PLAIES PÉNÉTRANTES PAR ARMES A FEU

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Les plaies de Tabdomen par armes à feu sont très fréquentes en chirurgie de guerre ; on les observe souvent aussi dans la pratique civile, succédant à des rixes, à des tentatives d'assassinat ou de suicide; il s*agit alors, le plus souvent, de plaies par balles de revolver.

Comme les plaies par armes blanches, les plaies par armes à feu peuvent ôtre pénétrantes simples, ou pénétrantes avec lésions du foie, de la rate, des reins, de la vessie, mais surtout du tube gastro-intestinal. Il est habituel que le môme projectile atteigne, en môme temps, plusieurs organes.

A. Plaies pénétrantes simples. — Les plaies pénétrantes simples sont très rares, et, pour beaucoup de chirurgiens, la pénétration d'une balle dans le ventre équivaut à une ou plusieurs lésions viscérales. Mac Cormac (*), sur 50 laparotomies pour plaies par armes à feu, a vu que 2 fois seulement la lésion viscérale manquait. Reclus et Noguès(*), sur 123 observations de plaie pénétrantes étudiées à ce point de vue, ont trouvé que la perforation de l'estomac ou de l'intestin faisait défaut il fois seulement; enfin, sur 38 expériences cadavériques, 1 seule fois il n'y eut pas lésion stomacale ou intestinale. D'après Senn ('), les plaies pénétrantes sans lésions seraient moins exceptionnelles; en effet, sur 6 blessés qu'il a observés, 2 ont eu des plaies pénétrantes simples; enfin, sur 14 expériences cadavériques, il a obtenu 4 fois des plaies sans aucune blessure viscérale. Les coups de feu tirés directement d'avant en arrière ont beaucoup plus

H Mac Cormac, The Lancet, 7 mai 1887, p. 017 et suiv, (*) Reclus et Noguès, Rev, de chir,, 10 février 1890, [). 80 et suiv.

ffl Sexx, Congrès de Berlin, 8 août 1800, publié dans The Joum, of the Amer med. Assoc. Chicago, 30 août et 13 sept. 1800.

de chances de traverser l'abdomen sans rencontrer d*anses intestinales, que ceux qui passent obliquement ou d'un côté à l'autre.

Quoi qu'il en soit, malgré leur rareté, les plaies pénétrantes simples ne sauraient être contestées, et il est nécessaire d'en tenir compte en pratique.

B. Plaies pénétrantes avec lésions. — De toutes les lésions viscérales qui s'observent à la suite des plaies par armes à feu de l'abdomen, les plus communes sont celles du tube gastro-intestinal : sur 1072 plaies pénétrantes avec lésion des organes abdominaux, Otis trouva 653 plaies de l'intestin et 79 plaies de l'estomac.

L'intestin grêle est le plus souvent blessé; Reclus et Noguès, sur 484 perforations (relevées sur 123 sujets), en attribuent 386 à l'intestin grêle; 54, à Testomac; 46, au gros intestin.

Il est, en effet, de règle qu'un môme projectile produise plusieurs perforations, 4 ou 5 en moyenne (Hoyne(*), Mac Cormac). Coley (*), sur 81 cas de plaies du petit intestin, trouve 439 perforations, soit une moyenne de 5,4 perforations pour chaque cas. 11 peut même y en avoir bien davantage : Guthrie a rapporté l'histoire d'un soldat qui, étant accroupi, fut traversé de l'ombilic au sacrum par une balle; il y eut 16 perforations de l'intestin grêle. Packard (^) en a suturé 11, sur un individu qui avait reçu une balle de revolver; Hamilton, 13.

D'après Senn, le trajet du projectile détermine non seulement l'existence, mais aussi le nombre des perforations : une balle passant à travers la cavité abdominale dans le sens antéro-postérieur, fait rarement plus de 4 perforations, tandis qu'on rencontre souvent li ou 16 perforations, lorsque le projectile est passé transversalement ou obliquement, au-dessous de l'ombilic.

Ces perforations multiples sont tantôt rapprochées les unes des autres, sur une même anse intestinale ; tantôt, placées sur plusieurs anses voisines ; tantôt, enfin, sur des régions de l'intestin très éloignées; ainsi, Gross a cité un cas dans lequel une balle avait perforé l'iléon, le jéjunum, le duodénum, et le côlon, en faisant 8 trous.

Les dimensions des perforations sont essentiellement variables; d'une façon générale, on peut dire que, plus le projectile est gros, plus la plaie viscérale est large. Cependant, il n'est pas rare d'observer une disproportion singulière entre le calibre du projectile et l'étendue de la perte de substance; cela dépend de la direction suivant laquelle la balle a frappé l'intestin : une balle arrivant perpendiculairement à la surface de l'estomac ou de l'intestin, produira une perforation en rapport avec son volume, quelquefois même plus petite, si la paroi séro-musculaire s'est comportée comme une membrane élastique ou contractile; au contraire, une balle prenant l'intestin obliquement ou en écharpe, fera un trou beaucoup plus large qu'on ne pourrait croire, étant donné le diamètre du projectile : dans un cas, communiqué par Pozzi à la Société de chirurgie, une balle de 7 millimètres avait fait sur l'intestin grêle, entre autres lésions, une perle de substance de 2 centimètres de large

(•) HoYNE, New-York med. Jonrn,^ 1863.

(*) Coley, Amer. Journ, of med, se, mars 1891, p. 255.

C) Packard, Med. News, 26 mars, 1887.

asi

sur 4 ccnlimèlrcs de long. Lorsqu'une balle frappe d'avant en arrière une anse intestinale au voisinage de la convexité ou de la concavité, ou bien restomac près d'une de ses courbures, elle fait deux trous séparés par une ïaDguelte plus ou moins largo; mais dans ceHaius cas, au lieu de deux trous, il ny*a qu'une encoche, à i emporte-pièce, intéressant à la fois les deux faces de l'organe* Dans d'autres circonstances, on trouve une déchirure plus ou moins oblique de la paroi, avec un lambeau tlotlant; il en était ainsi dans uu cas communiqué par Sebaslopoulo h la Société de chirurgie.

A rinverso de ce qui arrive pour les plaies par armes blanches, qui sont habiluellement nettes, les plaies par armes à feu représentent, en général, des pertes de substances irrégulières. Quand le projectile a traversé directement, on peut voir, il est vrai, un simple orilice arrondi, à bords eontus et ecchymoses; mais pour peu que la plaie soit oblique ou large, les bords en sont déchifiuclés, noirâtres, et la muqueuse boursoullée tend a faire hernie, par suite de révei'sion des lèvres de la plaie. L'ouverture reste béanle, en dé[>it du renversement de la muqueuse, lorsque la plaie est produite par un projectile de gros calibre; il en serait de même pour la plupart des plaies par armes à feu, d'après certains chirurgiens (Parkes, Chauvel, Trelat, etc.), à cause de rinerlic des fibres musculaires paralysées par le traumatisme. D*aulres, avec Reclus, admettent que le bouchon muqueux existe, sinon toujoui's, du moins souvent, après les plaies par balles de revolver; cette hernie de la muqueuse a été constatée, du reste, dans plusieurs opérations ou autopsies.

Une autre particularité, signalée quelquefois pour les perforations par armes à feu, est le défaut de parallélisme entre Torifice périlonéal et roritîce muqueux.

Il n'en est pas moins vrai, que ces dispositions favorables ne peuvent s'observer que pour les plaies qui sont faites par les projectiles de petit calibre, et encore, comme nous le verrous plus loin, sont-elles considérées par la plupart des auteurs, comme tout à fait exceptionnelles.

Complications. Hernie traumatique. — La hernie Iraumatique est extrêmement rare, à la suite des plaies par armes à feu, du moins en ce qui concerne la pratique civile ; ou cïmeoit t[u'elle puisse se rencontrer quelquefois dans les blessures par armes de guerre; dans un fait de Larrey, une anse de l'iléon était sortie par l'orifien de pénétration d'une balle; dans un cas de Le Dentu, c'était répi|)loon. Sur tes 50 observations de coups de feu rassera- Mes par Mac Cormae, la hernie traumalique n'a été vue qu'une seule fois.

Hémarrhagie. — L'hémorrhagie est une complication très fréquente des plaies par armes à feu. Sans parler ici des cas où Técoulement sanguin émane d'une blessure concomitante du foie, de la rate ou du rein, le sang est fourni \rès souvent par les vaisseaux de l'épiploon ou du mésentère. Comme le itmarque Parkes (*J, on trouve dans la cavité péritonéale une quantité de wng tout à fait hors de proportion avec le volume du vaisseau lésé; en eiïeti U tendance à larrét spoutaué de l liémorrliagie est nulle, et cela en raison de

(•) rAitXEs, Hed, Newg, 17 mai 1884, p. 503.

la laxiié des tissus, et de Tabsence de pression exercée sur les vaisseaux par les parties environnantes, et aussi parce que le sang n*est pas soumis à l'action coagulante du contact de Tair. Dans une observation qui m'est propre, je trouvai, avec une plaie de la petite courbure de l'estomac, une blessure de la coronaire stomachique ; le sang, à demi coagulé, formait un vaste épanchement entre le foie et Tépiploon gastro-hépatique.

Le siège de la blessure, et la disposition des replis du péritoine régissent la localisation des épanchements sanguins; on les trouve dans les flancs, de chaque côté du mésentère, lorsqu'ils proviennent d'une blessure vasculaire siégeant en arrière du grand épiploon ; lorsque la source de l'hémorrhagie est en avant de cet organe, le sang tend à se porter vers l'hypogastre et le bassin. Quelquefois, le sang est versé par les vaisseaux des parois elles-mêmes de l'estomac et de l'intestin; il en est ainsi pour les plaies occupant le bord mésentérique de l'intestin ou l'une des courbures de l'estomac. Dans ces conditions, le sang s'écoule en général du cùté du péritoine, mais quelquefois aussi dans la cavité de l'intestin ou de l'estomac.

Très exceptionnellement, le sang accumulé dans le péritoine émane des vaisseaux profonds de la paroi abdominale.

Épanchement des matières contenues dans le tube digestif. — J'ai déjà dit, à propos des plaies par armes blanches, que l'épanchement stercoral n'était pas la conséquence nécessaire d'une perforation du tube digestif. 11 en est de môme, quoi qu'on en ait dit, pour les plaies par armes à feu. Dans 21 laparotomies rapportées dans la thèse de Barnard, et dans lesquelles on a trouvé une ou plusieurs perforations de l'estomac ou de l'intestin, on ne signale que 6 fois l'épanchement du contenu intestinal. La proportion serait encore moins considérable, d'après le relevé de Reclus et Noguès : l'efTusion des matières stercorales ne serait notée que 20 fois sur 123 cas; mais les observations sont trop incomplètes pour qu'il soit permis de considérer celle proportion comme étant l'expression de la vérité, car, ainsi que le fait remarquer Reclus, il faut compter ici avec les omissions, si fréquentes, des rédacteurs d'observations.

Quand les matières se sont échappées de l'intestin, on les trouve mélangées à du sang ou à de la sérosité rougeâtre. Tantôt, l'inondation a envahi tout le péritoine, et Ton observe les altérations d'une péritonite généralisée : dépoli et rougeur des anses intestinales et de l'épiploon, exsudats couenneux ou purulents, adhérences glulineuses; tantôt, l'épanchement est resté localisé aux alentours de la blessure; il en est ainsi lorsque des adhérences protectrices ont pu s'organiser autour de la région blessée, et prévenir l'envahissement de toute la cavité périlonéale.

Lorsqu'il n'y a pas d'épanchement stercoral après la perforation de l'intestin, il faut chercher l'explication de ce fait heureux dans diverses conditions. La plus importante paraît être la hernie de la muqueuse, venant faire bouchon, dans la perforation. Il faut dire, cependant, que Parkes(*), dans ses expériences sur les chiens, n'aurait jamais vu le bouchon muqueux être suffisant pour empêcher l'issue des gaz et des matières. Les expériences de Parkes sont

(>) Parkes, Loc. cit.

contredites par celles de Reclus et Noguès. Mais la question n*est point encore jugée, car tout récemment Estor, de Montpellier (*), expérimentant lui aussi sur des chiens, arrive à des résultats qui sont opposés à ceux de Reclus et de Noguès, et qui confirment, au contraire, ceux de Parkes. Estor conclut : 1**, que les résultats de Texpérimentation sur le chien ne sont pas applicables à l'homme, car la susceptibilité du péritoine souillé par des matières fécales est différente chez l'homme et chez le chien ; 2®, que les divers procédés considérés comme pouvant amener la guérison spontanée des plaies pénétrantes de l'intestin grêle, sont incapables d'empêcher l'épanchement des matières stercorales; 5<», que si l'on colore les matières ingérées par les animaux quelques heures avant la blessure de l'intestin, on décèle la présence constante des matières fécales et l'on peut étudier leur mode de diffusion. Cependant, la hernie de la muqueuse a été observée chez l'homme : Bull (*), sur un homme opéré dix-sept heures après l'accident, a vu 7 perforations oblitérées par un bouchon muqueux. Hamilton(^) a fait la même constatation, sur un blessé atteint de il plaies de l'intestin grêle et de 2 plaies du côlon ascendant. Reclus, Berger, ont publié des faits semblables; mais le cas le plus démonstratif est celui de Bramann (Congrès des chir. allem., 1889) : au cours d'une laparotomie pour plaie par balle de revolver, ce chirurgien trouva que le projectile avait traversé de part en part une anse d'intestin grêle; mais les orifices d'entrée et de sortie étaient si exactement oblitérés par un bouchon de muqueuse que des pressions exercées sur cette anse ne purent faire sourdre le contenu.

