CORPS ÉTRANGERS DE I/ESTOMAC

menis d'os et de verre, qui se trouvent alors enrobés par la masse alimentaire et, par suite, peu disposés à s^accrocher. Parfois, au moment où le corps étranger franchit le pylore, les malades accusent une douleur assez vive ; mais le plus souvent ils n'en ont pas conscience.

Lorsque les corps étrangers sont arrêtés dans l'estomac, pour peu qu'ils soient volumineux et irréguliers, ils se manifestent par des symptômes fonctionnels provoqués par l'irritation gastrique ou par les pressions exercées sur les parois stomacales : les malades se plaignent de gêne à Tépigastre, de malaise, d'angoisse, pouvant aller jusqu'à la syncope, et, d'autres fois, jusqu'à un état convulsif ; dans certaines circonstances, c'est une douleur aiguë, en particulier lorsqu'il s'agit d'un corps étranger terminé par des extrémités pointues, et la douleur diminue souvent au moment où des aliments sont introduits dans Testomac ; par contre, les souffrances sont vives pendant le travail de la digestion ; quelques malades prennent à ce moment une attitude caractéristique : immobiles, repliés en avant, ils osent à peine respirer, par crainte des douleurs occasionnées par l'abaissement du diaphragme. L'opéré célèbre de Labbé restait assis, dans une immobilité absolue, durant plusieurs heures, après chaque repas.

Les vomissements sont très fréquents : ils sont alimentaires, muqueux ou bilieux, parfois sanguinolents, et dans quelques cas ils sont constitués par du sang pur, ou par du sang noir. Les vomissements sanglants impliquent une lésion de la muqueuse parles extrémités pointues ou parles aspérités des corps étrangers. Dans quelques cas, on a noté des vomissements noirâtres semblant tenir à une altération de la substance du corps étranger par les sucs gastriques, par exemple lorsque le corps étranger est en fer. L'époque d'apparition des vomissements n'est pas fixe : tantôt, c'est presque immédiatement après Tingesrtion du corps étranger; tantôt, c'est beaucoup plus tard. Ces différences paraissent dues à des susceptibilités individuelles, aussi bien qu'à la variété des corps étrangers et à la condition dans laquelle se trouvait l'estomac, au moment de l'introduction; c'est ainsi que le vomissement est en général précoce, quand le corps étranger est volumineux, irrégulicr, piquant, et quand l'estomac se trouve vide.

Quelquefois, même avec un corps étranger très volumineux, plusieurs jours se passent sans que le malade éprouve d'accidents sérieux; celui de Labbé, qui avait avalé une fourchette, ne ressentit que des troubles insignifiants, pendant dix-neuf jours.

Les renseignements fournis par la palpa tion de l'épigastre varient, naturellement, beaucoup, suivant les dimensions, la forme et la position du corps étranger. Presque toujours, cependant, la pression est douloureuse. Lorsque le corps étranger est volumineux et allongé, il est souvent possible de sentir à l'épigastre ou sous le rebord costal, une saillie dure, au niveau de laquelle la pression détermine de la douleur. Cette exploration doit être faite avec beaucoup de ménagements, pour ne pas s'exposer à rendre complète une perforation déjà commencée.

Les troubles apportés aux fonctions intestinales par la présence d'un corps étranger dans l'estomac, peuvent être très légers. Dans un certain nombre de cas, cependant, on observe de la constipation qui tient, sans doute, à une

parésie 'réflexe des couches musculaires de rintestin. Il n'est pas rare que la constipation soit remplacée, au bout de quelques jours, par de la diarrhée, qui quelquefois se présente avec une couleur noirâtre et une odeur ferrugineuse caractéristique (fourchettes ou instruments en fer).

Lorsque ces phénomènes douloureux et fonctionnels persistent depuis un certain temps, les malades, privés de sommeil, d'appétit, épuisés par les vomis* semcnts et par la diarrhée, s'aCfaiblisscnt et finissent par tomber dans le marasme. Ils succombent ainsi, si l'élimination spontanée ne se fait pas, ou si quelque complication ne vient pas précipiter le dénouement.

Marche. — La destinée des corps étrangers de l'estomac comporte trois éventualités : 1® le corps étranger est rejeté par vomissement; 2«il passe dans l'intestin; 5" il séjourne dans l'estomac.

Une quatrième éventualité est possible, quoique infiniment rare, c'est le passage, presque immédiat, du corps étranger dans la cavité péritonéale, comme il arriva dans un cas remarquable présenté par Le Dentu à l'Académie de médecine (8 janvier 1889) : chose singulière, le corps étranger, une cuiller en bois, qui, la veille de l'opération, avait été senti à l'épigastre, fut trouvé au milieu des anses intestinales, sans qu'il ait été possible de voir le point de la paroi stomacale par lequel il était sorti. L'opéré guérit. Je ne connais pas d'observation analogue à celle de Le Dentu.

a. Le rejet d'un corps étranger par le vomissement, est tout à fait exceptionnel, et l'on ne doit jamais chercher à provoquer artificiellement ce mode d'évacuation, car la façon dont l'œsophage s'abouche sur l'estomac ne se prête guère à l'issue du corps étranger, et les contractions violentes provoquées par un vomitif pourraient n'avoir d'autre résultat que d'aggraver des lésions déjà existantes, ou d'en occasionner de nouvelles.

b. Le passage dans l'intestin est la terminaison la plus fréquente, on l'observe môme assez souvent pour des corps qui, par leur forme et par leur volume, semblent difficilement capables de franchir le pylore. C'est ainsi que sur 23 observations de fourchettes introduites dans l'estomac. Poulet (*) a trouvé que 9 fois ces instruments ont pu traverser l'orifice pylorique.

