CONTUSIONS DK L'ABDOMEN AVEC LÉSIONS VISCÉRAI^S, MS

fiim des blessés. Ce moyen n*a guère été mis en pratique jusqu'ici; j'aurai h y revenir, h propos du cliagnoslic îles plaies île l'intestin. Malheureusement, la tympanite est inconstante, aussi bien dans son existenee, que dans son moment d apparition. Quant à la présence du sang dans les selles, elle indique une lésion sérieuse, mais on robserve très rarement, car, par suite de la paralysie de l'intestin, les garde-robes sont presque toujours supprimées. Appa* raissanl de bonne heure, les évacuations sanglantes font penser à une blés* sure du gros intestin ou de la lin de F intestin grêle.

Pour me résumer, je dirai : A part les cas, nettement caractérisés, auxquels je viens de faire allusion, et pour lesquels un diagnostic précoce et exact est habituellement possible, le diagnostic reste en suspens^ dans la grande majorité des traumatismes de l'intestin, jusqu'à lexplosion des pbénomènes de péritonite qui n'ofl'rent, eux-mêmes, aucune régularité, ni dans leur apparition, ni dans leur marche; et, même alors, on risque de se tromper, car, s'il est bien établi que toute rupture implique la péritonite, toute péritonite n*implîque pas nécessairement la rupture. En eflVt, les observations ne manquent pas, dans lesquelles les accidents de réaction péritonéale, après avoir duré quatre ou cinq joni-s, quelquefois davantage, se sont terminés par la guérison. Il est donc interdit de chercher a donner une formule s'appliquant au diagnostic des degrés divers des lésions intestinales. On n'a pas h compter, dans la plupart des cas, sur un symptôme caractéristique, et l*on doit se faire une opinion d'après Ten semble des symptômes, envisagés aussi bien au point de vue de leur marche que de leur intensité.

Traitement. — A ces incertitudes dans le diagnostic correspondent de grandes difficultés dans rétablissement des indications thérapeutiques, car, s'il est démontré que beaucoup de traumatismes intestinaux sont susceptibles de guérir sans intervention chirurgicale, il n'est pas moins certain que les contusions graves, avec rupture immédiate ou avec plaques de sphacèle étendues, entraînent fatalement la mort, La laparotomie est la seule chance de salut. Mais, pour quels cas la praliquera-t-on ? C'est une question bien délicate à résoudre, en clinique; il ne suffit pas de dire, en elîet, qu'on ouvrira le ventre dans tous les cas de lésions graves, il faut avoir les moyens de reconnaître, en temps utile, l'existence de ces lésions, tjuant à la tendance chirurgicale qui consiste à laparolomiser d'emblée, pour faire le diagnostic, nulle part elle ne saurait être moins justifiable que pcïur les cas de contusions de l'abdomen, puisque, d'après les relevés de Beck et de Moty (portant, il est vrai, seulement sur les coups de pied de cheval et de mulet)» les contusions abdomînîiles ne s'accompagnent de lésions graves de l'intestin que dans un Iwi^s *les cas.

Quelle sera donc la conduite du chirurgien, en face d'un cas de contusion de Tabdomen?

A moins d'indication pressante (vomissement sanglant, vomissements persisiants et augmentant rapidement de fréquence, ballonnement, et surtout tympanite), il faut attendre et instituer un traitement méiUcal : si le blessé est en étal de stupeur, on cherchera à l'en tirer par des injections sous-cutîi- I née» d'éthcr, el en Tentourantde linges chauds ou de boules d'eau chaude.

364 LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L'ABDOMEX.

Contre la douleur, on emploiera les injections de morphine, associées à Tadministration de pilules d'extrait thébaïque. Cette thérapeutique a le double effet de calmer les souffrances et d'immobiliser l'intestin, de manière à empêcher, ou tout au moins à retarder, l'épanchement intra-péritonéal, dans l'hypothèse d'une perforation. En aucun cas, il ne faut administrer de médicaments sous forme de potions. Le blessé sera condamné à l'immobilité et à la diète.

