I. — ANGIOMES

Les angiomes dont Berlin avait réuni 54 observations, auxquelles on peut ajouter une douzaine de cas publiés depuis, se divisent en angiomes simples ou tumeurs érectiles et en angiomes caverneux.

Angiome simple. — Les tumeurs érectiles que Ton étudie sous ce nom ont presque toujours pour origine un naevus des paupières qui en se développant a pénétré dans Torbite. Elles sont donc congénitales et observées ordinairement chez les enfants ou chez de jeunes sujets.

Dans quelques cas on a noté Tinfluence du traumatisme sur leur dévc"*loppement.

Elles s'obser\'ent surtout à la partie supérieure de Torbite. Elles forment des masses mal limitées, sans enveloppe distincte, présentant une mollesse marquée. La peau à leur niveau a une coloration sombre, violacée et Ton y voit souvent la trace du nsevus primitif. Rarement la tumeur pénètre profondément dans l'orbite et Tœil est habituellement peu déplacé par la tumeur. Celle-ci ne présente ni pulsations, ni souffle, mais elle augmente de volume sous Tinfluence de TefTort, des cris et lorsque la respiration se suspend.

Le développement de Tangiome simple est parfois assez rapide et Ton a vu la tumeur se rompre et donner lieu à des hémorrhagies (Martin, Lawson).

Le traitement de Tangiome simple présente de sérieuses difficultés. On ne tente guère Textirpation de la tumeur en raison de ses limites peu précises. On a eu recours à la ligature sous-cutanée ou sous-conjonctivale, aux injections coagulantes, à la cautérisation par le fer rouge et enfin à Télectrolyse. Les injections coagulantes ont donné des succès, mais ne sont pas sans danger. La cautérisation avec le thermo-cautère ou le galvano-cautère, à défaut de l'emploi des procédés électrolytiques, mériterait la préférence.

Angiome caverneux. — Ces tumeurs se distinguent de l'angiome simple par l'existence d'une sorte de capsule périphérique, ou au moins d'une enveloppe celluleuse qui en fait des tumeurs bien limitées. A la coupe elles présentent une grande analogie avec le bulbe de l'urèthre. Broca, en 1856, à propos d'une tumeur de ce genre enlevée par Parise (de Lille), a signalé ce fait à U Société anatomique et cette apparence a été notée dans les observations ultérieures, entre autres dans celle de de Graefe (1861). De Wecker a retrouvé ce caractère dans les trois cas qui lui sont personnels.

L'angiome caverneux siège généralement dans la profondeur de l'orbite, et même dans l'intérieur du cône des muscles de Toeil ; son volume varie de celui d'un pois à celui d'une petite noix. On observe à tout âge l'angiome cavef« neux et souvent dans la seconde moitié de la vie (cinquante et cinquante-hyi^ ans, chez deux des malades de de Wecker).

Le développement de langiome caverneux est extrêmement lent; on Ta vu durer plus de vingt ans. Il donne lieu à une exophthalmie graduelle, mais la mobilité de l'œil est le plus souvent assez bien conservée. Lorsque la tumeur est devenue appréciable, elle ofl're au toucher une élasticité molle; elle est compressible sous le doigt et en partie réductible. Les cris, les efl'orts ont une action des plus manifestes sur son volume, mais elle ne présente ni pulsations, ni souffle. Du moins les quelques cas dans lesquels on a noté ces signes sontils douteux.

Le développement de l'angiome caverneux est habituellement indolore. La tumeur pe\it être considérée comme bénigne, mais on a observé plusieurs fois des complications oculaires, la diminution de l'acuité visuelle, le rétrécisse

Les mouvements de Tœil sont à peine gênés par Texistence de cette tumeur et un léger degré d^exophthalmie a été noté une seule fois par Schmidt. La vision ne parait pas notablement troublée. Dans Tobservation d'Yvert le fond de Tœil examiné à Tophtlialmoscope était normal. Dans Tobservation de Fôucher, il y avait seulement un peu de fatigue pendant le travail, attribuable à un certain degré de congestion rétinienne. On n'a pas noté de troubles cérébraux.

Diagnostic. — L*absence de pulsations et de souffle ne permet pas de confondre la tumeur variqueuse de la veine ophthalmique avec les tumeurs pulsatiles de lorbite. La facile et complète réductibilité de la poche veineuse la difl'érencie de la méningocèle à la base de laquelle on constate, en outre, presque toujours une déformation osseuse. Les kystes, non réductibles et les abcès ossifluents également irréductibles et parfois douloureux ne sauraient être non plus confondus avec la tumeur variqueuse.

