CONTUSIONS DE L'ABDOMEN AVEC LÉSIONS VISCÉRAI^S

Moiy a tiré de cette disposition pour expliquer le mécanisme des ruptures. Quand il y a plusieurs perforations sur des anses différentes, ce qui est assez fréquent après les coups de pied de cheval, elles siègent derrière le point de la paroi qui a été contus, et sur des anses superposées.

5» Rupture totale. — C'est la section complète, plus ou moins transversale, d'une anse intestinale. Cette lésion n'est pas très rare : Chavasse Ta rencontrée 14 fois sur 149 observations; la rupture portait : i fois sur le duodénum, 5 fois à la jonction du duodénum et de l'iléon; 10 fois sur le jéjunoiléon. D'après un relevé de Moty, ne comprenant, il est vrai, que les contusions et ruptures par coup de pied de cheval et de mulet, soit 42 cas, la rupture totale s'observerait, pour cette catégorie de traumatismcs, dans la proportion de 1/7*. La section complète n'a jamais été observée sur le gros intestin.

Les deux bouts de l'intestin divisé s'écartent l'un de l'autre, et la muqueuse faisant hernie, par suite de la rétraction des fibres longitudinales, les lèvres de la division se trouvent renversées en dehors; d'autre part, le resserrement de la tunique musculaire autour du bourrelet muqueux (Jobert) amène une oblitération temporaire, et l'épanchement immédiat des matières est prévenu; malheureusement, la contraction des fibres musculaires ne saurait durer bien longtemps; elle cesse au bout d'une demi-heure environ et, Forifice se dilatant, le contenu de l'intestin trouve libre accès dans la cavité péritonéale.

On a aussi rencontré, très rarement il est vrai, la double section complète (Bouley, Soc. anat., 1881 ; Lentz, Gaz. méd, de Strasbourg, 1881, p. 63).

Outre les lésions des tuniques intestinales, on peut voir souvent d'autres désordres :

Du côté du mésentère, ce sont des contusions, avec épanchemcnts sanguins plus ou moins abondants entre les feuillets péritonëaux, ou des déchirures intéressant quelques-uns des vaisseaux mésentériques. On a vu le mésentère désinséré de l'anse intestinale ; dans une observation rapportée dans la thèse d'Inschauspé (*), un coup de tampon avait détaché du mésentère une anse d'intestin de 75 centimètres ; dans le cas de Bouley, cité plus haut, l'étendue de la désinsertion avait 3 centimètres ; elle était de 1 1 centimètres, dans celui de Lentz.

Krause (*) a publié récemment deux cas analogues ; l'épanchement sanguin fut très abondant; dans l'un des cas, la désinsertion portait sur l'intestin grêle, dans l'autre, sur le cœcum.

Vépiploon est quelquefois déchiré en même temps que le tube digestif, mais cette lésion n'est pas fréquente.

On peut en dire autant des blessures du foie, de la rate, des reins, du pancréas; Coull Mackenzie, sur 111 cas, n'a trouvé que 2 fois la coïncidence de ruptures du foie et de la rate avec celles du tube digestif.

Par contre, il est habituel d'observer des traces de contusion sur la paroi abdominale antérieure, en face des lésions des anses intestinales, et en arrière, au point diamétralement opposé, dans les tissus prévertébraux et dans le

0) Inscuauspé, Thèse de Paris, 1877.

^ Krausb, Schmidt's Jahrb,, 1888, t. CCIX, p. 177.

TBiUTÉ DE CHIRURGIE. — VI. 23

psoas : on trouve là des attritions et des épanchements sanguins quelquefois très considérables. L'aorte elle-même a pu être rompue (Legouest) ou simplement contusionnée ; il en était ainsi dans un cas présenté par Tissier, en i 885, à la Société anatomique : en même temps qu'une rupture du duodénum, il y avait une contusion de l'aorte ; le blessé était mort en dix-huit heures.

Enfin, à l'autopsie des blessés qui succombent à une contusion ou à une rupture du tube digestif, on rencontre, d'ordinaire, une quantité plus oumoins considérable de matières, sorties de l'intestin ou de l'estomac, et mélangées à du sang; il y a aussi des gaz, libres dans la cavité péritonéale, ou même infiltrés dans la paroi.

Si la mort n'a pas été trop rapide, on trouve, à divers degrés de leur évolution, toutes les altérations de la péritonite septique, par épanchement de matières fécales.