Si, au bout de quelques heures, les phénomènes de shock disparaissent, sans être remplacés par des symptômes périlonéaux, on a de grandes chances pour qu'il ne s'agisse que d'une contusion, et l'on doit persévérer dans la même voie thérapeutique. Après trente-six heures, si rien de fâcheux n'est survenu, on pourra commencer à donner quelques aliments au blessé, et, au bout de quatre ou cinq jours, la guérison sera assurée.

Si, après la disparition plus ou moins complète des symptômes initiaux, on voit apparaître quelques vomissements, de la constipation, un peu de ballonnement, avec persistance d'une douleur plus ou moins vive en un point quelconque de l'abdomen, mais, si, cependant, le pouls reste bon, plein et régulier, avec une température voisine de la normale ou même un peu élevée, on attendra encore, en insistant sur la diète, la morphine et l'immobilisation absolue. Il est prudent de continuer à tenir les malades en observation pendant plusieurs jours après la cessation de tous les symptômes, car on connaît des cas de perforations secondaires, se faisant au moment où le malade paraissait guéri. Si, sans aller aussi loin, il se montre dans une région un empâtement manifeste, avec réaction inflammatoire et phénomènes indiquant la formation d'un abcès, on incisera, et l'on se trouvera en présence d'une fistule intestinale, ou même d'un véritable anus contre nature. Il ne faut pas toutefois se trop hâter d'intervenir, car dans bien des cas on a vu survenir la guérison sans opération, même après qu'on avait pu constater l'existence d'un empâtement.

Tels sont les cas {légers et moyens de Moty), pour lesquels on ne doit pas songer à une intervention immédiate. Il n'y a qu'à temporiser, jusqu'à ce que les symptômes de lésion interne aient apparu, ou jusqu'à ce que le laps de temps pendant lequel ils peuvent se montrer soit écoulé.

L'expectation, avec traitement médical, n'est plus de mise aujourd'hui, et personne ne préconise l'abstention, en face d'un blessé chez lequel les symptômes primitifs, ou consécutifs indiquent une perforation ou un épanchement intra-péritonéal. Tous les chirurgiens acceptent qu'une rupture intestinale équivaut à un épanchement intra-péritonéal, qui sera lui-même suivi d'une péritonite mortelle. Tous reconnaissent que la seule chance qui reste au blessé est l'ouverture du ventre, qui permettra de fermer la perte de substance, et de débarrasser le péritoine des matières intestinales qui le souillent et l'enflamment. L'indication est formelle, le difficile est de la saisir. J'ai déjà longuement insisté sur ce sujet, je n'y reviens donc pas ici.

Jobert ('), le premier, pose nettement l'indication d'intervenir « dans les cas où les accidents feraient des progrès, où les jours du malade seraient ea

(*) Jobert (de Lamballe), Traité des maladies chirurgicales du canal intestinal, t. I, p. 71, 1820.

CONTUSIONS DE L* ABDOMEN AVEC LÉSIONS VISCÉrL\LES. 365

danger », Après Uu\ Baudenâ (*) est encore plus affirmatif ': • Puisque la mort est la ti-rniiïiaison nécessaire des blessures de ce genre, pourquoi, nu lieu de s'en lenir a des remèdes pres(iue inuliles, ne pas aller à la r*M:herche de rinlestin lésé, en incisant les parois abdominales dans le point correspondant à la perforation? » Depuis celle époque, la plupart des chirurgiens qui ont écrit sur les ruptures de liuleslin sont tombés d'accord sur lopportunité d'une intervention, mais personne, jusqu*à ces dernières années, n'avait osé la tenter.

