PLAIES NON PÉNÉTRANTES

Étiologie. — Mécanisme. — Les agents qui produisent les plaies non pénétrantes sont très variés, et nous retrouvons la vieille et fastidieuse énumération des instruments tranchants, piquants et contondants : les couteaux, les rasoirs, les sabres, les morceaux de verre, etc., les épées, les poignards, les lances, baïonnettes, aiguilles, fleurets démouchetés, etc. Ces agents produisent des divisions ou des piqûres, à bords nettement tranchés; ce caractère différencie, jusqu'à un certain point, les plaies de cette catégorie des plaies

(*) BouiLLY, Loc. cit. y p. 273.

résultant tiagciits contondants ; projectiles de tout genre, balles, éclats d'obus, qui meurl rissent les tissus.

La (listinelion n"a cependant rien d absolu, car on observe souvent des cas intermédiaires, où le mécanisme tienl a la IVjis de la pitjûre, de la section et Je la contuîîion- En elTct, ceitaiiies pJaies par inslruineiits tranchants sont coutuî?es, par exemple celles qui résultent d'un coup de scie ou d'une morsure de cheval seclionnaut les lissun par écraseuient et iiai' arrachement. De même, les blessures par certains inslruments piquants, à pointe irrégulière ou émoussée, et à volume croissant, comme les échalas pointus, la corne d*un h«euf, la dent d'une fourche. Il en est encore ainsi dans les déchirures produites par des clous, des crochels de fer. Dans certains cas, l'arrachement est le mécanisme prédominant, par exemple lorsque le corps est entraîné, pendant qu'une portion de la paroi abdominale est accrochée. PolanJ a rapporté rhistoire d'un homme de trentediuit ans qui fut traîné, entre sa voiture et le rebord saillant d'une devanture de boucher; il y eut une déchirure de toutes les couches de la paroi abdominale, depuis répine iliaque jusqu'au pubis; le péritoine était à nu, et soulevé par les anses inlestinaîes,

AJiatomie pathologique. — Quels qu'en soient le mécanisme et la cause, les plaies de la paroi abdominale peuvent être :

a. SuperficwUeM^ si la lésion est limitée à la peau et au lissu cellulaire souscutané;

b. Profondes, si les muscles et les aponévroses sont intéressés. (Quelquefois, le périloine est mis h nu dans une certaine élendue» comme

dans le cas de Poîand que je viens de si^nialer, et comme dans Tobservalion célèbre de Larrey. Il s'agissait d'un soldat de vingt-tleux ans, blessé devant Mayence; un boulet avait déchiré la paroi alKlominale, jusquau périloine exclusivement, sur une surface de (î à 7 pouces; au-dessous de la lamelle péritonéale, on distinguait les anses intestinales distendues par des gaz; le blessé guérit. Gulhrie a vu un fait analogue : une balle de mousquet avait produit une plaie de tO centimètres, divisant les muscles et mettant à nu le péritoine. Ce blessé guérit également.

De même que la profondeur, la forme et la largeur de la plaie varient, suivant la nature et la forme de l'agent vulnérant, et suivant sou mode d'applica* tion. La plaie est nettement coupée, si elle résulte de l'action d'un instrument tranchant ; ses bords sonl, au contraire, irréguliers, mâcliés, déchit[uetés, s'il y a eu conlusion» écrasement ou arrachement; de plus, il n y a plus ici simple solution de continuité, car Tnn des premiers elVets d'un corps contondant (aiâant plaie, est de produire aux alentours un épanchement sanguin, en nappe ou circonscrit. C'est aussi dans ces plaies contuses, qu'on peut voir des dècoUements plus ou moins étendus, des landjeaux et mt^mc des pertes de iubstance, ou bien encore des attritions, portées assez loin pour que le sphacèle soit inévitable.