Un autre mode de préservation de la cavité péritonéale se trouve dans le défaut de parallélisme des lèvres de la plaie, par suite de la mobilité extrême de la muqueuse et de l'inégale rétraction des tuniques intestinales, ou bien encore dans l'adhérence précoce de l'anse blessée avec le péritoine pariétal, l'épiploon, une anse voisine ou l'un quelconque des organes abdominaux, le foie par exemple, comme dans un cas observé par Mosetig (*). Ces adhérences peuvent être très précoces; Barnard cite, dans sa thèse, une observation d'Abbe (*) dans laquelle, cinq heures et demie après l'accident, quand on pratiqua la laparotomie, on trouva des adhérences entourant une petite masse de matières fécales.

Telles sont les conditions diverses qui expliquent pourquoi l'effusion des matières fécales peut manquer. Il faut faire intervenir, dans l'appréciation de ces phénomènes, l'état de plénitude ou de vacuité des anses intestinales au moment de l'accident; il faut tenir compte aussi, comme nous l'avons indiqué plus haut en étudiant les ruptures, de l'état de stupeur ou de paralysie des éléments musculaires du canal intestinal : tant que cette stupeur persiste, l'épanchement ne se produit pas, même par une ouverture largement béante, mais, aussitôt que les fîbres musculaires recommencent à se contracter, l'effusioD du contenu intestinal s'effectue librement.

(*) Estor, Gaz. hebd. des se. méd, de Montpellier, 12 avril 1891, p. 160.

(*) Bull, New-York med. Joum,, 14 févr. 1885, p. 184.

n Hamilton, Joum. of the Amer, med. Assoc, 22 août 1885.

(*) Mosetig Wiener med. Presse, n- 11, p. 56», 12, p. 407, 1887 (Cité par Ludwig Frcy).

C) Abbe, Med. News, 1886, t. XLIX, p. 528.

Corps étrangers. — Outre les lésions et les complications que nous venons de mentionner, il arrive quelquefois que la cavité péritonéalc renferme des corps étrangers. Tout d'abord, le projectile; mais ce n*est pas fréquent; le plus souvent, en effet, la balle ne reste pas dans le péritoine, et, même à I*autopsie, on ne la découvre pas; elle est allée se loger dans un point quelconque de la paroi opposée à celle par laquelle elle est entrée, après avoir suivi parfois un trajet des plus singuliers; ou bien, elle est cachée dans un parenchyme, comme le foie ou la rate; quelquefois, enfin, elle s*est perdue dans la cavité thoracique.

Il peut arriver que le projectile, après avoir perforé le canal intestinal, demeure dans sa cavité ou soit évacué par les selles. Dans un cas de Le Dentu ('), une plaque de cuivre fut retirée du canal intestinal, à 12 centimètres de la perforation. Dans un cas de Newall('), le blessé rendit 29 grains de plomb par le rectum, le lendemain du jour où il avait été atteint d'un coup de fusil de chasse, à un pouce au-dessous de l'ombilic. Otis rapporte une observation de Dondy, dans laquelle une balle de carabine Minié fut rendue, le quatorzième jour, par le rectum. Quelquefois, c'est au bout d'un mois seulement (2 cas cités par Otis) que le projectile est rejeté par l'anus. Il est probable que, dans ces circonstances, la balle, perdue dans le péritoine, et se trouvant en rapport avec une anse intestinale, détermine au point de contact une inflammation circonscrite, s'entoure d'adhérences, et finit par pénétrer dans la cavité de l'intestin, après avoir ulcéré la paroi.

Le projectile entraîne parfois des parcelles d'étofl'e; c'est ainsi qu'à l'autopsie d'un opéré de Trélat (=*), on trouva un lambeau de gilet, caché sous l'épiploon; dans un cas de Wright (*), une plaie du côlon descendant était bouchée par un débris de vêtement; dans un cas de Freyer (*), des fragments de bourre et des grains de plomb étaient implantés dans le péritoine.

ÉTUDE CLINIQUE DES PLAIES PÉNÉTRANTES DE l'aBDOMEN

En dehors des circonstances rares, dans lesquelles il existe, ou bien une plaie de la paroi assez grande pour qu'il soit possible de voir l'intérieur de la cavité abdominale, ou bien un écoulement de matières stercorales par la plaie, la symptomalologic des plaies pénétrantes de l'abdomen est vague et incertaine. Et cela, aussi bien pour les plaies par armes blanches que pour les plaies par ai^mes à feu. Souvent, en effet, avant l'apparition des phénomènes de péritonite, rien n'indique si l'on se trouve en présence d'une plaie pénétrante simple, ou bien d'une grave lésion viscérale. A cet égard, je ne pourrais que répéter, pour les plaies abdominales, ce que j'ai déjà dit à propos des contusions. Il y a, cependant, un certain nombre de symptômes et de signes, que nous devons passer rapidement en revue.

(») Le Dentu, Gaz, méd. de Paris, 8 et 15 janv. 1887.

(*) Newall, Drit, med, Journ.. 1882, p. 184 (Cité par Sims).

(') Trélat, Sem. méd,, 1887, p! 530.

(♦) Wright, Lancet, 7 février 1885, p. 248.

(») Freyer, Ann, of surgery, 1886, vol. IV, p. 544.

PLAIES PENETRANTES DE h ABDOMEN.

Symptômes généranx. — Doiffeio-, — La douleur manque quelquefois cornplètenieul, surlout après \qs plffie-^ ptrr armi\s blanches; Me est plus conslante aprt^s le» plait'ii par armes à feu. Les exemples sont nombreux, cJaus lesquels la blessure n'a pas été ressentie par celui qui était frappé; tel» le cas observé par Vemeuil (*) : trois jeunes gens maïuaienl un revolver, le coup partit, les trois jeunes gens se regardèrent, se demandant où était allée la balle; elle était dans l'abdomen de l'un d'eux. La plupart du teiups, cependant, la douleur existe : elle est localisée autour du point frappé, ou bien elle irradie plus ou moins loin dans l'abdomen* Chez les deux blessés que j'ai eu h traiter, ec symptôme douleur se présentait avec une intensité très inégale * l'un, qui avait re(;u un coup de couteau au-dessous de l'ombilic, à droite, et chez lequel je trouvai une large plaie du cœcum, ne souffrait absolument pas, c*est à peine si la pression autour de la plaie réveillait une légère sensibilité; l'autre, une femme qui s'était tiré un coup de revolver au-dessus de rombilic, accusait, au contraire, des douleurs vives, irradiées en ceinture, cl vers l'épaule; la palpatîon sur la région blessée était însupporlable, je trouvai une plaie de l'estomac. Tous les observateurs ont fait la même remarque. Donc, à part les cas où une douleur fixe existe autour du point blessé, on doit considérer ce symptôme comme tout à fait infidèle et sans valeur.

Shock. — Ce mot désigne l'ensemble des phénomènes de dépression générale. On peut le voir à la suite de tous les grands traumaLismes. On l'observe souvent, plus ou moins prononcé, dans les blessures de l'abdomen, surtout dans les piaips par annes â feit, et il indique aussi bien une hémorrbagie interne considérable, qu*une lésion viscérale* Le shock est ordinairement passager; mais il peut se (U'olonger. On ne saurait lui accorder une valeur absolue, car beaucoup d^obscrvàlions prouvent que, malgré les lésions les plus graves, les phénomènes de shock peuvent faire totalement défaut; d'autre part, comme je Tai signalé plus haut, il n'est pas rare de voir un coUapsus profond succéder à une plaie non pénétrante. Cet état, que j'ai déjà décrit du reste, est caractérisé par la pâleur de la face, la faiblesse du pouls, la tendance à la syncope, le ralentissement de la respiration, rabaissement de la température. A lésion égale, les phénomènes de shock sont plus ou moins accusés suivant les individus, et suivant les conditions dans lesquelles ils ont été blessés; c*est ainsi qu'il est plus accentué sur les hommes de quaraote ans, que chez ceux de vingt ans (Mac Cormac); sur les soldats d'une armée en déroute, que sur ceux de l'armée victorieuse; il est aussi très prononcé et très prolongé chez les alcooliques. Les individus qui se blessent, en voulant se suicider, sont habituellement plus affaissés que ceux (lui sont victimes d'un accident ou d'une tentative de meurtre, et cela en raison de la dépression qui succède à une tension nerveuse comme celle qui! taul déployer pour attenter h sa vie.

VomisgemetU. — Le vomissement survient ordinairement lorsque le blessé seitlève du collapsus. Il na qu'une importance très secondaire, car cest un symptôme commun à certaines plaies non pénétrantes, aux plaies pénétrantes

^\ VtiKtriL, Cité par SaintLaurens, Thèse de Paris, 188S, n* 118, p, il.

TKMTi DE CHIRURGIE. — Vï*

386 LESIONS TRAUMATIQUES DE L ABDOMEN.

simples, et aux plaies avec lésions viscérales. Cependant, si^ les matières vomies contiennent du sang, c'est un bon signe de lésion de Testomac. En somme, le vomissement est un symptôme inconstant et qui, la plupart du temps, est sous la dépendance des phénomènes de collapsus.

J'en dirai autant pour les nausées et pour le hoquet, qui sont signalés dans bon nombre d'observations.

Selles sanglantes. — Quand le gros intestin est lésé, il y a quelquefois une évacuation de sang rouge par Tanus, peu de temps après la blessure. Pour les perforations de l'intestin grêle, il ne faut pas compter sur ce symptôme, qui fait défaut le plus souvent; lorsqu'il se produit, le sang évacué est noirâtre et plus ou moins altéré.

Symptômes locaux. — Pas plus que les symptômes généraux, les symptômes locaux qu'on rencontre habituellement n'ont de réelle valeur, pour déterminer l'existence des lésions viscérales. Je ne parle, bien entendu, ni des plaies larges, béantes, ni des plaies avec hernies viscérales.

Examen de la plaie dentrée, — Ordinairement, elle est de petites dimensions. Les armes bla7iches font une plaie qui reproduit approximativement leur forme ; les bords en sont nets et un peu écartés l'un de l'autre. Les balles font des plaies de dimensions très variables; l'orifice est arrondi ou ovalaire; les bords sont déchiquetés et noircis, et, si le coup a été tiré à bout portant, ils sont brûlés. Les projectiles de 5 à 7 millimètres, dont nous voyons assez souvent les effets, ne produisent que des orifices presque punctiformes : une petite plaie ecchymotique, entourée d'une aréole contuse, bleuâtre ou rougeâtre, de 2 à 5 millimètres de large. Souvent, la plaie est bou^chée par un caillot sanguin ; quelquefois, on y trouve un lambeau de vêtement (Sebastopoulo).

^écoulement sanguin est d'habitude, pour les plaies d- atomes à feu, insignifiant ; il est nécessaire, pour qu'il y ait une hémorrhagie appréciable, qu'une artère ou une veine de la paroi ait été ouverte. Il est infiniment rare qu'une •hémorrhagie, ayant son origine dans un vaisseau ou dans un organe intraabdominal, vienne sourdre au dehors, par la plaie d'entrée. Pour les plaies par armes blanches à trajet large et direct, Thémorrhagie est plus fréquente; elle est due, soit aux vaisseaux de la paroi, soit même à un vaisseau intraabdominal; Reclus est intervenu, une fois, dans ces conditions, et il a lié une artère de l'épiploon qui donnait lieu à un écoulement sanguin abondant; il est vrai qu'il y avait hernie d'une frange d'épiploon, qui établissait, en quelque sorte, le drainage de la plaie pariétale.

Emphysème. — L'emphysème précoce des bords de la plaie et de la région avoisinante a été regardé comme un signe important de la perforation de l'estomac et de l'intestin. Il doit être tout à fait rare. D'ailleurs, il n'a pas la valeur qu'on lui attribue, car il peut exister sans pénétration : Senn rapporte avoir vu un cas d'emphysème sous-cutané, très étendu, le long du trajet d'une balle qui n'avait pas pénétré dans la cavité abdominale. Bryant avait déjà fait la même remarque. Morton a vu également un blessé qui avait de l'emphysème, sans plaie viscérale. Enfin, il n'est pas impossible qu'une plaie du poumon ait donné lieu à un emphysème, propagé jusque sous la peau de l'abdomen.

PI^VIICS PÉXÉTIUNTES DE ï/ABDOMKX.