Quelquefois, au moment où le corps étranger s'engage dans le pylore, il est saisi par une contraction, y reste enclavé, et donne lieu, par la suite, à des accidents de sténose pylorique.

Nous verrons un peu plus loin ce que deviennent les corps étrangers quand ils ont passé dans l'intestin.

c. Lorsque les corps étrangers font un séjour prolongé dans l'estomac, deux cas peuvent se présenter :

1*» L'estomac les tolère, et les accidents sont nuls, ou peu marqués; on a trouvé à l'autopsie des corps étrangers qui étaient dans l'estomac depuis quatre, cinq, six ans, et même davantage.

Ces faits ne sont pas très rares chez les aliénés.

Hashimoto, chirurgien japonais, a publié récemment (*) l'observation d'un

(*) Poulet, Traité des corps étrangers en chirurgie, p. 193. (•) IIasuimoto, Arch. f, klin. CAir., XXXVIII, p. 10'».

COUPS ÉTRANGEllS DE L'ESTOMAC. 413

homme de quarante-neuf ans, chez lequel il relira une brosse à dents qui avait séjourné plus de quatorze ans dans l'estomac; l'introduction avait eu lieu au mois de mai 1872 et l'extraction fut pratiquée le i9 novembre i88C; les seuls accidents avaient été : un abcès ouvert à la paroi abdominale, en 1875, et un second abcès, ouvert à l'ombilic, en 1886.

2** Plus souvent, la présence de corps étrangers provoque des accidents : ce sont, d'abord, les phénomènes de gastrite aiguë ou ulcéreuse sur lesquels j'ai déjà insisté, phénomènes qui peuvent amener la mort des malades par les progrès de l'épuisement; ce sont aussi des complications diverses tenant aux lésions de la paroi stomacale produites par le corps étranger.

Cette action du corps étranger se traduit par des phénomènes inflammatoires qui peuvent être chroniques ou subaigus, ou franchement aigus.

Accidents inflammatoires chroniques, — L'irritation, consécutive à la pression du corps étranger, se propage jusqu'au péritoine et y détermine une inflammation plastique, qui a pour résultat l'adhérence des feuillets péritonéaux contigus. Après cette fusion entre le péritoine viscéral et le péritoine pariétal, l'ulcération de la muqueuse stomacale peut se creuser, et détruire toute l'épaisseur de la paroi, sans ouvrir la grande cavité péritonéalc ; ainsi se trouve réalisée, au sein des exsudats, une sorte de voie, par laquelle le corps étranger peut émigrer dans l'épaisseur des couches de la paroi abdominale, jusque sous les téguments. Quelquefois, après l'issue du corps étranger, l'ouverture stomacale se referme derrière lui, et l'onkystement se produit, mais c'est là un fait rare : Poulet, qui a soigneusement dépouillé un grand nombre d'observations, n'en connaît que huit ou dix exemples. Une fois arrivé dans la paroi abdominale, le corps étranger peut se dégager en perforant simplement la peau; il peut en être ainsi pour les aiguilles qui se dégagent sans provoquer de réaction inflammatoire. Dans d'autres circonstances, le corps étranger chemine, dans l'épaisseur de la paroi abdominale, en se dirigeant en bas et en dehors, pour venir sortir dans les flancs ou dans les régions inguinales. Mais le plus ordinairement on voit se développer une inflammation qui se termine par la formation d'un abcès plus ou moins aigu, et le corps étranger s'élimine spontanément avec le pus, ou bien il est nécessaire de l'extraire. On a vu des fistules gastro-cutanées persister fort longtemps après cette élimination.

Lorsque des phénomènes de suppuration viennent ainsi terminer l'évolution des accidents chroniques provoqués par un corps étranger de l'estomac, il arrive que l'abcès se porte vers la cavité péritonéalc, au lieu de se diriger vers l'extérieur; il en résulte une péritonite suraiguë, rapidement mortelle.

Accidents inflainmatoires aigus, — Dans certains cas, après l'établissement des adhérences entre les deux feuillets péritonéaux, la réaction est très vive, et il se forme à l'épigastre une tuméfaction très douloureuse, franchement inflammatoire, qui peut s'ouvrir spontanément et permettre ainsi l'issue du corps du délit. Ces abcès se rencontrent de préférence au-dessous des côtes, ou dans les environs de l'ombilic.

Mais si, avec un corps étranger ulcérant ou perforant la paroi stomacale, les phénomènes inflammatoires ne sont pas restés localisés autour de la lésion, il se développe une péritonite aig^ë généralisée qui emporte les malades. Il en

414 CORPS ÉTllANGKRS DE L'ESTOMAG ET DE L'INTESTIN.

est de même, si la perroration s*est effectuée trop rapidement pour que les adhérences tutélaires aient eu le temps de s'organiser, de manière à prévenir la chute du corps étranger et du contenu de Tesiomac dans le péritoine. Le cas remarquable de Le Dentu, cité plus haut, prouve cependant qu*il n*en est pas toujours ainsi. Il est vrai que, dans ce cas, la cuiller était sortie entre les deux lames du grand épiploon, et que la solution de continuité de Testomac s*était si rapidement oblitérée, qu'on n'en voyait plus trace au moment de l'opération.

Diagnostic. — Le diagnostic delà présence d'un corps étranger dans l'estomac est ou très facile, ou très difGcile, impossible môme dans certains cas.

En l'absence de commémoratifs, on ne peut arriver à poser le diagnostic, car les symptômes par lesquels le corps étranger se manifeste, n'ont rien de caractéristique. Par malheur, les commémoratifs font souvent défaut, parce que, dans la grande majorité des cas, les corps étrangers sont avalés par des aliénés, par des enfants, ou par des hommes en état d'ivresse.

