FISSURES PALATINES

■ m niiiiiis loin en avant. Tous 1rs degrés* existent depuis la simple bilidité de la luette a lu renie <|iii atteint le reliera1 alvéolaire. La tissure osseuse est en généra] unilatérale, DUÎS elle peut bien èlrc bilatérale. Il est usuel que dans les divisions complètes du voile le bord postérieur de la voûte osseuse subisse une échancrure plus ou moins marquée. A un degré moindre, une autre lésion ;i--.v intéressante se constitue. Dans quelques eas, en ell'el, il y a absence des parties osseuses, les parties molles étant normales et ne présentant qu'une légère division de la luette, et un tissu fibreux revêtu de muqueuse eomble

F le. 11. — Kis»ure pnlullllv un il» le ru If

le vide plus mi moins étendu, généralement triangulaire à bord postérieur, de la lame osseuse. Houx, Demarquay et surtout Trélal, Notta, Passavant, Langenbeek ont observé des eas de ce genre, plus récemment confirmes par J. WollT et B. Friinkel ('). Os faits sont considérés par Passavant, par Trélal, par WollT et Friinkel comme des guérisons spontanées de Tissures palatines; pas plus que pour les brides cicatricielles je ne saurais admettre celle dénomination.

T>- Cne.rixti-nre ,/.■- ileux variïtr*. - Chrétien :< \n. la partie moyenne clanl intacte, une lîssure incomplète et une postérieure coexister avec une division de la lèvre et du voile du palais. J'ai observé un entant de six semaines chez qui, la lésion étant bilatérale, le rebord alvéolaire seul formait deux minces pontl entre les tissures labiales et les fentes palatines. J'en ai examiné un autre chez lequel une tissure unilatérale se comportait de même; mais il est possible que chez ce sujet, assez âgé, la coalescence alvéolaire ait été la conséquence de la restauration labiale l'aile avec succès dans la première enfance.

4* Le» perforations congénitales sont admises par Otto Weber : elles seraient dues a un défaut de soudure entre les extrémités antérieure et postérieure normalement réunies. Mais Chrétien, dons ses consciencieuses recherches, n'a pas trouvé une pièce probante de celte espèce; je n'en ai pas vu davantage. J'ai vu, toutefois, une perforation large comme une lèle d'épingle sur le voile du

(') Devarot'ay, Bull.dc t<t Soc anal., 18*6, t. XXI, p. 11.— Passavant, Arch. f. klin.Chir., MB, t. XI. p. S». — Thêlat, Bull, de ta Soc. de chic, 1887, 3- série, t. VIII, p. 450. — Notta. IUd.. p. MB. — Eiihmam.s, Guelfe médical* de Straibourg, 1880, n» il), p. 118. — J. Wolff ri

It. FKUUUL, Bcrtiner Mm. WoclMiwhrift, 1882, n' 58, p. 583.

palais, mais c'était sur le passage d'une bride amniotique ('). Trélal a publié un cas de perforation congénitale du voile, mais c'était un cas bien anormal, puisque après la naissance il y a eu, sous les yeux de Trélat, guérison spontanée.

b. Colobome facial. — I.e eolobome de la lèvre supérieure n'est connu qu';'i l'état île fissure prolongée, bitcco-orbitaire, et peut-être n'est-il possible qu'à cet état. Tout au moins, comme dans des observations de Pelvet (*), rie Kntake, une ligne cicatricielle marque-l- elle la place où serait la fente faciale au-dessus de la fente labinlc. C'est une malformation rare.

Celle fissure siège à la lèvre plus en dehors que celle du bec-de-lièvre vulgaire. De là elle remonte en dehors rf<- In narine ri de Faite du "'■-. et va jusqu'à la paupière inférieure, souvent elle aussi atteinte de colobome.

Du côté du squelclle, les dissections assez peu précises de Mon'an cl lea miennes {•) oui montré que dans ces conditions la fissure laisse en dedans d'elle l'inlermaxillaire en- I ici-. In vonicr, l'os nasal, l'uttguû l'ethmolde et le cornet inférieur Je dirai même qu'alors l'spopbyse montante de l'inlermaxilhiirc, suppléant celle du maxillaire, va s'arliculer avec l'unguis. La fissure osseuse, selon qu'elle remonte plus ou moins haut, va jusqu'à l'unguis ou en reste séparée par le rebord orbilaire inférieur formant pont.

