CHAPITRE IV

Les luxations de la mâchoire inférieure ont été décrites déjà. Les seules affections dont j'aie à m'occuper ici sont les arthrites temporo-maxillaires et la construction des mâchoires.

ARTHRITES TEMPORO-MAXILLAIRES

Les arthrites temporo-maxillaires, longtemps considérées comme très rares, semblent être plus fréquentes qu'on ne Ta supposé. Il y a lieu d'étudier successivement les arthrites aiguës, Varthrite tuberculeuse et Y arthrite sèche.

1° Arthrites aiguës. — Les arthrites aiguës reconnaissent des causes multiples. Elles peuvent être produites par un traumatisme : plaie, contusion, chute sur le menton ayant déterminé une fracture du condyle ou même de la paroi antérieure du conduit auditif externe. D'autres fois, ces arthrites résultent de la propagation dune inflammation de voisinage, par exemple d'une parotidite suppurée, d'une otite moyenne suppurée, mais surtout d'une ostéite suppurée du maxillaire inférieur. Enfin il convient de citer les arthrites ducs à des causes générales : rhumatisme, blennorrhagie, scarlatine, rougeole, fièvre typhoïde, fièvre puerpérale, etc.

Les arthrites aiguës de l'articulation temporo-maxillaire diffèrent suivant leur cause et surtout suivant qu'elles sont suppurées ou non suppurées.

Parmi les arthrites aiguës non suppurées, Varthrite rhumatismale a une grande tendance à devenir bilatérale. Indépendamment de la douleur locale ei du gonflement, elle s'accompagne parfois de névralgies dans la tempe et dans l'oreille. La mâchoire inférieure est légèrement abaissée et portée en avant. La bouche, un peu entr'ouverte, se trouve immobilisée par la contracture des muscles voisins et ne peut s'ouvrir ni se fermer sans de vives souffrances; d'où une gêne considérable de la phonation et surtout de la mastication. L'arthrite rhumatismale guérit d'ordinaire au bout d'un mois ou six semaines.

Les autres arthrites aiguës non suppurées, telles que Y arthrite traumatise simple et Y arthrite hlennorrhagique, se terminent assez souvent par une ankylose plus ou moins complète.

Dans les arthrites suppurées, il n'est pas rare que l'affection première, cause de l'arthrite, masque en partie les symptômes de l'inflammation articulaire; c'est ce qu'on observe quand l'arthrite succède à une lésion suppuralive de voisinage. Il en est autrement quand la suppuration est limitée à la jointure, par exemple dans certaines arthrites traumatiques suppurées ou dans les

arthrites infectieuses consécutives à la scarlatine, à la rougeole, etc. Le pu9 provenant de l'articulation tend à se faire jour à la peau ou dans le conduit auditif externe. La terminaison habituelle des arthrites suppurées est I'ankylose.

2° Arthrite tuberculeuse. — L'arthrite tuberculeuse ou tumeur blanche de l'articulation temporo-maxillaire est très rare. Elle peut être primitive ou succédera une tuberculose du temporal, ayant elle-même pour point de départ une otite tuberculeuse. Elle se traduit par l'existence d'une douleur et d'un gonflement au niveau de l'articulation. Les mouvements de la jointure sont gênés; la mastication est entravée. Enfin il se forme des fongosités et des abcès, qui s'ouvrent à la peau ou dans le conduit auditif.

L'arthrite tuberculeuse présente quelquefois de graves complications, non seulement du côté de l'oreille, mais encore du côté de l'encéphale. Dans un cas communiqué par Lannelongue à la Société anatomique (Bull, de la Soc. anatomique, 1866, p. 554), le condyle de la mâchoire, séparé du reste de l'os et poussé en haut par les muscles, avait pénétré lentement à travers le conduit auditif externe et la partie antérieure du rocher jusque dans la cavité crânienne, refoulant le nerf facial et le ganglion de Casser et amenant la formation d'un abcès du lobe moyen du cerveau.

5° Arthrite sèche. — h' arthrite sèche a été assez souvent observée à l'articulation temporo-maxillaire. Dans cette affection, le condyle de la mâchoire, tantôt hypertrophié, tantôt atrophié, s'aplatit et s'étale. La cavité glénoïde devient presque plane par suite de l'épaississement de son fond. Le ménisque semble disparaître de bonne heure. Il existe fréquemment des corps étrangers dans l'intérieur de la jointure. Mais le point le plus important à signaler est la formation possible de stalactites osseuses périar titulaires, allant du condyle au pourtour de la cavité glénoïde et produisant une ankylose.

