INFLAMMATION DE LA CAPSULE DE TENON. — CAPSULITE. — TEN0NITE

Celte affection, encore appelée périop/iZ/m/mi/e, est fort rare et pour quelques auteurs elle ne serait guère qu'un épiphénomène dans le cours du phlegmon ou de la périostite orbitaire.

Elle a été décrite pour la première fois, en 1841, par OTerral {Dublin Jouvn. ofnied.y t. XIX, p. 545). Plus récemment Panas (Atrhives iVop/Uhal., 1885) et d'après lui Puéchagut (Thèse de Paris, 1885-1884, De la tenonite d'origine rhumatismale) ont repris l'histoire de cette maladie.

Étiologie. — Les causes sont générales ou locales. Parmi les premières, O'Ferral admettait l'influence de la diathèse rhumatismale. Panas reconnaît aussi l'influence de l'arthritisme. Les fièvres graves, la scarlatine et la rougeole (Carron du Villards), Térysipèle (de Weckcr), les oreillons (Panas) peuvent la produire, ainsi que la suppression des règles (de Weckcr).

Parmi les causes locales, il faut signaler toutes les opérations sur rœil, notamment les opérations de strabisme. Cependant de Weckcr sur TiOGO opérations de ce genre n'a vu qu^une seule fois survenir cette complication. L'emploi d'instruments non aseptiques doit, sans doute, dans ce cas, être incriminé.

Pathogénie. — Si l'on considère le tissu cellulaire lâche qui existe entre la face antérieure de la capsule de Tenon et la face postérieure du globe de l'œil comme une vaste cavité lymphatique, la capsulite ne serait autre chose qu'une lymphangite périoculaire (de Wecker). Mais pour que celle opinion fût définitivement admise il faudrait que les notions anatomiques relatives à la capsule fussent plus précises et Tanatomie pathologique de la capsulite mieux connue. Tous les auteurs n'admettent pas qu'il y ail inflammation véritable; pour beaucoup il n'y a qu'une hydropisie, ce que semble confirmer l'absence habituelle de la suppuration. Or, on sait avec quelle facililé suppurent les lymphangites des autres régions.

Symptômes. — Dès le début, on signale l'existence de douleurs périorbitaires ou temporales vives. Elles sonl lancinantes, reviennent souvent par accès comme des névralgies. Il y a en même temps une douleur profonde, plus fixe et plus continue. Cette douleur, exaspérée par une compression localisée en un point de l'œil, serait, au contraire, soulagée par la compression exercée sur une large surface (O'Ferral).

Les mouvements de Tœil sont gênés, douloureux. Il en résulte que l'œil ne peut être que difficilement porté dans les positions extrêmes et qu'il se produit

r.ftSIONS INFLAMMATOIRES DE L'ORBITE. 533

'' fnls de ce genre qui ont été considérés comme des cas de phlegmon chro- ' nique. On cite toujours comme exemple le cas du Feld-Maréchal Radetzky pris pour une tumeur maligne par Jaeger et se terminant par Touverture * d*un abcès.

- L'œil peut, consécutivement au phlegmon orbitairc, perdre sa mobilité; ^ d'autres fois la disparition d*une partie du tissu ccUulo-graisseux produit seule-

■ ment renfoncement du globe (enoplUhalmie). On aurait observé aussi parfois une modification consécutive dans la forme du globe oculaire qui d'emmétrope

I serait devenu hypermétrope ou myope.

Le pronostic du phlegmon de l'orbite est donc grave. Béer le considérait

■ eomme extrêmement grave. Celui du phlegmon bilatéral, résultant de la pro- « pagation par l'intermédiaire des sinus serait toujours mortel.

I Diagnostic. — Le phlegmon de l'orbite peut être confondu avec la plupart des tumeurs de la cavité, qui s'en distinguent avant tout par une marche plus lente el avec la périadénite lacrymale dont le siège spécial permettra

; habituellement d'éviter l'erreur. Il est encore quelquefois confondu avec la panoph thaï mite, ou avec l'inflammation de la capsule de Tenon.

Mais c'est surtout avec la périosUte et la phlébite de la veine ophthalmique que la confusion est facile. Dans la périostitc cependant, le déplacement de l'œil est surtout latéral; la pression sur le rebord orbitaire est douloureuse: enfin, on signale la coloration plus pâle du chémosis

Traitement. — Les applications de sangsues h la tempe sont rarement prescrites aujourd'hui; elles soulagent cependant la douleur, au début. La fg^ce en application permanente sur les paupières est un moyen plus certain d'obtenir la diminution des phénomènes inflammatoires. La douleur est également calmée par les injections de morphine. On évitera les applications de cataplasmes malgré le soulagement qu'en éprouvent les malades, parce qu'elles favorisent la multiplication des germes.