Dans quelques circonstances, cependant, si la perforation est très petite, ou si l'eschare est peu étendue, l'épanchement peut manquer, soit que la perforation ait été bouchée par une hernie de la muqueuse ou par une adhérence épiploïque, soit que des exsudais protecteurs aient pu s'organiser autour de l'eschare avant sa chute. Il s'agit alors d'une péritonite localisée, avec des collections purulentes, variables dans leur siège et dans leur étendue. Je reviendrai plus loin sur cette catégorie de faits.

Tels sont les principaux dégâts occasionnés, sur le tube digestif, par les agents de contusion.

Le mécanisme suivant lequel se produisent les ruptures, n'est pas toujours facile à comprendre, et Ton a beaucoup discuté sur cette question de physiologie pathologique.

Deux théories principales ont été émises : celle du pincement viscéral sur les plans résistants de la paroi postérieure de l'abdomen, et celle de Yéclatement,

Jobert (*), Baudens (*), Legouest (*) n'invoquent qu'un seul mode de production, c'est le pincement de l'intestin entre la force vulnérante et le rachis, à travers la paroi abdominale antérieure, refoulée. Longuet (*), dans ses expériences, s'est efforcé de démontrer cette théorie, qui paraît répondre à la majorité des cas; c'est du moins l'avis de Chavasse, qui, non content de critiquer judicieusement un grand nombre d'observations, a fait, lui aussi, des expériences. Il faut, comme le fait remarquer ce dernier, tenir compte de cette donnée très importante, que, dans un grand nombre d'autopsies, on constate, en môme temps qu'une rupture de l'intestin, des traces manifestes de contusion, au point correspondant, sur la paroi postérieure, et aussi de ce fait qu'il est fréquent de voir plusieurs perforations siéger, les unes derrière les autres, sur des anses superposées.

Cela ne veut pas dire que l'éclatement ne joue pas un rôle dans la production de certaines ruptures. D'après Chauveau, le contenu de l'intestin, refoulé brusquement par le traumatisme, ferait éclater, de dedans en dehors, la paroi

(*) JoBERT, Traité des maladies chirurgicales du canal intestinal, 1820, p. 55.

(') Baudens, Gaz, des hôp., 1844, n« 35, p. 137.

(') Legouest, Traité de chir, d'armée, 2- éd., 1872, p. 318.

(^) Longuet, Bull, de la Soc, anat., 1875, p. 755.

CONTUSIONS DK L'ABDOMEN AVKC LÎÎSIÛKS VISCÉRALES. 355

înie&linale; ainsi s'expliqueraient l'évers^ioii de !a muqueuse en dehors, t^oinmi^ cela e\iste dans quelques perforations, d»* oir^me que la production drs ruptures à dislauce du point contusionn*^ ou bien sur une région de l'intestin 0e trouvant par sa situation à Tabri des chocs portés sur rabdomen, le rectum, par exemple (Baraduc).

L'éclatement n'est pas douteux, lorsque le traumatisme porte sur un segment du tube digestif dans lequel le contenu ne peut fuir librement devant l'agent de compression; tel est le cas pour l'estomac, dans lequel les niatirres, demi- liquides, sont retenues par le cardia d'une part, par le pylore d'autre part. Le mOme mode de rupture serait admissible pour une anse intestinale, si la communication de celte anse avec les parties sus et sous-jacenles du canal intestinal se trouvait inlerceptée niomenlanénient par raeliriii du corps vulnérant, Oi\ j'ai déjà fait remar<|uer, d'après Moty, que, dans les contusions par cou|> de pied de cheval, ou voyait quelquefois deux petites perforations» fiéparc^es par une distance de 7 il 8 centimètres, et, entre les deux, une troisième perte de substance plus grande; Moty pense que les deux petites perforations correspondent aux deux extrémités du diamètre transversal du fer. cl ont été produites par écrasement sur le rachis; or, cette pression a appliqué Tune sur l'autre les parois du tube intestinal, de sorte que la communication de la cavité de Ta use avec le reste de l intestin s'est trouvée, un moment, interrompue^ pendant que les matières liquides, incarcérées, et atteignant* par compression, une tension considérable, ont dilaté brusquement l'anse inlerceptée, jusqu'à la faire éclater. Ainsi s'est Irouvée produite la troisième perforation, qui est ordinairement large et bordée par la muqueuse L^éversée, Les expériences do Hescld, rap[>ortées par Beck (*) ont montré (jue, P'^daus ce mode de déchirure, les tujii^iues intestinales cèdenl successivement; la séreuse cède la première, [>uis la musculeuse, enfin la muqueuse, et l'étendue de la déchirure va en diminuant, de la séreuse à la nnniueuse. Ce mécanisme de la pression tiydraulique explique encore les j"upliu*es incomplètes^ limitées à la séreuse, que Ion voit signalées, dans certaines observations, à quelque distance d*une perforatiim complète (Gendron) (*).