La première laparotomie pour rupture de rinlestin a été faite en 18871. par Bouillyi*). J eus la boune Ibrlune d'assister à celte opération, qui marque une époque dans l'bistoire de la chirurgie du tube digestif. Elle fut praliquée le iîi juin l8Kr», àriiApila! Beaujon. Il s'agissait d'un jeune homme de vingt-deux ans. qui avait reçu la vcilh\ vers midi, un doubte coup de pied de cheval. II y avait des signes de péritonite rapidement eroissantc : vomissements bilieux, douleur excessive, pas de ballonnement. Bouilly, après avoir posé le diagnostic, ouvrit le ventre et réséqua une anse d'inleslin qui portait deux perforations. Il lit une entérorrhaphie eircuhure de Lembert, et referma le ventre; le troisième jour, débâcle intestinale, puis issue des matières intestinales par la n plaie, et établissement d'un anus contre nature. Le malade allait bien, quand, ^fle dixième jour, une exploration, trop hâtive, de l'anus contre nature, rompit les adhérences et détermina une péritonite suraigut^, mortelle. Malgré cette ter-

•minaison malheureuse, on peut presque considérer la laparotomie de Bouilly comme un succès o[>èra luire. Depuis 1883, on a fait, à ma connaissance, M opérations de laparotomie pour rupture sous-cutanéc du tube digestif.

•Le premier cas de guérison. qui ait été publié, appartient à un chirurgien militaire français, Moty (^), professeur agrégé au Val-dc-Grâce : un soldat, qui avait rer;u un coup de pied de cheval, le 50 octobre 188U, à huit heures et demie du matin, fut laparotomisé le même jour à cinq lieures. Moly sutura une décliirurc du duodénum; la guéri son fut parfaite. L'opéré fut présenté à la Société de chirurgie le H janvier IHOi). Un chirurgieu anglais, CrofÉ, communiquait, le 17 mars 18110, à la Société clinique de Londres, une autre opération heureuse : il s'agissait d'un garçon de quatorze ans qui avait reçu, lui aussi, un coup de pietl de cheval. La bqiarotiïnjie fut pratiquée, le '22 mal 18K1#, quinze heures après raccident. Croft{'j trouva une rupture de rinlestin île, avec déchirure mésenlérique; i! réséqua une anse d*iuteslin et un coin [du mésentère, et pratiqua une entérorrhaphie circulaire. Guérison, sans lièvre [ti sans le moindre accidcui.

Ces résultats parlent d'eux-mêmes, et point n*est besoin d'insister davantage.

>n pratiquera donc la laparotomie, toutes les fois que l'état des blessés auto-

îsera à penser qu il s'agit d'une lésion grave du tube digestif:

A- ImrnédiaiemetU après tacckient : 1" 3*il y a des vomissements sanglants,

[l^u de la lympanite localisée à la région hépatique ou généralisée. Les cas

Ide ce genre sont tout à lait rares*

(•) Baudens, Clinique publiée dans la Gaiette dts hâpitaujc, \SU, jj. 137.

(•y BoL'iLLY, UhU, 'U U Soc, de r/un, 1885, p. 703.

t*) M*iiï, tulL de la Soc. de Wiir., janvirr 1800, n" L p, 48,

(•) Uroft, Ciimml iJoçieii/ of London, H mars 1890. — T/ie Lancet, 3:2 mars, 1880, p, Û50.

2<» Si Tétat de shock se prolonge, et si le pouls reste petit et rapide, en même temps que la température demeure voisine de la normale, ou même un peu abaissée. On fera entrer en ligne de compte, dans l'appréciation de ces symptômes, la nature, le mode d'action et la violence de la cause vulnérante. On accordera beaucoup plus d'importance à la durée du shock, qu'à son intensité (Mac Cormac, Chavasse) (*).

Une douleur vive et persistante, localisée en un point de l'abdomen, accrue par la pression, est encore un signe de grande valeur (Poland, Chavasse).

Dans ces conditions, la rupture est, sinon absolument certaine, du moins très probable, et la gravité de l'état du blessé autorise et commande l'intervention. Plus elle sera hâtive et rapprochée du moment du traumatisme, plus elle aura de chances de sauver le blessé.

