CARIE ET NÉCROSE DU CORPS DU SPHÉNOÏDE
Dans la plupart des cas, ces altérations sont causées par la syphilis, moins fréquemment par la tuberculose.
La caine et la nécrose du co)^s du sphénoïde peuvent produire les symptômes suivants, d'après Berger (*) (loc. cit,, p. 35):
4° Cécité subite mono-latérale avec le phlegmon ordinaire. Les autopsies ont prouvé que la cause de la cécité était la compression du nerf optique dans le canal optique, compression produite parle gonflement des gaines {périnévrite). Mentionnons encore les observations intéressantes de MM. Homer, Panas, Post, Reinhardt et Braun. Dans tous ces cas, excepté celui de M. Post, la maladie s'est terminé par une méningite ;
2« Le détachement lent de quelques parties du corps du sphénoïde, sans qu'il se trouve jamais de troubles oculaires.
Dans ce cas comme dans le précédent, la mort est produite par la méningite.
3"" Le détachement subit d'une grande partie du corps du sphénoïde par le nez (Baratoux) ;
4° Hémorrhagie mortelle après la perforation de la paroi osseuse, qui sépare le sinus caverneux du sinus sphénoïdal (Scholz);
5* L'abcès rétro-pharyngien ;
6* La thrombose du sinus caverneux avec la thrombose de l'artère ophthalmique, causée par la thrombose du sinus circulaire de la selle turcique (Blachez, Lloyd);
7® La perforation de la base du corps du sphénoïde sans aucun autre symptôme (Stôrk).
EMPYÈME DU SINUS SPHÉNOÏDAL. — FISTULES
La première observation de trépanation (par la voie nasale) du sinus sphénoïdal, pour un empyème appartient à Schaefl'er (de Dantzig); Ruault ('), en
(*) Nous renvoyons à rexcellenlc thèse de Delens {De Vanévrysme de Cartêre carotide externe et du sinus caven\eux. Paris, 1870).
(*) Berger (Emile), Les symptômes des maladies du sinus sphénoïdal (Sociélé fin d*otoIogie et de laryngologie, 27 avril 1887).
O Ruault, Sur un cas d'empyéme du sinus sphénotdal. In Archivée de Uari rhinologie/ymn 1890, p. 137).
9i6 MALADIES DES SINUS.
1887 (un cas), Heryng(») (5 cas), Rolland (>) (de Montréal), Quénu{% Trousseau et Moure (*) ont observé des cas analogues.
Étiologie. — Les causes de cette suppuration sont encores obscures : il 8*agit, selon toute probabilité, iïuneinfectioriy résultat d'un coryza aigu ou chronique, (Tune intervention septique, comme une ablation de polypes (cas de Ruault).
Les infections générales, comme la fièvre typhoïde (voy. Berger), la morve, la diphthérie, pourraient encore être le point de départ d'une altération de la membrane muqueuse du sinus sphénoïdal et d'une suppuration.
Dans tous ces cas, Tinfcction occupe d'abord la fosse nasale, pour se propager ensuite vers la cavité pneumatique.
Une influence mieux établie est celle de la carie et de la nécrose du corps du sphénoïde (observation de Quénu).
Enfin Yhydropisie du sinus sphénoïdal pourrait aboutir à la suppuration.
SjnÀptômes. — Ils ont été bien étudiés par Berger ('^).
1^ La céphalalgie se montre avec des caractères variables, elle affecte tantôt une des branches du trijumeau (sus ou sous-orbitraîre) (*), tantôt c'est une céphalalgie diffuse, sourde, profonde, gravative : chez le malade de Ruault, elle était accompagnée de battements, de bruits subjectifs, de sifflements^ que le malade disait entendre, des deux oreilles, dans sa tête;
2» Larmoiement, — C'est un fait très fréquent, qui accompagne l'état d'irritation de la membrane muqueuse du nez et de sa propagation aux cavités voisines. Il suffit d'arracher un poil du nez, pour produire le larmoiement du même côté. Si une moitié du sinus sphénoïdal est affectée, le larmoiement se trouve du même côté ;
3® La photophobie;
4° Le resserrement de la fente palpébrale ou blépharospasme, du côté affecté, sont les phénomènes réflexes que Berger a rencontrés dans certains cas;
b^ Troubles oculaires, — Ils consistent en pénnévrite ou névrite optique. Berger les explique par la présence de déhiscences dans la paroi, qui existent entre le sinus sphénoïdal et le canal optique.