L'arthrite sèche peut se traduire par une simple crépitation indolente, perçue pendant les mouvements par le malade et par le chirurgien. Dans d'autres cas, on observe de la douleur et une gène marquée des mouvements. La marche de l'affection est chronique, mais souvent interrompue par des poussées subaiguës; il n'est pas rare que des poussées concomitantes se manifestent dans les articulations de la éolonne cervicale et provoquent de la contracture des muscles de la nuque. Le pronostic de l'arthrite sèche doit être réservé à cause de sa terminaison possible par ankylose.

Le traitement des diverses formes d'arthrite de l'articulation temporo-maxillaire ne diffère pas de celui des arthrites des autres jointures. Toutefois on ne perdra pas de vue qu'il est à peu près impossible de condamner cette articula-» tion à une immobilité absolue.

On désigne sous le nom de constriction des mâchoires la perte complète ou incomplète du mouvement d'abaissement de la mâchoire inférieure, quelle

qu'en soit la cause. La constriction des mâchoires n'est donc pas une maladie propre, mais un symptôme. Une distinction capitale doit être faite, non seulement au point de vue de la cause, mais au point de vue du traitement, suivant que la constriction est temporaire ou permanente.

La constriction temporaire reconnaît pour cause immédiate la contracture de* muscles élévateurs de la mâchoire et plus particulièrement du masséter.

Elle peut n'être qu'un épiphénomène dans le tétanos, dans l'éclampsie, dans certaines affections des méninges ou du cerveau. Parfois on l'observe chez les femmes hystériques. Ainsi Duplay, chez une jeune femme de trente ans, vit une constriction des mâchoires débuter brusquement après une suppression de règles et se reproduire ensuite pendant quatre mois à chaque époque menstruelle.

Le plus souvent, la contracture des muscles élévateurs de la mâchoire est symplomatique d'une lésion inflammatoire des parties voisines ; l'engorgement des tissus enflammés s'ajoute alors à la contracture pour gêner les mouvements de la mâchoire. Ainsi la contracture peut venir compliquer une arthrite aiguë de l'articulation temporo-maxillaire, une stomatite, une amygdalite, une parotidite, les oreillons. Mais elle succède surtout aux affections inflammatoires du maxillaire inférieur, et plus spécialement à celles qui sont d'origine dentaire; pour plus de précision, ce sont les lésions des dernières molaires qui s'accompagnent surtout de constriction des mâchoires. Uéruption vicieuse de la dent de sagesse mérite une mention particulière comme cause fréquente de constriction des mâchoires. Ajoutons qu'on a signalé la contracture du temporal dans les ostéites de la fosse temporale.

Cette constriction, consécutive à une lésion inflammatoire de voisinage, semble pouvoir être de nature réflexe. Mais, dans la grande majorité des cas, elle est évidemment de nature inflammatoire et reconnaît pour cause la propagation de l'inflammation aux muscles. Il s'agit donc d'une myosite, et, lorsque celte myosite se prolonge, elle peut aboutir à la transformation fibreuse des muscles et à leur rétraction. Dès lors, la constriction des mâchoires, primitivement temporaire, est devenue permanente.

Toutes les myosites peuvent amener une constriction temporaire. Mais on admet généralement que la myosite syphilitique et la myosite rhumatismale ne déterminent jamais une constriction permanente.

Le traitement de la constriction temporaire des mâchoires doit s'adresser avant tout à la cause tic cette complication ; dès que la cause est supprimée, la constriction guérit spontanément. C'est ainsi qu'on peut se trouver obligé d'extraire une molaire cariée ou une dent de sagesse dont l'éruption est impossible. On s'attaquera, de plus, directement à la constriction, en ayant recours à l'écartcment forcé et progressif des mâchoires à l'aide d'un coin de bois ou d'un instrument spécial. L'électricité est applicable aux contractures hystériques. Le chloroforme peut rendre aussi des services, ne fût-ce que pour permettre l'application des moyens mécaniques.

