que les fibromes, s'observent plus souvent à la mâchoire inférieuie qu'à la mâchoire supérieure.

Ils prennent naissance soit dans l'épaisseur même de l'os (enchondromes), soit sous le périoste (périchondr ornes). D'après certains auteurs, l'enchondrome se développe surtout à la mâchoire inférieure, tandis que les tumeurs cartilagineuses du maxillaire supérieur sont presque exclusivement des périchondromes. Mais il faut reconnaître qu'en général la distinction entre les deux variétés est difficile ou même impossible à faire, à moins que la tumeur no soit de date récente.

Dans un rapport lu à la Société de chirurgie à propos d'une observation de Kirmisson, Paul Berger (Bull, de la Soc. de chir., 1885, p. 295) a étudié spécialement les chondromes e/u maxillaire supérieur. Il indique comme point de départ de la tumeur, par ordre de fréquence : le bord alvéolaire de l'os (10 cas), sa face antérieure (7 cas), le sinus maxillaire (4 cas), l'apophyse nasale (3 cas), enfin la voûte palatine, la paroi externe des fosses nasales, la face interne de l'orbite. Dans trois cas, le chondrome, parti de l'ethmoïdc ou de la base du crâne, n'avait envahi le maxillaire supérieur que consécutivement.

Le développement ultérieur de ces chondromes est, dans une certaine mesure, sous la dépendance de leur siège originel. Mais, quand ils ont acquis un volume notable, l'aspect de la tumeur est sensiblement semblable, quel qu'en soit le point de départ. On peut voir alors la cavité buccale envahie, au point que le maxillaire inférieur est repoussé, les fosses nasales oblitérées, l'œil recouvert par la tuméiaction ou chassé de son orbite ; les prolongements de la tumeur peuvent envahir mOme la région parotidienne et la cavité nasopharyngienne.

A la mâchoire inférieure, où les chondromes débutent plutôt dans l'intérieur de l'os, ces tumeurs sont alors enfermées dans une coque osseuse habituellement incomplète. On a observé, au maxillaire inférieur, des périchondromes énormes, entourant la presque totalité de l'os et le débordant considérablement en haut et en bas. Dans un cas de ce genre, dont la pièce est conservée au Collège des chirurgiens de Londres, la tumeur mesurait deux pieds de circonférence et six pouces d'épaisseur.

La plupart des tumeurs cartilagineuses des maxillaires sont des chondromes proprement dits, appartenant surtout aux groupes des chondromes hyalins, des chondromes ossifiants et des fibro-chondromes. D'autres fois, la tumeur est mixte, tenant à la fois du chondrome et du sarcome (chondro-sarcome) ; ou bien il s'agit d'un de ces néoplasmes, que Virchow appelle chondromes ostéoïdes et que Cornil et Ranvicr séparent des chondromes sous le nom de tumeurs ostéoïdes.

Ëtiologie. — Les chondromes des mâchoires ont été observés à tout âge. Mais ils se voient principalement chez des sujets jeunes. Les causes de leur développement sont inconnues.

Symptômes. — Le début de la tumeur est quelquefois marqué par des douleurs dentaires ou par un sentiment de gêne et de pesanteur. Dans d'autres cas, le malade constate simplement l'augmentation de volume de l'os.

Les progrès de la tumeur sont généralement très lents. Les troubles, qui résultent de son accroissement sont les mêmes que ceux que provoquent les fibromes des mâchoires ; je n'y insisterai donc pas. D'autre part, tous les néoplasmes des maxillaires présentent des signes physiques analogues, tant qu'ils restent enfermés dans l'enceinte de l'os. Les chondromes, une fois qu'ils ont franchi cette enceinte, sont des tumeurs d'ordinaire dures, de consistance parfois inégale, avec des portions molles, presque fluctuantes et des saillies noueuses.

