PLAIES PÉNÉTRANTES PAR ARMES BLANCHES

Travehs, An inquiry inlo thc [)roccss of Natur in rcpairing injuries of the intestins. London, 1612. — Jobert, Maladies chirurgicales du tube digestif. Paris, 1829, t. L — Nuss- DAUM, Pilfia et Billrothy t. III, 2* partie. — E. Vogt, Recherches anatomo-pathologiques et expérimentales sur la cicatrisation des plaies intestinales après ponction par trocart capillaire. Thèse de Paris, 1881, n« 226.

Étiologie. — Les plaies pénétrantes de Tabdomen par armes blanches sont assez communes : elles s'observent à la suite d'accidents, mais surtout dans les rixes, les tentatives d'assassinat ou de suicide. Elles sont très fréquentes dans certains pays, en Italie, en particulier : pendant une période de dix ans, à l'hôpital de Palerme on a traité 2295 plaies par armes blanches, et dans ce nombre on ne trouve pas moins de 507 cas de plaies pénétrantes de l'abdomen (Albanese) (*). En chirurgie de guerre, on les voyait beaucoup plus souvent autrefois, du temps des luttes corps à corps, qu'aujourd'hui, où, avec les armes nouvelles, les combattants n'ont que rarement l'occasion de s'aborder. Ici, du reste, les proportions statistiques n'ont aucune valeur, car elles ne donnent pas une idée, môme approximative, de la réalité; en effet, un très grand nombre de soldats frappés à l'abdomen succombent sur le champ de bataille, avant d'avoir pu être observés.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les plaies pénétrantes de l'abdomen comprennent deux sous-variétés : les plaies sans lésions viscérales et les plaies avec lésions viscérales.

A. Plaies sans lésions viscérales. — Dans quelques circonstances rares, les viscères échappent au traumatisme, soit que l'agent vulnérant s'arrête juste

(*) Albanese, Arch. f. kl. Chir., 1880, t. XXXIV, p. 173 (Cité par Edler).

au pèrilome, soil que, ce qni est moins **xceplionnel, il passe au milieu des organes, sans les blesser. On conroil, en elï'et, que les anses intestinales, souples el très mobiles les unes sur les autres, puissent se laisser écarter et fuir, de manière à éviter la lésion. Toutefois, ces plaies péntHrantes sans lésions viscérales n'ont pas été admises sans conteste. Malgaigne les niait, d'une façon absolue. Elles existent, cependant : Beck, sur 78 cas de plaies pénétrantes de Tabdomen par armes blanches, en trouva 5 sans lésions viscérales. Hermann et Albrecld, cités par IV, v, Nussbaum (*), ont fait sur le cadavre 95 expériences consistant à plonger dans labdonien une épée large de Hi millimétrés : ils ont trouvé 85 fois des lésions viscérales, et 12 fois seulement des plaies pénétrantes simples, Cliniquement, une profïortion exacte est difficile à établir, car on a une tendance à considérer comme simples les plaies pénétrantes qui guérissent; or, nous verrons que cette heureuse terminaison est possible, dans certaines conditions, lorsque la lésion viscérale n'est pas très étendue. On trouve dans les auteurs un certain nombre de cas extraordi* naires : Bessens (') a observé un embrochement par une tige de fer qui. ayant pénétré au côté gauche du dos, sortit à droite de l'ombilic sans blesser linlcstin» ni produire d'accident. Després père (') a présenté à la clinique de Bérard un jeune homme qui, tombé sur un échalas, avait eu la cavité abdominale perforée de part en part, et qui avait guéri. Pendant la guerre d*Amérique, un Apache prisonnier, voulant s'échapper, fut cloué sur le sol par un coup de baïonnette qui traversa l abdomen; U guérit en quatre jours.

En somme, les plaies pénétrantes simples ne sont pas communes. Les instruments tranchants, ou piquants ei tranchants à la fois, les produisent moins rarement que les instruments piquants. On les observe plutôt à la suite des tentatives de suicide, qu'à la suite des tentatives d'assassinat.