Certaines plaies produites par corps pointus ou par projectiles arrondis, ont uiivèrilable trajet; tantôt, il n'y a qu'un orifice et la plaie se terinine encul-def«c« après un parcours direct ou oblique, entre les diverses couches de la paroi

iWonûnalci tantôt, il existe un orifice d'entrée et un orifice de sortie, réunis

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par un tunnel, c'est la plaie en séton. Ce trajet n'est pas nécessairement rectiligne, lorsqu'il est produit par une balle : Morris (*) a enlevé, à côté de l'apophyse épineuse de la 10« vertèbre dorsale, une balle entrée au niveau de la pointe de la J0« côte. Ce trajet intra-pariétal est parfois très long, notamment dans les plaies par empalement : l'échalas passe en avant du pubis ou dans le pli de l'aine, et peut remonter, sous la peau ou dans l'épaisseur des muscles, jusqu'au niveau du thorax (Galbrunner ('), Madelung {*) ). Les plaies de la paroi abdominale, et de préférence les plaies contuses, se compliquent souvent de la présence de corps étrangers : projectile arrêté dans es tissus, fragments de vêtements ou d'objets d'équipement, sable, terre, etc.

Sjrniptomatologie. — Je n'ai rien de bien spécial à signaler, à propos de plaies des parois abdominales. J'ai déjà parlé de ces phénomènes de stupeur et de collapsus, apparaissant à la suite des contusions; on les rencontre aussi dans les cas de plaies, surtout de plaies contuses.

La douleur déterminée par la plaie, piqûre ou coupure, est quelquefois plus vive que pour les plaies des autres régions; cette particularité est surtout notée pour les blessures de duel, qui sont fréquentes à la paroi abdominale; sans doute, parce que le duel surexcite le système nerveux et le met dans un état d'hyperesthésie telle, que la moindre égratignure ou piqûre détermine des symptômes subjectifs, aussi intenses qu'une plaie pénétrant profondément.

L'écoulement sanguin qui accompagne les piqûres est insignifiant. Il peut être beaucoup plus considérable pour les plaies larges, par coupures ou par contusions, si des artères comme la sous-cutanée abdominale, la circonflexe iliaque, l'épigastrique ou leurs branches, ont été divisées. Le sang coule habituellement au dehors; si, cependant, l'orifice est étroit ou irrégulier, il peut s'accumuler dans l'épaisseur des couches musculaires, ou en avant du péritoine, et former hématome; mais c'est là un fait rare, .car ces plaies sont, le plus souvent, largement béantes, par suite de la rétraction, soit des téguments, soit surtout des muscles, si la lésion est arrivée jusqu'à eux et les a coupés perpendiculairement à leur direction.

Diagnostic. — Dans la plupart des cas, pour peu que la plaie soit large, on n'éprouve aucune difficulté à établir le diagnostic de plaie non pénétrante. On apprécie, en môme temps, sa profondeur par rapport aux diverses couches de la paroi, on reconnaît aussi s'il y a des corps étrangers. Les choses ne vont pas aussi simplement pour les plaies par piqûre d'armes blanches, et surtout pour les plaies par armes à feu, d'autant plus que ces plaies donnent quelquefois lieu à des phénomènes (douleur, stupeur, nausées, vomissements) de nature à faire supposer une lésion profonde de Tabdomen. Je reviendrai plus loin sur cette délicate question du diagnostic. Pour peu qu'il y ait doute sur la question de non pénétration, on fera bien de réserver le diagnostic et le pronostic.

(*) Morris, Encycl. intem, de c/iir., t. V, p. 252.

(«) Galbrunner, >lrc/i. deméd.y \'* série, 1829, t. XIX, p. 114.

P) Madelung, Deutsche med. Wochenschrifty 2 janv. 1890, n* i, p. 51.

Pronostic. — Le pronostic des plaies non pénétrantes de l'abdomen est le plus souvent favorable ; les piqûres et les coupures guérissent d'ordinaire sans complications. Les plaies contuses sont plus sérieuses, à cause de Tattrition des tissus et des mortifications qui peuvent en être la conséquence. Ce sont ces plaies, aussi, qui se compliquent fréquemment de corps étrangers. On pourra voir, dans quelques cas, survenir des accidents inflammatoires.