Marche et pronostic. - - Une distinction capitale doit être faite, au point de vue de la marche, entre les chondromes proprement dits et les faux chondromes. C'est ainsi que les chondro-sarcomes évoluent rapidement, dans l'espace d'un ou deux ans par exemple, avec les caractères des tumeurs malignes. Les tumeurs ostéoïdes semblent avoir une marche encore plus rapide. Quant aux chondromes proprement dits, ce n'est qu'exceptionnellement qu'ils évoluent d'une semblable façon; le plus souvent, leur développement est très lent, la tumeur n'atteint un certain volume qu'au bout de longues années, parfois après vingt ou trente ans, davantage même.

Les chondromes, en se développant, peuvent amener des troubles graves : la perte de la vision par compression de l'œil ou du nerf optique, la perforation de la base du crâne et l'irruption de la tumeur dans la cavité encéphalique ont été observées. Mais les tissus voisins ne sont envahis que rarement par le produit pathologique, qui reste d'ordinaire parfaitement circonscrit ; l'ulcération est exceptionnelle, et l'engorgement des ganglions fait constamment défaut. Enfin, les chondromes des mâchoires semblent ne pas se généraliser.

D'après les détails qui précèdent, ces tumeurs seraient donc bénignes, et cependant les récidives né sont pas absolument rares, non seulement pour les faux chondromes, mais encore pour les chondromes proprement dits. Pour ces derniers toutefois, la récidive provient le plus souvent d'une ablation incomplète du mal, due à une opération trop restreinte. Ajoutons que l'extension de la tumeur peut occasionner la mort du malade.

6* SARCOMES

De toutes les tumeurs des maxillaires, les sarcomes sont les plus fréquentes. Si la statistique d'O. Weber aboutit à une conclusion différente, cela tient à ce que beaucoup de sarcomes ont été considérés à tort par les auteurs comme de vrais cancers.

Les travaux relatifs aux sarcomes des mâchoires sont nombreux ; je me bornerai à citer les suivants :

Eug. Nélaton, Mémoire sur une nouvelle espèce de tumeurs bénignes des os, ou tumeur» à myéloplaxes. Thèse de Paris, 1860. — Terrillon et Bez, Tumeur k myéloplaxes du maxillaire supérieur; généralisation osseuse. In Bull, de la Soc. anat., 1872, p. 56. — Kolaczek, Ueber den Angiosarkom. In Deuts. Zeitschrift f. Chir., 1878, t. IX, p. i et 165. — Estlandib, Étude clinique sur le sarcome du maxillaire supérieur. In Revue de tnéd. et de chir., 1X79, t. III, p. 380. — Kolaczek, Acht neue Fâllc von Angiosarkom. In Deutsche Zeitschrift fur Chir., 188Q, t. XIII, p. 1. — Truka, Ein Fall von ungewôhnlich grossem centralen Osteo* sarcom des Oberkiefers; Extirpation; Ileilung. In Zeitschrift f. Heilk. Prague, 1880, 1. 1, p. 343. — Marshall, Sarcoma of superior maxilla in a child cight years old; removal. In Brilish med. Journ., 1883, t. II, p. 1017. — Andrieu, Sarcome ossifiant de la mâchoire inférieure. In Revue odontologique. Paris, 1884, t. III, p. 401.

Anatomie pathologique. — Parmi les sarcomes des mâchoires, les uns se développent au centre môme de l'os (sarcomes centraux), d'autres naissent sous le périoste (sarcomes périphériques ou périosléaux) ; enfin il est des sarcomes qui partent du bord alvéolaire et dont on a fait une variété spéciale sous le nom d'épulis (épulis sarcomateuses).

Les sarcomes centraux se développent en écartant les parois du maxillaire ; celles-ci cèdent d'ordinaire d'une façon inégale, de sorte que la tumeur proémine davantage vers l'extérieur ou vers l'intérieur. La paroi amincie de l'os se laisse traverser plus vite par les sarcomes que par les autres tumeurs que je viens d'étudier.