La païpalion de l'épigastre peut mettre sur la voie, en révélant l'existence d'une masse dure ; mais il faut que le corps étranger se présente dans certaines conditions de volume et de position ; il faut qu'il soit volumineux ou allongé, et placé plus ou moins obliquement, par rapport à l'axe de l'estomac; lorsqu'il est dirigé transversalement, la palpa tion ne fournit aucun renseignement.

Avec une notion étiologique précise, et lorsque des accidents se manifestent, le diagnostic ne souffre ordinairement pas de difficulté. On peut hésiter cependant sur le siège du corps étranger; est-il resté dans l'estomac, ou bien a-t-il pénétré dans rintestin? Les vomissements, surtout s'ils sont teintés de sang, le siège de la douleur, et cette particularité qu'elle est calmée par l'ingestion des aliments et qu'elle s'exaspère pendant le travail de la digestion, enfin, dans quelques cas, la constatation, par la palpation, du corps étranger permettront de résoudre le problème. Les explorateurs construits par Collin et par Trouvé pourront fournir d'utiles indications; mais ils devront toujours être maniés avec de grands ménagements.

Pronostic. -— Le pronostic des corps étrangers de l'estomac varie, suivant leur volume et suivant leur forme.

Malgré sa disposition anatomique, l'estomac possède de puissantes ressources pour se débarrasser des corps étrangers, et, quand ils séjournent dans sa cavité, il les tolère souvent d'une manière surprenante. Il faut, cependant, compter avec les lésions produites par les aspérités, et aussi avec les accidents d'obstruction pylorique qui succèdent à l'enclavement des corps étrangers dans cet orifice.

D'une façon générale, on peut dire que le pronostic est bénin, si les corps sont peu volumineux et réguliers ; mais il doit être réservé, si les corps sont irréguliers, pointus, et capables de blesser l'estomac ou l'intestin ; il faut bien savoir, cependant, que, même dans ce cas, il est exceptionnel que l'issue ne soit pas favorable lorsque le corps étranger est petit.

Le pronostic est grave, au contraire, pour les corps étrangers volumineux, surtout lorsqu'ils sont irréguliers, et terminés par des extrémités pointues,

comme les couteaux, les fourchettes, les morceaux de bois, les fragments de lame de sabre, etc.

De ces différences dans le pronostic découlent des indications thérapeutiques difTérentes.

Traitement. — Les méthodes qui ont pour but l'expulsion du corps étranger par la bouche, fort employées jadis, doivent être proscrites. L'administration des vomitifs est inefficace et remplie de dangers, si le corps étranger est irrégulier, pointu, et capable de blesser les parois de l'organe. On ne doit prescrire un vomitif que si le corps étranger est susceptible, en se dissolvant, sous rinfluence des sucs gastriques, de donner lieu à des phénomènes d'intoxication; et encore, à mon avis, vaut-il mieux, si la chose est praticable, remplacer les vomitifs par des lavages de l'estomac, au moyen du tube de Faucher.

Toutes les fois qu'un corps étranger ne détermine pas d'accidents immédiats, et toutes les fois que sa nature, son volume et sa forme, qu'il faut toujours chercher à connaître, à l'aide des commémoratifs, ne s'opposent pas à son passage et à sa circulation dans l'intestin, il est indiqué de favoriser cette évolution naturelle.

Dans ce but, on a conseillé de chercher à enrober le corps étranger dans les matières alimentaires. Cette méthode est bien vieille et très populaire; elle mérite d'être conservée, car elle est rationnelle. On donnera donc aux malades ayant avalé des corps étrangers tels que, aiguilles, épingles, fragments d'os ou de verre, etc., des substances épaisses et laissant, après la digestion, des résidus considérables : les pommes de terre, le riz, les panades. Les pommes de terre semblent surtout convenir; en effet, Salzer (*) a publié les résultats fournis par cette méthode à la clinique de Billroth, où l'on a ainsi obtenu l'élimination d'un poids de 20 grammes, d'une aiguille, et d'un fragment de dentier mesurant plus de 5 centimètres de long. En 1885, à l'hôpital Trousseau, j'ai observé un enfant d'une dizaine d'années, qui avait avalé un morceau de verre et qui, après quarante-huit heures d'alimentation par les purées de pommes de terre et par les panades épaisses, expulsa le corps étranger par l'anus; c'était un fragment aigu, triangulaire, long de 5 centimètres, et large de 1 centimètre à la base. Morris (•) cite l'observation d'un enfant qui avala un porte-crayon en aluminium d'une longueur de 10 centimètres; il mangea copieusement des soupes épaisses, du pudding, du pain, et, au bout de cinq jours, le portecrayon sortit par l'anus. Dickson (*) fit prendre, à une dame qui avait avalé son râtelier, un peu d'étoupe et une grande quantité de figues et de raisins; ce traitement fut continué pendant huit jours ; la malade éprouvait une vive douleur au niveau du pylore; un matin, elle se sentit soulagée, et quelques heures plus tard le corps étranger arrivait à l'anus. L'étoupe et les grains de figues s'étaient attachés aux aspérités du râtelier et en avaient rendu la surface à peu près mousse. Malgré ce succès, je ne me fierais pas à l'étoupe, qui, si elle vient à se pelotonner dans l'estomac ou dans l'intestin, est parfaitement capable de jouer, à son tour, le rôle d'un véritable corps étranger.

(*) Salzer, Soc. des méd. de Vienne, il janvier 1889; Revue d'Hayetn, p. G07. n Morris, Encycl, int, de chirurgie^ VI, p. ^0. n Dickson, Edinb. med, Joum,, 1870, p. 830.

