ULCÉRATION TUBERCULEUSE FRANCHE

L'ulcération tuberculeuse n'est connue que depuis une date relativement récente. Morgagni, Baumes avaient bien remarqué l'existence d'ulcérations buce^*]es ehez les phthisiques à la période ultime; Franck avait noté leur ténacité. Mais leur nature tuberculeuse n'a guère été soupçonnée que par Èkyl^, puis par Dugès, et leur étude n'a été faite qu'après les travaux de Ricard et de Buzenet(1) et surtout de Julliard (1865), de Trélat (1870). Depuis celte époque, on a publié tant en France qu'à l'étranger de nombreux mémoires et thèses et on a démontré nettement, par l'histologie et la bactériologie, qu'il s'agit d'ulcérations tuberculeuses et non d'ulcérations simples chez des tuberculeux.

J^ï-Liard, Des ulcérations de la bouche et du pliarynx dans la phthisie pulmonaire. Thèse de doct. de Paris, 1865, n° 176, et voy. Ilull. de la Soc. de méd. de la Suisse romande. Genève»

*') Buzexet, Thèse de doct. de Paris, 1858, n° 22:», p. 65.

1870, p. 104 et 181. — T. Trélat, Note sur l'ulcère tuberculeux de la bouche. Areh. génér.b méd., Paris, 1870, t. I, p. 55. — Féréol, Ulcère tuberculeux de la langue. BulL de h Sec. méd. des /vîp., Paris, 1872, p. 188; voy. aussi 1874, p. 07, 120, 159, 174. — KOrte, Ueber das tub. Zungcngeschwftr. Deutsche Zeitschr. f. Chir., Leipzig, 1876, t. VI, p. 417. — CnrofeTEk. Ueber das tub. Zungcngeschwùr. Allg. Wiener med. Zeitung, 1884, t. XXIX, p. Î09, »4, 23i, 260, 284. — P. Heclis, Tuberculose buccale. Gaz. hebd. de méd. et de chir.. Paris, 1W7. p. 091. — Orlow, Tuberkulose der Zimge. Saint -Petersb. med. Woclienschrift* 1887, p. 37?».

Étiologie. — Les ulcérations tuberculeuses de la langue se montrent surtout chez l'homme adulte. On les a cependant observées chez l'enfant.

Elles sont dites primitives ou secondaires, selon que le sujet est indemne de toute autre tuberculose, ou au contraire déjà infecté. Dans ce dernier cas, la lésion initiale porte surtout sur le poumon et le larynx, et il semble qu'il faille alors invoquer une inoculation par les crachats, d'autant mieux que, d'après la remarque de Butlin, la langue des cachectiques est volontiers excoriée. Ces ulcérations, parfois alors combinées à des lésions analogues des lèvres, de la gorge, ne sont pas rares à la période ultime de la phthisie, mais en ce cas leur intérêt chirurgical est à peu près nul. On range également dans les ulcérations secondaires celles où la tuberculose initiale porte sur un organe éloigne comme l'anus (Bucquoy), l'épididyme (O. Weber), des ganglions (P. Reclos). Mais, s'il est bien sur que ces malades ne rendaient pas de crachats tuberculeux, le mécanisme de l'infection est alors plus comparable à celui de l'ulcération primitive qu'à celui de l'ulcération des phthisiques. La tuberculose réellement primitive n'a été comptée que 12 fois sur 65 cas par Orlow. Dans certains ] cas, rares il est vrai, il v a évolution concomitante des lésions buccales ef pulmonaires.

Parfois on trouve à l'agent infectieux une porte d'entrée traumatique, et je citerai les exemples suivants : morsures (A. Verneuil, Decaisne, F. Lambert),, piqûre de fourchette (Khrlich), tuyau de brule-guculc (A. Laboulbène), points de dent cariée (Féréol, Leloir, Lùcke). De cela on doit rapprocher une obsrr-— vation de Doutrelepont (') où le bacille a infecté une ulcération syphilitique.