Ttjmpaniti'. — L'if^suo dr ^nz hors du tube gastro-inleslioal se Irridoil par une sonorilé superfick'He, la lympanile, à laquelle Jobert attribuîiit une importance de premier ordre. MallieureusemeiiL la tympanite, lorsqu'elle est généralisée, est à peu près im|)ossible à diiTérencïer cliniqucment du ti/mpanisnie consécutif à la distension des anses intostiiiales; c*esl donc un sjgne sur lequel on aurait tort ile complcp. Il en esit tout autrement de la tympaniie locaihve : la présence d'une certaine quantité de gaz, libres dans le jïéritoîne, se maniteste par une zone de sonorité rempla»;ant la mutité normale de la région hépatique (Flint)(*); liryanl (de New-York) {')» considère que la disparition de la matité hépatique est un signe presque patliognomoiiique de pîaie intestinale. Pour ma part, je suis intervenu dans un cas où cette sonorité exagérée de la région épigastriquc était le seul indice d'une perforation de reslomac. Je ne partage donc pas la vis de Scnn, qui n*attache aucune importance k ce pliéiiomène^ et je crois que la tympanitc, localisée à la région épigaslriijue ou hépatique, en Tabsence du ballonnement du reste du ventre, est UB signe de grande valeur,

Issite des fmtlicn'ii ink'.sthial^^s ptfr !ti ptaîe extérieure. — C*esl une manifestation rare» et <\m demande, pour se produire, certaines conditions difficiles à réaliser, car il faut que la plaie pariétale et la plaie intestinale se trouvent juste en face Tune de l'autre, et il faut que rien ne s'oppose à la sortie des matières ou des gaz hors de Tintestin. Personne n'a jamais contesté la valeur de ce signe; lorsqu'il existe, la perforation intesUnate est évidente.

Coîistatatwii d*un épanchemenl dans ftil/dofnen. — L'existence d*un épanchement dans le péritoine, peu de temps après la blessure, indique que cette blessure est pénétrante. L*épaneheineiit primitif est constitué par du sang ; il donne lieu à une matité occupant les points déclives; mais bien souvent, quoique abondant, il ne se traduit par aucun signe pliysique, et ce sont seulement les phénomènes généraux, la dépression et le collapsus augmentant progressivement, qui portent à admettre une hémorrhagie intra-péritonéale. En résumé, de cette étude des symptômes primitifs, il ressort ce fait capital que, dans la plupart des cas, aucun symptdmej aucun signe positif (Fissue des matières exceptée) ne vient révéler, non seulement la pénétration de la plaie, mais même rexistence des lésions viscérales.

Symptômes consécutifs. — Ce sont les manifestations symptomatîques de la péritonite septique. Il nyaaueune régularité ilans leur époque d'apparition; tantôt, en effet, la péritonite est rapide^ succédant à un épanchemejit qui suit, lui-même, de près» la blessure; tantôt, au contraire^ elle est relardée, par suite d'une oblitération spontanée, plus ou moins parfaite et i>lus ou moins durable; j*ai, suffisammenL insisté sur ce mécanisme de rr»blitération spontanée, k propos de la physiologie pathologique, pour ne pas m y arrêter longuement.

La douleur éclate; d'abord localis-ée, elle irradie bientôt à tout Tabdomen ; des naust*es, puis des vomissements verdâtres apparaissent; le ventre se bal-

(*) Fuirr, JHed. Timeâ and Gaz., 15 août 188-5. (».234 (Analyne).

lonne ; la respiration devient gênée, très superficielle ; le pouls est fréquent, petit, bientôt dépressible et difficile à compter; les urines sont supprimées; le faciès se grippe, l'angoisse est extrême. La température s'élève quelquefois; plus souvent, elle reste voisine de la normale, ou même un peu abaissée.

Ces symptômes se montrent dans des conditions très différentes, suivant les cas: parfois, ils débutent à l'improviste, au bout de quelques heures, chez un blessé qui n'avait présenté, après la blessure, aucun phénomène général ni local. D'autres fois, après des symptômes immédiats assez inquiétants, une détente survient qui peut durer plusieurs heures ; puis, les symptômes péritonéaux se déclarent, soit brusquement soit insidieusement, sourdement : un ou deux vomissements, douleur sourde, température peu élevée, constipation, ballonnement modéré, pouls fréquent, langue sèche, aspect typhoïde; les choses vont ainsi en s'aggravant, jusqu'à la mort qui peut n'arriver qu'après plusieurs jours, comme dans un cas célèbre observé par Verchère (*) et par Brouardel.

Dans quelques circonstances, les symptômes de la péritonite septique succèdent, sans transition, aux phénomènes de collapsus du début; les deux ordres de phénomènes se confondent. On dit alors que le shock est prolongé. En réalité, c'est la péritonite qui éclate avant que les symptômes de shock aient eu le temps de se dissiper.

Il est aussi des cas de plaies pénétrantes de l'abdomen, avec lésions viscérales, dans lesquels la péritonite évolue, sans revêtir ce caractère de gravité : la réaction péritonéalé se manifeste avec une certaine intensité, puis, au bout de quelques jours, les phénomènes s'atténuent et la guérison peut survenir. Tillaux, Berger, et d'autres, ont cité des faits de ce genre. Il peut en être ainsi, lorsqu'un épanchement peu abondant se trouve rapidement circonscrit par des adhérences résultant d'une péritonite localisée. Dans ces conditions, on peut voir les matières stercorales s'écouler par la plaie extérieure, les adhérences leur ayant créé, pour ainsi dire, une voie d'échappement, entre la plaie intestinale et la plaie pariétale.

Enfin, il est tout un groupe de lésions intestinales qui évoluent vers la guérison, sans s'accompagner d'aucun symptôme, ou en donnant lieu seulement à un peu de douleur, et à un peu de tension abdominale. Ce sont les cas, plus fréquents qu'on ne croit, d'après Reclus, dans lesquels l'oblitération spontanée de la perforation est assurée par un bouchon muqueux, par une adhérence rapide avec une anse voisine, avec l'épiploon ou tout autre oi^;ane abdominal; l'inflammation péritonéalé, très légère, suffit à la formation des adhérences protectrices, mais elle ne provoque qu'une réaction insignifiante, et la guérison survient par les seuls efforts de la nature.

Pronostic. — D'une façon générale, le pronostic des plaies pénétrantes de l'abdomen est très grave. Cependant, cette gravité est différente suivant la nature de l'agent vulnérant, et suivant le siège et le degré de la lésion.

(*) Obs. publiée dans la thèse de Doucet : Contrib. à Vélude de la septicémie intestinalepéritonéalé^ th. de Paris, 1888-89, n* 106, p. 34.— Voyez aussi : F, Verchère. De la septicémie intestino-péritonéale. Revue de chir., juillet, 1888, t. VIII, p. 559.

Les plaies par amies bhtnrhe>i sont moins redou labiés que les phikii po)* armes à fen: Olis trouve pour les premières une mortalité de 59 pour 100, H de 80 pour 100 pour les secondes.

Ces chiÉîres ont leur valeur, mais il ne faut pas leur allaclier trop d'importance, car CCS proportions ne peuvent exprimer la vérité; en c0"et, iTapï^rs Olis lui-m(**me, un clixtèmc des blessés qui meurent sur le champ de bataille sont atteints de plaies pénétrantes de l'abdotnen, et ces cas n'entrent évidemment pas dans le calcul des proportions. De plus, ces staLisliques rapprochent les faits les plus disparates, ce sont des résultats bruts, avec ou sans indication du viscère lésé el du genre de lésion.

Parmi les plateii par fjnnf*s bfa)irltf*s, tes piqûres peuvent guérir, et guérissent souvent; ainsi les plaies péuétranles simples, et même les plaies avec lésion viscérale lors({u'elles ne se compliquent ni d'épanchement de matières, ni d'hémorrhagie. Les plaies larges sont infiniment graves. Le pronostic est, cependanl, moins sombre quand la lésion siège sur une portion hemiée de restomac ou de Tin tes tin.

La mort dans les plaies par armes blanches est le résultai de la péritonite ou de rhémorrhagie.

Dans/j/rn>s par itrnies à feu, il faut distinguer, au point de vue du pronoslic généraL les plaies par armes de guerre et les plaies par projectiles de petit calibre, animés d'une faible vitesse, comme les balles de revolver.

Les plaies par antjpfi ^le tpa^rre sont h peu près fatalement mortelles (Olîs, Sédillot* Legouesl, Chauvel), car leurs dimeusituis, et la lacération de leurs bords sont d'autant plus considérables que la balle a une vitesse pins grande (V), el. avec de pareilles lésions, l'épanchement slereoral est inévitable; sans compter que les perforations ile resloinac et de rintesliri sont, le phts souvenl, compliquées de graves désordres portant sur les autres organes abdominaux.

En ce qui concerne le pronostic des phtif.^ par halles de revolver, ou projectiles analogues, les cliirurgiens sont loin d't^tre d'accord. Les uns, et c'est le plus grand nombre, considèrent comme exceptionnels les cas de guérison spontanée des plaies de Tintestiu on de l'estomac; les autres pensent, au contraire, que les seuls etlorts de ta nature peuvent mener à bietï révolution de ces perforations. Mou ami Paul Reclus s est constitué le défenseur de cette opinion. Je n*ai pas besoin de dire avec quelle opiniiltrelé et quel latent. Depuis quelques années, il a multiplié les articles et les communicalîons. accumulant les observations, instituant des expéjienccs, s'eiTorrant d*opposer des faits positifs aux arguments, souvent Ibéoritiues, de ses contradicteurs. Eh bien, il est arrivé à celle conclusion stupéfiante que, dans les plaies pénétrantes de ral>doraen* avec lésions viscérales, par balles de revolver, la guérison s'obtient. sans intervention cbirurgii'ale, dans les dea.r tiers des cas. Les chilTres sont U, je suis bien forcé de les accepter; mais, d après les faits que j'ai obseiTés ou dont j'ai eu connaissance, je ne puis ailmettre avec lleclus, en dépit de sa slalistique, que le pronostic des plaies de Tinteslin el de Feslomac soil aussi

tavorable. Je me réserve de revenir sur ce sujet, quand je discuterai les indi-

c^lîons Ihérapeuliques.

{^\ Ex^r. de Chavofêc. Congr. franr. de chir., 1888, p. 2a9.

Le pronostic n*esl pas le même, suivant la partie du tube digestif qui a été fntéressée.

Les plaies d^ V estomac, d'après Otis, donneraient une mortalité de 99 pour 100. Il s'agit des plaies par armes de guerre, et ce pronostic peut être considéré comme trop sombre. Percy ne donnait comme chiffre de mortalité que 75 pour 100. Récemment, un élève du professeur Le Fort, Bailly (*), est arrivé à une conclusion toute différente; il a relevé 88 cas de blessures de l'estomac avec 75 guérisons, dont 52 sans aucune intervention chirurgicale, et 25 à la suite d'une inter\'ention insignifiante. C'est beaucoup trop beau, car si tous les cas de guérison sont publiés, il n'en est pas de même des cas de mort. Cependant ces chiffres démontrent la possibilité de la guérison des plaies de l'estomac; à cela, plusieurs explications : c'est, d'abord, que souvent l'estomac est frappé en état de vacuité, et que, par suite, l'épanchement immédiat est évité; de plus, quand l'estomac est rempli, l'un des premiers effets du traumatisme est de produire un vomissement, et, si la plaie est petite, le parallélisme se trouvant détruit par les contractions, l'issue des matières est prévenue. Parmi ces perforations, les moins graves sont celles qui siègent au milieu des faces et dont le trajet est perpendiculaire aux parois de l'estomac : l'épaisseur des tuniques, leur puissante musculature, la laxité de la muqueuse, favorisent l'oblitération spontanée. Bien plus redoutables sont les plaies faites au voisinage des courbures, à cause de la richesse vasculaire de ces régions, ou sur les courbures elles-mêmes, et quand elles forment une encoche plus ou moins profonde; l'hémorrhagie dans le premier cas, l'hémorrhagie et l'épanchement des matières dans le second cas, sont inévitables; et souvent les deux complications co-existent. Ces plaies peuvent être considérées comme à peu près sûrement mortelles.

Les perforations de t intestin grêle sont très graves; dans les plaies laides, l'épanchement est presque fatal, étant données la multiplicité des lésions, la minceur des parois intestinales et la fluidité du contenu. Pour les perforations de très petites dimensions, l'oblitération spontanée est possible, par un des procédés que nous avons exposés plus haut. En recherchant tous les faits de guérison publiés, Barnard (*) n'en trouve que 16, et encore n'est-il pas bien démontré qu'il se soit agi, dans tous, d'une lésion de l'intestin grêle. Reclus et Noguès(*) en citent deux exemples vérifiés par l'autopsie, pratiquée un certain temps après la blessure. Enfin, dans leurs expériences sur les chiens avec des projectiles de 5 millimètres, sur 8 cas, ils ont constaté 4 fois que des plaies de l'intestin grêle pouvaient se cicatriser. On peut se demander s'il est permis de conclure rigoureusement du chien à l'homme, d'autant que tous les chiens de Reclus avaient été purgés avant l'expérience.

Il n'en subsiste pas moins ce fait, établi par la clinique, que les plaies de l'intestin grêle guérissant spontanément sont prodigieusement rares.

Il n'en est pas de même pour les perforatioyis du tp^os intestin; les exemples de guérison sont nombreux. Cela tient, très probablement, à la fixité de l'organe, à son épaisseur, à la consistance des matières se prêtant mal à l'épanché-

(') Bailly, Thèse de Paris, 1880, n" 239.

(*) Barnard, Tht'^sc de Paris, 1887, n* 263, p. 40.

(*) Reclus et Noguks, Hev. de Mr., 1890, p. 02.