Le plus souvent, les sarcomes centraux des mâchoires sont des sarxomes myéloïdes, c'est-à-dire de ces néoplasmes appelés encore tumeurs myéloïdes ou tumeurs à myéloplaxes. La description, qu'Eugène Nélaton a donnée, en 1860, des tumeurs à myéloplaxes, s'applique principalement à celles de ces tumeurs qui occupent les maxillaires. Les sarcomes myéloïdes se distinguent par une coloration rouge brun, sanguine, que l'on a comparée à celle de la rate ou do poumon hépatisé. Leur consistance est tantôt assez ferme, tantôt tout à fait molle, d'autres fois seulement friable. Au point de vue de la structure, la tumeur est constituée surtout par des myéloplaxes.

Cependant, indépendamment de ces éléments, les sarcomes myéloïdes contiennent des cellules arrondies, petites, ou cellules embryonnaires, souvent aussi des cellules allongées, fusi formes. Lorsque ces éléments accessoires sont en nombre plus considérable, la tumeur change d'aspect : elle devient plus ferme, et sa coloration est blanchâtre ou grisâtre. Alors on n'est plus en présence d'un sarcome myéloïde ; suivant que les cellules embryonnaires ou les cellules fusiformes prédominent, il s'agit d'un sarcome encéphaloïde ou d'un sarcome fascicule.

TUMKUHS D'i.ilUiîINM N'IN DENTAtHl-.

Parmi les transformations que peuvent subir les sarcomes centraux des mâchoires, il Taut citer la formalion de kystes au sein de la lumcur {kysto- MIUIHHH) et surtout la vasetttarisation du néoplasme. Celle vascularisation, qui a pour conséquence, pendant la vie, la production de battements, el qui se reconnaît, après la mort, à la présence de petits foyers héniorrhagiqnes, se remarque surtout dans les sarcomes myéloïdes cl dans les sarcomes encéphaloïdes.

Les sarcomes centraux des mâchoires présentent, dans leurs rapports avec l'os malade, deux formes distinctes : la forma inlra-osseusc enkystée et la forme ÙtO il OUfWin infiltrée. Dans la première de ces formes, la tumeur constitue une masse unique, nettement limitée, contenue dans une coque osseuse complote ou incomplète Dans la forme intra-osseuse infiltrée, il n'exisle pas de coque osseuse, cl on n'observe pas de ligne de démarcation tranchée entre le tissu satn et le tissu malade. Les tumeurs de celle seconde variété sont, le plus souvent, des sarcomes encéphaloïdes.

Le tàègt de prédilection des sarcomes centraux myéloïdes est l'arcade alvéolaire: les uns apparaissent alors de bonne heure à l'extérieur sous forme d'épulis, les autres restent pendant longtemps enkystés dans l'intérieur de l'os. Kug. Nélaton a signalé un autre siège d'élection des sarcomes myéloïdes; c'est la petite masse de lissu spongieux, qui se trouve prés des racines de la canine et de la deuxième incisive, an maxillaire supérieur.

Si les sarcomes myéloïdes constituent, parmi les sarcomes centraux, la variété le plus fréquemment observée au Lord alvéolaire, les sarcomes du corps des maxillaires appartiennent plutôt au groupe des sarcomes encéphaloïdes ou à celui des sarcomes fascicules. Les grosses tumeurs des mâchoires, décrites souvent sons le nom de cancers, sont d'ordinaire des sarcomes cncéplialoïdes.

Les sarcomes périphériques ou périoetéaux des maxillaires appartiennent rarement à la variété myéloïde. Ce sont habituellement des sarcomes fascicules ou des sarcomes encéphaloïdes.

La tumeur constitue à la surface de l'os une masse arrondie ou aplatie, recouverte par le périoste épaissi; mais le lissu osseux sous-jacenl esl d'habitude attaqué plus ou moins profondément. Au maxillaire inférieur, le néoplasme peul se développer à la face interne ou à la face externe de l'os ; parfois il enveloppe l'os entier en contournant son bord inférieur. Il n'est pas rare qu'il occupe l'angle de la mâchoire ou sa branche montante.