La dénudation du péritoine n*empêche pas la guérison ; le blessé de Poland mourut le dixième jour d'accidents septiques; mais ceux de Larrey et de Guthrie guérirent.

Au point de vue du pronostic ultérieur, il ne faut pas oublier que des hernies ventrales sont possibles, surtout pour les plaies contuses des régions sous-ombilicales.

Traitement. — Le traitement des plaies non pénétrantes de labdomen varie suivant les circonstances.

Pour les simples piqûres, un lavage antiseptique, suivi de l'occlusion avec le collodion iodoformé ou salolé, suffira dans la majorité des cas. Pour peu qu'il y ait quelques réserves à faire au point de vue de la pénétration, on immobilisera le blessé, et l'on agira comme s'il y avait lésion du péritoine (voy. plus loin).

Si la plaie consiste en une division plus ou moins profonde des couches de la paroi abdominale, on en pratiquera la suture, après désinfection préalable par des lavages abondants avec la liqueur de Van Swieten ou tout autre antiseptique énergique. Si les muscles ont été divisés transversalement, on rapprochera leurs fibres par une suture perdue au catgut.

Pour les plaies contuses avec attrition considérable des tissus et épanchcments sanguins, le mieux sera de laisser la plaie béante : après l'avoir désinfectée, on la pansera à plat, avec une substance antiseptique. Si l'on se décide à pratiquer une réunion partielle, il sera bon d'établir un fort drainage.

Lorsqu'on se trouve en présence d'une plaie par arme à feu, canaliculée ou en selon, ou bien d'une plaie par empalement, ou par coup de corne, on doit se préoccuper de l'existence de corps étrangers, non pas tant du projectile lui-même, les balles sont aseptiques, que des fragments de vêtements entraînés par lui dans les tissus. On explorera donc, par la palpation, le trajet présumé, et si Ton sent le projectile, on l'enlèvera; on agira de même pour une lige de bois, un fragment de métal, de verre, de faïence, etc. ; on inspectera avec soin les vêlements, et, s'il en manque un morceau, on se tiendra prêt à débrider largement le canal de la plaie, à la moindre menace d'inflammation. Pour les plaies par empalement, Madelung conseille de pratiquer toujours, primitivement, l'ouverture de tout le trajet, parce que l'extrémité de l'épieu peut très bien avoir perforé le péritoine au-dessous du rebord costal, et qu'il est sage de faire la suture de la séreuse. Mais il s'agit là d'une variété des plaies pénétrantes, que je n'ai pas à étudier en ce moment.

Lorsque des complications phlegmoneuses paraissent, on doit les traiter comme il convient.

372 LÉSIONS TRAUMATIQUES DE l/ ABDOMEN.

Lorsqu'un agent vulnérant, après avoir traversé les diverses couches de la paroi abdominale, a ouvert le péritoine, on dit qu'il y a plaie pénétrante de l'abdomen.

L'ouverture de la cavité péritonéale est donc la caractéristique d'une plaie

pénétrante de l'abdomen. Il y a cependant quelques cas exceptionnels, dans

esquels une plaie est pénétrante, sans que le péritoine soit lésé; c'est lorsque

la paroi a été perforée en un point où elle n'est pas tapissée par la séreuse;

dans les régions rénales ou coliques, par exemple.

Les plaies pénétrantes de l'abdomen doivent être envisagées séparément, suivant qu'elles succèdent à l'action d'une anne bla)iche ou qu'elles sont produites par le projectile d'une amis à feu. A cette distinction étiologique correspondent, au point de vue de l'anatomie et de la physiologie pathologiques, des différences assez marquées, pour qu'il soit utile de faire, pour chacune de ces deux variétés, une étude particulière. Ce n'est pas à dire qu'il n'y ait pas des points communs ; nous les indiquerons chemin faisant.