En résumé, donc, les perforations intestinales, suite de contusion, ne recon* naissent pas urf seul et méïne mécanisme : il en est, et c'est le plus grand aombre, qui sont dues à raltrition sur le rachis; mais il en est d'autres, qui sont le résultat d'un véritable éclatement^ et les deux ordres de lésions peuvent élre la conséquence d'un traumatisme unique.

DuplaVi outre les deux mécanismes de réclatenient et du pincement ver* lébraL admet encore la compression de la paroi intestinale entre son contenu et le corps contondant : ce mécanisme est. à la rigueur, acceptable pour le gros intestin qui renferme des matières solides, mais il doit être bien exceptionnel. Ouanl à l'intestin grêle, je crois, avec Chavasse, qu'on ne peut invoquer ce mode de rupture que pour certains traumatismes spéciaux, tels que les chocs de balles, d éclats d"ot*us, agissant rapidement et avec une grande force, et même il est bien possible que, dans ces cas, les anses intesti-

(*) BtcK, OetàUcM Zeihehr, f, Chir.. 18St, L XV, p. 1. Ô Gendron. BulLde ta Soe.tinat., 188^2, p. U1.

356 LÉSIONS TRAUMATIQUES DE l/ ABDOMEN.

nales sous-jacenles à Tanse blessée, jouent, comme point d'appui, un rôle tout aussi important que le contenu môme de Tintestin (Chavasse).

Je dois enfin, pour être complet, signaler encore une théorie, celle de Slrohl (*) : pour lui, la rupture serait due à ce que Tanse intestinale frappée, se trouvant retenue par un obstacle quelconque, ne pourrait céder assez vite au choc qui tend à la déplacer, et se romprait, avec d'autant plus de facilité, que l'action du corps contondant serait plus oblique. Cette théorie a été reprise, pour expliquer certaines ruptures siégeant à l'union du jéjunum et du duodénum : ce dernier, étant immobilisé par ses attaches au rachis et au pancréas, il y aurait là, d'après Faurot('), un véritable arrachement (?). Chavasse fait remarquer, avec raison, que cette région de l'intestin, par le fait de son rapport intime avec la colonne vertébrale, est, de toutes les parties du canal intestinal, celle qui se prête le mieux à une compression directe.

En ce qui concerne les contusions et les ruptures du mésentère, on peut invoquer : pour les unes, la compression directe sur le rachis; pour les autres, celles qui siègent à l'insertion sur l'intestin, l'arrachement; en effet, un corps vulnérant assez volumineux (pied de cheval, roue de voiture, tampon de chemin de fer) peut agir en fixant le mésentère sur les parties profondes, pendant qu'il refoule l'anse intestinale, et le mésentère, ne pouvant se laisser distendre au delà d'une certaine limite, se déchire.

En somme, d'après cette étude d'analomie et de physiologie pathologiques, il y a Heu de diviser en trois catégories les lésions diverses, produites sur le tube digestif par les corps contondants :

1° Les ruptures, assez larges pour mettre librement en communication la cavité intestinale et le péritoine. L'épanchcment des matières intestinales, dans le péritoine, en est la conséquence, immédiate, ou, presque immédiate, et une péritonite généralisée éclate, aussitôt.

2° Les contusions, avec mortification de la paroi. Ici, deux éventualités sont possibles : ou bien, avant l'élimination de l'eschare, des adhérences périlonéales se sont formées autour du point lésé, l'isolant de la cavité péritonéalc; ou bien les adhérences font défaut, ou sont imparfaites. Dans le premier cas, l'épanchement stercoral est prévenu, et la guérison spontanée peut être espérée, après des péripéties diverses. Dans le second cas, le contenu de l'intestin est déversé dans le péritoine au moment de la chute de Teschare.

o** Les contusions simples 'et les ruptures incomplètes, susceptibles de se réparer, sans perforation et sans issue des matières intestinales dans la cavité péritonéale.