Les plaies pénétrantes simples par piqilre ne présentent rien de spécial au point de vue de Tanatomie et de la physiologie pathologiques. Elles guérissent en général, à condition qu'il n'y ait pas d'infection de la cavité péritonéale; infection produite soit directement, par l'agent vuhiérani lui-même, soit de proche en proche, par suite de riiiflammalion et de la sufipuralinn de la plaie mal pansée. Dans ces conditions, éclalo une périlonite qui, si elle ne se localise pas, se termine rapiilerncnt par la mort. Cette comjdicalion est encore plus à redouter, loi'sque des corps étrangers sont restés dans le péritoine.

Plaies avec hernie des viscères non lésés. — Les plaies pénétrantes simples raccompagnent, dans certains cas» de hernie. Les viscères, en efîet, sont soumis à une pression qui augmente par les contractions des muscles abdominaux; aussi, dès qu'il y a une solution de continuité à la paroi, sont-ils ^«illicites à faire issue au dehors. Ces hernies primitives varient beaucoup, quant au volume et quant à la nature des organes hernies» suivant Tétendue et le siège de la plaie. Quelquefois, à la suite des éventra lions par coup «Ifi corne par exemple, une grande partie de la masse intestinale vient

(M Vo?» NudsOAOM (de Mîinich), Die yertelîuntjen der Unterkibe, DenUdxe Chir. von BUt^ yvthitnd lûckc. Lief. 41, iSSO, p. 73.

f) Bëssejcs» Ann. de la Soc. méd. d'Anver», janvier 1545. 0 ÛEsniÊSt i/oum. ^^^' chir.prat,, 1S45, L XIV, p. 4:21.

s'étaler au devant de Tabdomen. De môme, une large plaie par coutelas peut laisser sortir Testomac, le côlon transverse, la rate, Tépiploon.

Habituellement, la hernie est constituée par une seule anse intestinale, avec ou sans épiploon. Cependant, de tous les viscères abdominaux, c'est Tépiploon qui se présente le plus souvent. La quantité d'épiploon est très variable, suivant le diamètre de la plaie, et suivant l'intensité de l'effort qui a provoqué la hernie : quelquefois, presque tout Tépiploon est dehors; plus souvent, lorsque la plaie n'a que 2 à 5 centimètres de diamètre, comme c'est l'habitude après les coups de couteau, on trouve une masse graisseuse du volume d'une noix ou d'une noisette, quelquefois une seule frange de Tépiploon. A la suite de tentatives de suicide, surtout chez les aliénés, on voit assez souvent plusieurs plaies : sur un cuisinier que j'ai observé, avec mon ami Quénu, à l'Hôtel-Dieu, en 1879, il y en avait 52, et, par une vingtaine d'entre elles, l'épiploon faisait hernie. Quénu, après avoir désinfecté l'épiploon, le réduisit et sutura chacune de ces plaies; la guérison se fît sans incident.

Si la plaie est large, les viscères se laissent réduire sans peine; si la plaie est étroite, ils sont irréductibles, quelquefois même ils sont étranglés.

Quand la plaie est large et quand son trajet est direct, la portion hemiée se montre à l'extérieur, et la hernie est complète. Mais si la plaie est oblique ou si la partie profonde de la paroi est plus largement lésée que la superficie, il peut arriver que l'intestin ou l'épiploon, bien que sortis du péritoine, n'apparaissent pas au dehors : la hernie reste intrapariétale et n'est appréciable que par l'exploration directe du trajet de la plaie. L'intestin peut même venir s'insinuer entre le péritoine décollé et la face profonde des muscles abdominaux, constituant une véritable hernie propériionéale, traumatique. On coniprend que, dans ces circonstances, la hernie soit facile à méconnattre, jusqu'à l'apparition des phénomènes d'étranglement.