L'ossification esl fréquente dans les sarcomes périphériques (sarcomes ossifiants, sarcomes ostéoïdes) ; des aiguilles osseuses parlent de la surface de l'os et pénètrent dans la lumcur. Dans d'autres cas, il ne s'agit que d'une simple calcification, et la distinction entre l'ossification et la simple calcification n'a pas toujours été faite par les auteurs. La formation de kysles dans les sarcomes périostéaux esl plus rare que dans les sarcomes centraux.

Les êpulis sarcomateuses constituent la variété d'épulis de beaucoup la plus fréquente. 11 semble que, suivant les cas, elles aient pour poinl de dépari la moelle osseuse, ou au contraire le périoste on le ligament alvéolo-dcnlaire. De même, leur structure est lanlôl celle des sarcomes myéloïdes, tantôt celle des sarcomes fascicules. Enfin ces tumeurs ne restent pas toujours limitées au

bord alvéolaire; elles peuvent gagner le corps du maxillaire. Je renverrai, d'ailleurs, pour l'élude <lf s épulis. à l'article consacré aux maladies de* gen-

Étiologie. - Les sarcomea des mâchoires, comme tous les sarcome* ■'observent de préférence chez les sujets relativement jeunes. D'après Boa Nélnton, les sarcomes myéloïdes se développent ordinairement <Mtlrc quinze H vingt-cinq ans, à un âge moins avance que les autres sarcomes. Toutefois Mut règle n'a rien d'absolu, et j'ai eu l'occasion de pratiquer la résection du maxillaire supérieur Chez Q0 homme âgé de cinquante-sept ans, atteint d'un sircome myéloïde, qui avait débuté un an auparavant sous forme d'une épuli-, pour gagner ensuite, le corps du maxillaire.

Assez souvent le développement de la maladie parait en rapport traumatisme ou avec une altération des dents. Terrilloc (Revue de (Ai*-, I8W, p. 907) a montré que parfois un sarcome prend naissance autour 'l'une dent incluse ou déviée

Symptômes. — Parmi les sarcomes des mâchoires, la variété de beaucoup la plus fréquente est Y épulis sarcomateuse, que je n'ai pas à décrire ici. Mats bien souvent une tumeur, qui primitivement n'était qu'une épulis, gagne peu à peu le corps du maxillaire el prend un grand développement.

Les symptômes de début dea store -

des mâchoires varient néccssjMi-ci-..

vanl que la tumeur est originairement inlriosseuse ou soiis-périostiqin-, -m suhaaj qu'elle a pris naissance sur le bord 4< véolaire pour n'envahir qu'ensuite ie corps de l'os. Lorsque le sarcome csi central, ses symptômes ne différent pas d abord de ceux des autres tumeurs in Ira -o des mâchoires. Quand il est périphérique, on peut dés le début percevoir la oonaja lance du néoplasme.

Quoi qu'il en soit, les sarcomes des mâchoires présentent souvent , dans leur marche, deux périodes : une première, dans laquelle la tumeur, bridée par une coque osseuse cm simplement par le périoste, progresse lentement et ordinairement |M douleur; puis une deuxième période, dan* laquelle le néoplasme a franchi le période inférieur iJkoiiij. et se développe avec rapidité. Ce mode

d'évolution est surtout celui des UUII.UIIW myélo'ides et des sarcomes fascicules; les sarcomes oneéphaloïdcs oui gai* m le nient une marche plus rapide, analogue à celle des vrais cancers.

Le volume de la tumeur peut devenir énorme, produire une difformité considérable, gêner les fonctions de la bouche, déterminer un écoulement de Milite

Fin. Si. - Snrcon

incessant. Au maxillaire inférieur, on a vu des sarcomes descendre jusqu'au sternum. Au maxillaire supérieur, où la tumeur donne au malade un faciès de batracien, on peut assister à l'envahissement des fosses nasales, de l'orbite, de la cavité crânienne. Souvent la muqueuse buccale s'ulcère; elle devient fongueuse ; des hémorrhagies se produisent ; les dents s'ébranlent et tombent. La peau résiste plus longtemps ; mais elle se laisse parfois traverser.

