DILATATION

Richter (de Breslau) (*) avait proposé et pratiqué, en 1881, la dilatation du pylore, à l'aide de bougies.

Loreta (de Bologne) (*) imagina la divulsion digitale. Voici en quoi consiste cette opération : incision^ à droite de la région pylorique, parallèle aux côtes; l'estomac, attiré au dehors, est ouvert près du pylore; l'index droit est introduit, graduellement, dans le rétrécissement, puis l'index gauche est glissé le long du premier; on écarte alors les deux doigts, avec force, jusqu'à ce qu'on ait produit une dilatation de 7 à 8 centimètres, et qu'on ait senti le pylore céder. La durée de l'intervention est de vingt à cinquante minutes.

Winslow, en 1885, pouvait réunir 6 opérations, avec 4 guérisons et 2 morts : l'un des malades, qui avait succombé en douze heures, était dans un état déplorable au moment de l'intervention; l'autre avait succombé en trente-six heures. Ces deux cas malheureux n'avaient pas été opérés par Loreta.

Hache ('), en 1887, écrivait que Loreta avait pratiqué, à cette date, 23 opérations sans insuccès !

Marc Bumey(*), en 1886, faisait connaître 2 opérations, avec 2 morts, dont 1 par déchirure vasculaire.

Kinnicuttet Bull (^), en 1889, nous donnent une statistique de 18 cas, avec 12 guérisons et 6 morts, soit 55,3 pour 100 de mortalité ; les causes de mort ont été: une hémorrhagie gastrique, une affection rénale, l'épuisement, le collapsus et le tétanos; le premier cas est imputable à l'opération, d'où la nécessité d'agir prudemment, en dilatant le rétrécissement.

J.-M. Barton(de Philadelphie) (•), à propos de deux observations personnelles, (1 mort et 1 guérison), publie en 1889 une statistique de 25 opérations, dont 15 appartiennent à Loreta. Ces 25 opérations ont été faites sur 24 malades, car un patient fut opéré deux fois, à cause de récidive; elles ont donné 15 guérisons et 10 morts, soit une mortalité de 40 pour 100.

Enfîn, il résulterait d'une communication faite à Barton par Perruggi, assistant de Loreta, que ce chirurgien en était, en 1889, à sa trentième opéralion et que tous les cas à diagnostic exact auraient guéri.

Ces renseignements donnés par Perruggi, ne concordent pas avec ceux qui émanent de Loreta lui-môme, dans une lettre à BuUC^) : en effet, le chirurgien italien écrit qu'il ne peut établir de statistique, ayant perdu une bonne partie de ses notes; d'autre part, en 1887 et 1888, il a opéré 7 malades, avec 5 guérisons et 2 morts ; l'un des malades est mort d'hémorrhagie, par l'incision gastrique, l'autre, de péritonite, le péritoine ayant été déchiré, sans que l'opérateur s'en soit aperçu. Loreta ajoute quelques détails sur ses opérations : il a observé 3 fois la récidive, après la dilatation; deux fois sur des femmes,

(*) Richter (de Breslau), Deutsche med. Woch,, 1882, p. 581.

O Loreta (de Bologne), Acccui, delL se. Inslit, di Bologna, H févr. 1883.

C) Hache, Bull, méd., 1887, p. 1067.

(♦) Burney, Annale of surgery, 1886, t. III, p. 372.

(•) KiNNicuTT et Bull, Neui-York med. Rec, 1880, t. XXXV, p. 617.

O J'-M. Barton (de Philadelphie), Journ. of the Amer, med, Assoc, 1880, t. XII, p. 79J.

n Bull, NeuhVork med, Rec, 1889, XXXV, p. 610.

et une fois sur un homme. La récidive se montre toujours peu de temps, deux ou trois semaines, après l'opération, lorsque la dilatation « n'a pas complètement paralysé le tissu cicatriciel, et, par conséquent, n'a pas produit sur lui une dégénérescence graisseuse immédiate » {sic). Sur ces 3 malades, 2 subirent une nouvelle opération, suivie d'un bénéfîce durable. Sur les rares sujets qu'il a pu observer, quelques mois ou quelques années, après Topération, Loreta a remarqué que la dilatation de l'estomac diminuait, dans des proportions considérables, dès que l'organe avait recouvré son fonctionnement normal.

Le dernier mot n'est pas encore dit sur la valeur de la dilatation digitale; en effet, elle ne peut s'appliquer qu'aux rétrécissements cicatriciels, car pour les cancers elle est toujours suivie d'une mort rapide. Or, on comprend difQcilement comment, dans bien des cas, le diagnostic exact a pu être posé; par exemple, nous voyons que, sur les 24 opérés qui figurent dans le travail de Barton, 7 fois, le rétrécissement formait tumeur. D'un autre côté, il est bien extraordinaire que les récidives ne soient pas plus fréquentes, et que, seul parmi tous les rétrécissements cicatriciels, le rétrécissement du pylore soit ainsi définitivement guéri par une divulsion.

Jusqu'ici, l'opération n'a guère été faite qu'en Italie et en Amérique. Lauenstein (*) dit que, jusqu'à l'année 1889, l'opération de Loreta n'a jamais été pratiquée en Allemagne. Il en a été de môme en France, jusqu'à présent; au moins, à ma connaissance.

En résumé, pour les rétrécissements cicatriciels du pylore, on a le choix entre l'opération de Heinecke et celle de Loreta. Mais la difficulté, dans nombre de circonstances, consiste à reconnaître, môme au cours de l'opération, si l'on est en présence d'un rétrécissement cicatriciel ou d'un cancer.

Pour les cancers du pylore, la pylorectomic paraît l'opération de choix, si la tumeur est très mobile, nullement adhérente et peu étendue.

Lorsque, par suite des conditions opposées, l'opération doit être laborieuse, longue, ou incomplète, il faut, sans hésiter, renoncer à agir directement sur l'obstacle, et se rejeter sur une opération palliative, l'abouchement de l'estomac à un point de l'intestin grêle pris en aval de l'obstacle, de manière à permettre aux aliments, qui ne peuvent franchir le pylore, de pénétrer cependant dans l'intestin pour y achever l'élaboration nécessaire à la nutrition du malade. II faut faire la gastro-entérostomie.