La constriction permanente des mâchoires est un accident bien plus grave que Ja constriction temporaire. Les travaux, qui lui ont été consacrés, sout des plus nombreux. Je ne citerai que les suivants :

. S a razin, De la constriclion des mâchoires au point de vue de ses causes et de son traitement. Thèse de Paris, 1855. — Esmarch, Du traitement du resserrement des mâchoires par la création d'une fausse articulation de la mâchoire inférieure, traduit par Vcrneuil. In Arch. génér. de méd.y 1860, 5- série, t. XV, p. 174. — Blavette, Du resserrement des mâchoires. Thèse de Paris, 1800. -— Verneul, Série d'articles sur la constriclion des mâchoires. In Gazette hebdom., 1863, p. 97, 577, 729, 743, 747. — Matiik, Recherches sur les résultats fournis par les procédés d'Esmarch et de Rizzoli. Thèse de Paris, 1864. — Duplay, Du resserrement permanent des mâchoires et de son traitement par les procédés d'Esmarch et de Rizzoli. In Arch. gén. de méd., 1864, 6- série, t. IV, p. 46i. — Berrut, De la constriction permanente des mâchoires et des moyens d'y remédier. Thèse d'nprég. de Paris, 4866. — Maas, Ankylose des Unterkiefers, Hcilung durch Bildung eines falschen Gelcnkes auf beiden Seiten. In Areh. f. klin. C/n'r., 1871-1872, t. XIII, p. 423. — Guyon et Monod, Con striction des mâchoires. In Dict. encycl. des se. méd., 2* sér., t. V. p. 402, 1872. — Westrum, Ein Beitrag zur Ankylosis Mandibula?. Thèse de Gottingen, 1873. — Béal, Étude sur la constriction permanente des mâchoires. Thèse de Paris, 1875. — Gussendauer, Ucber ein ncues Verfahrcn der Stomatoplastik zur Ucilung (1er narhigen Kiofcrklemmc. In Arch. f. kl in. Chir., 1877. t. XXI. — Brcncke, Beitrligc zur Kenntniss der Kieferklemmc mit beson- «lerer Berucksichtigung der chirurgischen Behandlung der Ankylosis Mandibulœ vera. Thèse de Gottingen, 1878. — De Sciu;lten, De Tankylosc de la mâchoire inférieure et de son traitement. In Arch. gén. de méd., 1879, 1. 1, p. 543, 0»6, 706, et t. II, p. 166. — Urdy, Étude sur l'immobilité permanente de la mAchoirc inférieure. Thèse de Paris, 1879. — R. Abbe, An opération for the relief of ankylosis of the temporo-inaxillary joint, by exsection of the neck of the condyle of the lower jaw. In New York med. Journ., avril 1880. — Heath, Four rases of closure of the jaw, three of which werc treated by removal of the condyle and neck of the jaw. a fourth by Esmareh's opération. In Brit. med. ./on m., 1884, t. II, p. 1190. — Lewy, Die Kieferklemmen und ihre Behandlung. Thèse de Berlin, 1885. — Ranke, Zur Résection der Unterkiefcrgelenke bei Ankylosis vera Mandibula». In Arch. fiir klin. C/itr., 1885, t. XXXII, p. 523. — Zipfel, De l'ankylose osseuse de l'articulation temporo-maxillaire au point de vue chirurgical. Thèse de Paris, 1885-1886. — Klster, Ucber die Ankylose des Kiefergelenkcs. In Arch. fiir klin. C/iir., 1888, t. XXXVII, p. 723. — Levrat, Opération de Rizzoli-Esmarch. In Congrès français de rhir.f 5« session, 1888, p. 652. — Le Dentu, Traitement de la constriction des mâchoires. In Bull, de la Soc. de rhir., 14 janv. 1891.

Étiologie et anatomie pathologique. - La constriclion permanente des mâchoires reconnaît des causes variées. Ces causes peuvent être distribuées en trois groupes, suivant que la constriction est <ï origine musculaire, tl origine cicatricielle ou d'origine articulaire.

1° Constriction d'origine musculaire. — Nous avons vu que les myosites, en se prolongeant, peuvent aboutir à la transformation fibreuse et à la rétraction permanente des muscles. La constriction temporaire des mâchoires de nature inflammatoire devient ainsi une cause de constriction permanente. Toutefois la rétraction musculaire est rarement la cause unique de la constriction ; le plus souvent, elle vient compliquer une constriction d'origine cicatricielle ou articulaire, et ce n'est pas elle qui joue le rôle principal.

Duchenne (de Boulogne) a signalé, comme cause de constriction des mâchoires, la rétraction du buccinatcur consécutive à la paralysie faciale.