B. A l apparition de phénomènes péritonéaux. — Ici, il n'y a pas à hésiter : des vomissements bilieux, répétés; une douleur exquise, provoquée par la pression sur l'abdomen, météorisé ou rétracté par la contraction des muscles; une température peu élevée, indiquent la perforation et l'épanchement stercoral. On doit opérer, et opérer sans retard, avant que l'épuisement nerveux et la septicémie engendrée par la résorption des produits épanchés à la surface du péritoine, aient gravement compromis la force de résistance du blessé. Il faut remarquer que ces phénomènes sont, la plupart du temps, presque contemporains de l'accident.

L'opération décidée, les deux indications à remplir sont, de fermer la plaie intestinale et de débarrasser le péritoine des substances septiques qui ont pu l'envahir. L'incision médiane est l'incision de choix. Elle sera placée de manière que sa partie moyenne corresponde au siège présumé de la lésion, laquelle est, en général, située derrière la région de la paroi abdominale qui a reçu le coup. Elle doit être assez longue pour que la recherche du point blessé ne soit pas trop laborieuse ; on lui donnera, tout d'abord, au moins 15 centimètres, et si la paroi abdominale est très épaisse, il faudra l'agrandir.

L'abdomen étant ouvert, on pourra trouver aussitôt le point lésé, sur une anse dilatée, rouge, luisante, parfois recouverte d'exsudat couenneux, ou, entourée de parcelles alimentaires. Si l'on ne découvre pas la blessure à ^bref délai, l'examen méthodique du tube intestinal devient nécessaire : on fera passer, rapidement, toute la longueur de l'intestin dans l'aire de l'incision, en rentrant les anses, au furet à mesure qu'elles auront été inspectées. Afin de ne pas se perdre, il est bon de marquer le point de départ : on placera, à ce niveau, une anse de fil aseptique sur le mésentère ; ce fil sera maintenu par un aide, ou simplement fixé par une pince à pression; si l'on arrive, en déroulant l'intestin, jusqu'au duodénum, ou, jusqu'au cœcum, sans avoir rien trouvé, on reviendra au point de départ, et les recherches seront poursuivies en sens inverse ; ainsi, tout le tube digestif défilera sous les yeux de l'opérateur.

Lorsque l'anse blessée aura été découverte, on pourra se trouver en présence de plusieurs éventualités, et l'on devra agir différemment, suivant les cas. S'il n'y a qu'une déchirure peu étendue, on réduira la muqueuse et l'on suturera, en adossant les séreuses, suivant le procédé de Lembert pur, ou suivant le pro-

(*) Chavasse, Premier Congrit français de chirurgie, i8S5, p. 357.

CONTUSIONS DE J. ABDOMEN AVEC LESIONS VISGÉRAIJîIS.

cédé de Lemberl modifié par Czerny (voy. p. iOi), On réunira, autanl que possible, pf^rpondiculairement à l'axe de rintesLtn. Dans le cas où plusieurs perfonUions, peu larges égalemenlj se rencontreraieiiL à quelque distance les imes des autres, on pourrait sans inconvénient les traiter de la même façon. S*il existe une large déchirure, telle que sa suture soit impossible, sans déterminer un rétrécissement marqué du calibre intestinal» il convient de résé* quer la porlion de Tanse qui a échappé 'au traumatisme, pour rétablir ensuite la continuité du canal intestinal par une entérorrhaphîe circulaire (voy, plus loin, [K iU*!). On agira de même, si les perforations multijdcs soid très rappro* chées sur une même anse, ou si, au voisinage des perforations, se rencontrent des contusions profondes ou des eschares. Il faudra, en même temps, réséquer un coin du mésentère dont la base correspondra a l'anse enlevée. Dans le cas où des lésions nécessitant la résection se trouveraient sur des anses éloignées Tune de Tautre, il [>ourrait être nécessaire de pratiquer une

^ double résection, et une double enlérorrhaphie.

Si Ton se trouvait en face d'une rupture totale, on pourrait, après avoir excisé et ragularisè les bords de la solution de continuité, rapprocher les deux bouts, et faire une entérorrhnphie circulaire. Je ne sache pas que celte opération ait

I été, jusqu'ici* entreprise pour un cas semblable.