Le malade de Ruault se plaignait de scotomes passagers; lorsgu^il éiail debout ou en marche, il lui arrivait fréquemment de voir devant lui des points noirs mobiles^, surtout devant l'œil droit, disait-il, et d'en être gêné au point de perdre V équilibre, et de chercher un appui.
Un signe de grande valeur, est Yexistence d'un écoxdcment purulent ou sércvx par le sinus sphénoïdal. Ce liquide peut s'écouler par la gorge, en s'accoropa-
(*) Heuyng, Conp^rôs intcrncilional d'otolopic et de lonnirolocrio. Paris, 1W<9.
(*) Rolland (de Montréal). Congrès international d'otologic cl de lar>'ng. Paris, 1889.
O Quénu, Société de chirurgie, octobre 1890.
(*) Communication à Berger (voy. in travail de Buault, p. 149).
(') La chirurgie du sinus sptiéno'idal. Thèse de Paris, 1890, p. 23.
(') La localisation au nerf sous-orbitaire peut faire croire à un abcès du sinus maxillairf ; cette méprise est arrivée à Roux, qui reconnut, h l'autopsie, le siège sphénoïdal de Tabcès, de même encore la névralgie sous-orbitaire simule un accès de paludisme que Ton traitf sans succès par tous les moyens appropriés (Berger).
EMPYÈMË DU SINUS SPHËNOlDAL. 9S7
gnant d*une sensation de fétidité. Par la rhinoscopie postérieure, répétée à plusieurs reprises, à des moments différents de la journée, on peut surprendre le siège du pus. — C'est par ce procédé d*cxamen, et en s'aidant du crochet de Voltolini, que Ruault pAt voir d'un des côtés (à droite) le cornet supérieur recouvert de pus crémeux^ jaunâtre, et Yhiatus, ouvert aiMlesstis de lui, rempli de liquide pathologique, lequel s'était répandu sur les régions sous-jacentes.
Ces signes objectifs, rapprochés des troubles fonctionnels déjà énumérés, permettent, après s'être assuré de Vintégrité du sinus frontal et du sinus maxillaire {par Véclairage des cavités de la face), de soupçonner, puis d'admettre une suppuration du sinus sphénoïdal.
A la période des fistules, après l'ouverture spontanée de l'abcès, l'exploration du trajet, peut mener jusqu'au niveau du sinus sphénoïdal malade. C'était le cas de Quénu.
Les altérations osseuses, le pus peuvent se propager aux méninges, d'autant plus qu'il existe aussi des déhiscences dans la paroi supérieure du sinus sphénoïdal, sur lesquelles Zuckerkandl a appelé l'attention. C'est ainsi que mourut un malade observé par Demarquay.
Traitement. — Dès que le diagnostic est établi, il faut évacuer le pus, par la trépanation du sinus sphénoïdal.
Trois voies ont été proposées pour pratiquer l'ouverture du sinus; la voie na&O'pharyngienne, la voie orbilaire et la voie nasale,
La voie naso-pharyngienne, indiquée par Shech (de Munich), est d'un accès difficile, exige l'usage d'instruments angulairement brisés, peu maniables; elle expose enfin, à la perforation du crâne : elle est si peu pratique, que personne jusqu'ici, n'a eu l'idée de la suivre.
La voie orbilaire peut être franchie : a, à travers les petites ailes du sphénoïde, ou 6, à travers les cellules ethmotdales,
. Dans le cas de carie de la paroi interne de l'orbite, de trajet fistuleux s'ouvrant à ce niveau, il sera quelquefois possible, avec un stylet, de pénétrer à travers les os jusqu'au sinus sphénoïdal (cas de Post in Berger).
h* opération à travers les cellules ethmoïdales, qui a été pratiquée par John Bergh (') (de Stockholm), nécessita comme temps préliminaire, Vénucléation du globe de Vœil : après dénudalion de la partie postérieure de la lame papyracée, Bergh excisa un morceau d'un centimètre carré de cette lame : puis, à travers les cellules ethmoïdales postérieures, ainsi ouvertes, il introduisit un ciseau étroit, en arrière, en dedans et un peu en bas, et après quelques coups de maillet très légers, la paroi antérieure du sinus sphénoïdal était ouverte : il s'écoula immédiatement une grande quantité de pus.