Pl.AIKS PÉNÉTRANTES DE lAutDOMEN,

nient, et aussi aux rapports intimes de la paroi intestinale avec la paroi abtJominalc, favorisant la formation d'adtièreneos autour fie la perforation, et permettant l'issue au dehors des matières stercorales, sans envahissement de la cavité péritonéule. Parmi les plaies du gros intestin, celles du ccecum et celles de r^' ilia*|ne sont les moins graves. Par contre, celles du côlon transverse se rapprochent, au point de vue de la sï!*vi^rit6 du pronostic, de celles de rintestin grêle (Otis). Otis rapporte iO observations de plaies du gt*os intestin : il auraient guéri, dont 5 après avoir conservé, pendant longtemps, des fistules stercorales qui se lernn"*rcnt à la longue; 4 t>lessés sont morts, après avoir présenté des fistules stercorales persistantes, et A n'ont pas été suivis.

Diagnostic. — En fait de plaies pénétrantes de Fabdomen, on ne saurait exagérer rim{iortance d'un diagnostic juste et précoce. Malheureusement, dans rimmense majorité des cas, un tel diagnostic n'est pas possitile sans l'exploration directe de l'intérieur de la cavité alidominale.et Ton en est réduit, si Ton sVn tient aux seules ressources de Tobservation cliniiiuc, à nttendre l'apparition des phénomènes de réaction péritonéale. J'ai en vue ici les plaies étroites, avec lésions viscérales, produites aussi bien par des armes blanche» que par des rfri/ie.^ et feu.

Quand la [*aroi abdominale est largement ouverte, ou quand les viscères font liernie, le diagnostic s impose et je n'ai pas besoin d'insister. Cependant, même alors, il n'est pas toujours facile de savoir si la partie herniée n'est pas blessée au niveau de son pédicule, ou s'il n'y a pas dans l'abdomen une autre lésion située soit sur le tube digestif, soit sur un autre organe. Je pense donc (\ucn pareil cas, le diagnostic doit être assuré par lexamen direct, en élargissant la plaie si rVsf nécessaire.

Lorsqu'il n'y a pas hernie d'épiploon ou d'intestin, et lorsque la plaie est étroite, aussi bien pour tes traumatismes par armea hlnaches que pour les' traumatismes par armes â fnt^ les dirficidtés sont le plus souvent insurmontables.

Les problèmes à résoudre sont on cfTcl les suivants : Y a-l-il pénétration? Les viscères sont-ils lésés? De (fucUe nature est celte lésion viscérale? Oùsiégel-elle?

Pé^iétration, — En l'absence de tout signe, pour les phies prrr armes bhïiche^^ on cherchera à se rendre conqvte des conditions dans lesquelles a été faite la blessure, de la position du blessé, de la force el de la direction du coup; on examinera, si c'est possible, l'instrument vulnérant, pour rechercher s il n'y a pas, sur la lamc^ quelques traces indiquant la profondeur à laquelle clic a jïuétre enfoncée. On tiendra compte aussi de l'épaisseur protjable de la paroi abdominale, an niveau du point frappé. Il ne faut pas outdier que cci-taïues de ces plaies, par armes blanclies ou par agents vninérants analoguesi ont auvent un trajet très oblique et très long, et que lorifice de pénéiration dans le péritoine peut se trouver à une très grande distance de rorifice

cutané. Madebing a vu des plaies par empalement dans lesquelles un instru-

ni«*Til, introduit au pli de Faine, ne déchirait la séreuse que sous le rebord

costal Le diagnostic ne peut être établi que par le débridement du trajet,

4u'il sera toujours prudent de pratiquer (Madelung).

En ce qui concerne les plaies par annes à feu^ on admellra toujours, priori^ la pénétration.

Quoi qu'il en soit, la plupart du temps on ne pourra affirmer qu*une plaie est pénétrante qu^après examen direct du Irajet de la plaie. Celte exploralion, proscrite sévèrement par les chirurgiens de la génération qui nous précède, tend à <!^trc acceptée aujourd'tiui, à condition toutefois qu'elle soit h faite antiseptique ment, et qu'on soil décidé, si la plaie est pénétrante, h ^ pousser plus loin les recherches et à faire !a laparotomie, pour porter remède aux lésions viscérales, ou pour s'assurer qu*il n'en existe pas* C*est une question que je reprendrai, du reste, à propos du Iraitcmcnl.

Lésions ^'iscérafes. — Comme nous Tavons vu, par Tétude des symptômeç» les signes positifs sont peu nombreux ei ne se rencontrent qu exeeplionnellement; ce sont : le vomissement sanglant, les selles sanglantes, Tissue par la plaie de gaz, de matières intestinales ou d'ascarides lombriroïdes, la tympanitc localisée, ou bien une forte hémorrhagie ne pouvant s'expliquer par la section d'une artère des parois abdominales. Bien rares sont les cas où l'un de ces signes assurera le diagnostic! En dehors d'eux, on n'aura que des présomptions,

La prolongation des phénomènes de shock constitue, comme pour les ruptures sous-cutanées, le principal, je pourrais m<^me dire le seul élément sérieux de présomption. En eiTet, un shock prolongé ou croissant indique généralement soit une lésion grave du tube digestif, soit une abondante hémorrhagie interne. Mais nombreuses sont les exceptions : tel blessé se présente avec un collapsus profond, qui n'a qu'une plaie pénétrante simple, ou même pas pénétrante; tel autre, au contraire, est porteur des désordres les plus sérieux, et ne présente pas de shock ou n'a eu qu'un shock insigniOant. Les exemples ne manquent pas. La conclusion nécessaire, cVst que trop souvent le diagnostic demeure incertain, et que, en présence de lésions viscérales réclamant une intervention liàtîve, on temporise; et cela, au grand préjudice du blessé qu'une inlcrvention précoce pourrait sauver.

N'est'il donc pas possible d'en appeler de cet aveu d'impuissance et ne ne découvrira-t-on pas un moyen de poser avec certitude le diagnostic de perlbration du tube digestif? Ce moyen, Senn (de Chicago) croit Ta voir trouvé : il Fa communiqué, pour la première fois, à la réunion de mai IKKH de IMmer-kajt Médical Associaiio7i> C'est l'insuffla lion par le rectum d une certaine quantité d*hydrogéne dans le tube digestif. Senn a démontré, expérimeutalemenl et clin iqu cm eut, que la valvule iléo-cfecale se laisse remonter par le gar qui, si le tube digestif est intact, arrive jusque dans reslomac; si, à ce oiomcnt, un tube stomacal est introduit, on peut allumer Thydrogène s'échappanl par son extrémité libre. Inversement, si une perforation existe en un pointdu canal gastro-intestinal, rhydrogène n'arrive pas justprà 1 estomac, mais il s'épanche dans le péritoine et y produit de la tympanite; de plus, s*il y ii plaie pénétrante de la paroi, le gaz fuit par cette ouverture, et peut être enflammé à rorilicc cutané. Chez un adulte vigoureux, il faut employer, pour franchir la %^alvule iléo-ca:'caIe, une pression de tîOtJ h tt 00 grammes; l'insufflation doit être lente et continue, L'anesthésie générale es( indispensable pour la réussite de l'expérience. Diaprés rinventcur. ce moyen serait infaillible, et, depuis

trois ans, il ne Taurait pas trouvé une seule fois en défaut (Senn, commun, au Congr. de Berlin. 1890). Il n'aurait, enfin, observé aucune conséquence fâcheuse après son emploi, l'hydrogène pur n'étant pas septique et se résorbant très rapidement dans le péritoine. On trouvera, dans la récente communication de Senn, publiée dans le Journal of ihe American Médical Assodation du 50 août et du 15 septembre 1890, tous les détails de technique relatifs à la mise en œuvre de ce moyen. Il faut avoir à sa disposition un ballon de caoutchouc pouvant contenir 20 litres d'hydrogène; ce ballon sera muni d'un tube de caoutchouc de 4 ou 5 pieds, terminé par une canule rectale. On aura aussi un tube stomacal. Quant au gaz hydrogène, sa préparation ne demanderait pas plus de cinq à quinze minutes. Je ne sache pas que l'insufflation rectale ait été jusqu'ici essayée en France. En Amérique, elle a des partisans. Thomas Morton, dans le relevé des laparotomies pour plaies pénétrantes de l'abdomen qu'il a communiqué, le 27 juin 1889, à VAnwrican Médical Association (*), trouve que, dans ce pays, la méthode de Senn a été employée 1 1 fois; dans 8 cas, l'insufflation rectale prouva l'existence de perforations, et, dans 2 cas, l'intégrité du tube digestif; mais, l'un de ces derniers succomba à une violente péritonite consécutive. Enfin, dans un cas de Dalton, bien que le résultat de l'insufflation eût été négatif, on trouva 2 perforations de l'estomac (dont une large de 1/2 pouce), à l'ouverture de l'abdomen entreprise pour combattre une hémorrhagie provenant d'une plaie du rein. Thomas Morton n'a donc qu'une médiocre confiance dans la valeur de ce procédé de diagnostic. Il faut attendre avant de le juger Tout ce qu'on peut dire, c'est qu'il entrera difficilement dans la pratique, quelque séduisant qu'il puisse être au premier abord : il comporte, en eff'et, trop de difficultés d'installation, et peut-ôtre, quoi qu'en pense Senn, son innocuité et son infaillibilité ne sont-elles pas assez certaines.

Coley (*), dans un travail récent, le condamne violemment; il a analysé avec soin 14 cas dans lesquels l'hydrogène a été employé, comme moyen de diagnostic des plaies par coup de feu de l'abdomen, et il a trouvé 11 morts et 5 guérisons (les 3 guérisons sont les anciens cas de Senn). La mort, dans 11 cas, fut causée, 10 fois par péritonite, 1 fois par hémorrhagie et shock. Cette mortalité de 78,5 pour 100 n'est sûrement pas un brillant résultat. Pour Coley, l'hydrogène n'est pas infaillible, comme le prouve l'observation de Dalton citée plus haut; il est nuisible, comme dans un autre cas de Dalton (^), dans lequel, après avoir il est vrai indiqué une perforation, il augmenta le shock, rendit presque impossible la rentrée des intestins dans la cavité abdominale, et fut cause de la rupture de quelques-unes des plaies qui avaient été suturées, d'où extravasation fécale. Le patient succomba.

Nous en revenons donc, jusqu'à plus ample démonstration, à cette conclusion que, trop souvent, le diagnostic de la lésion viscérale ne pourra être établi positivement que par l'incision exploratrice. Étant admis que le diagnostic d'une lésion viscérale reste, la plupart du

(*) Morton, Med, Bec, 6 juillet 1889, p. 18.

(■) Coley, Amer. Joum, of med, «c, mars 1891, p. 252 et suiv.

?) Dalton, Weekiy med, Review, 1889, t. XXIII, p. 243 (cilé par Coley, p. 253).

temps, entouré d'obscurités ; à plus forte raison en sera-t-il de même lorsqu'on cherchera à savoir la nature et le siège de cette lésion.

La situation de la plaie pénétrante pourra faire soupçonner l'existence de la blessure de tel ou tel organe, foie, reins, vessie; dans ces deux derniers cas, l'hématurie et le cathélérisme donneront quelquefois de précieux renseignements.

Pour ce qui est du tube digestif, une plaie de l'épigastre fera penser à une lésion de l'estomac, et dans quelques circonstances un vomissement de sang affermira dans cette idée. De môme, les plaies des flancs ou des fosses iliaques, auront chance d'avoir intéressé le gros intestin ; une selle sanglante précoce, ou l'issue par la plaie de matières demi-solides, viendront, dans certains cas, assurer le diagnostic.

Enfin, il faut savoir qu'une plaie pénétrante siégeant au voisinage de l'ombilic se complique presque fatalement de perforations de l'intestin grêle; de même qu'une plaie passant transversalement d'un côté à l'autre.

Mais ce ne sont là, je le répète, que des présomptions reposant sur un calcul de probabilités, et rien n'est plus décevant qu'un diagnostic et qu'une détermination thérapeutique s'appuyant sur une pareille base.

Traitement. — Quand l'abdomen est ouvert largement, et quand il est possible de s'assurer qu'aucun viscère n'a été lésé, l'indication est nette et facile à saisir : il faut rendre la plaie aseptique et la suturer. La plaie et ses alentours seront détergés, débarrassés du sang, des caillots ou des corps étrangers; les organes mis à nu seront lavés avec une solution antiseptique chaude, ou tout au moins avec de l'eau stérilisée ; on s'assurera qu'ils ne présentent aucune lésion, et dans ce but, si la chose est nécessaire, on n'hésitera pas à agrandir la plaie. Toute la partie du péritoine avoisinant la plaie sera épongée soigneusement, puis on procédera à la suture de la paroi : pour une plaie de 3 ou 4 centimètres, deux ou trois points de soie, de crin de Florence ou môme de fil d'argent, comprenant toute l'épaisseur des tissus, suffisent amplement. Si la sohition de continuité est plus grande, surtout si les libres musculaires sont coupées en travers, il faut préférer la suture en étages; on placera donc une suture au catgut sur le péritoine, puis une suture, également au catgut, sur les muscles, enfin, par-dessus, on réunira la peau et le tissu sous-cutané avec le crin de Florence ou la soie. La plaie peut être fermée dans toute son étendue quand on a la certitude qu'aucun élément septiquc ne reste dans le péritoine, mais pour peu qu'il subsiste quelque doute à cet égard, on doit établir un drainage, soit avec un tube de caoutchouc, soit avec une mèche de gaze iodoforméc. L'abdomen sera recouvert d'un pansement antiseptique, compressif. Au bout de deux ou trois jours, le drain sera retiré, à moins de contre-indication.

