FISSURES PALATINES

en faveur d'Albrecht — reste l'interprétation embryologique. Ici je dois déclarer que les auteurs les plus récents et les plus compétents soutiennent la doctrine de Coste : le bourgeon nasal externe s'arrête au-dessus de la lèvre supérieure, et dès lors la fissure labio-alvéolaire provient d'un défaut de coalescence entre le nasal interne et le maxillaire supérieur. Le fait est possible, pourvu que Ton accorde que supérieurement, puisque la narine est ouverte, la fente se prolonge entre le nasal interne et le nasal externe. Cela prouve simplement que les limites osseuses marquées par les sutures, par les alvéoles dentaires, ne sont pas superposables aux limites des bourgeons primitifs ; que le bourgeon dit incisif ne donne pas tout l'os incisif.

Voûle palatine. — Une fois parvenue au contact de l'apophyse palatine de l'intermaxillaire, le trou palatin antérieur de son côté une fois traversé, la fissure se redresse : oblique en dedans et en arrière au rebord alvéolaire, elle devient à la voûte palatine exactement antéro-postérieure.

Cette fissure palatine peut être unilatérale ou bilatérale.

Unilatérale, elle longe le bord correspondant du vomer, ordinairement dévié du côté normal. L'atrophie du massif maxillaire supérieur du côté de la fissure est plus considérable que dans le bec-de-lièvre simple, et de là une saillie souvent très marquée du promontoire constitué par l'intermaxillaire interne sous la lèvre. L'atrophie de la lame palatine qui borde la fissure est souvent très accentuée. D'ailleurs, la lame palatine du maxillaire du côté où le palais est intact est, elle aussi, souvent très étroite, mais une modification singulière du vomer vient à son aide. On sait que le vomer se développe par deux lames en forme de V qui flanquent chaque face du cartilage de la cloison et peu à peu s'élèvent, parties du bord inférieur, ou palatin, au niveau duquel elles sont fusionnées. Or, tandis que du côté de la fissure palatine la lame vomérienne reste verticale, du côté opposé elle devient horizontale et vient s'unir avec l'apophyse palatine par une suture tout à fait apparente. Ce détail, que Gratiolet (!) a été le premier à mettre en relief, est presque toujours très net.

La fissure palatine bilatérale est souvent appelée médiane. Terme vicieux s'il en fut. En effet, la ligne médiane est ici représentée par une baguclte osseuse — le vomer et les apophyses palatines des intermaxillaires — plus ou moins sinueuse, et bordée sur chacune de ses faces par une fissure. 11 ne peut y avoir fissure médiane dans de semblables conditions, et en effet il y a fissure bilatérale, par où, de chaque côté, on pénètre dans la fosse nasale correspondante, la cloison étant intacte.

Voile du palais. — Que la fissure palatine soit unilatérale ou bilatérale, la fente du voile du palais est médiane : ce qui ne veut pas dire qu'elle soit toujours chirurgicalement symétrique car souvent, quand elle prolonge une fissure labio-palatine unilatérale, la moitié située de ce côté est atrophiée. Souvent, d'ailleurs, l'atrophie est bilatérale et très prononcée, en sorte que le voile est raccourci et rétréci, si bien môme que parfois on parle de son absence. Il semble toutefois que deux petits rudiments latéraux marquent toujours sa trace. La brièveté trop grande du voile joue un rôle considérable dans certaines

(') Gratiolet, Bull, de la Soc. anat., 1839, p. 135, rapport de Pigné, Ibid., p. 143.

théories émises pour expliquer la persistance du nasillement après la staplulorrhaphie. Legendre, Sircdcy ont dissèque dos voiles du palais fondas et oui constaté que, a part l'absence du muselé palato-slaphylin. les muscles étaient à leur place normale (').

5* Association des lésions. Déjà j'ai dit que la division fondamentale, mi point de vue chirurgical, était celle en bec-delievre simple et ber-de-lièvre complexe.

J'ai suffisamment étudié le bec-de lièvre simple. Quant au bec-de-lièvre complexe total, allant de la lèvre à la luette, c'csL lui que j'ai pris pour type de la fissure complexe. J'ai seulement a ajouter les quelques remarques suivantes :

i° Une tissure palaline bilatérale peu! hun suite à une fenle labie-alvéolaire unilatérale, l'.u. fois la seconde fissure palaline (celle du côté de la lèvre saine) n'entame que la partie postérieure de la voûte;

1U Le bec-dc-lièvre complexe bilatéral total se celui que l'on appelle gueule-de-loup. Ileslformr de Jeux fentes, coudées en un angle obtus ouvert en dehors. Entre ces deux fentes pal le tubercule osseux, porteur typiquement de deux incisives, mais souvent de trois ou quatre incisives, Ces dents surnuméraires font que ce tubercule csl souvent fort large; les latérales sont en général mal rangées. De plus, et tubercule est d'ordinaire fort proéminent, jusqu'à être presque appendu sous le lobule du nez, la sous-cloison disparaissant. Il est constilué par les deux inlermaxiliaires internes accolés f t sa proéminence est due ù l'allongement des apophyses palatines de ces inlermaxiliaires. apophyses qui prolongent en avant la baguette vomérienne, dont une suture toujours très nette les rend distinctes. Les mensurations prouvent que, quoi qu'on en ait dit, le vomer lui-ruriii. n'est pas allongé. Les narines sont aplaties, la face entière est élargie.

J'en arrive maintenant aux fissures complexes partielles, et ici je distiu guerai deux variétés principales : les fissures antérieures et les fissures postérieures (').

1" Les jTwmnn) antérieures sont celles qui, parties de la lèvre, vont plus ou moins loin en arrière.

La fissure osseuse peut se borner au rebord alvéolaire, et cela même dans le cas de bec-de-lièvre bilatéral. Ainsi Lafaye (ri), Mirault, Forge t, Ricbel et Depaul, P. Broca ont vu la fissure alvéolaire bilatérale, la voûte étant intacte. Ces faits sont exceptionnels. La fissure antérieure est presque toujours totale. J'ajouterai que le bec-de-lièvre bilatéral est en général complexe.

2° Les fissures postérieures sont celles qui, fendant la luette, vont de là plus

(') LEGENriRE, Bull, de la Soc. anat., 18M, p. 51, — Sifiedey, Jhid., p, 1"H. (•) Chrétien, Thèse de doct. de Paria, IKÎ.ï. n- *8.

(J) De Lafaye, Mêm. de l'Aead. roi/, dr. chir.. édtl. in-t-, 17«, l. I, p. «05. — Richet <•! riEPAliu, Bull, de la Soc. de chir*, 1801. 2- s-Srie, t. II, p. 230 et 350.