Les onctions mercurielles sur les paupières, l'administration du calomel, du sulfate de quinine à l'intérieur, ont été surtout prescrites dans les formes infectieuses de la maladie.

Galezowski préconise les scarifications et môme Texcision du chémosis. Dès que le pus est formé, c'est à l'évacuation par la ponction qu'il faut recourir; elle se fera avec un petit bistouri à lame très étroite qui peut être plongé hardiment à une profondeur de plusieurs centimètres, à la condition d'être dirigé parallèlement à la paroi externe et à distance du globe de l'œil. S'il est possible, on fera pénétrer l'instrument par le cul-de-sac conjonclival inférieur pour éviter la cicatrice cutanée. Un drain sera placé ensuite dans l'ouverture pour assurer l'écoulement, dans le cas seulement où l'ouverture aura été faite à la peau.

Si l'œil est perdu par le développement d'une panophthalmitc, on n'hésitera pas à en pratiquer l'énucléation pendant la période même de suppuration du phlegmon orbitaire.

Si, consécutivement à une atrophie du nerf optique, la vision est abolie, il pourra être aussi indiqué de recourir plus tard à l'énucléation.

bkk MAIADIKS DE l'orbite.

(1869), Schwartz (187i), Robcrlson, Hcttleship (1878), Samelsohn (1879). On ne peut donc nier le carcinome de Torbite.

On a noté dans quelques cas Tinfluence d*un Iraumalisme antérieur. Lr jeune âge est considéré aussi comme une cause prédisposante. En dehors de cela, on ne sait rien sur Tétiologie du carcinome orbitaire.

Les douleurs profondes et irradiées, les troubles visuels au début, plus tard l'apparition d'une tumeur plus ou moins bosselée et dure, rapidemeol envahissante, tels sont les signes les plus caractéristiques du cancer de l'orbite. Ils sont loin, comme on voit d'Otre pathognomoniques. L*adénopathif est plus précoce que dans le sarcome, auquel le carcinome ressemble beaicoup.

Il est difficile de s'expliquer les intermittences signalées par Sichel, Dupuytren et Maisonneuve dans la marche des cancei's observés par eux.

Les pulsations, le souffle entendu à l'auscultation par Lenoir {Bull, de k Soc, declnrio'gie, II, p. (Jl et 84) et par Nunneley (Medico-chir. Trans., XLVIII, p. 15) dans leurs observations, montrent que le cancer orbitaire peut présentfr les signes des tumeurs pulsatiles et, de fait, la confusion entre les deux sortes de tumeurs a été plus d'une fois commise.

D'après Lcbcrt, la durée du cancer de l'orbite ne dépasse pas un an et demi ou deux ans.

Le pronostic est des plus graves. Les récidives ont lieu presque fatalement après l'ablation, soit par reproduction du néoplasme au fond de rorbilr et envahissement des os et des cavités voisines, soit par apparition de tumeurs secondaires dans d'autres régions. La mort survient par les progrès de la cachexie, par hémorrhagie ou par accidents du côté des méninges. Ces derniers cependant sont, dans certains cas, plus lents à se développer qu'on ne pourrait croire, et le cerveau est parfois mis à nu sur une large étendue avant qu'ils éclatent.

(^e qui a été dit pour le IraHemeiU du sarcome s'applique à celui du caninome, avec c<4te roslriclion que rinlervontion chirurgicale a moins de chan<*<* eiK'oro d'arrêter le mnl.

I). — TUMKURS KYSTiyUKS l)i: I/ORHITE

Parmi les tumeurs de l'orbite, les kystes forment un groupe exln^memml variable comme nature et connue origine, mais (ju'il est néanmoins nécessaire de conserver, bien qu'une bonne classification n'en puisse encore être donner.

Nous aduïetlons la division des kystes orbitaires en kyfiles congénitaux ou par malformation, et en kystes accjuis ou (irridentels.

