INTERVENTION CHIRURGICALE

gîens qui ont suivi, n'ont apporté que des modîGcations assez peu importantes : 1* Incision de la paroi abdominale ; — la ligne médiane est adoptée par la plupart des chirurgiens (Rydygier, Czemy, Koeher, Billroth, sauf pour sa première opération). Le péritoine étant ouvert, on explore la tumeur, on reconnaît son siège, son volume, ses connexions. Il importe d'examiner la face postérieure de Testomac ; pour cela, Hacker a proposé d'inciser le petit épiploon et le ligament gastro-côlique, perpendiculairement aux courbures de Testomac, et en des points dépouiTus de vaisseaux.

2* Isolement du pylore ; — on le sépare des épiploons et du reste de l'intestin, en ayant soin d'inciser chaque épiploon entre deux rangées de ligatures; on détruit les adhérences avec précaution, et l'on attire à l'extérieur, par la plaie abdominale, la partie à réséquer. Cet isolement du pylore est le temps le plus délicat de l'opération. Les adhérences les plus importantes sont celles qui unissent le pylore au côlon transverse et à son mésocôlon, car, si elles sont étendues, leur destruction peut être suivie de la mortification de la partie correspondante du côlon, ainsi que cela est arrivé dans certaines opérations de Rydygier, Heinecke, Czemy, Kiister, etc.

3» Après avoir pris toutes les précautions pour éviter l'effusion du contenu de l'estomac et de l'intestin dans le péritoine (éponges, compresses, ligatures temporaires sur l'intestin et sur l'estomac, compresseurs spéciaux de Rydygier de Kûster, etc.), on sectionne circulairement l'estomac avec des ciseaux, en liant au fur et à mesure les vaisseaux qui saignent, et l'on agit de même, pour le duodénum.

4« Abouchement, au moyen de deux rangs de sutures (une suture mucomuqueuse et une suture séro-séreuse), du duodénum sectionné à ce qui reste de l'estomac. Ici, l'une des grosses difficultés provient des dimensions inégales de l'orifice intestinal et de l'orifice stomacal; aussi a-t-on recours à divers moyens, pour diminuer l'ouverture de l'estomac : Rydygier résèque, sur la grande courbure, un coin triangulaire, dont la base est à droite, et il suture ensuite les deux lèvres de la plaie, rétrécissant ainsi l'orifice d'abouchement Billroth réunit par des sutures la partie de l'ouverture qui avoisine la petite courbure en ne laissant persister, du côté de la grande courbure, qu'un espace juste suffisant pour y adapter l'intestin.

Si, après l'excision des parties malades, il n'est pas possible de réunir l'intestin et l'estomac, il faut, suivant le conseil de Billroth, fermer isolément l'estomac et l'intestin, et compléter l'opération par un abouchement du jéjunum à l'estomac ; un de ses opérés, traité de la sorte, a survécu à l'opération, mais il récidivait au bout d'un mois et demi.

5* On remet les parties en place, après avoir fait une toilette minutieuse, et après s'être assuré que les sutures sont suffisantes; enfin, on referme la plaie de la paroi abdominale.

Je ne m'étendrai pas davantage sur les détails de l'opération que Ton trouvera très complètement exposés dans un important travail de Jonnesco, en cours de publication dans la Gazette des hôpitaux {^),

(M Jo!fNE8CO, Technique opératoire deê gaêlrectomies pour cancer, i" article. Gas, dei hâp,, 33 mai 1801, n* 60, p. 553.

Quels sont les résultats fournis par celle opéralion, si compliquée et si laborieuse ?

Je ne reviendrai pas longuement sur les statistiques de Morris, Winslow, Rydygier, citées plus haut la mortalité est considérable : 71 pour 100 (Winslow), 64 pour 100 (Rydygier). La môme gravité se retrouve dans un relevé plus récenl de Lauenstein(*); sur 150 pylorectomies faites par trente chirurgiens, la mortalité opératoire est de 70 pour 100.