Les mômes règles de conduite sont applicables à une hernie de IVépiploon, de l'intestin ou de l'estomac. Le lavage de ces organes doit être particulièrement minutieux, en raison des souillures de toute espèce qui peuvent s'y rencontrer. Il est sage, en outre, d'élargir la plaie, pour examiner complètement la hernie, ainsi que les parties voisines. J'ai assisté Ch. Nélaton dans une opération de ce genre : si la plaie n'avait pas été agrandie, une petite perforation

laissant filtrer gaz eÀ liquides passait inaperçue et le malade succombait. Après désinfection cooiplMe et examen minutieux, les org^anes hernies sont rc*duits, et on ferme comme ei-dessiis. Le plus bel exemple de guénsonque je connaisse est le cas traité par (juénu, à l'Hôtel-Dieu en 1879, savoir, sur un môme indi%ndu, 52 plaies pénélrantes de l'abdomen, avec 20 hernies épiptoïques.

On ne discute plus, aujourd'hui, la question de savoir s'il faut réduire une hernie traumalitjuc récente, c est-à-dire avant l'apparition des phénomènes inflammatoires ou des troul)les de nutrition.

Lorsque le viscère hernie est altéré par suite d*un séjour prolongé à Texlérîeur, ce serait une faute ^rave que de le réintégrer simph^menl dans l'abdomen. Gedewanow ('), pour avoir réduit après douze heures une hernie de Fintcstin et de répiploon, vil éclater une péritonite. Il fui assez heureux pour sauver son opéré, en ouvrant le ventre une seconde f*3is, et en pratiquant le lavage du péritoine. Dans ces conditions, si les lésions intlammaloires sont peu prononcées, on peut réduire après avoir désinfecté, mais un large drainage est le complément obligé de cette réduelion.

Si les lésions paraissent trop avancées, on agira diltéremment pour Tépi* ploon et pour l'inLestiu.

L'épiploon sera lié solidement, avec deux ou trois foris fils de soie, puis sec- Uonné au niveau de son pédicule, et réduit après désinfection énergique, mais le moignon sera laissé près de la plaie ou dans la plaie, qui ne sera pas suiurèc et qui sera pansée à plat, avec de la gaze iodoformée. Si des adhérences se sont établies entre Torifice péril ouéal el l'épiploon, on les respeclera; on réséquera en avant d'elles^ et le moignon sera laissé dans la plaie. Si des phénomènes de péritonite s'étaient déjà manifestés, il ne faudrait pas hésiter, après avoir réséqué Tépiploon, à agrandir largemenl la idaie pour hiver et drainer le péritoine.

Quand rintestin a séjourné quelque temps au dehors, les indications diffèrenl, suivant que lanse est libre ou étranglée : quand elle est simplement enflammée, sans étranglement et sans adhérences solides, au niveau du pédicule, on peut en opérer la réduction, après lavages répétés; mais, ici encore, on doit laisser la plaie ouverte ou, du moins, drainée largemenl. Lorsque des adhérences se sont organisées, il faut laisser Tansc dehors, en la recouvrant d un pansement antiseptique. Elle rentrera d'elle-même, peu h peu.

Quand rétrangiement a produit le sphacèle de rinlestin, il convienl d'établir un anus contre nature, dont on cherchera roblilération plus lard.

Dans les cas de hernie avec blessure de l'anse herniée, on suturera la blessure, et Ton réduira si laccident est récent. Si la hernie est déjà ancienne, on laissera la plaie béante, sans réduire^ ou bien on fera un anus contre nature.

Pour tous ces cas, rindication est claire, et la conduite que je viens d'exi^oser est adoptée par la grande majorité des chirurgiens,

Oà la question devient délicate, et où les règles de la thérapeutique sont difficiles à établir et à formuler, c'est lorsqu'il y a plaie pénétrante sans hernie, tvec lésion probable, sinon certaine, de l'estomac, de Tintes tin ou d'un autre viacère abdominal.

i') OtDKWAKOW, Medû. 06o»;., 1887, n" t, et Cmir. /. C/iiV., t887, p. 1$0.

396 LÉSIONS TRAUkATIQUES DE L'ABDOMEN.

Deux indications formelles dominent la question de Tintervention chirurgicale, en pareil cas : arrêter Thémorrhagie, et empêcher Textravasation des matières dans le péritoine, c'est-à-dire lier le vaisseau qui donne, ou oblitérer par la suture la perforation. C'est là la conduite idéale; mais, que de difficultés, en pratique ! Ce que j'ai dit à propos des symptômes et du diagnostic, l'a déjà fait pressentir.

Il y a des circonstances, cependant, où l'hésitation n'est pas permise; par exemple, lorsqu'il existe, aussitôt après l'accident, une hémorrhagie par la plaie pariétale, ou bien une hémorrhagie interne se traduisant par des symptômes spéciaux, et, surtout, lorsque l'issue au dehors des matières intestinales ou bien la tympanite précoce, indiquent une lésion du tube digestif. Tous les chirurgiens sont ici unanimes : il faut ouvrir largement l'abdomen, pour aller porter un fil sur le vaisseau qui saigne ou pour suturer la perforation qui laisse échapper les matières et les gaz.

Mais l'accord cesse d'exister lorsqu'il s'agit de la conduite à tenir en présence d'une plaie de l'abdomen dont le seul caractère évident est la pénétration.

Pour beaucoup de chirurgiens, pénétration est synonyme de lésion viscérale, c'est-à-dire, la plupart du temps, de perforation de l'estomac ou de l'intestin, lésion qui, abandonnée à elle-même, est à peu près fatalement mortelle. Dans ces conditions, il faut ouvrir le ventre dès que la pénétration est constatée. On risque seulement de faire une opération inutile, si, d'aventure, il s'agit d'une plaie pénétrante simple, mais on n'aggrave pas la situation du blessé. En revanche, s'il y a une perforation, on a d'autant plus de chances de sauver la vie, que l'opération est plus hâtive, que les effets de l'infection péritonéale sont moins marqués et que les forces du patient sont moins épuisées par la douleur et par l'intoxication. Il vaut mieux, cent fois, ouvrir un ventre dans lequel il n'existe pas de lésions viscérales, que d'abandonner, dans le péritoine, une perforation de l'estomac et de l'intestin. Étant donnée une plaie pénétrante de l'abdomen, la laparotomie d'emblée s'impose. Telle est l'opinion d'un grand nombre de chirurgiens américains et anglais et de plusieurs de nos collègues de la Société de chirurgie.

Cette doctrine de la laparotomie exploratrice, immédiate, n'est pas acceptée sans contestation. En effet, d'une part, toutes les plaies pénétrantes de l'abdomen ne se compliquent pas de lésion viscérale, et, parmi les désordres qu'elles peuvent produire, il s'en trouve un bon nombre qui sont capables de guérir spontanément; d'autre part, la laparotomie entreprise dans ces conditions est loin d'être inoffensive ; aussi, beaucoup pensent qu'on doit attendre (en dehors des cas à indication précise, signalés plus haut), qu'un signe quelconque de perforation se manifeste; mais il faut saisir l'indication, aussitôt qu'elle apparaît; plus l'opération est hâtive, plus elle aura de chances de succès. Ainsi conseillent de faire Bouilly, Trélat, et la plupart des chirurgiens français qui croient, avec raison à mon avis, que les cas où une plaie pénétrante du tube digestif ne donne pas lieu à l'effusion des matières, constituent l'exception. Telle est aussi l'opinion de Paul Reclus; seulement, pour ce chirurgien, les efforts de la nature aidés par une thérapeutique médicale appropriée suffiraient, bien plus souvent qu'on ne le suppose, à empêcher l'issue des matières ; ses communications à

la Société de chirurgie, les thèses de ses élèves, Saint-Laurens, et Démélriade, et, surtout, son dernier et important méirioire publié dans la Hrvifed*' chiruri/ie, s*eiTorcent de faire prévaloir celte doctrine. Reclus esl, ici, résolument opporLunjste : ne pas faire la laparotomie, tant qu'il n'y a pas de signe delTusion; mais la faire le plus t«M possible, quand un signe de péritonite apparaît. Reclus n'est pas d'avis que la laparotomie exploratrice pratiquée aussitôt après la blessure, ail une gravi lé insignifiante» et, d'autre part, il trouve que les résultats de l'incision abdominale cl de la suture sont loin d'Otre brillants.

Thomas Morton {*), dans le travail que j'ai déjà cité, donne les résultats de la laparotomie primitive pratiijuée avant c^ue deux ou trois jours se soient écoulés, et sur 2ô4 cas (comprenant, il est vrai, 27 ruptures de la vessie et 18 ruplures de l'intestin), il eonslate. comme mortalité générale, près de 511 pour 100 (exactement r38,ll7 pour 100). Dans ces 254 cas, il y a 110 pfaict^ pm* rowyx*! de feit^ avec une mortalité de 67/2 pour 100 et l^à plaïes par af^rnes blfuirltes avec une mortalité de 59,2 pour 100. La statistique de Coley('), basée sur 1\ interventions, donne 20 guérisons et 45 morts, soit une léthalité de plus de

00 pour 100. D'après Stimson (*), une nouvclte statistique, inédite, de Coley, contenant celte fois illA cas, donnerait une raortalilé de 70 pour 100.

Tout récemment, on a publié cette seconde slalistique de Coley(^) après la mort de son auteur. Seidement, du chitTrc de 124 cas, Colcy l'avait portée à !l)5, en faisant tous ses efforts pour réunir la totalité des cas opérés, sans s*occuper du résullat ; ses tableaux conliennenl un grand nombre de cas encore inédits, recueillis sur les registres hospitaliers, ou à lui communiqués directement par les opérateurs. Sur ce total de 105 cas, il y a eu 54 guérisons et 11 1 morts, soit une léthalité de 67,2 pour 100. Dans ce nombre, 81 cas de plaies du petit intestin ont donné 25 guérisons, soit une léthalité de 67,5 pour 100; 24 cas de plaies de reslomac, 6 guérisons, soil mortalité de 7a pour 100; 30 cas de plaies du côlon, 12 guérisons, soit mortalité de 66 pour 100; 10 cas de plaies du foie, 8 guérisons, soit, mortalilé de 5H^7 pour lOll; 11 cas de plaies du rein,

1 guérison, soit modalité de 90,9 pour 100. Diaprés 50 observations assez complètes pour élre soigucusement analysées, Coley a trouvé une mortalité de 66 pour 100 pour les plaies du petit intestin sans complications d'autres blessures viscérales, etde 70 pour 100, quand d'autres viscères étaient blessés. La même mortalité de iyi} pour 100 se retrouve pour les plaies sans complications de l'estomac, du foie et du côlon.

Reclus el Noguès, de leur côté, après avoir soumis à une critique sévère les cas de laparotomie pour lésions viscérales de Fabdomen, arrivent au chiffre de 73 observations, avec 10 guérisons et 57 morts, soit une mortalilé de 18 pour 1 00 î

A ces résultats navrants, ils opposent un relevé de S8 observations où la laparotomie ne fut pas faite, et dans lequel on trouve 60 guérisons et 22 morts, 8oit 25 pour 100 de mortalilé! A ne tenir compte que de ces chiffres, il semble que l'bésilalioG ne puisse être permise, et que rabstention doive être érigée

C) Tmomas MoaTON, Mcd, Rec, 6 juillet t88î>, p. 18.

(') Coley, Boston nied. and 6urg. Joum,, 18 oct. 1888,1. CXIX, n" IG, p. 375*

C) Stuison, NenhYork mcd, Jotirn.f 20 ocL. 1880, p. 44U»

[*") CoLCY, Amer, Joum.ùfmed. ac, mars 1801, p. 255.

398 LÉSIONS TRAUMATIQUES DE l/ ABDOMEN.

en principe dans tous les cas de plaies pénétrantes de Tabdomen. Mais, encore une fois, ces relevés ne prouvent pas grand'chose. Et d^abord, il est un très grand nombre de cas qui assombrissent le bilan de la laparotomie, et qui, sans aucun doute, se seraient tout aussi bien terminés par la mort, s'ils avaient été traités par l'abstention : ce sont tous ceux dans lesquels on a trouvé une grave lésion viscérale avec hémorrhagic, ou une perforation telle que Tépanchement stercoral était inévitable, s'il ne s'était môme déjà produit. Pour pouvoir, en bonne justice, mettre en parallèle l'abstention et l'intervention, il faudrait alléger celle-ci de tous les faits de cette catégorie ; par exemple à ne parler que des cas qui nous touchent de près, et des observations dont nous pouvons connaître les détails, il est certain qu'aucun des blessés laparotomisés jusqu'ici, en France, n'aurait guéri spontanément (voy. les observations de Trélat, Labbé, Peyrot, Pozzi, Reynier, Nélaton, Berger). Si donc ils avaient été abandonnés à eux-mêmes, et si leurs observations avaient été publiées, on serait forcé de les inscrire au tableau nécrologique des cas traités par l'abstention. Le môme raisonnement est applicable à la plupart des faits analysés par Mac Cormac et par Barnard. On voit qu'il serait aisé d'établir, pour l'abstention, une proportion inverse de celle que nous donnent Reclus et Noguès. Aussi bien, faut-il tenir ces assemblages d'observations pour ce qu'ils valent, et se garder d'en tirer des conclusions trop absolues. Les tableaux de Reclus et de Noguès démontrent qu'un certain nombre de plaies pénétrantes de l'abdomen peuvent guérir sans l'intervention du chirurgien, et voilà tout.