1° KVSTES CONGKMTAIX

Des tumeurs kysticjues de l'orbite de nature variée existent au moment de la naissance et attirent imtnédiatcment l'attention par la difformité qu'elles «léterminent. Mais un certain nombre d'entre elles, bien qu'ayant une origine

TUMEURS DE L'OKBITE. 547

Traitement. — Malgré quelques résultats favorables à la suite d'interventions chirurgicales, la règle est de s'abstenir de toute opération lorsque le diagnostic d'encéphalocèle est établi. Sans doute, comme le fait remarquer Chauvel, le danger n'existe pas théoriquement, si la communication est interrompue entre la cavité de la tumeur et l'intérieur du crâne, mais comment être certain d'avance de l'oblitération complète du canal de communication ? Jusqu'à nouvel ordre, malgré la sécurité que donne habituellement la pratique d'une antisepsie rigoureuse, les encéphalocèles doivent donc être protégées, légèrement comprimées au besoin, mais ne doivent être opérées qu'exceptionnellement.

Kystes dermoïdes. — Ces kystes, d'après la théorie de Verneuil, résultent de l'enclavement d'une partie du feuillet externe du blastoderme dans la fente branchiale. Broca, en 1869, a développé de nouveau cette théorie. Ces kystes sont ceux que l'on observe le plus fréquemment dans l'orbite.

Berlin en a réuni 73 observations. Ils siègent souvent aux angles externe ou interne de la partie antérieure de l'orbite. Cusset, les croit plus fréquents en dehors. D'après la statistique de Berlin, ils occuperaient plus souvent l'angle interne.

La poche arrondie, celluleuse, est quelquefois épaisse ; elle forme une seule cavité, le plus ordinairement. Elle adhère rarement à la peau, mais se relie au périoste par un pédicule. Le contenu est très variable ; il consiste en débris d'épithélium, matières grasses, poils, quelquefois matières calcaires. Barnes {Med. Chirurg. Transactions] 1813), y a trouvé une dent. On peut supposer que, dans ce cas, il s'agissait de l'ectopie d'un follicule dentaire.

D'autres fois, le contenu est plus liquide, d'apparence jaunâtre, muqueuse. On comprend, d'après la variabilité d'aspect et de consistance du contenu, que ces kystes aient été décrits par les anciens chirurgiens sous les noms d'athéromes, de stéatomes, de mélicéris.

Ces kystes perforent quelquefois les parois de l'orbite pour envahir les régions voisines. Dans les cas, il est vrai, où la communication avec le sinus frontal ou la cavité crânienne a été constatée, on a pu se demander si ces kystes n'avaient pas pris naissance en dehors de l'orbite.

D'ordinaire, superficiels au début, ils gagnent la profondeur de l'orbite, repoussent l'œil en avant et sur l'un des côtés. Ils constituent des tumeurs arrondies, d'abord mobiles, plus ou moins fluctuantes et rénitentes; plus lard adhérentes. Leur accroissçment est parfois considérable.

C'est au moment ou aux approches de la puberté qu'ils subissent généralement une poussée dans leur développement ou se révèlent môme pour la première fois.

. Dans un cas de Middlemore, le développement du kyste fut assez considérable pour amener la rupture de la poche. Dans une observation de Schmidt, les douleurs causées par l'accroissement de la tumeur auraient été suffisantes pour déterminer la mort.

Le plus souvent le développement est progressif, mais, à la longue, les parois de l'orbite sont repoussées, déformées et le globe oculaire plus ou moins compromis.

Aux kystes dermoïdes se rattachent très vraisemblablement les kystes décrits par de Wecker sous le nom de kystei folliculaires. Ces kystes, d'après cet ophthalmologiste, se développeraient aux dépens des follicules glandulaires de la peau des paupières, et il aurait constaté deux fois l'existence de cordoas de tissu connectif reliant le kyste à la peau de Tune ou l'autre commissure do

paupières.

Parmi les kystes dermoïdes, il faut encore compter les kystes huUeuxfrélacrymaux, dont un certain nombre d'exemples ont été rapportés à la Sodéié de chirurgie, en 1877, par Verneuil, Perrin, Albert(de Vienne), Ledentu, Berger, Desprès. Un autre fait a été publié par Hirschberg. Ces kystes sont de peH volume, situés au grand angle de l'œil, en avant ou au voisinage do m. lacrymal, et ne s'enfoncent pas dans la cavité orbitaire. Leur contenu hoilea est caractéristique.