Nous allons retrouver, en clinique, des types un peu schématiques, peut-être, mais qui correspondent, néanmoins, avec une rigueur très approximative, à ces trois groupes de lésions.

SjTxnptomatologie et marche. — A. Contnsion avec rnptnre complète et épanchement immédiat. — Il n'est pas possible de faire une descrip-

(*) Strohl, Oaz, méd, de Strasbourg, 18 tô, p. 507. («) Faurot, Thèse de Paris, 1877, n« 30i, p. iO.

CONTUSIONS DK J/ABDOMEX AVEC J.ÉSIONS VISCÉRAIJîIS. 357

loD fJVnsenible, applicable à lous les cas de rupture complèlo du tube digestif î Il y a, eu êtTet, dans chaque cas, une association des syniplônies propres à la lésion ellenu^nie, cL des phenoiiirocs de réaction périlonéale; les uns et les autres sont variables, dans leur mode d'apparition et dans leur intensité. On pourrait presque dire que chaque blessé oiTre une physionomie particulière L'élude des observations permet toutefois d'établir un certain nombre de lypes cliin'ques :

a. L'aspect le plus ordinaire d'un blessé atteint do rupture complète du tube digestif et le suivant :

Au moment de i'accidenl, il ressent une douleur extréjuemenl vive, et il lombe; la syncope, ou du moins une tendance h la syncope, manquent rarc- Dieut: la dépression nerveuse est très marquée : face pûle, pupilles dilatées, respiration superficielle, pouls petit, dépressible. Pour peu que cet état se prolong"e, la température du corps s'abaisse, et les extrémités se refroidissent. Dans quelques cas» on observe la mort presque subite, par le fait seul de la commotion nerveuse.

Cet ensemble symptoma tique n'a, du reste, rien qui soit spécial à la rupture; il |ïcul se rencontrer aussi bien dans la contusion simple que dans la rupture la plus ^rave.

Chez le blessé que nous avons en vue, on note bientôt d'autres phénomènes, qui sont souvent presque contemporains des symptômes de début, ou qui les suivent de très prés :

Les vomissements, d'nliord alimentaires si l'estomac était en étal de réplélian. ne lardent pas à devenir porracés et bilieux; rarement, ils renferment du sang (5 fois sur 1 i*J oljservalious) (Chavasse). La douleur, primitivement localisée et sourde, irradie dans tout le ventre; le moindre mouvement, la plus lé|çére pression rexaspérent; les muscles abdominaux, contractés, immobilisent tout l'abdomen; le diaphragme ne s'abaisse plus et la respiration est purement thoracique. Cette contracture instinctive, provoquée par rintensité de la douleur, ne dure pas d'ordinaire, et la rétraction de Tabdomen est remplacée par du t>alionnement. Ce synqilôme, dont le développement est quelquefois 1res rapide, tient au relâchement de la tunique musculaire de l'intestin, siirte de paralysie qui a succédé à la contraction des premiers moments. t>uelqneft»is, lorsque la rupture est large, et lorsque Tiutestin peut librement laisser échapper son contenu gazeux, les gaz s accumulent dans le péritoine, et viennent former une cuuche au-dessous de la paroi abdominale r il y a de la ti/mpatille, signe |iatbogn<imoni({ue, sur lequel insistait déjà Joberl, mais qui n'est pas toujours facile à constater. Les fonctions de Tînteslin sont abolies; depuis laccident le blessé n*a rendu ni matières, ni gaz. Dans quelques ras, au contraire, il y a des évacuations diarrliéiques, et, tout à fait excep- Uonnellcment, desselles sanglantes. H y a rétention d'urine et mOmc anurie.