Une telle opération ne convient qu'aux cas extrêmes où la vision est irrémédiablement perdue, et dans lesquels la conservation du globe oculaire présente des dangers : il faut, de plus, qull existe une carie et une nécrose évidentes de la paroi interne de l'orbite.
La voie nasale est la méthode de choix :
Nous avons déjà établi (voy. Sondage des cavités nasales accessoires, p. 763),
(') John Bergh, ' .'épanation von cavitas ossis sphénoïdes durch orbita nach enticleatio buibi Centralblatt, 1886, p. 589.
qu*il était possible d'atteindre la paroi antérieure du sinus sphénoTdal, à travers le méat moyen des fosses nasales. L*examen rhinoscopique, permet même, quelquefois, de reconnaître dans le méat supérieur le conduit du sinus sphénoTdal. La trépanation du sinus, à traven^ la paroi antérieure, est le plus souvent facilitée par l'altération osseuse (ostéite) dont elle est le siège.
Cette méthode que Zuckerkandl a le premier préconisé, a été appliquée un certain nombre de fois, avec succès, par Schaeffer, Ruault, Heryng, Rolland, etc.
Certains obstacles, pour voir ou atteindre le sinus, peuvent provenir de la présence de polypes, de V hypertrophie de la muqueuse , de la saillie antérieure du cor)iet moyen : c'est ainsi que Ruault, dut pratiquer une série d'opérations préliminaires (destruction de la muqueuse au galvano-cautère, ablation avec le conchotomc (fig. 333) de la partie antérieure du cornet moyen), avant de rendre abordable la partie antérieure du sinus sphénoïdal.
La trépanation a été exécutée avec des instruments variables. Ruault a d'abord essayé de pénétrer dans le sinus avec un cautère galvanique, sans y
réussir; il s'est alors servi d'un stylet d'acier, taillé en pointe, à son extrémité. Rolland fit son ouverture, au moyen des fraises, mises en mouveme7it par un moteur électrique,
Heryng pratiqua le grattage du sinus avec une curette.
Un procédé dérivé de la méthode nasale est ce-
Fio. 533. — Concholoinc «le Riiniilt pour enlever des portions i..: qii'q siiivi Ouénu ('^
de carliloge. \ , *-
Au lieu d'atteindre le sinus par la voie antérieure nalurelle, ce chirurgien distingué a profilé dune fistule, qui était venu s'ouvrir, en suivant la cloison nasale, au milieu du lobule du nez), pour arriver jusqu'au sinus. Il décrit ainsi le plan opératoire qu'il a suivi : « je fis une incision partant des parties latérales du nez, et suivant l'aile du nez, jusqu'à la sous-cloison : je rabattis le nez et incisai la pituitaire sur la cloison : en me guidant sur un stylet introduit par l'orifice fistulaire, j'arrivai avec le doigt jusqu'à la lésion osseuse elle-m^me, qui siégeait au bout de la lame perpendiculaire, par conséquent à la partie interne du sinus sphénoïdal : je ramcnqi avec la curette quelques parcelles osseuses cariées, et plaçai un drain à travers l'incision pituitaire, débouchant dans la narine : l'orifice du lobule fut gratté et suturé. Il s'ensuivit pendant quelque temps un écoulement par la narine gauche; puis, peu à peu, cet écoulement se tarit, et je pus retirer le drain : il n'est resté qu'une légère atrésie nullement gônanle de l'orifice de la narine. »
(*) QuÉNU, Bull, de la Soc, de chir., séance du 15 octobre 1890.