2° Constriction d'origine cicatricielle. — La constriction cicatricielle des mâchoires est la forme de constriction à la fois la plus fréquente et la plus importante. Presque toujours elle succède à des ulcérations ou à des gangrènes de la joue (stomatites ulcéreuses, stomatite mcrcuriclle, ulcérations tuberculeuses ou syphilitiques, noma). Bien plus rarement, elle a pour cause îles brûlures ou des traumatismes accidentels ou chirurgicaux.

Quand la joue a élé atteinte dans toute son épaisseur, la constriction des mâchoires peut se compliquer d'une perte de substance qui met à découvert les dents et les gencives. Si la destruction n'a pas envahi toute l'épaisseur de la joue, c'est habituellement la peau qui est respectée ; les brides cicatricielles

sont alors intra-buccales, et elles sont plus redoutables que les brides simplement cutanées. Du reste, il faut distinguer, avec Vcrneuil (Arch. gén. de méd., 1860, p. 40), deux groupes de cicatrices intra-buccales, les antérieures et lu postérieures. Ces dernières, situées au niveau des grosses molaires ou vers l'angle de la mâchoire, sont les plus graves au point de vue de la gène des mouvements.

Les cicatrices sont plus ou moins étendues, plus ou moins épaisses. Dures et résistantes, elles peuvent subir la transformation cartilagineuse ou osseuse. Ainsi on a vu des plaques osseuses unissant les arcades alvéolaires. Ces cas doivent être distingués de ceux où, à la suite de dénudations osseuses, il y» soudure de l'apophyse coronoïde avec la tubérosité du maxillaire supérieur ou avec l'os malaire.

5° Constriction d'origine articulaire. — Cette variété reconnaît pour cause les diverses arthrites de l'articulation temporo- maxillaire ; elle est le résultat d'une anhylose. Cette ankylose peut être osseuse ou fibreuse, intra-articulaire on périarticulaire.

L'ankylose osseuse intra-articulaire peut succéder à une arthrite suppurée, à une fracture articulaire. D'autres fois, elle accompagne l'ankylose osseuse de presque toutes les articulations du corps, et dans ce cas elle est d'ordinaire bilatérale. L'ankylose osseuse périphérique est une terminaison possible de l'arthrite sèche. Elle s'observe encore comme complication d'une constriction cicatricielle. Quant à l'ankylose fibreuse, elle est rare. 11 ne semble pas que la simple immobilisation des mâchoires, même très prolongée, soit susceptible de produire une ankylose.

Symptômes. — La constriction des mâchoires peut exister à divers degrés. Quand l'immobilité n'est pas absolue et que les arcades dentaires arrivent encore à s'écarter un peu, l'alimentation n'est pas compromise. Au contraire, si les dents sont maintenues au contact, l'alimentation devient difficile ; les aliments ne peuvent être introduits que par un orifice résultant de la perte d'une dent. La parole est troublée ; la respiration est gênée, pour peu qu'il y ait un catarrhe nasal. Le séjour prolongé et la décomposition des détritus alimentaires dans la bouche déterminent des altérations dentaires et des accidents inflammatoires, ulcératifs ou même infectieux. Enfin, en cas de vomissement, il y a danger de suffocation, les matières vomies se trouvant gênées dans leur sortie et risquant d'être repoussées dans les voies aériennes.

On a observé quelquefois des déviations dentaires résultant de la pression des mâchoires l'une contre l'autre. Si la constriction survient pendant la période de croissance, le maxillaire inférieur subit un arrêt de développement le plus souvent unilatéral, et la dentition est entravée.

Diagnostic. — Le diagnostic de la constriction des mâchoires consiste essentiellement dans la détermination de la nature de la constriction.

& agit-il d'une constriction temporaire ? On recherchera les causes habituelles de cette variété. Dans le doute, on aura recours au chloroforme, qui fera cesser la contracture. Toutefois lorsqu'il existe une myosite avec engorgement des tissus voisins, le chloroforme ne fait pas disparaître la constriction ; il se borne à l'atténuer.

Quand il est établi qu'on a affaire à une constriction permanente, il reste à en déterminer la variété. La présence de brides cicatricielles étendues, surtout de brides postérieures, rend bien secondaire tout autre point du diagnostic ; la rétraction musculaire et l'ankylose articulaire ne sont alors que des conv plications sans influence sur le traitement. Par contre, il importe de s'assurer de Vélat de l'articulation du côté opposé ; il est difficile de vérifier si ses mouvements sont intacts ; mais, en général, son fonctionnement est normal quand la région est extérieurement saine.