C«^ symptômes s'accentuent rapidement : la dyspnée augmente, et l'anxiété devient extrême; le faciès prend l'aspect abdominal: les yeux s'excavent, le nei s'étire, les pommettes sont saillantes; le pouls, fréquent et petit, bat 120

!à 140 fois par minute; la langue se sèche; les extrémités se refroidissent et le cyanoscnt, et la mort survient dans le collapsus, quelquefois subitement. Pendant que se déroule ce sinistre tableau, la fièvre est haliituellement

LÉSIONS TRAUMATJgUKS DK I/ABDOMEX.

presque nulle. Contrairement à ce qu'a admis Beck, la lempéralure n'est pai élevée (Mac Cormac, Chavasse); d'après Chavasse, qui a examiné à ce point de

vue une série d'observations, le Ihermomèlre oscillerait autouj' de 57 degrés,! avec lendance à rester au-tlessous de ce cliitlVe. Il faul tenir grand romple,! dans lanalyse des symptômes, de ce désaccord entre la fréquence du pouls cl le degré de la température.

b. Telle n*eât pas toujours la marche des symptômes, chez les blessé atteints de rupture complète.

Il arrive souvent qu*après un début caractérisé par des phénomènes inqu tants : syncope plus ou moins complète ; vomissements; refroidissemenl de extrémités; pouls petit et faible: douleur locale sourde ; immobililé et conlrac-j lion des muscles abdominaux; il arrive, que la situation parait s'améliorer au bout d'une, deux, ou trois heures (Moty), les symptômes s'amendent, l calme renaît el persiste, pius ou moins complet, pendant douze ou viogt-j quatre heures, quelquefois, davantage ; puis, tout à coup, éclatent les accident*] formidables de la péritonite suraiguë. C'est ainsi, d après Moty^ que leschoj se passeraient dans la majorité des cas.

c. Dans un troisième groupe de faits, insidieux au premier chef, les sym^ plônies du début manquent ou sont insignifiants, puis» après quelques heures, quelquefois après douze h vîngt-quatre heures, apparaissent tout h coup deai accidents péritonéaux qui emportent rapidement le blessé. Voici quelques' exemples : Poland a cité l'observation d'un enfant de treize ans, qui, après avoir reçu un coup dans l'abdomen et tait 1 mille à pied pour rentrer chez lui, mourut, treize heures après raccident> avec une rupture totale du duo* dénum. HoHand a observé une petite tille de onze ans qui, tombée dans an escalier, eut un vomissement, puis jdus rien pendant vingt-quatre heures î elle mourut, presque subitement, et Ion trouva une rupture* de la moitié d jéjunum. L'un des blessés observés par Chavasse ret^ut, à trois heures d matin, un coup de pied de cheval, et ressentit une douleur très vive, mais il attendit l'heure du réveil pour se faire porter malade, et put se rendre seul à la visite ; les symptômes étaietit si légers qu'on le garda à TinOrmene ; la nuit suivante, un vomissement survint, puis l'état général s'aggrava et il mourut, dans le coJlapsus, trente-quatre heures après raccident. L'autopsie montra uni section totale du jéjunum.

B. Contusions sans perforation et sans épanchement immédiat. — lésions qui rcnlrcnt dans cette catégorie, sont : les contusions simples uu av* déchirure incomplète de la paroi intestinale, les mortifications partiell primitives ou consécutives. On peut y rattacher aussi les perforn lions a étroites pour qu*une hernie de la muqueuse ait suffi à les oblitérer et à prévenir l'issue du contenu intestinal.

Les symptômes du début n'ont rien de fixe; tantôt, on ne remarque qu'une stupeur légère, au momentde Taccident, avec quelques douleurs abdominales, spontanées ou provoquées par la pression; tantôt, au contraire, on se trouve en présence des phénomènes les plus alarmants : stupeur pro tonde, syn* cope, etc., comme dans les cas que nous avons étudiés plus haut. Ce qui prouve combien on aurait tort d'accorder une valeur diagnostique à ces mani-

CONTUSIONS DE L ABDOMEN AVEC LESIONS VISCERALES.