Les caractères de l'intestin et de l'épiploon hernies sont différents, suivant que la hernie est récente ou ancienne, et suivant qu'elle est réductible ou étranglée. Examinés peu de temps après leur sortie, ces organes ont leur aspect normal ; ils sont seulement un peu congestionnés, et plus ou moins couverts de sang; quelquefois, on trouve à leur surface du sable, de la terre, des poils. Si la hernie n'est pas réduite, des altérations diverses se produisent. L'épiploon se tuméfie, par stase sanguine et lymphatique; il adhère au pourtour de l'orifice qui lui a livré passage; en môme temps, il s'enflamme et suppure, ou bien il noircit et se gangrène. Dans le premier cas, il rentre insensiblement dans l'abdomen ; dans le second cas, il se détache, comme tous les tissus sphacélés; il ne reste plus alors qu'une sorte de moignon granuleux qui se cicatrise, en se rétractant peu à peu. Tels sont les cas les plus favorables. Mais il arrive souvent que l'inflammation, ne restant pas limitée à la partie hemiée, se propage au péritoine et détermine une péritonite mortelle.

Très analogues sont les phénomènes qui se passent sur une anse intestinale hemiée : elle se dessèche, noircit, se couvre de fausses membranes, et, si l'orifice est suffisamment étroit, ou si le gonflement de l'intestin est considérable, il y a sphacèle, absolument comme pour une hernie ordinaire étranglée. On a vu des blessés guérir ainsi, avec un anus contre nature. Dans quelques cas très rares, l'intestin rentre graduellement, sans qu'il se produise de péri-

tonîle grnéralîsée, et la guérisoii se i'ail sponlaiiéiiieot. Mais le plus souvent, faute d'un trailement approprié, la péritonite gérW^ralisée est la terminaison plus ou moins précoce de ce genre de lésions. Je reviendrai plus loin sur cette question de Ihérapeutitpre etiirurgicale dont les indications, fort controversées jadis, sont aujourd'hui très précises et très simples*

B. Plaies avec lésions viscérales. ^ — Comme dans le groupe précédent, nous trouvons ici «les cas dans lesquels les viscères blesses restent contenus dans la cavité abdominale, et des cas dans lesquels Torgane blessé vient faire hernie par ta plaie.

lo Plaies avec lésions viscérales, sans hernie des viscères blessés. — Tous le^ viscères abdominaux peuvent être atteints. Nous avons vu, au début de ce chapitre, que les lésions viscérales sont à peu près constantes : K3 fois sur tl5 expériences (Hermann et Albrecht), 7^ fois sur 78 observations (Beck). Le foie, la rate, les reins, la vessie, les poumons, les gros vaisseaux, aorte, veine cave, vaisseaux mèsenlériqucs, etc., peuvent c^trc blessés, soit isolément, soit en même temps qu'une partie du tube digestif. Toutefois, les blessures du tube digestif sont les plus communes. Comme, d'autre part, les lésions des autres organes seront étudiées à part dans le prochain volume de cet ouvrage, j'aurai surtout en vue les plaies de l'intestin et celles de restomac.

De tous les organes abdominaux, c'est rinlestin grélc qui est le plus fréquemmenl blessé; en effet, les circonvolutions de rinteslin grêle occupent surtout les régions de l'abdomen facilement accessibles aux agents vulnérants: la région ombilicale, lliypogaslre, la partie antérieure des flancs. Le gros ititeslin, moins étendu, mieux protégé, caché qu'il est dans les flancs et dans les hypochondrcs, risque moins d'élre atteint; on ne voit guère que des bléssures du cïucum, du côlon transverse et de VS iliaque. Quant à Teslomac, ses lésions ne sont pas très rares, principalement dans les tentatives de suicide. Au point de vue de la physiologie pathologique, ce qui s applique aux plaies de rinteslin peut s'appliquer, à très peu de chose près, k celles de Testomac. Les phénomènes qui accompagnent une plaie intestinale par arme blanche diffèrent, suivant que la lésion est produite par un instrument piquant, ou [lar un instrument piquant et tranchant, ou simplement tranchant.

