DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES TUMEURS DES MACHOIRES

Diagnostic. — Je me contenterai, dans cet article de résumer, en quelques mots les traits principaux relatifs au diagnostic des tumeurs des mâchoires.

Parmi ces tumeurs, les unes sont accessibles de bonne heure à l'exploration, ce sont les tumeurs sous-périostiques ; les autres prennent naissance à Yiniérieur de l'os et dérobent plus ou moins longtemps leurs caractères.

Les néoplasmes de ce deuxième groupe, entourés d'une coque osseuse, présentent une grande similitude dans leurs symptômes, tant qu'ils n'ont pas perforé leur coque. Ces symptômes résultent surtout de l'augmentation de volume de l'os et des divers troubles qu'elle occasionne; la consistance delà grosseur est toujours la même ; ce n'est pas le néoplasme lui-même que l'on perçoit, mais bien son enveloppe osseuse, avec la crépitation parclieminfr qu'elle fournit.

Cependant, môme à cette période, on peut distinguer, parmi les tumeurs des maxillaires, plusieurs catégories. Certaines d'entre elles semblent en relation manifeste avec une affection du système dentaire, soit que l'on remarque l'absence d'éruption d'une dent, soit qu'il existe une lésion évidente d'une

dent en contact avec la tumeur. II est probable alors qu'on se trouve en présence d'un odontome ou d'une des variétés de kyste dentaire. J'ai suffisamment insisté sur le diagnostic des tumeurs d origine dentaire pour n avoir pas à y revenir ici.

Les néoplasmes des mâchoires d'origine non dentaire offrent également des différences entre eux; je ne parle ici, bien entendu, que des néoplasmes entourés d'une coque osseuse. Les uns ont une évolution lente et se développent d'habitude sans douleur; ce sont des tumeurs bénignes (osléomes, fibromes, myxomes, chondromes). Les autres ont un développement plus rapide et peuvent s'accompagner de douleurs; ce sont des tumeurs plus ou moins malignes (sarcomes, épithéliomes) ; les douleurs caractérisent surtout les épithéliomes et carcinomes. Quant à l'engorgement des ganglions et a l'altération de l'état général, ils ne surviennent d'ordinaire qu'à une période plus avancée.

Quand le néoplasme a franchi son enveloppe osseuse, ou lorsqu'il a été d'emblée sous-périostique, il est possible de percevoir sa consistance; dès lors intervient un nouvel élément de diagnostic. On se rappellera que les osléomes sont d'une extrême dureté; que les fibromes sont durs, plus ou moins élastiques, mais de consistance égale partout; que les myxomes sont mous, presque fluctuants; que les chondromes, habituellement durs, présentent assez souvent des portions molles ou même fluctuantes à côté de saillies noueuses. La consistance des sarcomes est variable : dure en certains points, molle ou franchement fluctuante en d'autres, quelquefois pulsatile. Le cancer est primitivement dur; ultérieurement la tumeur se ramollit; dans quelques cas elle est pulsatile. Enfin les kystes sont franchement fluctuants; mais il ne faut pas oublier que la fluctuation n'est pas l'apanage exclusif de cette variété de tumeur.

Les diverses tumeurs bénignes peuvent amener V ulcération des parties molles ambiantes, mais uniquement dans le cas où la distension est excessive. Au contraire, cette ulcération s'observe, dans les sarcomes, par envahissement des tissus voisins. Elle est encore plus fréquente et plus précoce dans les cancers.

L'envahissement ganglionnaire fait défaut dans les tumeurs bénignes; il se voit quelquefois dans les sarcomes ; dans les cancers, il est précoce et extrêmement fréquent, surtout dans les cancers du maxillaire inférieur. La marche très rapide du néoplasme, Yaltération de l'état général observée de bonne heure, sont encore des symptômes de nature à faire penser à un cancer ou à un sarcome d'une grande malignité.

Traitement. — Je u'ai pas à revenir ici sur le traitement des tumeurs d'origine dentaire. Parmi les tumeurs d'origine non dentaire, les exostoses syphilitiques des mâchoires sont justiciables, du moins pendant les premiers temps qui suivent leur apparition, du traitement spécifique. A part celte exception, les tumeurs des maxillaires réclament une intervention chirurgicale. Toutefois, lorsqu'il s'agit d'une tumeur bénigne qui reste stationnaire, par exemple d'un ostéome, on peut s'abstenir de toute intervention, si le néoplasme Qe détermine pas de trouble notable.