A l'arcade alvéolaire, on croirait, puisque l'intei-maxillairc entier est en dedans, que jamais il ne devrait y avoir d'incisive précanine. Souvent, pourtant, cette incisive horde la lèvre externe de la fissure, et c'est un motif incontestable pour faire des réserves sur sa valeur morphologique.

Pour Albrechl, ce colobome de la lèvre supérieure est tout entier du à la non-coalesccnce du bourgeon nasal externe et de l'arc maxillaire supérieur, il est incontestable qu'il en est ainsi dans la partie supérieure de la fissure, audessus de la narine, mais la partie labiale peut fort bien être, en bas, semblable à celle du bec-de-lièvre vulgaire; parlir, par conséquent, entre le nasal interne et Tare maxillaire et, en haut, dévier en dehors et non en dedans, vers la gouttière lacrymale et non vers la goullière olfactive. Cela irait bien avec la similitude de la fente alvéolaire, avec l'existence de l'incisive précanine dans le colobome facial, et c'est une des raisons pour lesquelles il faut douter un peu

canine ina. cl rafKinhyw pain

inlairc. (A. Broca, .

(i) Voy. p. 3.

<•) Pelvet. JlWm. de lu Sue. *h hiol., 1KIKS. 2* série, I

0> A. Bhoca, Arch. tfophthalm., 188», l. IX, p. 21T..

DEC-IiK-LIKVRE MEDIAN SUPERIEUR. 21

lobome facial peul être

des explications embryologiques d'Albrechl. Le unilatéral ou bilatéral (').

c. Fissure médiane. — Autrefois Osiauder, Bertrand! ont affirmé que la fissure médiane de la lèvre supérieure constituait le bec-de-lièvre ordinaire; on M demande comment une pareille erreur a pu être commise. A la fin du siècle dernier et an commencement du nôtre, LaFayc, lïoyer, ont admis sans preuves bien précises celte fissure médiane, niée résolument par Chaussier, Dupuylrcn, Cruveilhier. Mais des faits probants dus à Nicali, Otto, Vrolik, Bouisson ont montré que celte négation était trop absolue.

La fissure peul être simplement labiale, et même dans un cas de Bouisson elle se bornait à une simple encoche. La fissure prolongée divisant le dos du nez a été vue par 0. Wilzet (').

La fissure complexe, niée à tort par P. Albrccht, fend le rebord alvéolaire entra les deux incisives centrales et cnlrc les apophyses palatines des deux in!en]i;i\illaires. Puis, plus profondément, Knndral a montré qu'elle dédouble ta cloison médiane des fosses nasales, ce qui doit faire admettre avec His et contre A, Ki'dliker que celle cloison est primitivement formée de deux lames accolées, J'ai vérifié le fait sur un enfant et, avec une netteté absolue, sur un veau (;).

(•) tk LiimM, Bull, de la Soc. de chir., 1800, '> série, t. [, p. 113. t«)0. Witzel. /IrvA. f. Win. Chir., Berlin, 1882, l. XXVII, p. 803. (») Kundiiat, Wientr met. l'mue, I88Ï, p. 185.— A. Bhoca, Bull, de ta Soc. anal., 1887

La palhogénie de celle fissure médiane n'est pas contestée; il y a défunt ds coalescence entre les bourgeons nasaux internes.

••' 1-ISSI HE < OMMISSritALK

Les fissures conmiissurales qui constituent la macrostomie ne sont pas d'une rareté cxtréïne, maïs souvent elles ne sont pas absolument typiques.

La première observation nette de Tissure génienne semble être celle que Murait recueillît, en t7t5, sur un enfant que Freyslage opéra avec sucrés. Ces faits, signalés par Vidal (de Cassis], étaient passés sous silence par nos traités classiques, lorsque BouissOB, Debout (') puis l'elvet réunirent les observalions éparses.

La Assure conimissurale typique des parties molles est horizontale, au moins

jusqu'au bord antérieur du masséler. C'est d'ailleurs là sa limile habituelle.

Mais parfois, que es soit sous l'orme de sillon ou de vraie fissure, elle M

prolonge, un peu ascendante, vers le tragus, plus ou moins dévié cl déformé

sur les sujets de Kergusson, de Debout.

