B. — MÉTHODE INDIRECTE GASTRO-ENTÉROSTOMIE

Cette opération a été imaginée et pratiquée, pour la première fois, par Wœlfler (de Vienne) ; en 1881 (*), ne pouvant, à cause des adhérences, venir à bout d'une résection du pylore, il eut l'idée d'attirer une anse d'intestin

(*) Lauenstein, Huitième congrès de méd. intern. Wiesbaden, 1889. Beilage »um Centr, fur klin. Med., 1889, n- 28, p. 33.

(«> WoELFLER, Centr, fur Chir,, 1881, n-45, p. 705.

INTERVENTION CHIRURGICArJi. 433

grêle, d*y pratiquer, sur le bord libre, une incision de 4 centimètres, puis d'aboucher, par une suture de Lembert, cette ouverture à une ouverture semblable faite sur la paroi antérieure de l'estomac, près de la grande courbure. Les vomissements, qui duraient depuis trois mois, disparurent, et la malade très soulagée, vécut quatre mois.

Billroth (cité par Wœlfler) fit la même opération, mais des vomi.ssements bilieux se produisirent, et la mort survint le dixième jour; on reconnut, à Tautopsie, que Tanse intestinale abouchée à Testomac s'était coudée, de manière à former un éperon conduisant la bile dans Testomac, et s'opposant au passage des aliments dans le bout inférieur de l'intestin. En vue d'éviter cet accident, Wœlfler proposa de rétrécir le calibre du bout supérieur en y faisant, au moyen de sutures, un pli saillant dans sa cavité, et aussi d'aboucher plus largement le bout inférieur à l'estomac. Billroth pratiqua, dans le même but, la fixation complémentaire de l'anse intestinale à l'estomac, dans une direction telle que la voie alimentaire fût orientée convenablement.

Dans la gastro-entérostomie telle que la faisaient Wœlfler et Billroth, l'intestin grêle, fixé à l'estomac, passait à angle droit sur le côlon Iransverse. On reconnut que la compression exercée ainsi sur le côlon, y gênait le cours des matières. De là, des modifications à l'opération primitive. Courvoisier(') amena l'intestin grêle à la paroi postérieure de l'estomac, en le faisant passer au-dessous du côlon, à travers une large ouverture du mésocôlon transverse ; il avait divisé le grand épiploon, sur une certaine étendue, au voisinage de l'estomac. Ce procédé expose à la gangrène du côlon transverse.

V. Hacker (•), sans toucher au grand épiploon, releva l'estomac et le côlon, fit une simple boutonnière au mésocôlou transverse, et, conduisant par cette fente la plus élevée des anses du jéjunum, il l'aboucha à la face postérieure de l'estomac.

Dans ces conditions l'anse anastomosée, passant au-dessous du côlon, ne risque pas de le comprimer, et, l'épiploon n'étant pas lésé, il n'y a pas tendance au sphacèle du côlon ; seulement les manœuvres sont difficiles, et d'ailleurs le procédé n'est pas applicable si l'estomac est peu mobile, et si la paroi postérieure est envahie par le néoplasme.

Winslow(*) rassemblait, en 1885, 13 opérations de gastro-entérostomie, ayant donné 4 guérisons et 9 morts, soit une mortalité de 70 pour 100.

Rockwitz, deux ans plus tard(*), trouvait, sur 21 opérations, 9 guérisons et 12 morts, soit 57 pour 100 de mortalité. Mais, ajoutant à ces 21 cas 8 opérations de Lûcke dans lesquelles un seul malade était mort, il voyait tomber la mortalité à 44,8 pour 100. Sur ces 29 opérations il y en a 5, pour des rétrécissements simples, avec 1 seul cas de mort.

D'après Rockwitz l'amélioration serait due aux perfectionnements apportés par Lûcke à la technique de la gastro-entérostomie.

(•) CouRVOisiER, Centr, fur Chir., 1885, n- 16, p. 794.

(•) V. Hacker, Arch. fiir Min, Chir., 1885, t. XXXII, p. 616.