Quelle que soit la tumeur à laquelle on s'attaque, il est indispensable que

I ablation soit complète. Mais, tandis que les tumeurs bénignes sont, en générai, nettement circonscrites, les tumeurs malignes sont plus ou moins diffuses et s'étendent presque toujours au delà de leurs limites apparentes. Il résulte de là que, dans le cas de tumeur bénigne, la résection totale ou partielle de l'os peut souvent être évitée; on se contente alors de Y ablation du néoplasme, suivie au besoin de la ruginalion et de la cautérisation des parties voisines. Au contraire, les tumeurs malignes commandent une large résection de l'os ou des os malades, avec extirpation de toutes les parties suspectes d'envahissement. Celte règle peut être appliquée sans trop de rigueur, quand on se trouve en présence d'un sarcome myéloïde. Elle est de la plus haute importance, au contraire, lorsqu'il s'agit d'une tumeur ostéoïde, d'un chondrosarcome, d'un sarcome encéphaloïde ou fascicule, surtout d'un cancer proprement dit.

Le manuel opératoire de la résection totale ou partielle du maxillaire supérieur, des deux maxillaires supérieurs réunis ou du maxillaire inférieur, est exposé dans les ouvrages classiques de médecine opératoire. Je n'ai pas à m'y arrêter ici; mais j'ai à signaler quelques points très importants, qui touchenlà la manière d'opérer.

Au maxillaire supérieur, le principal danger des résections consiste dans la pénétration possible du sang dans les voies aériennes et dans la suffocation qui peut en résulter. Ce danger est accru encore par Yaneslhésie chloroformique, qui supprime la sensibilité du larynx et la toux expulsive.

Pour prévenir ce danger, un certain nombre de chirurgiens opèrent sans chloroforme, ou du moins n'emploient le chloroforme qu'au début de l'opération. Us interrompent l'aneslhésie, dès qu'ils sont arrivés au temps de l'opération, qui expose le malade au danger de l'écoulement du sang dans le larynx.

Verneuil (Archiv. gén. deméd., 1870, t. Il, p. 386) a conseillé d'employer le tamponnement postérieur des fosses nasales, qui s'oppose à l'irruption dans l'arrière-gorge du sang qui s'écoule dans les fosses nasales. D'autre part, il a modifié le manuel opératoire, de manière à n'ouvrir la cavité buccale, à n'inciser la muqueuse qu'au dernier moment, lorsque le maxillaire, déjà séparé de ses attaches supérieures, ne tient plus que par l'apophyse p'térygoïde. Le sang ne peut plus alors tomber dans la bouche que pendant le temps assez court nécessaire pour terminer l'opération.

Nussbaum recommandait la trachéotomie préventive; tandis que l'anesthésie était maintenue à travers la canule, il fermait le larynx et l'œsophage à l'aide d'une compresse huilée. Ce procédé a été perfectionné par Trendclenburg, qui imagina une canule-tampon ; la canule est entourée d'un cylindre creux en caoutchouc, et ce cylindre est susceptible d'être gonflé d'air après que la canule a été mise en place ; la trachée se trouve ainsi fermée hermétiquement tout autour de la canule.

Rose (Arch. f. klin. Cliir., 1874, t. XVII, p. 454) a proposé une méthode applicable à toutes les opérations qui intéressent les cavités nasale ou buccale. Elle consiste à chloroformer le malade,» puis à le placer de telle façon que# tète, attirée au delà dû bord bien matelassé de la table, pende naturellement dans l'extension forcée; un aide maintient solidement la tête dans cette situation; la langue est attirée hors de la bouche, pour qu'elle ne vienne pas s'appliquer

TUMEURS DUHIGIXE NON DENTAIRE. sur l'isthme du gosier. Dans ces conditions, le champ opératoire se trouve situé sur un plan moins élevé que le larynx, el le sang, au lieu de s'écouler vers le larynx, s'accumule dans l'a rricre-ca vite des fosses nasales el sort librement parle nez.

Quelle est la conduite a tenir, en présence de ces diverses manières de procéder* Un premier point me paraît liors de doute, c'est qu'il est prudent de M f/rtnati tenter la résection du maxitUùrt ntpéneur sans anesthèsie )>rrut<ihi>-. L'opéra lion est, en général, excessivement douloureuse; l'opéré crie cl se déliai, et le chirurgien, qui de nos jours n'est plus habitué à ce spectacle, risque de ne pas conserver tout le sang-froid nécessaire pour une semblable intervention.