fesldlions d*ordre purement nerveux, el qui tiennent à la commotion plus ou moins violente des plexuB abdominaux. Mais, fait imporkuiU eellc stupeur, quand elle existe, ne dure pas ; le pouls ne larde pas à se relever, I elat général s*araéHore, el Ton n'observe plus que f|uelques symptômes peu inquiétants ; une douleur fixe, en nn point de rabdomen, ou une pesanleur dans tout le ventre; ijuclquefois, un pou île bîdioïiuement, avee un certain degré de constipation; |khes^ d'autres malades, de la diarrhée, reni'ennant parfois une pelile quantité ^Be sang. Il est assez habituel de constaier une légère élévation de la tempéra- ^Bure, car il y a presque toujours une zone de périlonile locale autour des points contus; celte inOammalion légère n'ein|ïérîie {>as la guérison d'tHre obtenue. |€D quelques jours, dans les cas favorables, qui sont les contusions simples, lu les ruptures incomplètes de la paroi de Tintestin, Certaines perforations, très peu étendues, évoluent de la même manière, condition que 1 issue des matières ait été prévenue par un bouchon luqueux, ou par des adhérences rapidement établies. Mais les choses ne vont pas toujours du tic far on aussi heureuse. Après queh]ues jours de calme, durant lesquels ou avait le droit de compter ar une terminaison favorable, la situation saggrave : tantôt^ le blessé est ris tout à coup de douleurs, de vomissementSj de ballonnement du ventre, ^e iièvre, de péritonite généralisée en un mol, et il succombe rapidement; tiDlôL, au contraire, la douleur locale persiste el augmente, il y a un ballonnement plus ou moins prononcé, de la constipation ou bien de ta diarrhée» juelques vomissements, une fièvre assez vive; on note, en un poiut de lab- [>men. un empâtement plus ou moins étendu, el il se forme un abcès. Dans premier cas, la communication entre le [>éntoinc et l'intestin, qui n'existait as primitivement, s'est trouvé** établie secondairement, par suite de la ru[ïire des adliérenees formées autour d'une petite perforation ou d*uue eschare voie d'élimination : dans le second cas, les adhérences se sont bien établies, nais au centre de ces adhérences il s'est fait de la suppuration qui tend à fouvTir, soit à Texlérieur, soit dans Finlérieur de hi cavité intestinale.

i qi hu

Terminaisons. — Ce que je viens de dire des symptômes et de la marche, me dispense d'insister longuement sur les terminaisons*

Pour les ruptures de rintestin. répanehement est fatal, et la mort est la ter*

inaison habituelle; elle survient plus rapidement dans les ruptures du duodé-

num el du commencement de linteslin grêle (douze à vingt-qualre heures),

que dans celles de la partie moyenne de rintestiii grêle (vingt-quatre à quarante-

huil heures); elle est plus tardive, dans les lésions de la fin de l'intestin grêle

dans celles du caecum (Chavasse). Dans certains de ces cas, la mort est

esque immédiate; le blessé succombe, sans s'être relevé de la stupeur du

iébuL Le plus souvent, cependant, il est emporté par l'intensité des accidents

périlonéaux.

Les contusions simples el les ruptures incomplètes, se terminent, le plus

isouvent, par la guérison. Il faut bien savoir, cependant, que, même dans les

Contusions simples, la mort peut survenir, dès les premiers instants, par

suite de la commotion nerveuse.

La contusion avec eschare peut guérir, grâce à la Ibrmation d'adhérences,

360 li:SIONS TR.VUMATIQUES DE L'ABDOMEN.

et deux éventualités sont possibles : ou bien la portion mortifiée est évacuée par les selles, ou bien il se forme un abcès, qui s'ouvre spontanément à Textérieur, ou qui est ouvert par le chirurgien ; Teschare s'élimine alors, et Ton se trouve en présence d'un anus contre nature ou d'une fistule stercorale; ces complications guérissent quelquefois, à la longue, mais, en général, elles réclament une thérapeutique spéciale, qui n'est pas elle-même exempte de dangers. Cependant, ici encore, la terminaison fatale peut être la conséquence d'une rupture des adhérences et d'une péritonite généralisée, consécutive. D'autre part, si le blessé a traversé, sans encombre, les premiers accidents, il est exposé à mourir, épuisé par une suppuration intarissable.

Pronostic. — Le pronostic est donc variable.

Il est infiniment grave pour les ruptures étendues, et il ne me parait pas possible qu'il existe un seul fait de guérison authentique, dans ces conditons.

Les perforations moins larges peuvent guérir, par les seuls efforts de la nature, comme dans l'exemple si souvent cité de Jobert qui, sur un individu atteint de contusions abdominales et emporté, au bout de trois semaines, par une affection intercurrente, trouva une perforation oblitérée par un lambeau d'épiploon greffé sur elle. On ne saurait compter, en pratique, sur une pareille éventualité.