Lorsque la macroslomic est bilatérale et au

premier degré, la Louche est fendue presque

d'une oreille à l'autre. Au second degré, la macrostomie bilatérale va d'une tempe a l'autre, la fente devenant sillon plus ou moins prés de la tempe.

Le canal de Sténon dans le cas de Rynd s'ouvrait sur la lèvre supérieure de la fente. Au fond de celte fente on voit les gencives cl les arcades dentaires dans une étendue variable. Les bords de ces fissures ont le même aspect que dans le bec-de-lièvre ordinaire. Chez le malade de Pelvet, des brides muqueuses les unissaient élroilement aux arcades alvéolaires.

A côlé de celle fissure, due certainement à un défaut de soudure de la fente inlcnnandihiilaire, Vrolik, Amnion et Langenbeck, Fergusson, Lannelonguc ont décrit des fissures géniennes obliques, allant en général de la commissure vers l'angle externe de l'orbite; Vrolik en a montré une allanl a l'angle interne: Klein enfin a vu un sujet chez lequel la fissure, commissurale des deux côlés,

<•) Debout, Buit. gèn. de ihirap., Paris, 1802, l. LXIII. p. 13 et Gtt.

FISSURE C0MM1SSURALE. 23

allait il'im côté a l'angle interne cl de l'autre à l'angle externe de l'orbite. Mai? dans ce groupe il y a sûrement des confusions. Si l'on pense, avec Malbias Duval, que l'arc maxillaire supérieur natt directement de la base du cr.mc, on peut admettre que la fissure a concavité supérieure, remontant a la région temporale, soit typique. Mais les sillons el cicatrices allant de la comiiii-snrr :i l 'îintrli- cxlenie, :■■■ milieu H mieux encore à l'angle interne de l'orbite, ne sauraient s'interpréler ainsi : il s'agit là, évidemment, de brides amniotiques atypiques. Ces brides, d'ailleurs, on les voit sur les pièces de ce genre provenant de sujets morl-nés. C'est de la sorte qu'il faut expliquer le cas de Lannclongut". où une bride allait delà

WWn à I encéphale en pas-

-;inl par r ongle externe des paupàjret. L'origine seule est tnterniandibulaire.

UtM grande confusion régne dons !■■ iiiêuioire, moderne cependant, de Morian. Cel auteur y signale la tissure qui, Fto. ». — Cas tic relvn.

dans quelques cas exceptionnels,

intéresse le rebord alvéolaire entre la canine el la première molaire; et pour bu il n'y i aucune différence fondamentale entre cette fente oblique el la fente transversale. J'affirme. BU contraire, qu'il y a une différence fondamentale : cette Bflsare alvéolaire est absolument inexplicable par un simple arrêt de développement. Je ne sais pas ee qu'étaient ou jusle les observations de Nicali, de Heinacly, de Kergusson — je sais cependant que celle dernière .est douteuse — mais j'ai eu la bonne fortune de disséquer deux pièces de cette 1res rare monstruosité, et les deux fois l'insertion d'une adhérence pathologique donnait de la malformation une explication purement mécanique (').

La fissure génienne s'accompagne souvent de quelques difformités osseuses; l'elvel a vu le maxillaire inférieur dévié ne plus répondre exactement au supérieur dont le boni étail épaissi, tandis que la paroi antérieure du sinus maxillaire était amincie el déprimée. L'atrophie du maxillaire inférieur a élé notée par Morgan, par Rynd; l'absence d'articulation lemporo-maxillaire par Roulland ('). Il est fréquent, d'autre pari, que {die/ ces sujets l'oreille externe el l'oreille moyenne soient malfoimées, absentes même, l'oreille inlerne étant t.ip'n conformée; que l'on constate au-devant du Irugus l'existence d'appendices ptéauriculaires p).

(') A. Baou, f<"i=. hrUI. de méd. et de ./„',■ , 1887, p. 537. Ânn. Ae pyneool., 18*7, L XXVIII p. «i, ol.s. XLV. - Chavabe, Bull, de Us Hue. anal., \M\. p. 137. i:.i i i ut», Butl. it la Soc. anat., |hn«. p. MO.

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