Si rintestin est liuement piqué par un instrument qui pénètre directement et sans produire de déchirement, les bords de la petite perforation se rapprochent, et le corps vulnérant se trouve étreint par eux. Aussitôt qu'il est retiré, la K)lulioD de continuité disparaît, et la cicatrisation est rapide. Comme l'a fait remarquer Johert('), il n'y a qu'un simple écartement des fibres, ou du moins elles sont rompues en si petit nombre, qu'elles n'empêchent pas Taffrontemeot de la plaie. H en est ainsi, pour les piqûres avec les aiguilles, avec les irocarts de lin calibre, et même pour les blessures par la pointe mince et atérée d*uoe épée. Les piqûres par trocart sont employées souvent pour ^ider de gaz un intestin distendu; le trocart retiré, les tuniques intestinales se ra^prochenl, et il ne survient d'habitude aucun accident ^ à condition toutefois que rintestin soit sain; car^ comme Ta fait observer mon maître Verneuit,

{*) JoBCRT, Matadi€9 ehirurgicale$ du canal intestinatt 18'29, l. K p. 57.

si la paroi intestinale est altérée, les bords de la petite plaie ne se resserrent pas et les liquides peuvent filtrer.

Si la piqûre est un peu plus large, un certain nombre de fibres musculaires ont été divisées, et leur contraction fait bâiller la petite plaie ; mais la muqueuse, qui n'est que lâchement unie à la tunique musculaire, ne suit pas le mouvement d'écartcment; elle fait hernie, et bouche l'ouverture (Travers) ('). D'après Nussbaum(*), ce serait là le seul mécanisme d'oblitération pour toutes les piqûres ; il n'admet pas l'efficacité du resserrement de la musculeuse ; ce resserrement est réel, néanmoins, ainsi que l'ont démontré les anciennes expériences de Jobert(») (1829) et celles plus récentes de Vogt (*) (1881).

Si l'instrument piquant et tranchant, ou simplement tranchant, a fait une plaie de 2 à 5 centimètres, la hernie de la muqueuse peut encore venir faire bouchon. Mais il faut, avec Travers et Jobert, distinguer trois variétés de plaies :

1« Les divisions tramversales, c'est-à-dire perpendiculaires à l'axe de l'intestin : les fibres longitudinales, coupées transversalement, se rétractent, et font bâiller la plaie; mais il y a saillie et renversement de la membrane muqueuse, et cette saillie est comme étranglée à sa base par les fibres de la couche circulaire ; elle est rouge, tuméfiée, et son aspect rappelle celui du col utérin (Travers). La hernie de la muqueuse, formant bouchon, peut ôtrc sufGsante pour prévenir l'épanchement des liquides intestinaux, ou, si cet épanchement se fait, il est intermittent (Travers).

2* Les divisions longitudinales \ dans ce cas, les bords se renversent aus.<ii en dehors, et la muqueuse fait saillie, mais ce sont les fibres circulaires sectionnées qui opèrent le renversement, et en m(fme temps Técartement des lèvres de l'orifice, qui prend une forme ovale ou circulaire. Aussi, l'issue des matières est-elle moins bien prévenue que dans les plaies transversales, et, l'orifice restant béant, le déversement du contenu intestinal se fait librement et d'une manière continue (Travers).

Entre les plaies transversales et les plaies longitudinales, se trouvent les plaies obliques qui se rapprochent plus ou moins des unes ou des autres, suivant le sens dans lequel est marquée leur obliquité.

5*> Les divisions complètes; quand l'intestin est coupé en totalité, les deux bouts tendent à s'éloigner l'un de l'autre; mais, en môme temps, réversion de la muqueuse se produit et les fibres circulaires de la tunique musculeuse se resserrent. Cette constriction est-elle suffisante pour s'opposer à l'écoulement des matières intestinales? Travers le nie et Jobert l'affirme; pour ce dernier, il y a constamment, pendant la première demi-heure qui suit l'accident, une contraction très énergique, ne permettant aucun épanchement; mais plus tard elle cesse et, le bourrelet muqueux s'efl'açant, les matières coulent dans le ventre; « pour que l'épanchement eût lieu, dans le premier moment, il fau-

(*) Travers, An infjuiry into the process of natur in repairing injuries of Ihe intestines, London, 1812, p. 85.