Dans tous les cas où la résection est nécessaire, rentérorrhaphie est l'opération idéale; malheureusement, en pratique, elle nest pas sans dange!*s. Cest

I une opération difficile et qui demande beaucoup de temps, pour être bien exécutée; or, la question de durée a une importance majeure, au point de vue du pronostic des interventions sur les organes abdominaux, et sur Ilnteslin, en particulier; de plus, on a vu la suture céder et la péritonite enlever les opérés. Aussi, beaucoup de chirurgiens, Verneuilj Farqnhar Curlis, Trêves, Thomson, Smith, etc., ont-ils proposé de faire suivre la résection de rétablissement d'un anus contre nature, quon traitera par la suite. Bouilly{*) a conseillé un procédé mixte : * Ne faire qu'une réunion partielle des deux bouts de rintestin à rapprocher et laisser subsister une toute petite tistule intestinale dont on fixe les bords k la paroi. Cette fistule suffit à assurer Tissue des gaz et des liquides, h prévenir la disjonction des sutures, et, secondairement, peut guérir spoutanément, ou par une opération de minime importance. » Je crois, pour ma part, que si Ton opère dans de bonnes conditions, sur un bles.sé robuste, non encore épuisé par les souflVances et par la septicémie, avec un outillage appro[>rié et des aides suffisants, il faut faire d'emblée Tentérorrhaphie totale. La technique de cette opération a fait de grands progrès, et, correetement et rapidement exécutée» c'est encore elle qui oITrc les plus grandes chances de succès ; je n'en veux pour preuve que les deux cas de guérison complète que j'ai cités (Croft, Moty), et dans lesquels Icnlérorrhaphie circulaire a été mise en œuvre. Je pense qu'il faut réserver l'opération en deux temps (création d'un anus contre nature, puis, si le blessé survit, traitement ultérieur de cette infirmité) pour les cas où l'état du blessé réclame impé*

[rieusemeni une opération aussi peu prolongée que possible.

La fermeture de la perte de substance n est que la première indication à

(') BOVUXY, Premier Congre* franr.ain de chirurgie^ 1885, 11 avril, p* 2T4.

remplir. La deuxième, non moins importante, est d'aseptiser la cavité péritonéale souillée par Tissue du contenu de l'intestin. Pour cela, la suture faite, on lavera soigneusement, avec un liquide très chaud (40 à 45 degrés), eau bouillie, eau boriquée à 4 pour 100, toutes les parties de la cavité péritonéale. On fera passer une grande quantité de liquide, puis on épongera minutieusement, et, quand la toilette péritonéale sera terminée, on établira un drainage. La plaie pariétale sera alors refermée, sauf à Tune de ses extrémités, pour le passage du drain. Je reviendrai du reste plus loin sur tous les détails techniques que comportent ces laparotomies.

Voilà pour les indications de la laparotomie dans les cas de contusions et ruptures de l'intestin. Je les résume en quelques mots : intervenir dès que le diagnostic de rupture grave est posé ; — rarement ce diagnostic sera possible dès le début. Le plus souvent, on devra guetter les premiers signes de réaction et d'intolérance du péritoine, et dans ces cas, comme l'a dit excellemment Bouilly(*), « la péritonite est suraiguë d'emblée, et les accidents sont de suite portés à leur maximum ». Il faut opérer aussitôt, de manière à la gagner, pour ainsi dire, de vitesse.

Mais il est des circonstances où la laparotomie est contre-indiquée : c'est lorsque le collapsus est profond; le pouls insaisissable; la langue froide; les extrémités glacées et cyanosées; la température abaissée à 36, 55 degrés; l'anurie complète. La vitalité du blessé est atteinte d'une façon irrémédiable, et un acte opératoire quelconque n'aurait d'autre résultat que de précipiter l'issue fatale.

Avec tous les auteurs classiques, j'étudierai successivement les plaies qui n'intéressent que les parois abdominales, jusqu'au péritoine exclusivement, et celles qui pénètrent dans sa cavité.