Traitement. — L'accroissement continu des kystes dermoïdes et les désor dres qu'ils produisent du côté des parois de l'orbite ou du globe oculaire, lorsqu'ils ont acquis un volume notable, obligent à intervenir. La simpk évacuation du contenu par incision de la poche ne peut suffire. La ponctïoi avec injection iodée a quelquefois réussi, mais la réaction inflammatoire provoquée par l'injection peut être dangereuse. D'autre part, l'extirpation oon* plète de la poche, qui représente le traitement curatif parfait, est souTcst impossible.

On devra, en général, disséquer la tumeur, en évacuer le contenu et réâiquer la plus grande partie des parois. Un drain assurera l'écoulement ultérieur des liquides et l'on tâchera, si la suppuration ne peut être évitée, d'assurer l'antisepsie de la plaie.

A ces ablations incomplètes succède souvent un trajet fistuleux de longtie durée et la rétraction cicatricielle détermine quelquefois des adhérences fâcheuses pour le globe de l'œil.

i° KYSTES ACCIDENTELS

Ces kystes sont, les uns le résultat d'extravasation sanguine dans lorbile. les autres, de simples kystes séreux, d'autres enfin sont d'origine parasitaire

a. Kystes hématiqles. — Ces kystes sont rares, d après Berlin. Les faits dans lesquels on a admis l'existence d'épanchements sanguins spontanés dan? la loge orbitaire postérieure n'ont pas été vérifiés par l'anatomie pathologique Ces hématomes spontanés détermineraient une exophthalmic subite, avec paralysies des muscles de l'œil et sensation de pesanteur ou de tension dans la profondeur de l'orbite. Ils surviendraient chez des sujets anémiés, hémophile^ et tendraient à se résorber spontanément.

Mais la transformation de ces épânchements sanguins en kystes hématiques n'est pas démontrée. Le plus souvent, lorsque l'on a cru obsener des kystes hématiques, il n'y avait qu'un kyste dermoïde dans lequel une ponction avait déterminé une hémorrhagie. Dans d'autres cas, il s'agissait d'angiomes caver* neux. Un fait de Tavignot et surtout une observation de Fischer, dans laquelle

Les parasites donnant lieu à des kystes orbitaires sont les échinocoques et les cysticerques.

Les kystes à cysticerques sont beaucoup plus rares que les kystes à échinocoques. Berlin n*a pu en trouver que 5 observations. La tumeur ne dépasse pas ordinairement le volume d'une grosse fève. L'épaisseur de ses parob est considérable. Le cysticerque y est reconnaissable à ses caractères habitoek. Autour de la poche, on constate une réaction inflammatoire plus ou moiiis marquée, et la peau est souvent rouge et sensible. Une observation publiée pir de Graefe présente réunis tous ces caractères.

Les kystes à échinocoques ou hydatiques ont un volume plus considérable: fl peut atteindre celui d'un œuf. Le kyste adventif est blanchâtre, plus ou moiitt épais; il renferme un liquide clair et souvent des vésicules secondaires de volume et de nombre variables. La présence des crochets caractéristiques n'est pas toujours facile à constater. Les kystes hydatiques siègent dans tous les points de Torbite, sauf peut être au-dessous du périoste. Ils peuvent cependant dépasser les limites de l'orbite pour envahir les régions voisines (WeslphaT/. Plus souvent, ils pénètrent secondairement dans Torbite (Verdalle, Petit, Westphal). Ils déterminent tous les signes habituels des tumeurs de rorbite. et paraissent plus souvent que d'autres tumeurs être la cause de douleoR vives et de névralgies sus-orbitaires ou ciliaires.

Berlin, sur 59 observations, a trouvé que la proportion des kystes développés chez des sujets du sexe masculin atteignait 77 pour 100. La plupart des sujets étaient des jeunes gens.

L'extirpation totale des kystes hydatiques est rarement possible et parait souvent dangereuse. On doit se borner le plus ordinairement à une excision partielle des parois et l'on maintient l'incision ouverte jusqu'à ce que U suppuration ait éliminé le kyste adventif.

b. Tumeurs vasculaires de Torbite.

Les tumeurs vasculaires de l'orbite se divisent en tumeurs non pulsatiiesei en tumeurs pulsatiles. Cette division toute symptomatique est celle qui répond le mieux aux besoins de la clinique et la seule qui permette de rapprocher et d'étudier dans leur ensemble des faits sur lesquels l'anatomie pathologique n'a pas encore porté toute la lumière désirable.

1" TUMEURS NON PULSATILES

Elles présentent à étudier deux groupes distincts de tumeurs : 1* le? angiomes; 2° les varices de la veine ophthalmique.