L'argument qui se base sur la gravité de la laparotomie, n'est pas sans valeur; il suffit d'avoir pratiqué, ou vu pratiquer, quelques-unes de ces opérations, pour être convaincu que ce n'est pas une petite affaire que de rechercher et de fermer plusieurs perforations du tube digestif; il faut souvent dévider tout l'intestin et le manipuler en divers sens; cela demande beaucoup de temps, et, en fait de laparotomie, la question de temps a une impor* tance capitale. Mais il ne faut pas oublier que, de toutes laparotomies, les plus difficiles à mener à bien sont celles qui sont entreprises lorsque la cavité abdominale est envahie par la péritonite, lorsque les anses, distendues, se laissent difficilement manier, lorsque des adhérences les collent les unes aux autres, et lorsque des dépôts de fausses membranes et de pus cachent les perforations. Bien moins laborieuses, et partant bien moins graves, sont les laparotomies exploratrices faites aussitôt après l'accident.

Quant à établir comme une règle fixe qu'on attendra, pour intervenir, l'apparition des signes de péritonite, ou, tout au moins, des signes précurseurs (?) de la péritonite, et quant à croire qu'en agissant ainsi on arrivera à temps pour couper court à l'inflammation du péritoine, c'est un leurre et une illusion dans beaucoup de cas, ainsi que Ch. Nélaton l'a péremptoirement établi (*). Entre autres faits cités par ce chirurgien à l'appui de cette manière de voir, nous trouvons le suivant : quatre heures et demie après la blessure, il opère un homme qui ne présente aucun symptôme, même avant-coureur, de réaction péritonéale; le ventre est souple; pas de nausées; la température est à 37,4, le pouls à 112, et cependant il constate que les anses intestinales sont

(*) Cii. Nélaton, BulL de la Soc. de c/iir., 50 janvier 1889, p. 100 et siiiv.

THAITKMKNT UKS PLAIES PENETIUNTES UK L ABDOMEN»

distendues, vascularisées el rouges. Moi-mi^me, dans le cas de plaie du m par coup de couteau dont j'ai parli^ plus hauL, j ai vu, Irois heures après la blessure, une périlouile en pleine ^^volulion; les anses inlestinales voisines du cîecum étaient couvertes de fausses membranes, et cependant il

^^n'y avait f)as le piit^ têfjcr symplôme, local ou g('*n*^ral, de péritonite.

^" Enfin, une dernière considcralion vienl, à un autre point de vue, infirmer la valeur de la réaction périUïnéale, en tant qu^indicatitni opératoire; c est la suivante. Comme le fait remarquer Nélaton, cette péritonite peut tourner court, et le blessé peut guérir; Berger, 'l'illaux, Labbé, Lagrange, Kapetanakis (*) ont cité des cas semblables, et Reclus n'en trouve pas moins de 21, sur les 91 cas qu'il a rassemblés ; aussi se voit-il forcé, à riieurc actuelle, de revenir sur SCS aftirmations du début, alors qu*il donnait la réaction péritonéale eorame une indication formelle à rouverture du ventre. « En présence des faits si nombreux de blessés guéris malgré rapparition de la péritonite, dit-il dans sa dernière communication à la Société de chirurgie (11 Juin 18110, p. ilï7i), nous devenons plus hésitant. »

^^ On le voit, il n>st pas facile, jusqu'à présent, de choisir entre Tinterven-

tBion et labstention, et tout ce qui a été écrit ou dit sur ce sujet, n'avance guère la solution du problème. Est-il réservé h la méthode de Senn, à Tinsufflalion d'hydrogène par le rectum, de prononcer en tlernier ressort dans cette tpineuse question? Son inventeur le proclame; mais c'est à rexpériencc seule qu'il appartient de décide r.

En ce qui me eoncenie, je n'hésite pas h afOrraer que toutes mes préférences sont pour l'intervention immédiate, au moins dans la très grande majorité des cas. Je ne fais dVxceptîon que pour les plaies pénétrantes produites par des instruments piquants, minces el acérés, ou par des projectiles de tout petit calibre, si le blessé ne présente pas le plus léger symptôme anormal, et s il était h jeun au moment de la blessure. La physiologie palliologique nous apprend, en elTet, que les lésions de cette espèce ont de grandes chances pour que l'épanchement stercorat soit évité, et les observations réunies par Keclus démontrent qu'il eu est souvent ainsi en clinique. Ici, il n'y a pas h le dissimuler, on doit attendre la réaction péritonéale pour prendre le bistouri, quelque défavorable que puisse Ôtre la laparotomie entreprise dans ees circonstances.

Mais, pour tous les cas dans lesquels la plaîc pénétrante a été produite par un couteau ou un instrument analogue, ou bien par une balle de calibre supérieur à o ou t> millimètres, ma conviction est qu'il faut pratiquer, d'emblée, la laparotomie, dès que la pénétration a été véritiée. je naî eu qu'à me louer d'avoir suivi celte règle de conduite, dans les deux cas où je suis intervenu : un de mes opérés a succombé, cest vrai^ mais, à une complication indépendante de l'opération, l'autre a parfaitement guéri; il s'agissait, dans ce dernier cas, d'une plaie de la petite courbure de l'estomac avec hémorrhagîe considé rablc due à la section de la coronaire stomacbique('). Quelque temps après celte

(*) Voy. le rapport de Rediis, So*\ de chir., Il juin WM, p. 447.

O JAtAGCrEH, Plnie pénétrant de l'egiomar par hnih de revoher, èUêSure de l'artère coronaire itonmchique^ laparotomie deiLv hemu'H H demie après Vaccident^ Guérison. BulL de Ut Sof. de cAiV. SU novembre, 1880, p. 751K

400 I^SIONS TRAUMATIQUES DE l/ ABDOMEN.

intervention, j'eus connaissance d*un cas traité par Tabstention, et qui succomba en quarante-huit heures; à Tautopsie, on ne trouva qu'une seule perforation de rintestin grêle, qu'il eût été très facile de découvrir et de suturer. L'observation n'a pas été publiée.

En résumé, en dehors des cas mentionnés ci-dessus, et dans lesquels, je le répète, l'intervention s'impose, les règles suivantes me paraissent applicables au traitement des blessés atteints de plaies de l'abdomen :

!• On voit un blessé, à jeun, et qui vient d'être frappé, soit par un projectile de tout petit calibre, soit par un instrument piquant, fm et acéré, et, après un examen attentif, on ne constate aucun symptôme local ou général ; dans ces conditions, on doit attendre. Mais, abstention ne veut pas dire défaut de précautions et de soins. Reclus a formulé, avec une grande netteté, les principes d'une thérapeutique rationnelle et très efficace, d'après ses observations, thérapeutique qui a pour objet de prévenir l'effusion du contenu du tube digestif, et de favoriser la fermeture spontanée des perforations: on désinfecte la plaie, et l'on en fait l'occlusion exacte avec du collodion iodoformé ou salolé ; l'abdomen tout entier est recouvert d'épaisses couches d'ouate, maintenues par un bandage un peu serré. Enfin, on pratique des piqûres de morphine, et on administre l'opium à l'intérieur, pour annihiler le péristaltisme intestinal. On défend au blessé de faire le plus petit mouvement, et une diète sévère lui est imposée ; on ne lui permet que quelques morceaux de glace à sucer, et, de demi-heure en demi-heure, une cuillerée à café de lait glacé, pour calmer la soif.

Le patient ainsi traité est soumis à une observation rigoureuse, et si, malgré le traitement médical, des symptômes de péritonite surviennent, ou mieux, si l'état du blessé devient inquiétant, on ouvre le ventre.

Si, au contraire, un blessé, frappé dans les mêmes conditions, présente le moindre symptôme anormal : douleur vive, en un point de l'abdomen, ou douleur irradiée, tendance à la lipothymie et à la syncope, signes d'épanchement sanguin ou gazeux dans le péritoine, il faut ouvrir le ventre le plus tôt possible, sans attendre la réaction péritonéale.

2* Quand la plaie est le résultat d'un coup de couteau ou de tout autre instrument du même genre, ou bien de la pénétration d'un projectile supérieur, comme calibre, à 5 ou 6 millimètres; dans ces circonstances, étant admis qu'il y a les plus grandes chances pour que les viscères soient lésés, et lésés de telle manière que l'hémorrhagic ou l'épanchement stercoral soient presque inévitables, je pense qu'il faut : 1« s'assurer de la pénétration; 2» pratiquer la laparotomie si la plaie pénètre dans le péritoine, et cela alors même qu'il n'existe, immédiatement après l'accident, aucun indice d'une lésion viscérale grave.

Technique de la laparotomie pour plaie pénétrante de rabdomen. — Soins préliminaires, — Comme pour toutes les laparotomies, il est indispensable de se placer dans les meilleures conditions possibles d'installation. Il faut choisir une pièce propre et facile à chauffer, la question de température ayant une importance de premier ordre, toutes les fois que le péritoine est exposé à l'air. On se munira de tous les accessoires nécessaires : bassins, cuvettes, linges

TilAITEMENT DES PLAIES PÉNÉTRANTES DE I/ABDOMEN. 401

chauds, etc.; tous ces objets seront rigoureusement propres, ou, si la chose est possible, stérilisés.

bistrumentation. — L'instrumentation n'a pas besoin d'être très compliquée ; il suffit d'avoir à sa disposition des bistouris, une sonde cannelée, des ciseaux, un certain nombre de pinces hémostatiques, des aiguilles rondes, courbes et droites, de différent volume, une aiguille de Reverdin. On se munira de soie aseptique, très fine (00), et plus forte (n*> 2 ou o), de catguts fins et de catguts forts, de crins de Florence. Si l'on ajoute à cela des éponges aseptiques, de grosseur variée, des tubes à drainage, des compresses, également aseptiques, en assez grand nombre, on aura, à peu près, tout le nécessaire pour entreprendre une laparotomie. En prévision d'un lavage possible de la cavité péritonéale, il faut faire préparer des solutions antiseptiques faibles (sublimé à i/5000, par exemple, ou solution boriquée à o ou 4 pour 100), et surtout une grande quantité deau chaude filtrée et bouillie ; ajoutez à cela un injecteur, auquel sera adapté un tube de caoutchouc, terminé par une longue canule de verre dite en pomme d'arrosoir.

Enfin il est prudent, en vue d'incidents divers d'avoir sous la main de l'élher et une seringue à injections hypodermiques.

Préparation du patient. — Le blessé sera placé sur une table, ou sur un lit étroit et élevé; les membres inférieurs et la partie supérieure du corps seront enveloppés de flanelle, d'ouate ou de linges chauds. Toute la région abdominale, préalablement rasée, sera savonnée à l'eau chaude et vigoureusement brossée, puis passée à l'éther ou à l'alcool, et enfin lavée avec une solution antiseptique, telle que le sublimé 1/iOOO, ou l'eau phéniquée forte. Cela fait, l'abdomen sera recouvert de compresses aseptiques, chaudes, en ne laissant h nu que le champ opératoire. L'anesthésie est indispensable; elle doit être conduite avec la plus grande circonspection, et un aide n'aura d'autre fonction que de surveiller l'état du pouls. Senn recommande de faire précéder l'anesthésie d'une injection hypodermique de morphine (i/i de grain) et d'atropine (1/100 de grain), destinée à assurer le repos de l'intestin et à soutenir l'aclion du cœur. Le môme auteur conseille, si le blessé est en état de prostration, d'administrer en lavement 2 onces de whisky dilué dans 4 onces d'eau chaude.

Opération. — Tout étant ainsi préparé, et le patient étant endormi, si l'on a des doutes sur la pénétration de la plaie, la première chose à faire est de s'en assurer, bien résolu qu'on est à ouvrir largement la cavité abdominale, si le trajet de la plaie aboutit dans le péritoine; c'est à cette condition seulement que l'exploration est permise, et elle ne doit jamais être entreprise avant la désinfection minutieuse de la plaie et de ses environs.

Si la plaie est assez large pour laisser passer le doigt, l'exploration digitale suffit pour donner un renseignement positif; et comme ce mode d'exploration n'est pas bien douloureux, il est possible d'y procéder avant d'endormir le malade. Lorsqu'il s'agit d'une plaie de petites dimensions, comme c'est l'ordinaire, la vérification du diagnostic de pénétration nécessite une incision «t une dissection du trajet de la plaie, ce qui n'est pas praticable régulière- Dient sans l'anesthésie. Quant à l'usage d'une sonde, qui a été préconisé en pareilles circonstances, il est très infidèle ; en effet, de ce que cet instrument rigide

n'arrive pas dans le péritoine, on aurait tort de conclure que la plaie, souvent plus ou moins sinueuse, n'est pas pénétrante.