En l'absence de cicatrices, la constriction permanente est due à une rétraction musculaire ou à une ankylose, parfois à ces deux causes réunies. Ce diagnostic est souvent difficile; on examinera avec soin la région, on recherchera les antécédents. La rétraction du masséter se reconnaît par le toucher intra-buccal et par le palper à travers la joue. L'absence de rétraction doit faire songer à une ankylose, et il faut tâcher de reconnaître si l'ankylose est fibreuse ou osseuse.

Pronostic. — Lorsque les lésions sont bilatérales, la constriction permanente des mâchoires est le plus souvent au-dessus des ressources de la chirurgie.

Le pronostic est moins grave, mais reste sérieux dans la constriction à lésions unilatérales. La constriction d'origine cicatricielle est celle qui entrave le plus l'alimentation et qui est la plus difficile à traiter; de plus, il s'y joint souvent une difformité du visage. La constriction d'origine musculaire est la moins grave de toutes.

Traitement. — Je n'insisterai pas sur le traitement préventif de la con* striction permanente des mâchoires. Il consiste à surveiller la cicatrisation des plaies de la région, à recourir en temps voulu à une autoplastie, à traiter les arthrites de l'articulation tcmporo-maxillaire, à combattre par les moyens appropriés la constriction temporaire des mâchoires, etc.

Quand la lésion est constituée, on peut lui appliquer un traitement palliatif ou un traitement curalif.

Le traitement palliatif est seul applicable à la plupart des constrictions à lésions bilatérales. Il a pour but d'assurer l'alimentation du malade à travers une brèche faite à l'arcade dentaire, soit par l'extraction de deux ou trois dents, soit même par une résection partielle du maxillaire.

Le traitement curatif comprend divers moyens, que l'on peut réunir en quatre groupes : 1° la dilatation mécanique; 2° la section des parties molles; 5° Yautoplaslie; \° la section osseuse avec établissement d'une pseudarthrose.

1° La dilatation mécanique peut donner des résultats dans les constrictions

peu serrées. On y a recours, non seulement pour obtenir un certain écartement

des mâchoires, mais encore pour maintenir l'écartement, que l'on a pu obtenir

Par un procédé quelconque. Divers instruments sont utilisés pour pratiquer la

dilatation, depuis le simple coin de bois ou la vis conique en ivoire ou en buis

JUsqu'aux différents ouvre-bouche; ceux-ci sont, en général, composés de deux

Pâques parallèles, qui s'écartent à l'aide d'une vis ou d'un système analogue.

**a dilatation se pratique soit d'une façon lente et graduelle, soit d'une façon

"ru$que, et dans ce dernier cas on opère sous le chloroforme.

2° La section des parties molles peut porter sur des brides cicatricielles muqueuses ou cutanées ou sur les muscles. Le plus souvent, elle est combinée avec Faction des dilatateurs mécaniques, ou d'appareils prothétiques, à l'aide desquels on maintient l'écartement pendant la durée de la cicatrisation et même au delà de cette période. Les sections ont été faites à ciel ouvert ou par la méthode sous-cutanée.

Il est rare que la section des brides muqueuses donne des succès, si ce n'est dans des cas très simples, sans adhérences entre la joue et les maxillaires. La section des brides cutanées est plus favorable dans ses résultats, mais on a rarement l'occasion d'y recourir. Quant à la myotomie, qu'a pratiquée pour h première fois Dieulafoy (de Toulouse) en 1858, elle ne peut guérir que lesconstrictions d'origine musculaire. En somme, la méthode des sections portant sur les parties molles est une méthode d'exception, à moins qu'elle ne soit le complément dune section osseuse avec établissement d'une pseudarthrose.

Quand il s'agit de sectionner le muscle temporal, la crainte d'hémorrhagies graves a fait préférer à cette opération la division, au ciseau, de l'apophyse coronoïde.

Le Dentu (Soc. de chir., 14 janvier 1891) conseille de remplacer la section du masséter par la désinsertion de ce muscle. Il a obtenu un succès par cette méthode, en poussant la désinsertion très loin et en complétant l'opération par la rupture de fortes adhérences de la muqueuse au bord antérieur de la branche montante; les mâchoires ont été maintenues fortement écartées après l'opération à l'aide d'un bâillon, puis à l'aide d'un coin de bois.