Anatomie pathologique. — Je rappellerai pour mémoire lopinic»» ancienne qui attribuait ces ulcérations à l'inflammation suppurative desghwrmdules linguales. Cette opinion fut admise d'abord par Julliard, Gubler, Hérawrf et Cornil. Puis Julliard a pensé qu'il pouvait y avoir deux variétés d'ulcérations-* les unes cachectiques, les autres tuberculeuses. Mais les examens histol*.'*giques dus à Liouville et Vulpian, à Nedopil (*), à Friedlàndcr, à Hansemamn ont définitivement démontré la nature tuberculeuse de ces ulcérations. ^* depuis la découverte de Koch, le bacille a été coloré par Hansemann surl^^ coupes, par Salzer dans les produits du raclage. Ces vérifications sont aujourd'hui courantes.

La structure du tubercule n'a ici rien de spécial. L'ulcération détruit rapidement toute l'épaisseur de la muqueuse, et l'on voit alors à nu les fibres musculaires pûles, recouvertes d'un détritus caséeux. Entre les faisceaux charnus, le long des vaisseaux, on trouve des nodules tuberculeux avec cellules géantes et plus loin une simple prolifération conjonctive; sur les bords de ïulcère existent quelques tubercules isolés.

(') Doi:tkklepont, IlerL klin. Wochcnschr., 1887. p. 270. (*) Nkoopil, Arch. /'. klin. Chir., Berlin, 4877, t. XX, p. 365.

TIllSEIia.U.iisi: UMUiALi;.

Symptômes — Le début a lieu par des points jaunâtres, nelloment limités. du volume d'une léle d'épingle, un peu saillants. L'épilhélium se détruit el bisse à nu une surface ulcérée qui grandit peu à peu.

L'ulcérai ion est presque toujours unique; on en voit quelquefois deux, r\eeptionnellenicnltrois. el je citerai comme rareté une observation d'E, Vidal oiflj avait des masses casêeuses multiples, grosses comme îles lentilles. JUDAS, qui bientôt s'ulcérèrent (').

D'abord arrondie, l'ulcération affecte plus lard les toemes les plus diverses. par suite île sou extension irréguliére. Son étendue est des plus variables : ilans une observation de Gazagne, toute la longueur d'un boni était envahie. h. m- l'Iusicurs cas, le mal s'est propagé iL' lu langue aux piliers du voile du palais, au plancher buccal, aux gencives.

L'ulcération a ordinairement des bonis irréguliers, lanhM à peine saillants, tan- Irtl l/inirsoullés, presque toujours nelteificol découpés. Son fond est quelquefois lisse el uni, mais presque toujours mariifliiiiiic- et an l'rai-l ueux, raviné, reciinnrl, par places au moins, de détritus Mieux. Généralement pale, grisâtre, il lient exceptionnellement être d'un rouge vif, et Jullianl l'a vu ecchymolique. Au niveau des angles, il est fréquent de constater de petites saillies arrondies,

ma, par places opaques, et d'autres f.o. 71. - Tubroulow lu*^. (Follin et Iratisp renies, ressemblant, dit E. Bcs- Dupiny.)

nirr, &un grain de Bagou incomplètement

cuil. Autour de l'ulcération, il n'est pas rare de trouver ça el là un semis de pointa jaunâtres signalé par Jullianl et sur la valeur duquel Trclal a insisté. Quelquefois on suit très nettement l'évolution des lésions, et on voit ces points * ulcérer à leur sommet puis se fusionner avec l'ulcération principale.

ISuliin décrit une forme exceptionnelle où l'ulcération est d'abord fïssurique, M«)tt« et profonde; mais elle ne larde pas à s'étendre en surface et à prendre m euactèrea classiques.

B& général, la base de l'ulcération n'est pas indurée, mais quelquefois elle 'l'-Meni ]i- siêg<- d'une glossile interstitielle, causant une induration notable, el ntfaii!, dans un fait d'Iinleiieuer ('), il en est résullé une véritable tumeur.

