ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES

Les épitltéliomes et les carcinomes, c'est-à-dire les cancers proprement dit* des mâchoires, ont été longtemps confondu» avec les sarcomes ou du moins avec certains sarcomes, que l'on considérait comme de vrais cancers. Os tumeurs sont fréquentes ; mais, contrairement à la statistique d'O. Webflr, '.ine se placent, au point de vue de la fréquence, qu'après les sarcomes.

Un point, resté longtemps obscur, est l'origine de ces néoplasmes 1 1 vaux assez nombreux, parus dans ces dernières années, ont jeté un certain jour sur celte question. Les plus importants de ces travaux sont les suivant-

Tehrillon, Remarques sur une lunicur épilhélialc du ui.TMll.iin' inférieur, pulsalik cl rasoulaire. lu Dutt. de fci Soc. anal.. 1H73, p. 085. — Jacouelcv, Ktuile sur lï-pilhelioma do maxillaires. Thèse de parie, 1875. — Gcillaitme, Etudes cliniques sur quelques tumeurs malignes du ui:i\illuire stqir.rinir il priiK-ipalenieiil sur le cancer de cet os. Tlii ■-■ 1875. — Reclcs, lie rûpillii'lioiua téré liraul du maxillaire supérieur. In t'mgrit nifd.. 18TB. p. 79,') el M36. — Moiiei.. CuNlrilmLion il l'élude des épilliéli.iunis ilu maxillaire supérieur ri en particulier de l'épilliélioma léiéliranl. Thèse de Paris, 18711. — Vernkuil, Ëpilhelioma îles maxillaires, lu Jauni. <les raiinnii. mè'lir.., 1883, p. 25 t. — Uarker, Hpilheliolnn of upprr jaw. In Brit. med. Jour»., 1881. t. II, p. 90B. — Malassez, Sur le rôle des débris epithfluun para dentaires. In Arch. 4e phytiol., issr., 3- série, L. V, |>. 3WI. el t. VI, p. 5711. — Allgxtu, IJi'liff i;i'iili\ili' l'^itln-li.'iluesclHviilsli- îles l/iilei'kifftTs. In llmiu, Bcitr. sur klia. Chirurgie, l!d. Il, IIcR3. — Bu>-DE, Zur SlalistiU <ler Careiniiiiii' lier idieren < lesii-lil-m ■!-,.T„| In .1,

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IKK8, p. «'Jet Mft.

Anatomie pathologique et pathogénie. Il est généralemesl admi* aujourd'hui que l'épilliéliome el le carcinome sont des tumeurs d'origine Api

Ihéliale. C'est dire que ces néoplasmes ne peuvent prendre naissance pnimli vemcnl dans les os. Les cancers, que l'on rencontre dans les os, sont ou de* cancers secondaires, ou des cancers par propagation d'une tumeur de même nature des parties molles voisines.

Cependant, aux maxillaires, on observe des cancers qui ne rentrent pas dan» ces deux catégories el qui prennent naissance dans le corps même de l'os. Celle exception apparente à une loi générale est aujourd'hui expliquée. L'on ginc de ces tumeurs épithéliales, de même que celle des kystes des inuclioirï-, doit être cherchée dans les débris épithéliaitx paradentaîrcs. J'ai suffi sommeil insisté sur celle question à l'occasion des kystes, pour n'avoir pas à y revenir it'i

Je ne m'étendrai pas sur les cancers secondaires des mâchoires, dont l'iopOt

TUMEURS D0HIG1ÎŒ NON DENTAIRE, lance clinique est louL à fait accessoire. Les cancers par propagation d'une tumeur des parties molles méritent, an contraire, de nous arrêter.

Us peuvent succéder a un épithéliome de la peau de la face; les cancers de la lèvre inférieure surtout sont susceptibles île gagner le maxillaire inférieur il de l'envahir sur une gronde étendue. Dans d'autres os, le point île départ ilu néoplasme est la muqueuse buccale; il s'agit, par exemple, d'un cancer de la langue, qui se propagea la mâchoire inférieure. De même, le cancer des '.-aillions lymphatiques, de la glande sous-maxillaire, de la parotide, de l'amygdale, etc., peut envahir les maxillaires.

Il est des cas où les parties molles, atteintes primilivcmenl de cancer sont en rapports si intimes avec les maxillaires, qu'il est difficile de savoir si réellement c'est sur elles que la tumeur a pris naissance. C'est ce qui a lieu quand If néoplasme se développe dans la muqueuse du sinus maxillaire ou des fosses mwles ou sur les gencives.

Si maintenant nous passons aux cancers né" dans le corps des maxil'aires, nous trouvons d'ahord une variété, sur laquelle Verneuil et Reclus (Progrès médical, 187d, p. 71I,*j et 8ô(>) ont appelé l'attention. Cette variété, décrite sous le nom il rpithéliorna tèrêbrant, affecte le maxillaire supérieur et. est caractérise par la production d'une cavité spacieuse tapissée de bourgeons épilhéliaiiï exubérants. Celte forme, à marche très rapide, aurait son point de départ, «l'après Verneuil, dans un des petits kystes appendus si souvent aux racines «hilnires ; et ces kystes eux-mêmes naîtraient des débris épithéliaux, vestiges «lu bourgeonnement des cordons des dents temporaires et permanentes.