Dans beaucoup de cas de plaie par arme blanche, et dans presque tous les cas de plaie par arme à feu, il faut agrandir Torifice d'entrée, pour connaître exactement le trajet et la profondeur de la plaie. On fait une incision de 5 à 6 centimètres, dont le milieu correspond à la plaie, et dont la direction est celle des fibres du principal muscle de la région : sur les sujets maigres, on parvient aisément sur l'aponévrose sans s'éloigner du trajet de la plaie, lorsqu'il est direct; mais sur les sujets gras, surtout si la direction est oblique, on risque fort de s'égarer en incisant directement. Aussi est-il sage d'avancer, comme le conseille Senn, pas à pas, en engageant la sonde cannelée dans le trajet au fur et à mesure qu'il est ouvert, et en pinçant soigneusement tous les vaisseaux qui donnent, de manière à opérer, en quelque sorte, à blanc; on arrive ainsi, peu à peu, jusqu'à la couche musculo-aponévrotique, qui est traversée de la même manière. L'œil reconnaît souvent le trajet d'une balle, à une traînée noirâtre ou ccchymotique ; mais le mieux est d'agir avec la sonde cannelée, en cherchant, par tâtonnement, la voie qui lui permet de s'enfoncer sans rencontrer de résistance. Si la plaie n'est pas pénétrante, on aboutit ainsi à un cul-de-sac, et, s'il s'agit d'une plaie par aime à feu, on peut y trouver la balle. D'autres fois, on s'aperçoit que le trajet s'éloigne du péritoine; alors on s'arrête, dès qu'on est assuré qu'il ne peut plus s'en rapprocher. Il ne reste plus qu'à suturer l'incision, après l'avoir drainée.

Si la plaie est pénétrante, il arrive un moment où, après avoir tâtonné sur la face externe du péritoine, on s'aperçoit que la sonde cannelée entre librement dans sa cavité. Quelquefois, à ce moment, un peu de sang s'écoule, ou bien une bulle de gaz éclate le long de l'instrument, comme cela m'est arrivé, dans un cas où j'intervenais sur la simple constatation d'une légère tympanite de la région épigastrique. Quoi qu'il en soit, du moment où la sonde cannelée ainsi conduite est dans l'abdomen, le but se trouve atteint, et il ne reste plus qu'à ouvrir largement le péritoine.

Les opinions sont assez partagées, sur la place qu'il faut choisir pour cette incision. On peut dire toutefois que, dans la grande majorité des cas, c'est à l'incision médiane, sur la ligne blanche, qu'il faut donner la préférence: seule, en effet, elle peut être agrandie sans danger, et, par sa situation même, elle se prête mieux que tout autre aux manœuvres, souvent compliquées, que réclament la découverte et la ligature des vaisseaux qui saignent, aussi bien que la recherche des perforations souvent fort éloignées les unes des autres. Dans quelques cas particuhers, cependant, on doit choisir l'incision latérale, passant par la plaie d'entrée; c'est lorsque cette plaie est située tout à fait sur le côté, ou bien lorsqu'on a quelque raison de supposer qu'il s'agit, d'une perforation du gros intestin, du cœcum, ou du côlon ascendant ou des- cendant ; mais alors cette incision doit être assez étendue pour permettre ^ l'exploration complète de la cavité péritonéale, et le traitement de toutes les ^ lésions qui s'y peuvent rencontrer.

Donc, d'une façon générale, c'est la laparotomie médiane qui sera pratiquée^. ^ sans pour cela perdre de vue la plaie d'incision exploratrice, par laquelle 1«^ J sonde pourra être introduite à nouveau dans le péritoine, et fournir ainsi ur-«:i

indice précieux sur la région du tube digestif par laquelle on doit commencer les investigations.

Il faut donner d'emblée à celte incision médiane, une longueur de i5 à 20 centimètres, et la conduire de Tappendice xiphoïde à Tombilic, ou de Tombilic au pubis, suivant le sit'^ge présumé des lésions viscérales ; on n'hésitera pas du reste, à dépasser lombilic dans un sens ou dans l'autre, pour peu qu*on soit gêné.

A Touverlure du péritoine, deux éventualités principales sont possibles : ou bien on trouve du sang en quantité plus ou moins considérable, ou bien on n'en trouve pas. La marche à suivre n'est pas la même, dans chacun de ces cas :

A. S'il y a une hémorrhagic, il faut s'occuper d'abord de remonter à la source. On enlève les caillots, on éponge rapidement le sang liquide, en écartant les organes, l'épiploon, les anses intestinales, et quand on est arrivé sur le vaisseau qui saigne, on le ferme avec une pince ou bien on le comprime avec une éponge montée sur une pince, ou avec un tampon de gaze iodoformée. Ce n'est pas toujours chose facile, que de découvrir la source de l'hémorrhagie ; il arrive, en effet, si le vaisseau est volumineux, ou si l'organe blessé est très vasculaire, que le sang afflue à mesure qu'il est épongé : il faut alors, sans perdre de temps, enfoncer de larges éponges munies de pinces entre les anses intestinales, dans diverses directions, faire, en un mot, un véritable tamponnement de la cavité abdominale; les éponges sont ensuite retirées l'une après l'autre, et les points saignants sont saisis successivement. Sur les vaisseaux de l'épiploon et du mésentère, on applique des ligatures, et le ni de soie, qui tient solidement, est préférable au catgut. Si l'hémorrhagie provient d'une plaie du foie, on cautérise au fer rouge, ou mieux, on tamponne, avec une mèche de gaze iodoformée dont on laisse sortir l'extrémité par la plaie abdominale. Rarement on a l'occasion de traiter une plaie de la rate, car les plaies de cet organe donnent lieu à une hémorrhagie si abondante que la mort survient avant que la laparotomie ait pu être entreprise ; cependant, si le cas se présentait, on pourrait agir comme pour le foie, ou même, au besoin, pratiquer la splénectomie. Pour les plaies des reins, ou des vaisseaux qui pénètrent par le hile, il n'y a qu'une ressource, c'est la néphrectomie.

Une hémorrhagie, quelquefois très notable, peut provenir des lèvres d'une plaie intestinale ou stomacale; il n'y a pas lieu de s'en préoccuper autrement; en effet, la suture de la plaie, telle que je vais la décrire dans un instant, suffit à assurer l'hémostase; si, cependant, on voit un point saigner d'une façon sérieuse, rien n'est plus facile que d'y porter ime ligature de soie fine.

B. S'il n'y a pas d'hémorrhagie inquiétante, on doit s'occuper immédiatement de la recherche des perforations :

Quelquefois on sera guidé par la présence de matières stercorales, plus ou moins mélangées à du sang, ou bien par une inflammation commençante des anses intestinales, et l'on arrivera aisément sur une première lésion, siégeant souvent derrière la plaie de la paroi. On épongera les matières épanchées, puis l'anse blessée sera tirée au dehors, pendant que des éponges montées, ou des compresses aseptiques munies également de pinces, seront

404 ' LÉSIONS traumatioup:s de l'abdomen.

engagées dans l'abdomen, de façon à protéger les anses voisines. La plaie sera suturée, puis Tanse, soigneusement désinfectée, sera réintégrée dans la cavité abdominale.

D'autres fois, au contraire, rien ne révélera le siège de la perforation, et l'exploration de tout le tube digestif sera nécessaire ; il faudra dévider l'intestin d'un bout à l'autre.

On peut choisir entre deux manières de procéder : ou bien, la sonde étant introduite dans la plaie pariétale, on commencera par la région intestinale vers laquelle se dirigera l'insti^ument, et, dans co cas, on établira un repère quelconque sur la première anse explorée ; ou bien on ira d'emblée au cœcum, et, en remontant, on dévidera méthodiquement l'intestin grêle. Les perforations seront suturées l'une après l'autre. Il est indispensable que l'opération soit très rapidement conduite. Un aide, muni d'épongés ou de compresses, contiendra l'intestin et l'épiploon et empêchera leur sortie en masse.

On laisse passer quelquefois des perforations; cependant, c'est moins commun qu'on ne l'a dit, puisque, sur les 165 laparotomies réunies par Coley, 9 fois seulement toutes les perforations ne furent pas reconnues {loc. cit., p. 255).

Suture des per/oratioii^'^. — On a inventé un nombre prodigieux de procédés de suture applicables à l'inteslin. A l'heure actuelle, la seule méthode employée, parce. qu'elle est vraiment rationnelle, est celle qui se fonde sur le principe de l'adossement de deux surfaces séreuses, et de leur adhésion rapide. Ce principe Q3t dû à Jobert(*). Divers procédés opératoires réalisent ce résultat : celui de Jobert, qui consiste à renverser en dedans les bords de la plaie, et à les maintenir adossés par des points séparés, passés à travers toute la paroi; celui de Lembert(*), qui, au lieu de renverser complètement les bords de la plaie, les infléchit seulement, et les maintient ainsi en contact par quelques points de suture simple, conduits obliquement à travers la paroi, de manière à ne pas perforer la muqueuse. On peut dire qu'aujourdhui tous les procédés de réunion des solutions de continuité de l'intestin ne sont que des dérivés de la suture de Lembert; les autres modes de suture (Reybard, Bertrandi, Gély, etc.) n'ont plus qu'un intérêt historique.

On s'est ingénié, à l'étranger, à modifier la suture de Lembert de manière à obtenir une meilleure occlusion. Czerny* place une première série de sutures profondes, d'après le procédé de Lembert, et, par dessus, une seconde série, plus superficielle, de façon que la plaie soit réunie par deux rangées de points superposés. Cette suture à deux rangs, très employée en Allemagne, est désisignée sous le nom de suture de Czerny-Lembert. La suture de Lembert est plus simple, plus rapidement faite, et rétrécit moins le calibre de l'intestin, elle est parfaitement suffisante, dans la plupart des cas de plaies intestinales, à condition que les fils soient suffisamment rapprochés.

Ceci posé, arrivons au manuel opératoire. L'anse blessée étant maintenue

(*) Jobert. Recherches snr l'opération de V invagination des intestins, Arch, gén. de mid.^ janvier 1824. i" série, t. IV', p. 71.

(«) Lembert. Mémoire sur V enter orrhaphie. Acad. de méd. 26 janv. 1826. Arch. gén, de méd,^ 1" série, t. X, p. 318.

(*) CzERNY. Berl. Min. Woch,^ novembre 1880, n» 45, p. 641.

au dehors, les bords de la plaie sonl touchés avec une solution antiseptique, et, pendant que les doigts d'un aide, ou une ligature lâche placée autour de rintestin au-dessus et au-dessous de la perforation, s'opposent au passage des matières, on procède à la suture.

Pour cela, une aiguille fine et ronde, légèrement recourbée vers la pointe, munie d'un fil de soie {u? oq) est enfoncée, de droite à gauche, à i/2 centimètre du bord de la plaie ; elle chemine obliquement dans la paroi intestinale, pour sortir, près du bord libre, sans avoir intéressé la muqueuse. Elle parcourt en sens inverse la lèvre opposée, c'est-à-dire que, enfoncée près du bord libre, elle se dégage de la paroi intestinale à 1/2 centimètre de ce bord. Pour une plaie de 1 centimètre, il faut placer, ainsi, quatre ou cinq points ; les deux points extrêmes sont appliqués au delà des extrémités de la solution de continuité, car l'occlusion est ainsi mieux assurée. Les fils sont serrés par un double nœud et coupés au ras. La suture est alors vérifiée avec la pointe mousse d'un stylet ou d'une sonde cannelée, et, si l'instrument pénètre entre deux points, il est prudent de mettre un point supplémentaire.

On ferme ainsi successivement toutes les perforations, s'il y en a plusieurs. Certaines perforations demandent un soin particulier, ce sont celles qui confinent à l'insertion du mésentère, pour l'intestin, et à celle des feuillets épiploïques, pourTestomac.

Les plaies de l'intestin doivent être réunies dans le sens transversal, de manière à ce que la saillie faite dans la cavité, parles lèvres suturées, soit perpendiculaire à l'axe du canal intestinal ; on évitera ainsi une diminution de calibre. On peut fermer de la sorte, sans craindre de gêner le cours des matières, des plaies de 2 centimètres i/2 à 5 centimètres, lorsqu'elles occupent le bord convexe. Pozzi, dans un cas, pour avoir réuni parallèlement à l'axe une plaie de 2 centimètres de large sur A centimètres de long, eut un rétrécissement considérable.

Lorsqu'une plaie de 2 à 5 centimètres occupe le bord mésentérique, la suture ne doit pas être faite, à cause de la coudure prononcée qu'elle déterminerait, et aussi parce que, les fils étant appliqués sur les vaisseaux qui pénètrent à ce niveau, la nutrition de la partie correspondante de la paroi intestinale pourrait être compromise. La résection devient alors nécessaire.

Pour les plaies un peu larges de l'estomac, la direction de la suture doit être longitudinale. Ici, du reste, les diminutions de calibre ne sonl pas à redouter.

Toutes les plaies de l'intestin et de l'estomac seront réunies d'après cette méthode d'adossement des séreuses. On ne doit faire exception que pour les cas de piqûres très étroites ; en effet, une simple ligature, avec un fil très fin noué autour de la petite perforation, suffit à assurer l'oblitération. Le fil disparaît au milieu de l'exsudat qui s'organise autour de lui, et il y demeure enkysté, ou bien il finit par tomber dans la cavité intestinale.