(«) NussDAUM, Pitha et Dillroth, t. III, 2* partie, p. 199 et suiv. C) Jobert, Loc. cit,, p. 58.

(* E. Vogt, Rechercfies anat, pathol. et expér. sur la cicatrisation des plaies intestinales prés ponction par trocart capillaire. Thèse de Paris, 1881, n* 226.

PLATES PÉXÉTIUNTES DE L'ADDOMKN. 077

[drâit qu*il y eûl un f^rand amas de rnalières • (Jobert), Comme le fait obsen*er IDuplay (*). celle divergence d'opinion entre Travers et Jobert tient à ce que [le premier expérimenlail sur le Lube inleslinnl rempli de nialièrcs, el le second [sur rintcstin vide,

Quoi qu'il en soit, la eoiistricUoo est incontcslubîe et elle est toujoui^ plus prononcée sur le bout inférieur que sur !e bout supérieur.

Dans les variétés de plaie que nous venons de passer eu revue, les trois tuniques de lliitestin étaient intéressées. Or, il arrive quelquefois^ que la séreuse seule ou, plus exactement^ la séreuse et la musculeuse sont lésées; il y a une sorle d'éraillure superllcielle de la [*aroi intestinale, et la plaie est dite incotnplête. Les bords de la plaie s'éearlent, et» si elle [>énéire jusqu'il la face profonde de la muqueuse, on voit celïe-ci former un léger bourrelet, saillant au fond de la solution de continuité. Ces plaies incomplèles n'ont, par elles-mêmes, aucune gravité. Elîes se rencontrent, parfois, au niveau du pédicule d*une anse herniée, pendant Topération de la kéloLomie ; elles ont été faites par le bistouri d'un opérateur inexpérimenté ou maladroit.

Les blessures de llnteslio, dans les plaies par arme blanc be, sont le plus souvent multiples; moins nombreuses, cependant, que dans les plaies par armes à feu. Mac Corniac, dans un relevé portant sur 18 laparotomies pour plaies d armes blanches, a trouvé il perforations, soi 1, un peu plus de ti par coup de couteau. Souvent, Tanse intestinale ou l'estomac sont perforés de part en part, et les deux perforations siègent à peu prés en face Tune de lautre; d'autres fois, les lésions occupent deux anses voisines. (Juelquefois, ce sont des régions plus ou moins éloignées dn canal gastro-intestinaL qui ont été perforées : Berger a communiqué à la Société de chirurgie Tubservation d'une femme chez laquelle un coup de couteau, reçu dans la région ombilicale, après avoir traversé restomac de jiart en part, avait atteint riuîestîn grêle, le mésociMon et le mésentère. Dans quelques circonstances, tout à fait exceptionnelles, Tinstrumcnt vulnérani peut, après avoir percé l'une des parois, s'arrêter dans la paroi opposée, sans la perforer complètement : sur UQ blessé par coup de couteau que je laparotoniisai, le Tl avril ISHl), à l'htipital Lariboisiére, je trouvai une large perforation de la face antérieure du caecum; j'en fis la suture, et ne constatai rien d'aucu-mal sur les parties adjacentes du gros intestin. L'opéré ayant succombé le lendemain» on vit que le gros intestin éluil rempli de sang. L'hémorrhagie avait été fournie par une plaie siégeant 6ur la paroi postérieure du caecum et nlutéressant que la muqueuse et la couche sous-muqueusc. Il élait impossible de la soupçonner, par Texamen de la face externe de rintestin, (Communication du D'' Socquet.)

Léëiofis ronromUfndes, — Très souvent on trouve, en même temps que des perforations du tube digestif, des blessures des autres organes abdomiiumx : le foie, la rate, le rein, la vessie, etc.; mais, surtout l'épiploon, le mésentère, les mésocôlons. Or, dans ces replis péritonéaux cheminent de gros vaisseaux artériels et veineux, dont Touverture s*accompagne d'cpanchemcnts sanguins alMjndants. Quand les lésions sont limitées à la paroi du tube digestif, Thén»>rrhagie inlra*abdominale est, en général, de peu d'importance.