Les douleurs, quelquefois absentes, sont assez vives dans d'autres cas; elles peuvent affecter la forme névralgique. On a observé Yaneslhésie du menton, ou celle de la zone innervée par le nerf sous-orbitaire.

La consistance des sarcomes est loin d'être toujours semblable. La môme tumeur est souvent dure en certains points, molle ou mOme franchement fluctuante en d'autres endroits. Les sarcomes myéloïdes se distinguent par leur mollesse, par leur grande vascularisation ; certains d'entre eux présentent des battements artériels^ qui les ont fait prendre pour des tumeurs anévrysmales de l'os. Ce môme caractère peut s'observer, mais plus rarement, dans les sarcomes encéphaloïdes.

La coloration de la tumeur ne doit pas être négligée. Les sarcomes myéloïdes ont une teinte rouge brun ou violacée caractéristique, et cette teinte est facile à constater quand le néoplasme est aperçu dans la bouche à travers une mince couche de tissu gingival.

Pronostic. — Les sarcomes des mâchoires sont, comme tous les sarcomes, des tumeurs d'une malignité relative seulement. Ils sont susceptibles d'envahir les tissus voisins et de s'ulcérer. Par contre, l'infection ganglionnaire est rare, et, lorsqu'on trouve les ganglions augmentés de volume, il s'agit bien souvent d'une simple adénite inflammatoire et non d'une infection proprement dite.

Les sarcomes des maxillaires peu vent récidiver surplace. Mais il faut admettre que souvent alors l'ablation du néoplasme n'a pas été complète; d'ailleurs, plus la tumeur est volumineuse, plus il devient difficile d'en dépasser les limites par une opération. Enfin les sarcomes sont susceptibles de se généra- User, et les tumeurs secondaires sont de môme nature que la tumeur primitive. Le pronostic des sarcomes des mâchoires varie suivant diverses conditions : le volume de la tumeur, la rapidité de son accroissement, sa diffusion, l'envahissement des tissus voisins, l'existence d'une ulcération. Mais un facteur qu'il importe de ne pas perdre de vue, c'est la variété de sarcome à laquelle on a affaire.

Les sarcomes myéloïdes, ou tumeurs à myéloplaxes, sont relativement bénins. Leur marche est plus lente, ils épargnent d'ordinaire les ganglions; il est rare qu'on les voie récidiver après extirpation complète, et la généralisation du néoplasme est encore plus exceptionnelle. Cependant on a exagéré la bénignité de ces tumeurs. Terrillon et Bez (Soc. anatom., mars 1872) ont observé, dans le service d'A. Guérin, une femme qui avait subi, longtemps auparavant, la résection partielle du maxillaire inférieur pour une tumeur à myéloplaxes; elle Présentait, à cette époque, une tumeur analogue au maxillaire supérieur. Trois aos après, elle se fit coup sur coup une fracture spontanée du tibia et une fraclurc spontanée de l'humérus. Elle ne tarda pas à mourir épuisée et, à l'autopsie, °n constata que la tumeur du maxillaire inférieur n'avait pas récidivé, et que

celle du maxillaire supérieur élail en partie atrophiée; par contre, il

des tumeurs secondaires dans toute l'étendue du squelette.

Les sarcomes encéphaloïtlrs et tes aareomes fascicttiét sont incotilemtobtemem plus graves que les sarcomes myéloïdes. D'après Esllandc-r (/Verdi Arkiv, 1879). la durée moyenne de la maladie, en l'absence d'intervention. n'esl guère que d'un an. Quant à la récidive sur place ou à dislance. Estlander la observée 10 fois sur un lolal de Iti malades ayant survécu à l'opération. Or laines formes du sarcome encéphalolde ont été prises, d'ailleurs, à cause de In malignité de leur marche, pour dn