Lorsque le corps étranger cause des accidents graves ou lorsque son volume et sa forme ne sont pas compatibles avec une expulsion naturelle, rintervention chirurgicale s'impose.

Hévin, au siècle dernier, dans son célèbre mémoire (*), avait déjà nettement formulé les indications de la gastrotomie : < Quand les corps étrangers, soit par leur volume, soit par quelque autre circonstance particulière, ne peuvent enfiler la voie du pylore pour entrer dans les intestins,... il faut s'ouvrir un passage, à l'endroit où le corps étranger se fait sentir, soit au toucher, soit par la douleur fixe qu'il cause, pour aller chercher, dans Testomac même, le corps qui y est enfermé et qui va causer la mort. » Bien que quelques chirurgiens antérieurs à Hévin aient pratiqué l'opération et qu'il cite leurs observations, il ne fit pas lui-même la gastrotomie pour corps étranger. La plupart des faits publiés appartiennent au xix"" siècle. Poulet, au travail duquel je renvoie pour cette question d'historique, a réuni 15 opérations (p. 218).

Depuis l'opération de Labbé("), les faits se sont multipliés, et la technique est aujourd'hui nettement fixée. En France seulement, nous trouvons les opérations de Félizel, cuiller à café (^); Polaillon, extraction d'une fourchette (*); Terrier, extraction d'une fourchette ('); Périer, extraction d'une cuiller à café {^); Heydenreich, extraction d'une cuiller C). Tous ces opérés ont guéri. Il s'agissait, dans ces cas, de laparotomies véritables, d'ouvertures de l'estomac non adhérent à la paroi abdominale, et non pas, comme il est arrivé pour plusieurs des 15 malades qui constituent la statistique de Kaiser (•), d'extraction du corps étranger hors d'un abcès ou d'incision de la paroi stomacale adhérente.

Heydenreich a recueilU 15 faits postérieurs à 1877 clàlathèsedeCollin('),qui contenait elle-même 15 opérations. En ajoutant le fait de Périer qui ne figure pas dans la statistique d'Heydenreich, on trouve 16 opérations pratiquées, depuis l'antisepsie; or, sur ces 16 opérations, il n'y a que 2 morts : 1 cas de Bille (*•), malade de cinquanle-huit-ans, très débilité, et qui mourut, dans le collapsus, le cinquième jour; il avait subi l'œsophagotomie externe, avant la taille stomacale; 1 cas de Gusscnbauer(**) : l'opéré mourut de péritonite deux jours après l'opération, mais il y avait une perforation de l'estomac, produite par le fragment d'épée. Heydenreich compte un o« cas de mort, l'opéré de Félizet; mais ce décès ne doit pas être imputé directement à l'opération, puisque le malade, qui avait conservé du reste une fistule, succomba, deux ans après l'opération, à l'hôpital Saint-Louis, pour avoir avalé une forte dose d'iodoforme (communication orale de Félizet).

(*) HÉVIN, Mémoire de VArad, de r/iiV., t. I, p. 438. (•) Ladbé, Académie des sciences, 24 avril 1876. (') FÉLIZKT, Sem, méd,, 1882. n» 40, p. iOI.

(♦) PoLAiLLON, Acad«»niie de médecine, 24 août 1886. Sem, méd,, 1886, n» 54, p. 338. (*) Terhieh, Société de chirurgie, 22 mai 1889. —Bull, de la Sor, de r/itr., p. 450. (^) PÉRIER, Académie de médecine, avril iSdO, — Mercredi médical^ 1890, p. 211. O Heydenreich, Semaine médicale, 7 janvier 1891.

(') Kaiser, cité par K^jenk;, Traité de pathologie chirurgicale spéciale, t. II, p. 280, de la traduction française de (lomte.

O CoLLiN, De la taille ntomarale, Paris, 1875. (««) Bille, Berlin, klin. Wochemch., 20 septembre 1880. (**) GussENBArER, Wicncr mcd. Blcitter, 20 décembre 1883.

COUPS ETRAXGKRS UE J/ESTUMAG.

kll

La gastrolomio est donc une excellente opération; elle s*impose, sans relard, fOur les corps étrangers trop volumineux pour passer dans Fintestîn, ou trop irréguliers pour pouvoir ^Ire laissés, sans danger, dans l'estoniac (coutr^aux, fuurcivelles. cuillers, lames de sabre, etc.}- Pour les corps clraiigers moins volumineux ou moins dangereux, on peut attendre que des accidents aient apparu, ou qu'une expcclation suffisamment prolouge^e ait démontré que le

Issage dans T intestin n'est plus à espérer. Au point de vue du manuel opératoire, dans les détails duquel je ne puis trer. Il faut considérer deux cas :

I** On sent par la palpation le corps étranger soit à Tépigastre, snil au- ^^cssous des côtes; dans ces condïtions, il faut inciser directement sur la saUlie; ^K 2" On ne sent rien par la palpation, et la présence du corps étranger, dans ^restomac, a été reconnue simplement gnlce aux signes rationnels, ou grâce

i l'emploi des explorateurs de CoUio et de Trouvé. Dans ce cas, les avis sont rtagés sur la place qu'il faul choisir pour rincision; les uns, avec Lal>bé, nscillenl dinriser, le long du cartilage de la lï^ cùle, en prenant comme inl de repère, le sommet du cartilage de la 10'- côte qui est raltaché à la W par un ligament de 0 à 7 miltimclres de hauteur; au-dessus de la saillie du H liage de la 10"^ côte existe une tlépression qu'on rencontre en suivant le bas en haut, avec le doigt, le rebord des fausses côtes. D'antres, et je suis ce nombre, pensent, avec Terrier et avec Ileydenreich, qu'il vaut mieux ire rincision médiane, conseillée autrefois par Vidal de Cassis, entre Tappenice xipboïde cl l'ombilic. Comme le fait remarquer Terrier, celle ouverture se réle beaucoup mieux tpje llncision latérale a rcxploration de restomac, quelue rétracté qu'il puisse être, et ce n'est pas le cas, d'habitude, lorsqu'il renrmc un corps étranger; on trouve la petite courbure, dés qu'on a reconnu et ulevé la face inférieure du foie.