Pronostic. — Il ne paraît pas grave. Malgré la communication directe de la veine ophthalmique avec le sinus caverneux on n'a pas observé de troubles dans la circulation cérébrale et il ne semble pas que Tafl'ection ait de tendance à progresser.

Traitement. — On ne doit pas songer à Textirpation d'une tumeur de cette nature, bien qu'à la rigueur, avec la méthode antiseptique, une ligature placée sur le Ironc veineux pour exciser la partie dilatée pût être sans danger.

Les injections de perchlorure de fer ont été employées par Nélaton et ont donné un succès. Mais l'impossibilité d'obtenir sûrement l'arrêt complet de la circulation veineuse et la crainte d'une embolie doivent faire rejeter l'emploi de ce moyen. L'électrolyse n'offrirait pas les mêmes inconvénients et pourrait être tentée. Buttler l'a employée dans un cas qui ofl'rait de grandes analogies avec l'affection qui nous occupe.

Le plus souvent on s'abstiendra d'intervenir pour le traitement de ces tumeurs qui constituent une simple difformité.

2* Varices de la veine ophthalmique. — L'existence de varices profondes sans tumeur extérieure est admise comme pour les membres inférieurs d'après les signes cliniques et non d'après la constatation anatomique. Verduc, Carron du Villards ont observé des cas d'exophthalmie intermittente que pouvait seule expliquer la dilatation variqueuse des branches de Tophthalmique, en raison des conditions où elle se produisait.

Cette affection a été observée rarement, et sur l'homme adulte seulement. Mackenzie, Griining et Vieusse en ont rapporté chacun un cas.

Au moment où le sujet incline la tête en avant, l'œil devient saillant; Texophthalmie est quelquefois assez marquée pour que l'œil arrive au contact de la joue (Verduc). En même temps, tout l'appareil oculaire se congestionne. Une douleur sourde est ressentie dans l'orbite et la vue se trouble. Il n'y a pas de tumeur appréciable à la base de l'orbite, et l'on ne constate ni pulsations, ni soufRe.

Dès que le malade relève la tôle ou se couche, rexophibalmie diminae et rœil rentre bientôt dans sa situation normale.

On n'a pas constaté de phénomènes ophthalmoscopiques.

Tous ces signes ne peuvent laisser de doutes sur Texistence d*une réplélioii exagérée du système veineux et sur la réalité de dilatations variqueuses.

Vieusse, cependant, a cru pouvoir expliquer la protrusion de l'œil dans It déclivité de la tôle par l'accumulation de liquide céphalo-rachidien dans la capsule de Tenon. Mais cette interprétation est diffîcilement admissible.

Autant qu'on en peut juger parles rares observations connues, le pronostic de Taffection n'est pas grave. Elle ne peut être confondue avec les tumeurs pulsatiles, ni avec le goitre exophthalmique, dans lesquels l'exophthalmie csl permanente. Dans le ras où existerait un angiome caverneux profond de l'orbite, on pourrait observer une augmentation de la protrusion dans la déclivité de la tôte, mais ni la saillie de l'œil, ni sa rentrée dans l'orbite ne s'effectueraient avec la môme rapidité.

On peut s'abstenir de tout traitement pour cette affection et se borner à conseiller d'éviter les causes qui ramènent le retour de l'exophlbalmie. La compression serait plus gônante qu'utile si elle était pratiquée d'une manière permanente.

Les tumeurs pulsatiles ou anévrysmales constituent une classe importante de tumeurs de l'orbite dont l'étiologie complexe et la symptomatologie spéciale nécessitent une étude à part. Les cas aujourd'hui assez nombreux de ces tumeurs ont été publiés sous les titres les plus divers. En Allemagne, ib sont généralement désignés par l'expression de pulsxrender Exophthalmtis.

Ces tumeurs sont caractérisées par trois phénomènes principaux : !• la protrusion do l'œil ; 2*^ les battements perceptibles à la vue et au toucher; SMes bimits de souffle perçus à l'auscultation. Par le premier de ces signes elles se rattachent à la grande classe des tumeurs orbitaires, mais par les deux derniers elles s'en distinguent nettement, et se séparent du groupe des tumeurs vasculaires que nous venons d'étudier.

Historique. — Travers [Medico-chirurg. Transactions, 1813, t. II, p. lia fait connaître le premier cas de tumeur pulsatile de l'orbite sous le nom danévrysme par anastomose qui pendant longtemps a servi à désigner ces tumeurs. Des observations analogues furent publiées tant en France qu'en Angleterre et en Amérique par divers chirurgiens.

Nous nous contenterons d'indiquer ici les travaux qui ont étudié dans son ensemble la question des tumeurs pulsatiles de l'orbite.