On <lil que ces ulcérations occupent surtout la face supérieure île la langue : c**t l'opinion classique de Demarquaj, S. Duplay. J'admettrai plulol, avec BttQoa{*), avecButlîn,la prédilection pour les bords et la pointe. Les deux faces peuvent ,Hre affectées soit primitivement, soit par extension d'une ulcération ■UgiBtlc,

l'engorgement drx yitnytlunx sous-maxillaires est noté par bon nombre d'nb-

' ^111. Hucèe de l'hôpital Saint-Louis, piecu rr 13)0. 1 ■■■! m i i n, hissert. iiKtiiL',, Bonn, 1873. B*> bob, Thèse ie dock de Paris, 1874, n- 451.

servateurs, ci même si Ton n'accorde pas à Julliard, à Butlin qu'il existe dans la majorité des cas, on ne saurait comprendre comment Demarquay a pu proclamer sa rareté. Cet engorgement est donc fréquent; son évolution est en général parallèle à celle de l'ulcération linguale, et il peut aboutir à la caséification.

La lésion linguale provoque des troubles fonctionnels importants. La parole, la mastication s'accompagnent de gêne, et même de véritables douleurs, exaspérées par le contact des aliments trop chauds, trop durs, trop irritants. Quelquefois les douleurs sont nulles pendant toute la durée du mal, mais ailleurs elles sont intenses, intolérables, irradiant môme jusqu'à l'oreille, comme dans le plus pénible des cancers. Dans ce dernier cas, il y a ordinairement coexistence d'ulcérations de l'isthme du gosier, toujours plus douloureuses que celles de la langue.

La salivation, la fétidité de l'haleine existent, en général modérées.

La santé générale est presque toujours très débilitée, non seulement par la tuberculose pulmonaire si fréquente, mais encore directement par la lésion linguale à cause des troubles de la mastication, des pertes de salive, des insomnies provoquées par les souffrances.

Marche. — Pronostic. — La marche est envahissante, généralement lente, continue; quelquefois elle se fait par poussées.

On a proclamé l'incurabilité absolue de ces ulcères : mais depuis longtemps Stromeyer, Fleming admettent la possibilité de la guérison, et des observations relativement récentes de Verneuil, de Laboulbène, de Vulpian, publiées par Pouzergues, par Ducrot, ont corroboré cette assertion ('). Mais Nedopil a fait remarquer que cette cicatrisation souvent n'est que partielle, d'autres places étant envahies en môme temps, et d'autre part quand elle est complète, elle n'est souvent que passagère : Julliard, Laboulbène, Barthélémy n'ont pas tardé à enregistrer la récidive, et c'est ainsi qu'il faut interpréter probablement les faits, mis en évidence par Vulpian, où les sujets porteurs d'ulcérations tuberculeuses de la langue ont eu à plusieurs reprises des ulcérations buccales cicatrisées.

Mais cette forme superficielle et relativement bénigne n'est malheureusement pas la règle. Le plus souvent, l'ulcération persiste, rebelle à tous les traitements et, par la douleur, par la g£ne à l'alimentation, aggrave encore l'état général déjà compromis par d'autres lésions tuberculeuses. Toutefois, c'est de ces lésions, et surtout de la phthisic pulmonaire que dépend principalement le pronostic. On aura donc soin de ne pas porter, en raison de la seule lésion linguale, un pronostic fatal, et l'examen soigneux des poumons, de l'intestin, du péritoine doit Être pratiqué. Au total, en tenant compte à la fois de l'état général et de l'état local, le pronostic est certainement grave, et la plupart des malades, d'après les calculs de Butlin, succombent en un à deux ans.

Diagnostic. — Le diagnostic est évident quand on constate autour d'un ulcère grisâtre, atone, raviné, le semis de granulations jaunâtres signalé par

(l) Pouzergues, Thèse de doct. de Paris, 1873, n° 229. — F. Lambert, Thèse dedoct.de Paris, 1876, n# 193. — L. Ducrot, Thèse de doct. de Paris, 1879, n" 355.

TUBERCULOSE LINGUALE. 279

Trélat; quand, en l'absence de ce signe palhognomonique, un ulcère suspect se déclare chez un phlhisique avéré. Mais le doute n'est pas rare, malgré l'assertion d'A. Frankel, lorsque l'aspect objectif n'est pas très caractéristique et lorsque en même temps le sujet est indemne de toute tare tuberculeuse.

Dans ces conditions, j'ai déjà dit que Yulcère dentaire prête volontiers à Terreur, d'autant mieux que parfois la tuberculose s'implante sur une excoriation créée par un chicot. Le seul procédé pour élucider le problème consiste alors à extraire la dent soupçonnée et à surveiller l'évolution ultérieure de la perte de substance.