La méthode de Rose, d'un autre côté, présente de sérieux inconvénients. La position déclive de la tète tend à iwagèrev considérablement Chàmorvkaçie, Kami g (Traité de pathologie chirurgicale s/iêciale, trad. par Comte, I. I, p. U&, I88S) dit que, dans plusieurs opérations pratiquées par lui suivant ce procédé, la perle de sang fut véritablement effrayante. Dés lors, la méthode de Rose ne saurait convenir pour des opérations de longue durée, pratiquées chez des sujets anémiques ou chez des malades 1res jeunes ou avancés en âge. H est à remarquer aussi que la méthode de Rose favorise la production de congestions ■ liez les vieillards el les individus 1res sanguins, fclug. Rœekel, vivement frappé de cet inconvénient, évite autant que possible de recourir a celte méthode chez des personnes âgées de plus de vingt-cinq à trente ans. La conclusion qui se dégage, c'est que, dans la résection du maxillaire supérieur, qui est pratiquée d'ordinaire chez des sujets d'an certain âge, la méthode de Rose est généralement conlre-indiquée.

Le procédé de Trendelenburg, séduisant au premier abord par le sentiment de sécurité qu'il donne au chirurgien, offre un double inconvénient : il nécessité une opération préalable, la trachéotomie, qui ne saurait êlre considérée comme inofTensive; d'autre pari, la canule demande une surveillance continuelle, car il arrive que le tampon de caoutchouc ne ferme pas hermétiquement la trachée el que du sang s'écoule tout a coup dans les voies respiratoires. Kœnig ilit qu'il a failli perdre ainsi un de ses opérés, sans qu'il eûl d'abord le moindre soupçon de l'accident; il ne put le rappeler à la vie qu'après avoir enlevé la Statua et aspiré le sang contenu dans la trachée.

Le tamponnement des fosses nasales, conseillé par Verneuil, ne me parail pus très recommandable. 11 suffit d'un incident imprévu pendant l'opération pour que le tampon tombe dans le pharynx et passe de là dans les voies aériennes.

l'ar contre, il esl évidemment indiqué de s'attaquer d'abord à t'attache mt/ireii- HMM du maxillaire, pour retarder le moment où le sang peut s'écouler dans la fiorge. Une fois arrivé à ce moment, j'ai l'habitude de ralentir la chlorofor- , pour ne pas supprimer les réflexes du côté de la gorge, tout en maintenant l'aneslhésie; en même temps, j'ai soin d'assurer l'écarlement des mûelioires, et j'ai ù mes côlés un aide toujours prêt à porter une éponge un fond de la gorge. Ci race à cotte manière de faire, je n'ai jamais eu d'accidenl "' mi cours d'une résection du maxillaire supérieur, ni au cours d'aucune opération pratiquée sur la bouche.

TRAITÉ DE CHIHUBGIE. — V. tS

Lorsqu'il s'agit d'une retenir;/ ,lu , „ it.ritlaire inférieur, les dangers de l'aneslliésie chloroformiquc ne sont pas aussi grands que dans les opéralions pratiquées sur la rnaclioire supérieure; la suffocation par irruption du sang dans les voies respiratoires est moins à craindre. Par contre, certaines résections .lu maxillaire inférieur exposent l'opéré h l'asplnj.rir par suit,- du i-w langue', qui rai. al l'cpiglolle sur l'orifice supérieur du larynx.

Bien que la pathogénic de cet accident ne soil pas complètement AltlOtdéc on soit qu'il se produit quand on détache de la face postérieure de l'os in muscles qui s'y insèrent, principalement lesgénio-glosscs et lesgénia-hv.iiili.'ii" Le retrait de la langue est du alors à la contraction des muscles antagoniste des précédents, c'esl à-dîrc à la conlraclion des hyo-glosses, des -Hjn-jn.-iet des stylo-hyoïdiens ; il est favorisé, d'ailleurs, par le renversement de lu li1!^ • n arriére. On ignore pourquoi cet accident survient dans certains cas H manque dans d'autres. Il peut se présenter immédiatement après l'opération ou au bout de quelques jours seulement, et on connaît un certain nombre fc cas de mort qui lui sont imputal.les.

Pour obvier a ce danger, il faut naturellement utt/rer la tangué M avant. 0> cherchera à la maintenir dans cette situation en la traversant à l'aide d'un fil. qu'on fixera dans les environs, ou dont on ramènera les bouts en arrière dr la tête. Ce fil pourra généralement être enlevé le troisième ou le qnalri-'-mr jour. Parfois il est possible de prévenir le retrait de la langue par un appropriée, par la réunion de la muqueuse linguale avec les téguments delà joue et de la lèvre intérieure.

Dans d'autres cas, il s'agit, non plus du retrait de la langue, mais d'un véritable refoulement de l'organe. C'est ce qu'on observe après la résection de !■ partie médiane du maxillaire inférieur, lorsqu'on tente le rapprochement iu t!te.\tx fragments. On voit alors la langue refoulée en arrière par le rétrécissement du plancher de la bouche. Les symptômes de suffocation disparaisse dès qu'on sépare les fragments.