Quel que sait, du reste, le lien de rincision, les régies opératoires sont les iôines : après la section^ couche par couche, de la paroi abdominale, en assuni rhémostase au fur et à mesure, on arrive snv le péritoine pariétal que Ton ouvre et qne l'on tixe, avec des pinces à pression ; puis, Feslomac étant reconnu, on attire au ilehors une portion de sa paroi antérieure qui est maintenue ^■Provisoirement, soii |iar des points de suture ne pénétrant pas jusqu'à la ^Knuqueuse, soit par deux longues aiguilles inlroduites à travers la paroi stomacale en rasant les téguments de Tabdomcn; on peut, encore comme le conseille Ileydenreich, faire tenir simplement Festomac par un aide absolument sûr; on évite amsi tonte blessure de rorgane.

On circonscrit alors au moyen d'épongés ou de compresses aseptiques, la partie qui va être incisée. aOn d'éviter que les liquides qui pourront sortir de Vestumac lond)ent dans le péritoine. Cela fait, après avoir clioisi une ligne tlmcision dépourvue de vaisseaux importants, on ouvre restomac, en mettant des pinces sur les points qui saignent; la muqueuse, très hkdie, est prise isolément avec une pince, sur chaque lèvre de l'incision. L'index, inLroduit par l'ouverture stomacale, explore la cavité, reconnaît la situation du corps étranger et sert de guide à rinstrument qui va aller le saisir. Celte manœuvre

tiloil être conduite avec beaucoup de prudence et de douceur, et, si la chose t&l nécessaire, il ne faut pas hésiter à agrandir la boutonnière stomacale, TRAITÉ DE CHIRURGIE. — VI, 57

plutôt que d'agir avec violence. L'extraction une fois effectuée, on ferme hermétiquement la plaie de Testomac. Le procédé de suture employé par Terrier me paraît, de tous points, excellent; il consiste à réunir d*abord la muqueuse au moyen de points séparés, puis à placer une suture musculo-séreuse, toujours à points séparés, mais de façon à ce que la séreuse soit bien adossée à elle-même ; c'est une suture de Lembert, précédée d'une suture isolée de la muqueuse. La suture de Terrier a très bien tenu. Moins d'un mois après la communication de Terrier, j'ai eu l'occasion d'appliquer, avec succès, ce mode de suture à une large plaie de l'estomac par balle de revolver dans le cas dont j'ai déjà parlé, et j'ai pu constater que la disposition de la muqueuse stomacale, très lâchement unie à la musculeuse, se prêtait à merveille à cette suture à deux étages. L'occlusion étant ainsi parfaitement assurée, on peut, sans danger, réduire l'estomac dans l'abdomen et suturer la paroi abdominale. Labbé ne réduisit pas et établit une fistule stomacale qui fut interminable; le même inconvénient est signalé dans l'observation de Félizet. Polaillon, en 1886, sutura l'estomac et réduisit. Périer, Terrier, Heydenreich agirent de même, et n'eurent pas à s'en repentir. Il faut suivre cette règle de conduite, toutes les fois que la paroi stomacale est saine et se prête à une bonne réunion; on doit réserver l'établissement d'une fistule gastro-cutanée aux cas où la paroi stomacale se trouve altérée par la pression du corps étranger.

Tout autre doit être la conduite du chirurgien, lorsque des accidents inflammatoires ont amené l'adhérence de l'estomac à la paroi abdominale, et la formation d'un abcès aigu ou chronique : l'abcès sera ouvert et le corps étranger sera extrait, en évitant, autant que possible, d'intéresser la cavité péritonéale; on ne cherchera pas à fermer immédiatement l'ouverture stoma-' cale, car en pareil cas elle s'oblitère, le plus souvent, toute seule. Si, au cours des manœuvres de recherche ou d'extraction, le péritoine se trouvait ouvert, il faudrait, sans hésiter, libérer les bords de l'ouverture stomacale et en pratiquer la suture, comme l'a fait avec succès Hashimoto, dans le cas. cité plus haut. Si la suture n'était pas possible dans de bonnes conditions, il serait plus sage, après libération de l'ouverture stomacale, de l'attirer au dehors et de la fixer à la peau, non sans avoir, au préalable, soigneusement nettoyé et aseptisé les parties du péritoine qui auraient pu être contaminées au cours de l'opération.

Si l'on a suturé et réduit l'estomac après l'extraction d'un corps étranger, il faut soumettre les opérés à une diète sévère. Pendant quarante-huit heures au moins, on ne donnera que quelques cuillerées à café de lait glacé; si le malade est déprimé on administrera des lavements nutritifs ou alcooliques. On augmentera peu à peu la quantité de lait; puis, toujours à petites doses, et au bout de quatre ou cinq jours, on pourra permettre un ou deux jaunes d'œuf, dans une petite quantité de bouillon. Les aliments solides ne seront accordés que vers le douzième jour.

11 va de soi que, pendant toute cette période dangereuse, le malade sera maintenu au lit, dans une immobilité absolue, l'abdomen étant entouré du bandage classique, compressif, qu'il convient d'appliquer après toutes les laparotomies.