Demarquay, Des tumeurs de 1 orbite. Thèse d'agrégation. Paris, 1853; et Gazette hebdom.. 1859, p. 597. — E. Delens, De la communication de la carotide interne et du sinus caTcrneux. Thèse de Paris, i870. — F. Terrier, Des tumeurs pulsatiles ou anévrysmoldes df Torbite. Revue critique. Arch. génér. de méd., 1871, t. XVIII, 6" série, p. 171. — W. RrvwcTo:^. A case of pulsating tumour of the Orbit. Transart. of the Royal Med. and. Chir, Society.

1875, t. LVIII, p. 183. — Sattler, Ueber pulsirenden Exophthalmus. In Graefe und Saemisch Handbuch der Augenheilk. Bd. VI. Leipzig, 1880. — Chauvel, article Orbite, Dictionn, encyclop. des sciences méd. — John Eckerlin, Ein FM von pulsirenden Exophthalmus. Thèse de Kœnigsberg, 1887. — L. Le Fort, De l'exophthalmos pulsatile. Revue de chirurgie, mai et juin 1890, p. 560 et 457.

Les monographies de Rivington. de Sattlcr de Chauvel et de Le Fort devront toujours être consultées pour Tétude détaillée de la question.

Fréqpience. — Les tumeurs pulsatiles de Torbite constituent en réalité une affection rare. Cependant, par suite de l'intérêt qui s'attache à leur étude, presque tous les faits observés ont été publiés et le nombre des observations depuis celle de Travers (1813) est aujourd'hui assez considérable.

Sattler dans sa monographie en a analysé 106. Chauvel donne l'indication de 109 observations. J. Eckerlin, en 1887, a pu ajouter 31 faits à ceux qu'avait relevés Sattler. De Wecker (Traité complet d'ophthalmologie, t. IV, p. 918. Paris 1889), en tenant compte des précédentes statistiques, arrive à un total de 145 cas. Ce chiffre se trouve réduit à 110 dans le travail tout récent du professeur Le Fort.

Nous pouvons ajouter à cette liste déjà longue l'indication des faits suivants que nous avons relevés depuis la publication de l'article de Chauvel et que ne mentionne pas la bibliographie de de Wecker.

NoYES, Archives of Ophthalmology,X, p. 330, sept. 1881. — W. H. Carmalt, Transactions ofthe American ophthalm. Soc, 1881, p. 310. — S. D. Hisley, id., ibid. — Robert Sattler, New-York Med, Record, 1885, XXVII, p. 654 et 681. — Dezanneau, RuUetins de la Soc. de méd, d' Angers j 18H5, p. 93 et suiv., td., p. 133; 1886, p. 94. — Dempsey, Briiish Med. Joum,, 17 sept.

1886, p. 541. — Drake-Brockman, Briiish Med, Journal, 24 juillet 1886. — Peschel, Soe, italienne d'ophthalm, Turin, septembre 1887. — Ritter, Jahresbericht d, Gesselschaft fiir natur, med, Heilkunde in Dresden, 1887-1888, p. 61. — A. W. Prighard, Bristol Med.-Chir, Journal,

1887, V, p. 267. — BuLLER (Montréal), Transact, ofthe Amer. Ophthalm, Soc, New-London,

1888, — Bronner, Soc. ophthalm. du Royaume-Uni, 13 déc. 1888. — Hirschberg, Soc. de méd. de Berlin, sédnce du 18 mars 1889. Semaine médicale, 1880, p. 103. — Benson, British med, Assoc. (Section of Ophthalm.). Ophthalm. Review, oct. 1889.

Le nombre des observations actuellement connues dépasse donc 150. Toutefois, quelques-unes d'entre elles font certainement double emploi, le même fait ayant été publié sous deux noms différents.

Étiologie. — Les tumeurs pulsatiles de Torbite sont les unes d'origine spontanée, les autres d'origine traumatique.

Cas spontanés. — Ils ont été observés en grande majorité chez des femmes, et dans la période de vingt à cinquante ans surtout. Les efforts violents et avant tout ceux de l'accouchement en sont la cause occasionnelle ; mais, dans certains cas, cette cause occasionnelle fait défaut et. l'état de grossesse paraît^ être la cause prédisposante la mieux démontrée. Les habitudes alcooliques^ et l'état athéromateux des artères sont aussi notés dans plusieurs observations. On ne trouve parfois signalé dans les antécédents qu'une maladie fébrile grave (Observ. de Noyés, Arch. of Ophthalmology, 1881, t. X, p. 330).

Cas traumatiques. — Le développement de la tumeur pulsatile d'origine traumatique se lie intimement à l'existence d'une fracture de la base du crâne. Cette Aracture, de cause directe dans quelques cas, résulte, dans la plupart des* autres, d'une chute sur la tête ou de coups portés avec un instrument con-