TUMEURS DU SINUS SPHÉNOlDAL. 929
Le traitement post-opératoire qui doit toujours être prolongé consiste en lavages des fosses nasales avec diverses solutions antiseptiques : on peut y adjoindre l'usage des topiques, des insufflations de poudres, etc.
TUMEURS DU SINUS SPHÉNOlDAL
Dans les tuineurs du sinus sphénoïdal, rassemblées par Berger, il se trouvait un cas congénital {enchondrome, Lawson), les autres s'étaient développées pendant la vie extra-utérine.
Dans cette dernière catégorie sont notés : quelques cas de tumeurs polypeuseSj sept cas d'ostéomes (en outre un certain nombre de cas d'ostéome de la paroi du sinus), un cas de sarcome (Behring-Wicherkiewicz) et un cas de carcinome (Albert).
A côté de ces tumeurs p^^imitives, Berger range les tumeu7's secondaires qui, parties du pourtour du sinus sphénoïdal, s'étaient propagées dans la cavité du sinus. Des tumeurs polypemes de la cavité naso-pharyngienne peuvent entraîner l'usure de la paroi inférieure du sinus, et pénétrer dans sa cavité (Michaux, Carling, Simon), la tumeur peut se développer dans les cellules ethmoïdales (Chiari), et se propager dans le sinus sphénoïdal, etc.
Quant aux symptômes cliniques, on peut, avec Berger (loc. cit., p. 37), distinguer dans les tumeurs du sinus sphénoïdal les périodes suivantes :
« Première période. — La tumeur est limitée en dedans des parois du sinus sphénoïdal. Il n'y a pas de symptômes subjectifs ou de céphalalgie.
« Deuxième période. — La tumeur élargit par sa croissance le sinus sphénoïdal, et cause Tatrophie de ses parois et la compression des organes voisins. La compression peut atteindre l'un ou les deux nerfs optiques, et entraîne Vatrophie du nerf optique d'un ou de deux côtés. Dans quelques cas, on n'observe pas l'amaurose, pendant l'évolution de la tumeur. Ces différences sont causées par une épaisseur très variable de la paroi située entre le canal optique et le sinus sphénoïdal. Si cette paroi est très épaisse d'un ou des deux côtés, la tumeur est arrêtée, et ne peut se propager dans cette direction.
Dans un seul cas, la compression avait même attaqué la carotide externe, et avait entraîné le développement de thromboses, dans son parcours.
« Troisième période. — La tumeur a perforé les parois du sinus sphénoïdaK et elle se propage vers les cavités voisines. La tumeur pénètre dans la cavité naso-pharyngienne, dans les fosses nasales, dans fe cellules ethmoïdales et dans Vorbile. L'époque à laquelle la tumeur se propage dans la cavité crânienne est très variable. La pénétration dans la cavité crânienne peut se produire, sans être accompagnée d'aucuns symptômes subjectifs, ainsi qu'on l'a observé surtout dans les tumeurs à croissance très lente, ou bien on observe de la céphalalgie très violente (Lucke). Dans la marche ultérieure on rencontre généralement des accès épileptiformes. Si la croissance de la tumeur est rapide, la mort suit bientôt, produite par la méningite ou par un abcès cérébral.
€ Quatrième période. — Dans des tumeurs malignes, on observe, avant l'apparition de la méningite, le développement des métastases, dans les divers organes.
c Cette division de la marche d'une tumeur du sinus sphénoîdal, en quatre périodes, a une certaine valeur pratique, seulement ces périodes ne sont pas en réalité si bien limitées. >
Dans son relevé des observations des tumeurs du sinus, Berger a trouvé 25 cas où les altérations du corps du sphénoïde avaient entraîné la cécité.
Dans Texamen du fond de Tœil, on avait constaté la névrite optique ou Yalrophie du nerf optique.
c Dans un certain nombre de cas, la tumeur s'était propagée dans le canal du nerf optique, avait entraîné d*abord le resserrement de ce canal, et ensuite la tumeur avait envahi le canal, de façon à ce que ce nerf optique fût séparé en deux parties ; une partie intra-orbitaire et une partie intra-crânienne. De môme la tumeur peut se propager vers la fente sphénoïdale et produire la paralysie des muscles de Tœil.