CORPS ÉTR.\NGERS DK L'INTESTIN.

kl9

IltviN, Mémoirei de l'Aaid. roijnle de rhir,, èdil. IHJ'J, t. 1, p. 3<j9. — PouLET, Traité des corps élron^ers en chinirgie* Paris, 1870, p. 2*23. — Wiiïtk, Amfi\ Jotitm, ofmfd,sr,, juillet 1870, p. 270. — F. Trlyes, Intestinal obstruction. Lomliri», 1884, chap. xvi» xvir, xvin. — Ra&estock, Arch, fiir kUn. 67iir., 1887, t. XXXV, fosc. I, p. 253. — TmniAn, 5' Congr. franr. de Chir.^ mars 1891, ji. al.

Nous n^éludierons que les corps clrangers de rinleslin grêle et de la partie

du gros înteslin qoi est en amont de VS iliaque; ceux de ÏS iliaque seront étudiés avec ceux du rectum. Nous ne nous occuperons pas non plus des corps étrangers de Tappendiee iléo-ciecal dont Hii^toire se trouvera au chapitre des inflammations cjecales et pcri-CEecales.

Les corps étrangers de rinteslin peuvent venir dé lextérieur, par une plaie; mais c*esi là un fait très exceptionnel, et le plus souvent ils viennent de Teslomac. Dans quelques cas, ils proviennent de la vésicule biliaire : lorsqu'ils sonl peu volumineux, les calculs biliaires passent par le canal choIédoquCi ci alors leur présence dans Fintestin ne provoque aucun accident; lorsque» au contraire, ils sont très gros, ils ne peuvent pénétrer dans rinlestin que par une voie artificielle, creusée au milieu d'adhérences unissant la vésicule biliaire à une portion de Fintestin. Dans ces conditions, ils sont assez souvent Torigine d'accidents d occlusion intestinale. Nous reviendrons sur ces faits, un peu plus loin.

Lorsque, après un séjour plus ou moins prolongé dans resiomac, un corps étranger franchit le pylore et arrive dans le canal intestinal, il le parcourt très souvent dans sa totalité, sans déterminer d'accidenls. La tolérance de rintestin pour les corps étrangers est surprenante : poussés par des mouvements péristaltiques lents et réguliers, lubréfiés par les sécrétions de la muqueuse intestinale et par les matières alimentaires, ils cheminent peu à peu, sans s accrocher, et sans blesser la muqueuse. Us subissent, néanmoins, quel4jues arrêts, et cela, même à l'état physiologique, en des points particuliers de Tintestin, comme la valvule iléo-cœcale, le csecum ou son appendice; diverses conditions pathologiques y prédisposent; en eiïet, sans compter les troubles de sécrétion et de motililé, û la suite desquels les corps étrangers s'arrêtent ou saccumulent dans certains départements de l'intestin, comme le ca?cura ou Y S iliaque, il arrive aussi qu'ils s'enclavent dans un rétrécissement de rintestin» ou qu'ils soient incapables de doubler une déviation angulaire, résultant d'une adhérence, d un vice de position, de l'engagement de l'intestin dans un orifice herniaire; il se peut encore qu'ils restent immobilisés devant une région aplatie par une tumeur du voisinage.

Comme les corps étrangers de restomac, ceux de Tintes Lin sont uniques ou multiples; ces derniers sont très souvent constitués par des agglomérations de substances réfractai res à Faction des sucs digestifs, des noyaux de fruits, par exemple. Cruveilhier a cité un cas où il trouva 610 noyaux de cerise. Habi-

tuellcment, ces amas se produisent dans le gros intestin ; lorsqu'ils sont anciens, ils sont agglomérés par des substances amorphes, concrètes, qui en font un bloc d'apparence homogène, à première vue; c'est là une variété d'entérolithes formés par apposition de couches calcaires autour de corps étrangers, recbnnaissables à la coupe. Dans d'autres circonstances, l'entérolithe est constitué par un noyau central, qui n'est autre chose qu'une masse fécale durcie, autour de laquelle se sont déposées par plusieurs couches concentriques que l'analyse chimique démontre être composées d'oxalate, de phosphate et de carbonate de chaux. Quelquefois, la masse tout entière est formée par incrustation calcaire de substances végétales non digestibles (Laboulbène) ; d'autres fois, des couches fécales et calcaires alternent autour d'un noyau central.

Vulpian a signalé des cas, dans lesquels le noyau central était un calcul biliaire.

Ces entérolithes, lorsqu'ils sont uniques, peuvent acquérir un volume considérable, celui d'une amande, d'une noix; Huss et Mosander ont cité une observation d'entérolithe qui avait 17 centimètres de long sur 6 centimètres d'épaisseur. Bien plus souvent, ils sont multiples ; ils ressemblent alors à des noyaux de cerise, à des grains de melon, et présentent des facettes par pression réciproque.

La genèse des concrétions intestinales parait tenir, pour beaucoup, au genre d'alimentation; les entérolithes ne sont pas rares, en particulier, dans les pays où la farine d'avoine constitue la base de l'alimentation, l'Irlande, 1 Ecosse, la Bretagne; mais la cause doit en être cherchée surtout dans un trouble des sécrétions intestinales et dans la parésie de l'intestin engendrant la constipation ; en effet, les incrustations se produisent lorsque les matières calcaires, qui entrent dans la composition des matières fécales, sont retenues longtemps dans l'intestin.

Symptomatologie et marche. — Trois cas principaux sont à considérer :

!• Le corps étranger parcourt, avec les matières, toute la longueur du tube intestinal, sans provoquer autre chose qu'un peu de gêne ou de légères coliques, au moment où il franchit les détroits naturels, la valvule iléo-cœcale en particulier. Assez souvent, on note quelques douleurs ou quelques accidents inflammatoires, au moment de la traversée du canal anal.

