NÉVRALGIE FACIALE

La névralgie faciale a son siège dans le trijumeau, dont elle atteint I#

(*) Voy. t. I, p. 355 et C05.

(*) Guttmann, Wiener med. Presse, 1881, p. 144.

Ô) Dans cet aperçu rapide des faits chirurgicaux relatifs à la névralgie faciale, ilro'tfj impossible de citer les observations, les procédés. Je renverrai, pour tous les détaiteei

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branches en totalité ou en partie. Le nerf facial n'a rien à y voir, c'est un point qu'il serait oiseux de discuter. Je ne m'occuperai d'ailleurs que des indications opératoires.

Je ne m'attarderai donc pas à décrire symptomatiquement la névralgie faciale, avec ses crises douloureuses intenses, atroces même, revenant par accès, dont le point de départ, à peu près constant dans chaque cas déterminé, est tantôt l'émergence du nerf sus-orbitaire, tantôt celle du sous orbitaire ou mentonnier, tantôt le nerf lingual, etc.; quelquefois la névralgie s'accompagne d'accès convulsifs des muscles innervés par le facial, c'est ce qu'on appelle le tic douloureux. Tout cet ensemble clinique est étudié par le médecin, et c'est seulement après avoir épuisé les ressources de la médication interne que l'on s'adresse au chirurgien.

Mais avant de prendre le bistouri, le chirurgien devra encore rechercher avec soin si l'on ne trouve pas une cause générale, jusqu'à ce moment méconnue. 11 cherchera ensuite s'il n'existe pas, sur un des rameaux périphériques du trijumeau, une cause quelconque d'irritation. Parmi ces causes, les caries dentaires sont incontestablement les plus vulgaires, et il faut ôtre bien averti que la dent malade provoque souvent une névralgie sans que le patient accuse à son niveau une souffrance quelconque; on doit donc faire examiner de parti pris le système dentaire de tout sujet se plaignant d'une névralgie faciale. Cette cause, d'ailleurs, n'est pas la seule et j'énumérerai les cicatrices douloureuses, les corps étrangers, les cals étreignant un nerf; les tumeurs diverses, malignes ou bénignes, un angiome même, des parties molles ou du squelette, les inflammations des sinus de la face, etc. Autant de causes contre lesquelles k chirurgien est armé et qu'il doit supprimer, dans la mesure du possible, avant de songer à s'attaquer au nerf. Par contre, il est en général impuissant lorsque l'origine du mal est dans une lésion du rocher, dans une tumeur intracrânienne ; on sait cependant combien la chirurgie crânio-cérébrale a fait de progrès depuis quelques années.

Lorsqu'on ne trouve pas une lésion causale contre laquelle on puisse tgir, on essayera d'abord de calmer les souffrances par les médicaments antiaévralgiques, mais on fera tous ses efforts pour empocher le sujet de devenir morphinomane. On pourra essayer la réfrigération au chlorure de méthyle, préconisée par Debove (l).

Mais on tend aujourd'hui à conseiller de ne pas s'attarder à ces moyens dont l'inefficacité est trop fréquente ; une fois l'échec duement constaté, on n'hésite plus guère à intervenir opératoirement.

bans ces conditions, on a quelquefois tenté la ligature de la carotide primitive, mais la vraie méthode consiste à s'attaquer directement au nerf.

Trois méthodes sont ici en présence : la névrotomie, la névrectomie, l'élon- Ralion.