Il ne faut pas, néanmoins, accorder une valeur trop absolue à ces groupements d'opérations, appartenant à des chirurgiens d'expérience et d'habileté fort inégales ; en effet, si nous réunissons les pylorectomies faites par trois chirurgiens rompus à la pratique de ce genre d'opération : Angerer {Beilage zum Centr. f. Chir,, 1880, n« 29, p. 56), 6 pylorectomies, avec 3 morts opératoires; Czerny (Centraib. f. Chir., 1889, n° 51, p. 925), 11 pylorectomies, avec 4 morts opératoires; Billrolh ou ses assistants (Congrès de Berlin, 1890), 41 pylorectomies, avec 22 morts; nous arrivons au chiffre de 58 opérations avec 29 morts, soit exactement une léthalité opératoire de 50 pour 100.

Ces statistiques comprennent les rétrécissements simples et les cancers. Je ne possède pas les éléments d'une statistique des opérations pour rétrécissements simples (*) ; mais je dois à l'obligeance de Jonnesco la communication d'un travail encore inédit, et basé sur 150 pylorectomies pour cancers. Cette statistique est très intéressante, en ce sens qu'elle nous renseigne, non seulement sur la gravité opératoire, mais aussi sur les causes qui ont entraîné la mort, et surtout, sur la durée de la survie, après une opéralion suivie de succès :

1*» Résultats généraïuc : 130 opérations ont fourni 46 guérisons et 84 morts, soit 65 pour 100 de mortalité.

2o Causes de la mort :

Collapsus 42

Péritonite par perforation 22

Inanition 4

Shock 3

Épuisement 2

llémorrhagie stomacale 1

Paralysie vaso-motrice (?) 1

Cause non indiquée 9

5** Durée de la survie des 46 opérés, guéris de l'intervention :

Dans 11 cas . . . . Les résultats sont trop récents.

1 — 1 mois 1/2. Cause de mort : faiblesse.

3 — 3- — récidive, pneumonie.

2 — 4 — — récidive.

1 — 5 — — pyhémie.

1 — 8 — — récidive.

1 — 10 — — récidive.

(*) Lauenstein, Huitième congrès de méd. interne Wiesbaden, 1889. Beilage zum Centr. fur klin, Med,, 1889, n« 28, p. 33.

(*) Maydl (Soc. Império-Royale de médecine de Vienne, 17 avril 1891. Mercredi médical, 20 mai 1891, p. 260) dit que le nombre des pylorectomies faites pour des ulcères est de 21 et que la mortalité est de 42 0/0. Les résultats sont donc bien meilleurs que pour le cancer qui donne, d'après le même auteur; sur 120 cas, une mortalité de 63 0/0.

INTERVENTION CHIRURGICAIJ?.

i — il mois 1/3 cause de mort :

récidive lointaine.

récidive.

^/.:^;«.» ^ locale, récidive î • . . .

( lomtame.

récidive.

Dans 15 cas les opérés étaient en bonne santé :

Depuis 1 mois 1/2 1

4 ans 1/2 1

Ce sont là, à tout prendre, des bénéfices assez peu importants, pour une opération presque toujours palliative, et qui comporte une mortalité immédiate aussi grande. Ce qui frappe surtout, c'est le chiffre élevé des morts par collapsus, dans les premières heures. L'opération est d'autant plus meurtrière que le cancer est plus avancé et qu'il a contracté des adhérences plus étendues avec les organes voisins; IIacker(*), publiant la première statistique de Billroth comprenant 14 pylorectomies pour cancers, donne à cet égard les chiffres suivants :

Pylorectomies, avec adhérences nulles . .

— légères -

— étendues

2 cas. 2 guérisons opératoire».

7 __ \ ^ succès opératoires.

} 3 morts opératoires.

I 5 morts, survenues de 5 — ! 12 à 31 heures après

I Topération.

Aussi Hacker propose-t-il de renoncer à la résection du pylore, dès que le» adhérences ont quelque importance, et de la remplacer par une opération palliative.