Les corps étrangers de cette catégorie sont, en général, de petit volume et de forme assez régulière.

2* Le corps étranger progresse, mais lentement, par saccades, en subissant des temps d'arrêt plus ou moins prolongés ; à chaque arrêt, correspond une douleur fixe; quelquefois, il y a de violentes coliques, ou même des souffrances telles que le malade tombe en syncope. Les troubles fonctionnels sont, en même temps, très accusés : vomissements, hoquets, constipation ou diarrhée séreuse, sanguinolente, ou purulente. C'est ce qui s'observe, en particulier, pour les corps étrangers volumineux et allongés, tels que couteaux, fourchettes, morceaux de bois. Ce sont des accidents d'entérite aiguë.

Dans certains cas, le péritoine s'enflamme, ses feuillets adhèrent, et Ton voit se développer des accidents phlegmoneux, qui sont, à la vérité, bien plus rares que dans le troisième groupe.

On observe quelquefois, longtemps après Texpulsion du corps étranger, des symptômes de sténose intestinale imputables à la rétraction des cicatrices formées au niveau des ulcérations produites, sur la muqueuse, par la pression des corps étrangers.

S* Le corps étranger s'engage dans l'intestin, mais il s'arrête en un point, et s'y fixe d'une manière définitive. Si le corps étranger est petit, les accidents sont insignifiants; cependant, s'il est arrêté dans un pli de la muqueuse ou dans un diverticule, tel que l'appendice iléo-cœcal, ou bien s'il est irrégulier, pointu, comme un fragment de verre, une épingle, une arête de poisson, on peut observer l'ulcération et la perforation de la paroi intestinale. En dehors de ces conditions, le corps étranger peut s'enkyster, en quelque sorte, et demeurer inoiTensif ; d'autres fois, il augmente de volume, par apposition de couches successives, fécales ou calcaires; ou bien encore, il devient un centre d'arrêt pour d'autres corps étrangers ; de sorte que, à un moment donné, l'intestin se trouve obstrué.

Lorsque le volume du corps étranger est considérable, comme c'est le cas pour certains calculs biliaires, l'obstruction est complète immédiatement, et l'on voit se dérouler des phénomènes d'occlusion, qui ne tardent pas à amener la mort, s'ils ne cessent pas grâce à une évacuation spontanée ou grâce à une intervention chirurgicale.

A côté de celte terminaison par occlusion, qui est l'apanage des corps étrangers très volumineux, et qui, somme toute, est assez rare, il faut signaler la terminaison par ulcération et parperforation intestinale, qui est bien plus commune.

La perforation peut être rapide, immédiate pour ainsi dire ; par exemple, lorsqu'il s'agit de corps pointus à l'une de leurs extrémités, aiguilles, épingles, fragments de verre ou de bois, etc. ; en effet, les adhérences péritonéales et les exsudats protecteurs n'ayant pas le temps de s'organiser, le contenu de l'intestin s'épanche dans le péritoine, ou bien des matières septiques y sont inoculées parle corps étranger lui-même ; dans ces deux hypothèses, une péritonite suraiguê emporte le patient.

Dans d'autres circonstances, la perforation se fait, lentement, par ulcération progressive ou par gangrène : ici encore, il est possible que les adhérences fassent défaut, au moment où la perforation se complète, et la conséquence nécessaire est encore une péritonite généralisée; mais, plus souvent, l'irritation chronique qui accompagne le processus ulcératif ou nécrosique, provoque la formation d'adhérences et d'exsudats, en sorte que, au moment où la paroi intestinale cède et où le corps étranger s'échappe de l'intestin, la cavité péritonéale est à l'abri des agents infectieux; il se forme alors un abcès enkysté, et l'élimination du corps étranger devient possible, soit spontanément, soit après incision. Ces exemples abondent dans la science, et l'on en trouve de tré»s curieux dans le célèbre mémoire d'Hévin.

Après l'ouverture de l'abcès et l'élimination du corps étranger, on peut observer, suivant les dimensions de la perforation intestinale, soit une fistule slercorale, soit un véritable anus contre nature.

Ce n'est pas toujours vers la peau que se dirige l'abcès; quelquefois, en effet, le corps étranger s'échappe par la vessie ou par le vagin. Hévin a rapporté plusieurs faits de ce genre.

422 r CORPS ÉTRANGERS DE L'ESTOMAC ET DE L'INTESTIN.

Ordinairement, révolution de la péritonite circonscrite qui prépare Tissue des corps étrangers, est aiguë; cependant, elle peut être chronique et sans suppuration, et le corps étranger, s*enkystant au centre des exsudats, demeure ainsi pendant une période plus ou moins longue; mais un jour vient, où des accidents subaigus se manifestent, aboutissant, comme dans les cas précédents, à la formation d'un abcès. Les quelques considérations que j'ai exposées plus haut, à propos des corps, étrangers de Testomac, me dispensent d'entrer dans plus de détails.

Diagnostic. — Les remarques faites à propos du diagnostic des corps étrangers de l'estomac s'appliquent aux corps étrangers de l'intestin : très facile, lorsqu'on a des renseignements précis, sur l'introduction et lorsqu'il existe des symptômes fonctionnels provoqués par la présence du corps étranger, le diagnostic est, au contraire, à peu près impossible, si les conunémoratifs font défaut, car les accidents d'entérite et de réaction péritonéale plus ou moins intense, n'ont rien de pathognomonique. Dans quelques circonstances, cependant, la palpation peut mettre sur la voie; mais, pour qu'il en soit ainsi, il est nécessaire que le corps étranger réunisse des conditions de volume, de forme et de situation, qui se rencontrent rarement.