II est difficile d'apprécier par des chiffres la gravité des résections des imui'- /aires. 0. Heyfelder ( Traité <l<:< rr.-utctiinia, Irad. par Eug. Bœckcl, 1865, p. 2îlj, sur I il résections totales du maxillaire supérieur, note 57 terminaisons intofr nues, ôô morts ou récidives et 51 succès. II résections totales des éeC maxillaires supérieure se sont terminées, d'après lui, 6 fois par la OlOrl '' 5 fois par la guérison; sur ces 11 décès, 2 morts sont dues à l'opération, M opéré a succombé a une apoplexie, ?> autres ont été enlevés par des réctdiw du cancer après six, quinze et vingt-trois mois. Pour les résections p»f* lielles du maxillaire supérieur. Heyfelder, sur un total de 15.1 cas, coaipl<" •t* guéiïsons, 55 morts ou récidives et 70 terminaisons inconnues: leUH de mort sont dus. en grande partie, à des récidives et non à l'opération elle— même.

Enfin, suivant Heyfelder, Ô21 résections de toute nature du maxillaire i"i' rieur ont donné 211 succès, 81 morts ou récidives et 29 résultats inconnus: 1rs* morts et les récidives forment donc 25 pour loi) du total; les opérés de nmr<"*" donnent 60 pour 100 d'insuccès, les autres seulement 14 pour 100.

O. Weber a réuni 48<i cas de réseclion de la mâchoire inférieure pou»" causes diverses, avec 87 morts, soit une mortalité de 18 pour IfjO. Dans 1rs cas

où la cause de la mort est indiquée, la terminaison fatale est due à la suffocation (4 cas), à un érysipèle (3 cas), à un phlegmon (7 cas), à une pneumonie avec pleurésie (i cas), à une méningite (4 cas), à la pyémie (ii cas), à l'affaiblissement (ii cas), à une prompte récidive (7 cas).

Ces diverses statistiques n'ont qu'une valeur très relative. Heyfelder réunit les cas de mort et les cas de récidive, ce qui ne permet pas de se rendre compte de la gravité de l'opération prise en elle-même. Une autre objection, c'est que ces statistiques remontent à une époque où l'antisepsie était inconnue.

Cependant, il ne semble pas que l'antisepsie ait modifié d'une manière très sensible le pronostic des résections des maxillaires. Ainsi Kuster (Berlin, klin. Woch.y 2 et 9 avril 1888) rapporte que 29 résections totales du maxillaire supérieur pour tumeurs lui ont donné 8 décès, soit une mortalité de 27,5 pour 100. La mort a été occasionnée \ fois par une broncho-pneumonie, 2 fois par l'épuisement consécutif à des hémorrhagies, 1 fois par la cachexie due à des métastases multiples, 1 fois par une gastro-entérite hémorrhagique provoquée par l'emploi thérapeutique du sublimé.

Cette statistique nous montre quelle est l'importance, au point de vue du pronostic, des hémorrhagies et surtout des complications du côté de l'appareil respiratoire. Il faut prendre garde, non seulement aux hémorrhagies immédiates, mais encore aux hémorrhagies secondaires, et cette complication s'observe dans les résections des deux mâchoires. La ligature de la carotide externe et mémo de la carotide primitive a été pratiquée dans des cas de ce genre.

Quant aux complications pulmonaires, elles peuvent survenir à la suite des opérations intéressant soit les maxillaires, soit les cavités buccale, nasale ou pharyngienne. Elles consistent dans une pneumonie lobulaire septique, appelée à tort pneumonie par déglutition. L'introduction d'aliments dans la trachée, par suite de troubles de la déglutition, ne joue, dans la production de cette pneumonie, qu'un rôle tout à fait accessoire. Il s'agit essentiellement de la pénétration dans les voies aériennes de particules de substances putrides provenant de la plaie. Pour lutter contre ce danger, il est indiqué de recourir aux lavages antiseptiques de la bouche déjà avant l'opération; l'usage des tampons de gaze iodoformée après l'opération rend également de grands services. EnGn, dans les résections du maxillaire inférieur, on cherchera, si c'est possible, à fermer en bas, par des sutures, la cavité buccale.

La difformité, à la suite de la résection du maxillaire supérieur, n'est pas aussi forte qu'on serait tenté de le supposer. Il en est môme ainsi après l'extirpation des deux maxillaires supérieurs. Les résections de la mâchoire inférieure modifient davantage la physionomie, surtout lorsqu'elles portent exclusivement sur l'une des moitiés du maxillaire; on observe, dans ce dernier cas, la déviation du menton, qui est repoussé du côté où la résection a été faite. Du reste, après les résections des maxillaires, les appareils prothétiques auront le double avantage de diminuer la difformité et de remédier, autant que possible, aux troubles fonctionnels.