Verneuil a, d'ailleurs, généralisé celle théorie; pour lui, les êpithéliomes ordinaires des mâchoires ont pour point de départ les débris épithéliaux paradeniaires. Les mêmes idées sont défendues par Malassez, qui fait naître île ces débris, non seulement les êpithéliomes, mais les différentes variétés de kystes n mâchoires. Nous avons vu que les kystes Jes maxillaires sont susceptibles 'Ir récidiver sur place sous forme de tumeur épilhélialc solide-.

Loi-ipi'un épithéliome prend naissance dans la portion alvéolaire de la mâchoire, il semble, d'après les détails qui précèdent, qu'il débute parfois dans I'[ipl|iéliuin de la gencive, tandis que, dans d'autres cas, il lire son origine des Wria épithéliaux para dentaires. Or ces débris occupent l'épaisseur du liga- Hal nhéolo-denlaire; les plus profonds siègent au niveau de l'extrémité de la ficine; les plus superliciels se continuent jusque dans l'épaisseur du rebord gingival .

Au point de vue de la structure, le cancer des mâchoires est rarement un

'"mno.ne; les tumeurs décrites comme des carcinomes des maxillaires paraïs-

i.i devoir être rattachées, pour la plupart, au groupe des sarcomes eucépha-

i'il' - Malassez admet cependant que des tumeurs de forme carcinomateuse

ptunt naître de l'épi t hélium gingival ou des débris épithéliaux paradentaires

tels. D'autre port, O. Weber signale la fréquence relative, aux maxil-

I "ireinomes mélaniques, nés nans le tissu gingival ou dans l'épaisseur

Ma joue cl envahissant secondairement les mâchoires; O. Weber affirme qu'il

kapl bien de carcinomes mélaniques cl non de sarcomes mélaniques.

Lai tintl.êliomes proprement dits des mâchoires, bien plus fréquents que les

1 ■■irtiuomcp. appartiennent nu type paviinenteux ou au type cylindrique. Les

épithéliomes pavimenleux lobules ou tabulés peuvent résulter de la propagation d'une tumeur de la peau, de la lèvre, de la langue, etc., ou provenir soit de l'épithélium gingival, soit des débris épithéliaux paradentaires les plus super ficiels, c'est-à-dire de ceux qui dérivent des productions épithéliales de type malpighien. Les épithéliomes cylindriques ont leur point de départ soit dans la muqueuse du sinus maxillaire ou des fosses nasales, soit peut-être dans les débris paradentaires qui ont la forme de tubes revêtus d'épithélium cylindrique. Dans les épithéliomes d'origine paradentaire, on rencontre parfois des cellules de type adamantin et de petites cavités kystiques.

Indépendamment des cancers proprement dits, on a observé, dans les mâchoires, des tumeurs contenant des productions épithéliales disséminées dans leur intérieur. Tel était le cas pour une tumeur fibreuse du maxillaire inférieur, examinée par Malassez et provenant d'un garçon de onze ans.

Étiologie. — Le cancer des mâchoires est plutôt une affection de Yàge mûr. On a cité des cas de tumeurs de cette nature chez des enfants; mais le diagnostic anatomique du néoplasme dans ces observations est sujet i caution.

Il est incontestable cependant que le cancer des mâchoires peut atteindra des sujets encore jeunes. Ainsi, chez une femme de trente-deux ans, que j'avais opérée un an auparavant d'un épithéliome de la lèvre inférieure, je dus enlever toute la moitié gauche du maxillaire inférieur envahie par une récidive An néoplasme. De même, j'ai pratiqué, chez un homme de trente-sept ans, l'ablation du maxillaire supérieur droit pour un épithéliome à marche extrêmement rapide, ne probablement dans le sinus maxillaire.

On a noté parfois, comme cause déterminante du cancer, un traumatisme, une lésion dentaire, une opération faite sur une dent.

Symptômes. — Le cancer des mâchoires débute souvent par des douleurs sourdes, qui peu à peu deviennent très vives. Les douleurs peuvent affecter la forme de névralgies dentaires et faire croire à l'existence d'une altération des dents. Dans le cancer de la mâchoire supérieure, elles irradient vers le pour tour de l'orbite ou vers la tempe; dans le cancer du maxillaire inférieur, elles irradient vers l'oreille. Plus rarement, elles s'étendent à la tête, au cou, à l'épaule.

Lorsque l'affection commence par le bord alvéolaire, une ou plusieurs dénis s'ébranlent et tombent; les gencives se ramollissent, deviennent saignantes; une masse fongueuse apparaît à leur niveau. Celte forme de la maladie a reçu le nom d'épnlis épithéliulc.