Il y aurait un grand intérêt à pouvoir se rendre compte, à l'avance, du degré des adhérences pyloriques. D'après Angerer (*), on arriverait à se renseigner assez exactement, à l'aide d'un artifice ; dans les cas de tumeur présumée, ce chirurgien pratique la distension gazeuse de l'estomac, soit en insufflant de Tair, soit en faisant absorber au malade une poudre effervescente ; il serait, alors, facile d'apprécier la mobilité, ou l'adhérence de la tumeur; en effet, une tumeur pylorique non adhérente pourrait se déplacer, ^depuis la ligne para-

0 Hacker, i4rc/i. f. Min. Chir., 1885, t. XXXII, p. 616.

n Angerer, Beilage sum Centralblatt f. CMr., 1889, n» 29, p. 56.

stemale, à droite et en bas, jusqu'à la ligne mamelonnaire. Si le déplacement est impossible, c'est que la tumeur est adhérente. Si, par la distension, la tumeur disparaît ou diminue notablement de volume, on doit en conclure qu'elle occupe la paroi postérieure de Testomac, et, en pareil cas, elle est toujours adhérente. La résection ne sera entreprise que si la portion pylorique de Testomac jouit d'une mobilité parfaite. En cas de doute, on est toujours autorisé à faire Tincision exploratrice, et, si la tumeur est adhérente, il faut renoncer à l'extirpation. L'incision exploratrice n'est pas grave en elle-même; en effet, sur 14 incisions exploratrices pour des cancers reconnus inopérables, Czemy(*) n'a eu qu'un seul décès.

2® PYLOROPLASTIB

Cette opération consiste dans l'incision longitudinale du rétrécissement, suivie de la suture transversale de l'incision. On transforme ainsi la portion rétrécie en une portion dilatée.

Heinecke, en 1885, puis Mikulicz (*) ont été les promoteurs de cette opération : Mikulicz fit une incision longitudinale, de quelques centimètres, à la paroi antérieure du pylore, puis, rapprochant l'une de l'autre les deux extrémités de l'incision, de manière à lui donner une direction transversale, il sutura exactement les bords de la plaie. Sa malade, qui était dans un état d'inanition grave, succomba le troisième jour, et l'on put constater, à l'autopsie, qu'il n'y avait plus trace de rétrécissement.

Ortmann (') donne le résultat de quatre opérations : Heinecke, Mikulicz, Bardeleben(*), Ortmann. Une seule de ces opérations avait été suivie de mori, celle de Mikulicz.

L'opéré de Bardeleben mourut phthisique, quatre mois plus tard, et Kœhler présenta la pièce à la réunion libre des chirurgiens de Berlin {^) : le pylore était resté parfaitement perméable, et c'est à peine si l'on pouvait reconnaître une cicatrice sur la muqueuse.

Kœhler, dans un travail d'ensemble publié l'année dernière (•), fournit l'indication de 16 opérations avec 12 succès. Parmi les 4 décès, il en est i par hémorrhagie interne, et 2 qui doivent être rapportés à l'état d'inanition dans lequel se trouvaient les malades, au moment de l'intervention. Pour Kœhler, dans tous les cas de sténose cicatricielle du pylore, c'est l'opération de choix, à cause de sa grande simplicité.

La pyloroplastie n'est pas appHcable aux rétrécissements cancéreux.

(*) CzERNY, Centr. fur Chir.y 1889, n»5l, p. 924.

(•) Mikulicz, Seizième congrès des chir. allem., 1887. Semaine niéd,, 1887, p. 156. (•) Ortmann, Travail statistique sur le traitement opératoire de la sténose pylorique, cicu- Iricielle, Deutsche med, Woch,, 1889, p. 172. (*) Bardeleden, Berliner klin, Woch,, 1888, n* 46. (•) Kœhler, Deutsche medic. Wocfienschrift, 1889, p. 259. (6) KoEiiLER, Deutsche med, Woch., 28 août 1890.

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