L'erreur de diagnostic avec le cancer est parfois déclarée impossible. Cela n'est vrai que pour les cas nettement tranchés, et les examens histologiques de Nedopil, de Ko rie, d'Enteneuer, ont pour la plupart été faits sur des pièces de tuberculose obtenues par amputation, parce qu'on avait cru à l'existence d'un épithéliome; une des pièces de Kôrte a été enlevée par Lûcke comme sarcome. Dans ces cas embarrassants, dont il sera surtout fait mention dans l'étude du cancer, on ne sortira souvent de doute qu'en examinant au microscope un fragment excisé.

Pour le diagnostic des ulcérations syphilitiques, je renvoie au paragraphe consacré à ces lésions.

Dans ia forme superficielle passagère décrite par Vulpian et Ducrot, l'éruption tuberculeuse peut être multiple et ressembler à des aphlhes. Mais la poussée aphtheuse est caractérisée par l'embarras gastrique concomitant, par plus de rapidité et de bénignité encore dans l'évolution locale.

Julliard, Dcmarquay se sont ingéniés à différencier cliniquement l'ulcère tuberculeux de Yulcère cachectique chez les tuberculeux. Cette distinction a vécu, malgré une tentative récente de P. Le Gendre et Du Périer(') pour la réhabiliter.

Traitement. — Le traitement doit être à la fois général et local.

ï)u traitement général je ne dirai rien : c'est le traitement classique de la tuberculose.

Le traitement local comporte des moyens de divers ordres.

D'abord, et dans tous les cas, on assurera une bonne hygiène buccale : lavages antiseptiques, propreté dentaire, extraction des racines, des dents cariées, pointues, déviées.

La conduite chirurgicale varie suivant que le sujet est ou non compromis par la phthisic.

Si le sujet est profondément touché par la tuberculose viscérale, il ne saurait être question de traitement curatif, et l'on s'en tiendra aux méthodes relativement douces. L. Labbé s'est bien trouvé d'applications de teinture d'iode; Féréol, de chlorate de potasse; le perchlorurc de fer, l'alun ont été utilisés avec avantage. L'acide chromique, préconisé par Verneuil, est un caustique puissant, et à côté de lui se rangent les attouchements au fer rouge dont Trélat, Féréol ont obtenu d'assez bons résultats palliatifs.

Quelquefois la douleur, par son intensité, fournit une indication spéciale.

(*) Du Pkrier, Thèse de doct. de Paris, 1882-1883, n* 367.

Bullin conseille alors la section du nerf lingual, déjà en honneur parmi certains de ses compatriotes pour pallier la douleur des cancéreux. Mais cette section sera presque toujours inutile, et on calmera considérablement les souffrances par des moyens plus simples. On commence par les applications émollientes et laudanisées puis, une fois la région un peu moins sensible, on atoterge l'ulcération et on la saupoudre d'iodoforme. On aura recours, au besoin, aux injections sous-cutanées de morphine.

Si le sujet n'est pas tuberculeux par le poumon, on a mieux à faire qu'à chercher, par l'action de topiques modificateurs ou caustiques, une cicatrisation toujours aléatoire malgré les quelques succès enregistrés de temps à autre. De même, si les lésions pulmonaires sont légères. L'ablation radicale du foyer infectieux semble être dans ces circonstances le traitement de choix, si Tétendue du mal n'est pas une contre-indication. Cette doctrine est celle de Billroth; elle a été soutenue en 1881 par Trélat à la Société de chirurgie, où elle a compté d'assez nombreux adhérents. Certes, elle ne met pas à l'abri des récidives. Mais quelle intervention contre les tuberculoses locales n'en est pas là? Une question maintenant se pose : comment faire cette exérèse, au thermocautère ou à l'instrument tranchant? Je pense qu'il y a un intérêt réel à laisser le moins possible dans la bouche une surface suppurante, source d'infection, et capable inversement de cultiver à nouveau les bacilles de la tuberculose. L'ablation à l'instrument tranchant, suivie de suture, semble donc préférable, et la suppuration ganglionnaire observée par Reclus après une intervention au thermocautère n'est pas de nature à modifier cette opinion.