5° L'autoplastie, pratiquée dès 1855 par Rizzoli, est habituellement combinée avec la section des parties molles ou même avec la section osseuse. Tantôt il s'agit d'une simple autoplastie par glissement; d'autres fois, l'opération est bien plus complexe.

Ainsi Gussenbauer (Arch. f. klin. Chir., 1877, t. XXI), dans un cas de constriction des mâchoires due à la destruction complète de la muqueuse des joues par une gangrène de la bouche, pratiqua sur chaque joue l'opération suivante. Il tailla un lambeau cutané ayant son sommet à la commissure labiale et sa base adhérente en arrière. Après avoir divisé transversalement, à partir de la commissure, le tissu cicatriciel qui occupait le fond de la plaie résultant de la dissection du lambeau, il replia le lambeau en dedans sur lui* même et fixa sa pointe dans l'angle de division de la cicatrice ; de cette façon, sa face cutanée venait remplir le rôle de la muqueuse buccale. Quand le lambeau eut pris de solides adhérences par sa pointe, sa base fut coupée en plusieurs temps, puis renversée en avant et fixée à la commissure labiale. A ce moment, la base du lambeau occupait la place où se trouvait primitivement le sommet, et réciproquement; la face cutanée était tournée vers la bouche, la face cruentée était superficielle. Au bout d'une huitaine de jours, Gussenbauer compléta l'opération en recouvrant cette face cruentée avec un autre lambeau cutané.

L'autoplastie par la méthode italienne peut être utilisée également. Toutefois, d'une manière générale, la méthode de l'autoplastie n'est applicable qu'aux constrictions cicatricielles, spécialement aux constrictions produites par des cicatrices antérieures.

4° On sait que Rhea Barton a proposé, en 1826, de traiter lès ankyloses par me section osseuse faite au voisinage de V articulation ankylosée. Dès 1828, ^. Bérard songea à appliquer cette méthode à l'ankylose de la mâchoire, et la néme idée fut reprise par Carnochan, Richet, Dieffcnbach. Ces différents chirurgiens conseillaient de faire porter la section sur le col du condylc. Il est brident que ce procédé n'est applicable qu'aux constrictions ducs à une ancylose de l'articulation temporo-maxillaire ; il est, du reste, applicable aux inkyloses bilatérales. Cette méthode n'a été mise en pratique que beaucoup >lus tard, et elle n'a été suivie que par un petit nombre de chirurgiens. Les ins, comme Grube, ont fait la section à l'aide d'un ciseau introduit dans la M>uche et appliqué contre le col du condyle. Les autres ont abordé le col en divisant la peau par des incisions qui ont varie.

Abbe (New-York med. Journ., avril 1880) indique le procédé suivant : On fait deux incisions à angle droit, l'une horizontale de l'angle postérieur de l'os malaire au tubercule de l'apophyse zygoma tique, l'autre verticale descendant depuis ce même tubercule jusqu'à la partie moyenne du creux parotidien. On détache avec soin les insertions supérieures du masséter et on rejette ce muscle en bas avec la parotide et le nerf facial. Le col du condylc est attaqué avec le ciseau; il n'est divisé qu'en partie, l'écartement forcé des mâchoires achevant de rompre l'os. Abbe a obtenu un succès par cette méthode, et il cite plusieurs autres faits tout aussi heureux.

Au lieu de diviser simplement le col du condyle, on peut pratiquer Y excision du col, ou encore la résection du condyle lui-même. Enfin la résection de l'apophyse coronoïde a été, dans certains cas, un complément jugé nécessaire.

L'idée de créer une pseudarthrose, non pas au niveau du col du condyle, mais sur le corps du maxillaire, appartient à Esmarch, qui exposa en 1854, au Congrès de Gœttingen, les réflexions que lui suggérait un cas, où l'élimination spontanée d'un séquestre avait créé une fausse articulation et avait permis à la mâchoire de recouvrer ses mouvements. En 1857, Rizzoli, qui ignorait les idées d'Esmarch, pratiqua le premier, dans un cas de constriction cicatricielle, la section de l'os en avant des adhérences.