Enlérectomie, — La résection d'une partie du tube intestinal est indiquée dans les circonstances suivantes :

1** Lorsque l'intestin, traversé de part en part, présente sur chacune de ses îaccs une perforation ;

2« Lorsque la plaie consiste en une perte de substance comprenant le tiers ou le quart du cylindre intestinal ;

(i06 LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L'ABDOMEN.

3» Lorsque la plaie, môme peu étendue, occupe le bord mésentérique ;

4® Lorsqu'il existe plusieurs perforations, rapprochées les unes des autres, sur une même anse intestinale.

Dans toutes ces conditions, le rapprochement par la suture des lèvres de la perte de substance ne saurait être obtenu sans compromettre la libre circulation des matières intestinales.

La technique de la résection pour lésions traumatiques de Tintestin ne diffère en rien de celle de l'opération entreprise pour les hernies gangrenées ou pour la cure des anus contre nature, non plus que pour les tumeurs ou les rétrécissements de l'intestin. Elle sera étudiée complètement à propos de ces différents cas. Je me contente donc de la résumer en quelques mots.

L'entérectomie comprend les temps suivants :

Premier temps, — Attirer au dehors la portion à réséquer, l'isoler le mieux possible du reste de l'abdomen, soit en l'entourant d'une couronne de larges éponges aseptiques engagée sous la paroi, soit, comme l'a conseillé Madelung, en fermant provisoirement, par quelques points de suture, la presque totalité de l'incision. Cela fait, déterminer exactement l'étendue de la partie à réséquer, et interrompre le cours des matières, soit par deux ligatures élastiques modérément serrées, placées circulairement en traversant le mésentère, en amont et en aval de la portion d'intestin qu'il faudra enlever, soit tout simplement au moyen de la compression exercée par les doigts d'un aide.

Deuxième temps. — Les choses étant ainsi disposées, circonscrire par une succession de ligatures à la soie, le segment du mésentère qui correspond à l'anse à exciser; ce segment aura une forme triangulaire, dont la base correspondra à l'insertion sur l'intestin. L'hémorrhagie n'étant, dès lors, plus à craindre, sectionner aux ciseaux l'anse intestinale et le coin mésentérique, en dedans des ligatures ; si quelques vaisseaux donnent un peu de sang, rien n'est plus facile que de les saisir avec des pinces. Il faut veiller soigneusement à ce que la section de l'intestin et celle du mésentère se continuent exactement, car si on laissait une partie d'intestin déborder le mésentère, elle serait vouée à une mortification presque certaine, faute de vaisseaux nourriciers.

Lorsque la perte de substance occupe le bord convexe de l'intestin, ou lorsque l'anse est traversée de part en part, d'une face à l'autre, il n'est pas nécessaire de toucher au mésentère, il suffit de comprendre la partie lésée dans une excision en forme de coin, dont le sommet correspond à l'attache du mésentère sur l'intestin. La suite de l'opération est ainsi beaucoup simplifiée.

Dès que l'intestin est coupé, on se trouve en présence de deux bouts; si des matières sont renfermées dans le bout supérieur, il est bon de les laisser s'écouler, sur une éponge ou dans un vase, en desserrant momentanément le lien circulaire ; on lave ensuite la surface de section et la cavité intestinale avec de l'eau boriquée chaude ou simplement avec de l'eau stérilisée.

Troisième temps. — Il ne reste plus qu'à rapprocher l'un de l'autre les deu!^ bouts de l'intestin et à les unir par la suture. C'est le temps le plus délicat de l'opération. En voici les détails principaux, tels qu'ils ont été donnés par Bouilly (* ) dans son remarquable travail, publié dans la Revue de chirurgie en 1883.

(«) G. Bouilly et G. Assaky, Rev. de chir., 1883, p. 384.

€ Un OU deux points de suture seront, d'abord, appliqués sur les lèvres de la plaie triangulaire produite par Texcision cunéiforme du mésentère ; deux points superposés suffisent en général à rapprocher ces parties jusqu'au bord concave de Tintestin. Pour s'opposer à tout décollement mésentérique qu'il considère comme fâcheux pour la vitalité des bouts intestinaux sectionnés, Madelung, avant de commencer la suture intestinale, place des points, non seulement sur la plaie triangulaire, mais aussi sur l'endroit où le mésentère s'insère sur l'intestin, puis il fixe, par de nouveaux points, ce mésentère à la musculeuse et à la muqueuse.

Le premier point de suture intestinale, le plus élevé, est placé tout près de la nouvelle insertion mésentérique ; immédiatement après, le deuxième fil est placé, au point diamétralement opposé, qui deviendra le bord convexe de rinleslin. Ces deux fils, ainsi placés et noués, maintiennent, d'emblée, les bouts intestinaux dans les positions qu'ils doivent occuper et facilitent beaucoup le placement des autres fils, sans qu'on ait à se préoccuper de la nouvelle direction à donner aux bouts réséqués déjà grossièrement affrontés dans une bonne position. Les autres fils seront successivement placés, en procédant du bord concave vers le bord convexe, c'est-à-dire de haut en bas. Pour aborder la partie postérieure, il est nécessaire de relever l'anse, déjà suturée en avant. Le placement des fils de la rangée postérieure est surtout difficile en haut, près de l'insertion mésentérique, et cependant l'opérateur doit particulièrement soigner la suture à ce niveau, car un écoulement stercoral se produisant en ce point, aurait plus de chance de se vider dans la cavité péritonéale que par une ouverture de la partie convexe.

Chaque fil doit être noué, dès qu'il est placé; sans cette précaution, on juge mal du nombre des fils nécessaires et l'on embrouille leurs extrémités.

Le nombre des points de suture doit être considérable, en moyenne de 20 à 30. Les fils doivent ôtre très rapprochés, car des points séparés par un intervalle de 2 à 5 millimètres, dans Tétat de contraction, de coUapsus de l'intestin, sont bientôt espacés de 6 millimètres, et davantage, quand arrive le méléorisme qui accompagne toujours, ne serait-ce que d'une façon temporaire, toute opération intra-péritonéale. » (Bouilly.)

L'entérorrhaphie ainsi conduite représente la suture de Lemberl dans toute sa pureté. Elle n'est faite que par une seule rangée de points. Pour beaucoup de chirurgiens, elle est suffisante, et peut ôtre rapidement exécutée, ce qui n'est pas un mince avantage. Pour plus de sûreté, cependant, il ^est bon, à l'exemple de Czerny, de placer un premier rang de sutures sous-muqueuses, par la méthode de Lembert, puis, par-dessus, un deuxième rang, prenant le péritoine. La réunion est, ainsi, mieux assurée; mais l'opération dure plus longtemps. C'est ce procédé de suture que Bouilly emploie toujours aujourd'hui. Une précaution très importante dans la pratique de l'entérorrhaphie circulaire, c'est de ne pas enfoncer l'aiguille, qui doit traverser obliquement les tuniques intestinales, à plus de i centimètre en dehors de la ligne de section, car si la quantité de paroi intestinale rebroussée en dedans par la suture est trop considérable, il se forme une valvule circulaire qui rétrécit le calibre de l'intestin au point de déterminer une obstruction intestinale. Lorsque l'entérorrhaphie circulaire est achevée, il ne faut pas manquer de la

vérifier avec soin dans toute son étendue, et plus spécialement au niveau de rinsertion mésentérique. Cette vérification est renouvelée lorsque les liens circulaires ont été relâchés, et lorsque les matières et les gaz, passant librement, distendent la ligne de suture. Pour peu que deux points paraissent un peu trop écartés, on placera un nouveau fil dans leur intervalle.

11 arrive quelquefois que deux entérectomies successives sont nécessaires, par suite de pertes de substance portant sur des anses d'intestin grêle éloignées l'une de l'autre. Si la distance qui sépare les deux parties à réséquer n'a pas plus de 60 ou 80 centimètres de long, on peut suivre le conseil de Senn, et réséquer toute la partie intermédiaire, car une seule opération sera moins grave qu'une double résection, avec la double entérorrhaphie correspondante.

L'entérectomie est une opération grave; en eflfet, sur les i65 cas de la statistique posthume de Coley, on voit que la résection a été pratiquée 16 fois, et que 5 malades seulement ont guéri (p. 597).

Quand toutes les perforations sont fermées, ou quand Tentérectomie est terminée (je répète encore que ces opérations doivent être exécutées aussi rapidement que possible, en évitant toutes les causes de refroidissement), on enlève les éponges, et l'on procède à une toilette minutieuse de la cavité péritonéale ; tous les liquides sont abslergés, et, pour peu qu'il y ait eu d'épanchement stercoral, il faut faire une abondante irrigation du péritoine. Plusieurs litres d'eau stérilisée chaude (45 degrés environ) doivent passer entre les anses intestinales, dans les flancs, dans le petit bassin; pour cela on conduit dans ces diverses directions une longue canule de verre terminée en pomme d'arrosoir, le doigt servant de guide. Les substances septiques sont entraînées, et, en môme temps, la haute température du liquide réchauffe le péritoine et tous les organes abdominaux ; les vaisseaux se dilatent, la circulation s'accélère, le cœur reprend de l'énergie, et l'état général du blessé, toujours plus ou moins affaissé pour peu que l'opération ait été prolongée, se relève manifestement. Quand l'irrigation est terminée, on couche l'opéré sur le côté, et l'on évacue ainsi la plus grande partie du liquide resté dans l'abdomen, puis on éponge soigneusement, pour enlever les dernières gouttes.

Le lavage n'est pas indispensable, lorsqu'il n'y a pas eu infection du péritoine.

Drainage. — Quand on a trouvé un épanchcmcnt stercoral, l'irrigation du péritoine doit être suivie d'un drainage que l'on établit avec de gros tubes de caoutchouc ou de verre, engagés jusqu'au fond de l'excavation pelvienne. Ou bien, ce qui vaut beaucoup mieux, on place un sac de gaze iodoformée, suivant le procédé de Mikulicz.

Pour terminer l'opération de laparotomie, on pratique la suture de l'incision unique, ou des deux incisions, si l'on a fait une incision exploratrice passant par la plaie et une incision médiane. On emploie la suture en étages, avec deux séries de fils de catgut, pour le péritoine et pour les muscles, et une série superficielle de points, à la soie ou au crin de Florence, pour la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

Un pansement antiseptique, ouaté, compressif, est appliqué sur l'abdomen.

L'opéré, toujours plus ou moins afi'aibli, est reporté dans un lit chaud; on

TRAITEMENT DES PLAIES PÉNÉTRANTES DE l/ ABDOMEN. 409

Tentoure de boules d'eau chaude, et l'on pratique une ou plusieurs injections d'éther. On se trouve bien, aussi, d'administrer un lavement d'eau-de-vie ou de rhum, mélangés d'eau tiède (50 grammes de rhum pour 120 grammes d'eau).

On recommande l'immobilité absolue, et, dès que le choc opératoire disparaît, on prescrit l'opium, soit sous forme de pilules de 1 centigramme, toutes les heures, jusqu'à 10 ou 20 centigrammes par vingt-quatre heures, soit en injections hypodermiques de morphine.

La diète doit être complète pendant quarante-huit heures; on ne permettra qu'un peu de Champagne glacé, à petites doses; si le patient est très affaibli, l'injection dans le rectum de substances alimentaires facilement absorbables, peut rendre service ; si, au bout de quarante-huit heures, les choses semblent devoir marcher favorablement, on peut donner un peu de lait, de vin ou de bouillon. A la fin de la première semaine, les œufs à la coque et quelques aliments solides, de digestion facile, seront pris sans inconvénient.

S'il survenait, après l'opération, quelques symptômes de péritonite, Senn conseille d'administrer, après quarante-huit heures, un purgatif sahn. D'après lui, à ce moment, l'adhérence des surfaces suturées est suffisante pour résister aux mouvements péristaltiques provoqués par le purgatif, et Tévacuation du contenu intestinal favorise l'absorption et l'élimination des matières septiques renfermées dans le péritoine ; c'est la seule chance qu'il y ait de couper court à l'inflammation péritonéale.

Le drainage peut être supprimé au bout de deux ou trois jours ; cependant, si l'écoulement auquel les drains livrent passage est très abondant, il est indiqué d'attendre un peu plus longtemps.

Vers le huitième ou le neuvième jour, les fils de suture de la plaie de laparotomie seront enlevés.

L'opération de laparotomie dont je viens d'esquisser les principaux traits, a surtout visé les cas d'opération précoce, avant l'apparition des phénomènes de péritonite. Quelques modifications deviennent nécessaires, lorsque, pour une raison ou pour une autre, on intervient en pleine péritonite.

L'incision exploratrice n'est plus utile ; il faut recourir d'emblée à la laparotomie médiane ; seule, en effet, elle permet de débarrasser le péritoine de ses souillures et des produits de l'inflammation.

Excepté dans les cas où la péritonite est à son début, on ne doit pas commencer par la recherche des perforations, car, la plupart du temps, on ne les découvre qu'après avoir soulevé l'épiploon plus ou moins adhérent, nettoyé et écarté les anses intestinales agglutinées par des fausses membranes ; aussi est-il bon de pratiquer un abondant lavage, dès que le péritoine est ouvert et avant de se livrera aucune manipulation; cela fait, on éponge, et Ton se met en quête des lésions. Après la suture ou l'entérectomie, on renouvelle le lavage, et Ton draine largement.