Le pronostic est moins sévère pour un groupe de faits que Ton peut, avec Moty, appeler cas moyetiSy et dans lesquels il s'agit de contusions de l'intestin avec petite perforation, ou sans perforation. Dans ces circonstances, la péritonite partielle, circonscrivant la lésion par des adhérences, devient un agent de cure spontanée. Cependant, le pronostic doit toujours être réservé, même lorsque la période des premiers accidents a été parcourue heureusement, car les faits ne manquent pas pour prouver que la mort survient parfois alors que tout faisait prévoir la guérison ; Macewen (*) a observé deux cas bien instructifs à cet égard. Un enfant de quatorze ans, renversé par une voiture, présente des accidents graves, pendant les premiers jours ; le onzième jour, il est considéré comme convalescent; il meurt, le quarante-septième jour, et l'on trouve une déchirure de l'intestin grêle. Un homme de trente ans reçoit, dans une rixe, un coup de pied ; les accidents du début sont modérés; il quitte l'hôpital le dixième jour, reprend son travail et succombe, le quatre-vingtquatrième jour ; ici encore, l'intestin grêle avait été déchiré.

Enfin, il faut tenir compte de la possibilité de complications éloignées : la formation d'un rétrécissement de l'intestin au niveau du point contusionné, ou bien encore l'apparition ultérieure d'accidents d'obstruction intestinale, par le fait des adhérences ou des brides créées par la péritonite légère qui s'est développée au voisinage de la lésion primitive.

Dans beaucoup de cas, les cas léijers de Moty, parmi lesquels on peut ranger les contusions qui n'ont intéressé ni le tube digestif, ni un autre organe important; les contusions limitées à la muqueuse, et même les très petites perforations oblitérées aussitôt par une adhérence ; dans tous ces cas, le pronostic est bénin. Mais, c'est seulement au bout de quelques jours, et en

(•) Macewen, ïhe Ûlasyowmed, Journ., 1872 1873, t. V, p. 30.

CONTUSIONS DE I/ABDOMEX AVEC li:SIONS VISCÉRAI^S,

pnâot compte de la Jisparitioo progressive des 9ym|>lLimes do shock et de la don nppai'ition des sympLôoies de |)erforalioia et dt'ïpanehenient, que Ton est lutonsé à admellre lexisleiiec d'une Ié?4ion de cetLe CtiLégone* Il ne Paul pas ïidjlîer, enlin, que, même pour les cas les plus favorables en apparence^ la jne^tion de pronostic doit tonjoiii"s rester, jusqu'à un certain point, r/»servée. En somme, le pronostic est toujours délirât a établir, rar tm pronoslic exact iuppose un diajj;-noslie précis, et, comme nous allons te voir, le diagnostic ^fles c<ml usions et ru[*tnres du tube digestif est, le plus souvent, hérissé de difficultés.

Diagnostic. — Étmrt donné un blessé qui vient de subir une contusion ie l'abdomen, les questions à résoudre sont les suivantes : S'agit-il d'une lésion du lulie digestif, ou bien de Tun quelconqiie des organes abdominaux? Dans l"by|H4bèse d'une lésion du hibe digestif, quel en est le degré et le siège? I De ce qu'un diagnostic rigoureux est souvent impraticable, ce n est pas une raison suflîsanle pour ne pas chercher, par tous les moyens, à approcher de la vérilé.

Ou commencera par s'enquérir, avec toute la minutie possible, desconditions dans lesquelles se trouvait le [)alient, au moment de Taceident : on s^efîorcera

établir la position et latlitude du blessé, la manière dont il a été atteint; la nature, la force, et la forme, de l'agent vulnéranl; la direction suivant laquelle le coup a éié porté; on s'informera du point précis qui a été frappé, et l'on recherchera atlentivemcnl sur la paroi abdominale les traces de contusion, écorctinrc ou ecchymose.

Le choc a4*il porté sur rhypochondre droit, on supposera, tt priori\ une lésion hépatique. Si le foie a été eontus, ou déchiré, on trouvera une douleur* siégeant dans la région, irradiant eu ceinture vers l'ombilic ou l'appendice xi|dioïde» et quelquefois vers la parti*^ postérieure du thorax, ou vers l'épaule droite. L'ictère est [rare, et n'apparaît pas immédiatement- L'examen des urines y décèle, dans quelques cas, la présence de la bilc ; on peut aussi

trouver du sucre.