<*) DtPLAY, FathoL externe, L V, p. ni.

L'épanchement des malières stomacales ou intestinales dans le péritoine, se produit toutes les fois que la plaie est assez grande pour ne pouvoir être oblitérée, soit par la hernie de la muqueuse, soit par la contraction des fibres musculaires, et, toutes les fois qu'une disposition quelconque, telle que Tadhérence de la plaie à la paroi, ou Taccolement d'une anse voisine, etc., ne s'oppose pas à leur issue. Le développement plus ou moins rapide d'une péritonite est la conséquence nécessaire de cet épanchement. J'ai déjà insisté sur ce sujet, à propos des ruptures de l'intestin sans plaie extérieure, j'y reviendrai avec plus de détails lorsque je traiterai des plaies par armes à feu.

2<» Plaies avec lésions viscérales et hernie traumatique. — La condition essentielle pour que la hernie se produise, c'est que la plaie de la paroi ait une certaine étendue; aussi celte complication, qui ne s'observe pas après les simples piqûres, est-elle, au contraire, fréquente après les grandes ouvertures par instrument tranchant.

Je ne reviens pas sur ce que j'ai déjà dit de ces hernies, à propos des plaies avec hernie des viscères sains.

La perforation est quelquefois située sur le point culminant de la portion hemiée ; elle est exposée, et l'on peut sans peine la reconnaître et en apprécier les caractères; d'autres fois, elle se trouve sur le pédicule de l'anse hemiée, dans l'épaisseur du trajet intra-pariétal, ou môme en dedans de l'orifice péritonéal.

La plaie] peut être unique ; mais dans certains cas il existe plusieurs perforations. Une observation des plus remarquables à cet égard a été publiée par Packard (*) : il s'agissait d'un jeune garçon de douze ans, qui eut l'abdomen ouvert par une scie circulaire; Tépiploon sortit, ainsi qu'une grande étendue d'intestin qui était blessé en de nombreux endroits. IPackard fit la suture, puis la réduction, et le blessé guérit.

La portion herniée présente quelquefois une perte de substance, plus ou moins considérable, pouvant aller jusqu'à la résection complète d'une certaine longueur d'intestin; tel ce cas, unique sans doute, présenté récemment par Meyer (*) à la Société impériale et royale de Vienne : un homme s'enfonça un couteau dans le ventre ; en retirant l'instrument, il fit tomber à terre une anse de 64 centimètres, complètement séparée du reste de l'intestin. On trouva encore sur l'intestin resté dans le ventre, quatre pertes de substances, placées de telle manière, qu'il fallut réséquer 49 centimètres d'intestin. En somme, le malade avait perdu 113 centimètres de son canal intestinal. Il guérit sans accident.

Lorsque la plaie siège sur la portion herniée, en avant de l'orifice péritonéal, et, à plus forte raison, en avant de l'orifice cutané, l'écoulement des liquides gastro-intestinaux pouvant se faire au dehors, la péritonite n'est pas fatale. Il en fut ainsi dans l'ancienne observation de Lesseré, citée par Hévin(*): un homme avait reçu sur la ligne blanche, à l'épigaslre, un coup de couteau;

(*) J. H. Packard, Journ. of Amer, med, Assoc^ 1889, t. XII, p. 275.

(*) Meyer, Soc. iinp. et roy. des médecins de Vienne, 50 oct. 1890. Semaine méd,, 5 nov. 1890, p. 408.

(») HÉviN, Mém. de VAcad, de chir., édil. 1819, t. I, p. 440.

la plaie donna issue à une masse épiploïque, grosse comme deux œufs, et à une portion d'estomac, du volume de la moitié du poing, et portant une plaie à admettre le doigt; Lesseré vit sortir un bouillon avalé peu d'instants auparavant. Il se contenta de couvrir la portion hemiée de linges imbibés de vin chaud, et la guérison fut obtenue en deux mois.