Au maxillaire supérieur, le premier symptôme observé peut être un gonflement de la joue; dans ce ras, le cancer ne gagne que secondairement le bord alvéolaire. Au maxillaire inférieur, il arrive également que la tumeur prenne naissance dans le corps ou dans la branche montante de l'os. En général, quelle que soit l'origine du néoplasme, l'envahissement de la portion alvéolaire est précoce.

Le cancer s'étend, d'ailleurs, avec une grande rapidité. Au maxillaire supérieur, le nez est refoulé, les fosses nasales s'obstruent, le palais est repoussé

TUMKURS DORIGIKB NON DENTAIHK.

ou ulcéré: la tumeur gagne souvent le maxillaire supérieur de l'autre côté, envahit l'orbite, provoquant la tuméfaction des paupières, l'exophtlialmii', parfois même la perte de l'œil, entin pénètre dans l'intérieur du enlne el Attaque le cerveau. Du côté de la cavité buccale, l'extension {lu cancer peut se Taire vers le palais, le voile du palais, l'amygdale, le pharynx, et une vaste BJeénUon peut couvrir

i es parties. J-!1 peau est susceptible également d'Ain envahie cl ulcérée.

Toutefois relie dernière lésion s'observe plniôi dans le caneer de hi ,,.,'uU-i'ii;- inférieure; tic même, le cancer du maxillaire inférieur s'étend fréquemment au plancher de la bouche, aux muscles masséter et ptérygoïdien interne.

Il Mvahil de bonne heure les ganglions sous-maxillaires et cer- :, tandis que l'en ., .ii--.mj,-,i r ganglionnaire bb) ordinairemenl tardîr dans le cancer de la mâchoire supérieure.

On conçoit combien li s trouble» fonctionnel»

ilojv.-nl filre sérieux dans les cas où la tumeur a pris un semblable développement. La mastication, b déglutition, la phonation sont entravées, la perle de salive est incessante, une sécrétion ieborcuse est versée dans la bouche cl en partie déglutie. Les douleurs, les bémorrhagies hfllenl encore l'épuisement du malade, et celui-ci, s'il n'est pas emporté par une complication, succombe avec tous les signes de cm cancéreunt.

Certains phénomènes particuliers, parfois observés, méritent d'être signalés. Ainsi, Terri lion (Soc. analom., IX juillet fX7">) a donné la description d'une lumriir du maxillaire inférieur enlevée par Verneuil; celte tumeur était si naciuaû-e qu'on y percevait des pulsations et un souffle. Au microscope, *MiMm constata qu'il s'agissait d'un épilhéliomc cylindrique.

bans les êfiilltéfiomes iérébraitts du maxillaire supérieur, décrits par Verneuil ftl Réélue, la maladie débute par des douleurs, puis se caractérise bientôt par '° dmle des dents el le bourgeonnement fongueux du rebord alvéolaire. Le lljlel peaètre ces bourgeons sans difficulté, mais en déterminant des hémorl|iri-'i''-. cl il ai rive à des profondeurs de plusieurs centimètres sans rencontrer

r l'rc>|i;ii;,llii

de surface osseuse dénudée ; partout la paroi est recouverte de fongosités bourgeonnantes. Cette forme de cancer de la mâchoire est remarquable par sa gravité exceptionnelle.

Marche et pronostic. — La marche des tumeurs épithélîales des mâchoires est généralement rapide. J'ai eu l'occasion de faire trois fois la résection du maxillaire supérieur et trois fois la résection du maxillaire inférieur pour des épithéliomes, qui tous étaient très étendus. Sur ces 6 cas, il en est 4 dans lesquels la maladie ne remontait pas à plus de trois ou quatre mois. Dans les deux derniers cas, l'affection datait de six mois et de huit mois.

Chez un homme de cinquante-trois ans, l'épithéliome avait débuté sur la portion la plus reculée du bord alvéolaire du maxillaire supérieur droit ; bien que le mal ne remontât qu'à trois mois, le palais, le voile du palais, l'amygdale et le pharynx étaient envahis. Un autre malade, âgé de trente-sept ans, avail vu un épithéliome se développer dans le maxillaire supérieur droit, à la suite d'un coup sur la pommette; au bout de quatre mois, le néoplasme avait envahi la presque totalité de l'os, sauf la portion tout à fait antérieure du bord alvéolaire, et il s'était étendu à tout l'os malaire; ce qui m'obligea, lors de la résection, à faire porter les traits de scie sur l'apophyse zygomatique et sur l'apophyse orbi taire externe du frontal.

Le cancer des mâchoires récidive presque toujours après l'ablation, et il * généralise, le veux dire par là que les malades qui en sont atteints, succombent à la cachexie cancéreuse ; mais, à part l'envahissement des ganglions, il n'existe pas ordinairement de tumeur secondaire. Il faut ajouter que les récidive* sont d'autant plus & craindre qne bien souvent il devient de bonne heure difficile de dépasser par une opération les limites du mal.