On songera aussi à la possibilité d'une déchirure de la lukicuie biimhw eiy

idépendammenl iles autres eirconslanees accompagnant le traumatisme, on

basera» pour lexclure ou pour 1 admettre, sur la présence ou sur labsence de la bile dans les vomissements (Bouilly); en elTet, lorsque les matières vomies

nfernient dt* la bile, la vésicule n'est jms dét^hirée. D^ailleurs, il faut bien

voir qu'une vésicule saine n'a jamais été trouvée rompue : on recherchera bnc dans les antécédents du patient, ce qui pourrait indiquer l'existence d'une

fcclîon cal cul eu se-

En ce f|ui coucerne la rnle^ on jmurra quelquefois soupçonner sa blessure,

le traumatisme a porté sur rhypochondre gauche; s il existe un maximum de douleur ù ce niveau, et si les symptômes d'hémorrhagic interne sont très rapides dans leur évolution*

Les lésions des rcm.s et de la vessie soûl, en général, plus faciles à reconoallre, en raison du point d*application de la force vulnérante, et surtout de la

pffeence du sang dans les urines, Quant aux ruptures des gros vaisseaux aorte, veine cavt% vaisseaux lénatix

OU mésentériqueSy Thémorrhagie est si violente, qu'on n'a pas le temps de poser un diagnostic.

Admettons que cette élimination diagnostique soit possible, et malheureusement dans bien des cas il n'en est pas ainsi, on se rattachera à Tidée d'une lésiondutubedigestif, soit par exclusion, soit parce qu'on rencontrera quelque symptôme particulier.

Lésion de testomac, — Dans quelques circonstances exceptionnelles, on peut diagnostiquer une lésion de l'estomac; par exemple, lorsque des vomissements sanglants surviennent, peu de temps après l'accident. On la soupçonne seulement, si l'on apprend que le coup a porté sur la région occupée par ce viscère, et s'il est établi que le patient était en pleine digestion, au moment où il a été frappé.

Lésions de {intestin, — Pendant les premiers instants, souvent les premières heures qui suivent l'accident, il peut être impossible de savoir s'il s'agit d'une contusion simple de l'abdomen, d'une contusion de l* intestin ou d'une rupture de cet organe. Cela tient aux phénomènes de stupeur, qui dominent la scène.

Toutefois, pour la contusion simple de l'abdomen, la stupeur, qui peut être très intense, n'est pas de longue durée ; il en est de même, en général, pour la contusion simple des parois intestinales, et aussi pour les déchirures minimes sans épanchement : si donc on voit, au bout de quelques heures, le collapsus diminuer, le pouls se relever, la température remonter, on est en droit d'espérer que la lésion n'est pas grave ; mais la certitude ne saurait exister, car des observations établissent qu'une lésion légère peut s'accompagner d'une stupeur intense et prolongée, tandis qu'une rupture grave peut ne donner lieu qu'à des phénomènes insignifiants. Il n'en est pas moins vrai que, ces exceptions étant admises, la durée de la stupeur a une réelle importance, au point de vue du diagnostic du degré de la lésion, et, parmi les phénomènes dont l'ensemble constitue l'état de stupeur, on ne saurait trop insister sur les rapports du pouls et de la température; en effet, toutes choses égales d'ailleurs, un pouls fréquent et petit, coïncidant avec un abaissement de la température, indique presque à coup sûr une blessure grave.

Malheureusement, dans bien des cas on est forcé de rester dans l'incertitude, et d'attendre l'explosion des phénomènes péritonéaux révélateurs de Tépanchement. Expectation nécessaire, mais dangereuse, et très préjudiciable au patient, qu'un diagnostic bien assis et précoce pourrait sauver, en conduisant à une action thérapeutique énergique et rapide.

Il est des circonstances, cependant, où ces difficultés n'existent pas à un semblable degré : lorsque, presque immédiatement après la blessure, éclatent des nausées et des vomissements, augmentant rapidement de fréquence, avec pâleur de la face, pouls petit, tendance au refroidissement et au collapsus, avec une douleur abdominale intense et localisée ; s'il s'y joint un ballonnement rapide, ou mieux encore une tympanite, reconnaissable à cette particularité que la matité hépatique a disparu, on peut diagnostiquer presque à coup sûr, une déchirure de l'intestin. La tympanite est pathognomonique, et l'on a récemment proposé (Senn), de la faire naître artificiellement, pour témoigner de la rupture, en insufflant de l'hydrogène dans le rec-