La manière de faire des deux chirurgiens n'est pas la même. Esmarch met

le maxillaire à nu à l'aide d'incisions, qui varient suivant l'état des parties

molles. L'os est sectionné en deux points avec la scie à chaîne ou avec l'ostéo-

lome, et le fragment ainsi enlevé est tantôt limité par deux sections verticales,

tandis que d'autres fois il a une forme triangulaire à base inférieure.

Rizzoli se contente d'écarter la commissure pour inciser la muqueuse dans le sillon gingivo-labial. Le maxillaire ainsi mis à nu, il emploie des cisailles spéciales, dont il glisse la branche non coupante au-dessous du bord inférieur <lu maxillaire, puis le long de sa face interne; il applique ensuite la branche coupante de l'instrument sur la face antérieure de l'os, et il sectionne celui-ci d'un seul coup. L'opération peut (Hre pratiquée aussi avec la pince de Liston °u la scie à chaîne.

Levrat (Congrès français de chir., 17 mars 1888) a proposé de modifier les opérations d'Esmarch et de Rizzoli suivant un procédé déjà indiqué par Carn°chan. Levrat fait une incision le long du bord inférieur du maxillaire inféneiir, décolle le périoste sur les deux faces de l'os, et, à l'aide d'une pince

coupante, fait la section ou la résection de la mâchoire, entre la dernière molaire et le bord antérieur de la branche montante, sans ouvrir la cavité buccale.

Les résultats immédiats des opérations d'Esmarch et de Rizzoli sont récartemcnt des fragments et la possibilité, pour l'opéré, d'ouvrir largement la bouche. Quant aux résultats définitifs, d'après Mathé (Thèse de Paris, i 864) et Duplay {Arch. gèn. de méd.y 1864, 6e série, t. IV, p. 464), ils seraient en faveur de l'opération de Rizzoli, qui, d'autre part, est d'une exécution plus simple. Les auteurs que je viens de citer estiment qu'après cette opération la récidive est moins fréquente; suivant eux, la pseudarthrose s'établit mieux; enfin, la symétrie de la face est moins altérée. Sur 12 opérations faites par le procédé d'Esmarch, Duplay a noté 1 mort, 4 récidives et 7 succès. Les opérations pratiquées suivant le procédé de Rizzoli ont donné, sur un total de 15 cas, 5 morts, 1 récidive et 7 succès. L'un des opérés par le procédé de Rizzoli est mort de scarlatine; les deux autres, ainsi que le malade opéré par le procédé d'Esmarch, ont succombé à l'infection purulente. Ces chiffres ne permettent donc pas de comparer les dangers respectifs des deux méthodes, d'autant plu que l'antisepsie permet aujourd'hui d'éviter l'infection purulente.

Quoi qu'il en soit de cette comparaison, la section osseuse doit toujours être faite franchement en avant des adhérences. L'expérience prouve aussi qoe, lorsqu'une autoplastie est nécessaire, il est indiqué de ne la pratiquer qu'ultérieurement. Enfin les soins consécutifs ont une grande importance au point de vue du succès. Pour favoriser l'établissement définitif de la pseudarthrose, il est essentiel de communiquer régulièrement des mouvements à la mâchoire et de maintenir l'écartement des fragments par l'interposition d'un coin de bois entre les dents. L'interposition entre les fragments d'un corps isolant ou de lambeaux périostes et muqueux parait moins recommandante. Par contre, le sacrifice du périoste sur une étendue plus ou moins grande est parfois utile.

Après l'opération d'Esmarch ou celle de Rizzoli, l'élévation de la mâchoire n'est plus produite que par les muscles élévateurs du côté sain ; l'arcade dentaire inférieure pivote sur elle-même, son extrémité libre s'abaisse et se porte en dedans. Mais les opérés s'habituent peu à peu à cette gône et se servent bien des grosses molaires du côté sain.

Les opérations d'Esmarch et de Rizzoli sont applicables à tous les cas de constriction unilatérale des mâchoires. Mais comme elles ont l'inconfénient de supprimer la correspondance des arcades dentaires, de limiter b mastication aux dernières molaires d'un seul côté, enfin de causer une difformité de la face, comme, d'autre part, elles ne sont pas sans offrir quelque danger, il est indiqué de ne les entreprendre que dans les cas ré fra claires à toute autre intervention, particulièrement dans les constrictions produites par des cicatrices étendues ou situées très en arrière. Il appartiendra au tact du chirurgien de faire, dans chaque cas particulier, un choix judicieux parmi les moyens qui s'offrent à lui.