Lorsqu'il s'est produit une perforation et une péritonite, ou lorsqu'il s'est formé un abcès, le diagnostic étiologique reste, le plus souvent, très obscur s'il n'est aidé par les commémoratifs. Exception doit être faite, toutefois, pour les perforations de l'appendice iléo-cœcal qui sont occasionnées, le plus souvent, par des concrétions fécales ou par de petits corps étrangers; ces accidents commencent à être, aujourd'hui, assez bien connus; nous les étudierons dans un autre chapitre.

Pronostic. — Le pronostic est sans gravité, pour les corps étrangers de petit et de moyen volume, car ils sont, d'ordinaire, expulsés aisément par les voies naturelles. On doit faire quelques réserves si, en raison de leur forme irrégulière ou pointue, ils sont susceptibles de blesser la paroi intestinale.

Les corps étrangers' volumineux comportent un pronostic toujours sérieux, car ils peuvent entraîner la mort, de plusieurs manières : par l'affaiblissement progressif, qui est la conséquence des troubles digestifs s'ils ne sont pas évacués; ou bien, par l'épuisement qui succède à leur expulsion par un abcès, s'il s'établit une fistule stercorale ou un anus contre nature. D'autres fois, les malades succombent à une occlusion intestinale. Enfin, et c'est là l'accident le plus redoutable, une péritonite généralisée survient quelquefois, soit primitivement, soit au cours de la période inflammatoire qui précède l'élimination spontanée.

Traitement. — Quand les corps étrangers de l'intestin ont un volume petit ou moyen et une forme régulière, il faut laisser agir la nature. Lorsque leur forme, irrégulière ou pointue, constitue un danger, on doit chercher à favoriser leur progression au moyen d'une alimentation appropriée (voy. plus haut, les corps étrangers de Vestomac). Les purgatifs seront proscrits.

Lorsqu'un corps étranger, régulier^ détermine des accidents d'occlusion, on peut recourir aux purgatifs, ou à l'électricité (voy. Occlusion intestinale) ;

CORPS KTRANGEHS DK l'INTESTIN. 423

on se conduira de même, s il s agit d^obstruclion par amas de malières fécales ou de corps indigesles^ lels que tics pt'^pinsde fruits ou des noyaux.

Lorsque les accidents reconnaissent pour cause un corps étranger trop volumineux pour franchir les points rétrécis, ou trop irrégulier pour cheminer sans péril dans Fintestinj comme les fourehetles, les couteaux, les morceaux de bois allonjjcés et pointus, la laparotomie est indiquée.

A moins d'une indication particulière, telle que la saillie du corps étranger, nettement appréciable, rincision sera faite sur la ligue médiane. Après avoir reconnu la siluation et la forme du corps étranger, on praUqueia a la paroi intestinale une ouverture sufOsanle pour pennetlre Texlraction, puis on suturera celte ouverture par le procédé de Lembertplua ou moins modifié, ainsi que je Fai indiqué à propos de la taille stomacale. Si Ton trouve des lésions graves *le la paroi intestinale, il convient d'établir un anus contre nature, à moins qu'on ne se décide pour la résection des parties malades suivie de lenlérorrhaphie circulaire.

Les opérations de tîiille intestinale, pour ablalion de corps étrangers, ne sont pas nombreuses : White ('} a extrait avec succès une cuiller de Tintcstin grêle d'un homme de vingt-six ans. Plus récemment, Radcstock (') a publié une curieuse observation, de Stelzner (de Dresde), d'entérotomie et de gaslrotomie pratiquées, dans la même séance, pour enlever des corps étrangers de rintestin et de rcstomac ; il s agissait d'un détenu qui, dans une lenlative de suicide, avait avalé divers corps étrangers ; on sentait à Téptgastrc des saillies dures et pointues, La laparotomie conduisit, d'abord, sur {é€S corps étrangers de Tintestin grêle, et l'on put retirer deux morceaux de manchette en caoutchouc, et Irois morceaux de bois» gros comme le petit doigt el longs de (> à 7 centimètres. En explorant restomac, on reconnut qu'il renfermait, lui aussi, des corps étrangers, et llncision permit d'extraire cinq autres morceaux de bois, identiques aux premiers. La guérison fut rapide. Après sa sortie de Thôpilal, l'opéré renduvela sa tentative de suicide, eL par une nouvelle opération, trois morceaux de bois, de dimensions un peu plus considérables que les premiers» furent extraits de Fînteslin* Guérison.

Entin Thiriar (de Bruxelles) nous a présenté, au dernier congrès de cbirur-

ie, une belle observation de taille intestinale, suivie de succès pour une tïbslruction causée par un calcul biliaire entouré de sels calcaires, et arrêté à la lin de Tinteslin grêle; le calcul pesait li granmies et mesurait l'i millim. tî, dans son plus grand diamètre, et !2<] h 28 millimètres dans son plus petit.

De nouvelles indications surgissent lorsque des complications sont survenues, par suite du séjour prolongé du corps étranger dans l'intestin, ou par ï^uite des altérations de la paroi intestinale; par exemple, une péritonite, ou bien des abcès ou des listulcs; dans le premier cas, on ouvrira l'abdomen, pour enlever le corps étranger, laver et drainer le péritoine ; dans le second cas, OD incisera les abcès, et l'on pourra faire rextraclion du corps étranger*

S'il persiste un anus contre nature ou une listule stercorale, on devra les traiter plus tard, suivant Tune des méthodes qui seront exposées dans une autre partie de cet ouvrage.

l*) VV'iiiTE, Amer, Jûum, of med, se, juillet 1876, p. 279.

(*) tUDESTOCK, Arch. /*. kihu Chir,, tmi, t. XXXV, fasc. 2571.