C) WiNSLOW, Amer, Journ. ofmed, se, 1885, n* 178, p. 345.

(•) Rockwitz, Deutsche Zeitschr, f. Chir., 1887, t. XXII, p. 501, 564.

TRAITÉ DS GHIRimGIB. — VI. 28

Lauenstein (') considère la gastro-eniérostomie comme étant moins grave que la pylorectomie ; il Ta faite 9 fois, avec 7 succès opératoires.

Angerer (*) a pratiqué 6 gasiro-entérostomies avec 3 décès opératoires ; 2 morts en quelques semaines, et i survie depuis plus de deux mois.

Czerny (•), de son côté, sur \ i gastro-entérostomies pour cancer, a eu 7 décès opératoires, soit une mortalité de 63,6 pour 100. Sur les 4 malades guéris, un taourut quinze jours après sa sortie de Thôpital, un autre vécut cinq mois et demi, un, onze mois et demi, le dernier était encore en bonne santé deux mois et demi après l'opération.

Eiselsberg (^) a publié les résultats des gastro-entérostomies faites à la clinique de Billroth. Sur 19 opérations, 9 avaient été pratiquées suivant le procédé de Wœlfler, et 10 suivant le procédé de Hacker. De ces 19 opérés (dont 18 étaient atteints de cancer), 10 sont morts des suites de l'opération, 4 de péritonite, les autres d'épuisement ; 5 ont survécu, de un à sept mois; 3 vivaient encore, de un à quatre mois après l'opération; 1 avait été opéré pour un rétrécissement simple, et survivait.

Herbert W. Page (*) qui a réuni une statistique de 36 cas, trouve 21 guérisons et 15 morts, soit une mortalité de 42 pour 100.

En procédant comme nous l'avons fait pour la pylorectomie, c'est-à-dire en prenant les opérations de chirurgiens pour qui la gastro-entérostomie est de pratique courante : Lauenstein, 9 opérations ; Angerer, 6 ; Czerny, H ; Billroth et ses assistants, 19 ; nous arrivons au chiffre de 45 opérations, avec 22 morts opératoires, soit 48,4 pour 100. La mortalité est donc seulement un peu inférieure à celle de la pylorectomie, qui, entre les mains des mêmes chirurgiens, donne 50 pour 100.

La gastro-entérostomie n'est donc pas une opération sans danger, et l^s bénéfices sont peu durables. Malgré tout, il est légitime de l'entreprendre, dans les cas des cancers inopérables du pylore, de môme qu'on pratique la trachéotomie pour faire respirer un malade étouffé par un cancer du larynx. Mais il faut soigneusement distinguer les cas : je ne saurais mieux faire, à ce point de vue, que de rappeler, ici, les conclusions par lesquelles Ch. Monod terminait, à la Société de chirurgie, son remarquable rapport sur deux observations de gastro-entérostomies communiquées par Roux (de Lausanne) (*) : € Pour que cette opération soit justifiée, il faut :

1« Que le malade soit encore relativement jeune, pas trop affaibli, en étal par conséquent de supporter le choc opératoire ;

2*» Que la maladie soit de date relativement récente, ou, au moins, que Tobstacle absolu au passage des aliments ne soit pas trop ancien ;

3*» Que cet obstacle, absolu, existe, et que la sténose pylorique soit telle quo l'alimentation soit devenue impossible ;

(') Lauenstein, Huitième congrès de méd. interne Wiesbaden, 1889. Beilage zum Centr, fiir klin. Med., 1889, n*28, p. 53.

(*) Angerer, Congrès des chirurg. allem. de -1889. Beilage zum CentralbL fiir Chir,, 1889, n* 29, p. 56.

(^ Czerny, Centr. fur Chir,, 1889, n* 51, p. 925.

(*) Eiselsberg, Congrès des méd. et natur. allem. Heidelberg, 1889. Centr. f, Chir.y 1889, n'51,p. 920.

(•) HERnrTiT W. Page, Briliah med, Journ,, 1889, p. 1114.

l^) Houx (de Lausanne), BulL de la Soc. de c/itr., 10 juillet 1889, p. 582.