L'élongation a été pratiquée soit sur le facial, nerf moteur, en cas de tic r(>nvulsif, soit sur le trijumeau ou ses branches. L'élongation du facial a

P°ur le» indications bibliographiques, à l'important mémoire publié par P. Second au Qn<i lp**e Congrès franrai* de chir., Paris, 1889, p. 442. On trouvera d'autres indications dans 'amaw et Terrier, 3« éd., Paris, «887, t. III, p. 622. I1) frvirouNET de la Fonville, Thèse de doct. de Paris, 1885-1880, n° 122.

conduit Bernhardt à un échec ; clic a au contraire réussi à Iiinsdale, asac il est vrai à la section du sous-orbi taire. Quant aux élongations des bran du trijumeau, on ne les compte plus. On s'est beaucoup refroidi à leuré depuis qu'on a constaté qu'elles pouvaient entraîner des lésions encéphali sérieuses. La névrotomie est pratiquée plus souvent, mais certains au pensent qu'elle ne suffit pas et que pour évilcr à coup sûr la régénératic partant la récidive, il faut réséquer le nerf mis à nu, c'est-à-dire recourii névrectomie.

Névrotomie et névrectomie peuvent porter soR sur les rameaux, soit si troncs du trijumeau. Rien de plus simple que la section ou la résectio sous-orbitaire, du sus-orbitaire, du lingual, du mentonnier; on aborde pa minime incision le nerf dont la souffrance est sinon isolée, au moins pré* nante, ou celui dont le point douloureux est le point de départ des c Mais trop souvent, on ne peut s'en tenir à ces opérations insignifiante névralgie occupe le territoire de tout une branche, de deux branches ou i des trois; après section d'un filet elle récidive ou bien se porte sur un filet. Dans ces cas. Leliévant (de Lyon) a conseillé de la poursuivre de ra en rameau par la polynévrotomie. D'autres chirurgiens, plus hardis, ont la recherche des troncs principaux eux-mêmes, des nerfs maxillaires supé et inférieur, à leur émergence du crâne. Pour le nerf maxillaire supériei particulier, Lttcke, Esmarch l'ont découvert après résection temporaire d malaire, et ce procédé opératoire, avantageusement modifié par Loss< Braun, a été régularisé et vulgarisé en France par Paul Segond. Il se incontestable qu'on arrive ainsi au but, quoi qu'en ait dit D. Mollière ('), bien plus de certitude qu'en trépanant simplement le sinus maxillaire, ! le conseil de Carnochan. Ce n'est pas tout et, soit que la névralgie ai d'emblée trifaciale, soit qu'elle ait récidivé avec persévérance, certains ch giens n'ont pas craint de tenter l'ablation du ganglion de Gasser: Horsle n'a pu la mener à bien, mais il y a quelques mois, à Londres, W. Rose (*)] parvenu.

Mais même celte intervention radicale scra-t-elle suivie de la guérison « nitive? W. Rose l'espère sans oser l'affirmer, et l'histoire des diverses él« tions, névrotomies, névrectomies, prouve que cette prudente réserve s'imp Bien des fois, que l'opération ait été simple ou complexe, on a obtenu qi ques semaines, quelques mois même de répit; mais la récidive est fréqu« elle est même la règle. Sur près de 100 opérations qu'il réunit, O. Weber compte que 18 guérisons durables. Sans doute Leliévant prétend qu'aujc d'hui, les indications étant mieux précisées, le succès est devenu banal, m il croit que la cure est assurée si le malade a quelques semaines de calme, l'avenir lui a donné bien des démentis éclatants.

Le chirurgien ne doit donc pas se faire illusion; dans bien des cas, daa majorité peut-être, il entreprend. une opération destinée à rester palliati

(f) D. Mollikhk, Quatrième Congrès français de chir.y Paris, I88U, p. 720.

(*) Horsley, Dix-huitième Congrès de ta Société allem. de chirurgie, 1889. Compte* rtf* t. I. p. 51.

{*) W. Rose, Société médicale de Londres, 27 octobre 1800. D'après Mercredi médical, 1 p. 557.

Mais, môme s'il devait en être toujours ainsi, son intervention est justifiée. Elle procure, en effet, un temps variable, quelquefois fort long, de bien-être à des malheureux torturés par des souffrances atroces et elle recule d'autant la morphinomanie à laquelle, en cas de récidives rebelles, ils sont à peu près fatalement voués.