PÉRITONITE AIGUË GÉNÉRALISÉE

La péritonite aiguë généralisée s'observe dans des conditions étiologiques et pathogéniques très variées. Je ne chercherai pas à établir s'il existe ou s'il n'existe pas une péritonite aiguë idiopathique, a fingore^ et une péritonite rhumatismale. Ce sont là des discussions tout à fait en dehors de ma compétence, et qui ne sauraient trouver place dans un ouvrage de chirurgie : c'est affaire aux bactériologistes de rattacher aux manifestations infectieuses les

PÉRITONITE AÎGUË GÉNÉRALISÉE. kSh

inflamma lions du péritoine appelées, jusqy*ici, kUopathkfUe^ ou a frigore^ parce qu on n'en pouvait saisir la cause. Tout ce qu'on peut dire, c'est que, pour la péritonite comoxepour la pleurésie, des progrès immenses ont été réalisés et que le Jour n'est sans doute pas éloigné où I on pourra rapporter positivement à une origine infectieuse, c est-à-dire microbienne, tous les étals innammatoircs observés dans ces deux grandes séreuses.

Les péritonites aiguës, généralisées, doivent être divisées, au point de vue palhogénique^ en deux grandes classes, suivant quelles succèdent à une inrcction locale ou à une infection générale de Téconomie.

a. Péritonites consécutives à des infections locales. — Toutes les lésions tranmatiques, mettant en communication le péritoine avec rextérieur, peuvent senir de porte d'entrée aux agents pathogènes de rinflamniation. Ainsi, les plaies pénétrantes accidentelles que nous avons étudiées plus haut; ainsi, les plaies opératoires. Très fréquentes, on pourrait presque dire constantes, autrefois après les laparotomies, les péritonites chirurgicales ne s'observent que très rarement aujourd'luii, et, lorsqu elles se développent, elles sont dues, trop souvent, à une infection dont les mains du chirurgien ou les instruments dont il s'est sen i doivent être rendus responsables. II s'en faut, cependant, qu'il en soit toujours ainsi : il paraît démontré, en effet, que, même après les opéralions les plus rigoureusement aseptiques, la péritonite peut prendre naissance, sans doute par le fait d'une perturbation apportée aux fonctions du péritoine (*); en eftet, la longue durée de l'opération, les altouchements répétés avec des éponges, et surtout avec des antiseptiques trop énergiques, peuvent altérer la structure de la séreuse, amener une desquamation épithéliale, qui modifie les propriétés d'absorption et qui permet la migration, hors de rintestin, des germes innombrables qui y sont contenus : linfec Lion delà cavité péritonéale est la conséquence de cette sorte d'exosmose microbienne.

L'infection directe est évidente, lorsque le contenu de l'intestin peut s*épancher dans la cavité péritonéale par une plaie ou par une déchirure. Il en est de même à la suite des perforations spontanées, par ulcération ou par gangrène, dans la fièvre lyphoïde, la tuberculose, le cancer de llntcstin, Tocclusion intestinale ou rétranglcment herniaire, etc., les corps étrangers de rintestin, et plus spécialement ceux de l'appendice iléo-ciecab

Souvent, aussi, le péritoine s'enflamme à la suite de la rupture» spontanée ou Iraumalique, d\m abcès développé primitivement dans l*un des organes abdominaux, comme le foie, la vésicule biliaire, le rein, et surtout dans les organes pelviens de la femme. De même, les abcès sous-péritonéaux se compliquent parfois de péritonite, soit par effusion de leur contenu, soit par extension de rinflammation de proche en proche.

Dans Tétai puerpéral, la péritonite n'est pas rare, lorsque la femme est infectée, La propagaiion de lagenl pathogène se fait, le plus ordinairemenL par les vaisseaux lymphatiques (Siredey. Lucas- Championnière, Bunim, F» Widal, Achalmc et Courtois-Sufllt); Widal (*), sur 12 autopsies d'infection puerpérale, a rencontré 11 fois le streptococcus pyogenes dans les lympha-

(•) BUMM, Ann, de gyntc.^ janvier i8f)l, p. 5. (*) Widal, Thèse, p. 31.

àse

DES rÉRlTOxXITES.

Liqoes utérins; mais il faut bien savoir que la présence du streptocoque dans] les lymphaliqiies n'implique pas nécessairement réclosion d'une péritonile;] en eiï'elv sur les 11 cas d'infection puerpérale examinés par Widal, il n'y eut j que o fois péritonite suppuréc.

La voie lymphatique n>st pas, quoi qu*on en ail dit (Bumm), la seule voie! par laquelle les inleotîons utériues gagnent le péritoine; en clTet, Widal rap-j porte deux obscrvalions tout à fait démonstratives, dans lesquelles la propa-l gation par la trompe fut évidenlc (^).

b. Péritonites consécutives à une infection générale. — La périlonilej aiguë» généralisée* n'est, dans certains cas, qu'une manifestation d'un état] infectieux de l'économie : la sej)licémie, l'infection purulente, le rhumalisme] qui n'est, lui-même» qu'une maladie infectieuse; les Oévres érupUves, et eDj particulier la scarlatine, qui se fait remarquer par la fréquence de ses compli-1 cations du cMé des séreuses; l'érysipéle, non seulement rérysipélc des femmesj en couches et des nouveau-nés, dont l'identité avec rinfection puerpérale, soup*j çonnée jadis par les cliniciens, est aujourd'hui, démontrée par les travaux] des bactériologistes (*), mais aussi rérysipéle en dehors de la puerpéralilé. 1

Signalons encore cette curieuse péritonite à pneumocoques» dont Wech-j selbauraÇ;), Netler(*), Courtois-Suflil et Ooulay (*), Sevestre(*), Galliard, onlj publié, dans ces derniers temps, de si intéressantes observations.

Anatomie pathologic|ue. — Lorsqu'on ouvre l'abdomen d'un malade qui a succombé à une péritonile aigué, généralisée, ou bien lorsqu'on pratique la laparotomie pour un cas de péritonite, opération qui devient de plus en plus usuelle à notre époque» on trouve des lésions différentes, suivant ranciennelé de la maladie, ci suivant la forme à laquelle ou a afTaire.

Si la péritonite dure depuis peu de temps, vingt-quatre ou trente-six heures, on n*obscnc qu*une vascularisation» plus ou moins intense, de toute la surface périlonéale : Tépiploon, le mésentère, sont injectés et rouges, de même que les anses intestinales, qui sont dilatées, et qui commencent à être agglutin les unes aux autres par des exsudations fibrineuses; en y regardant de prés, OD voit que la séreuse est dépolie et rugueuse. Une certaine quantité è liquide louche, dans lequel flollent des flocons de fibrine, sest accumuléti dans les points déclives. Il n'y a pas encore de pus véritable.

Pour peu que rinllammation ait eu le temps d'évoluer, on constate Tadhé- . rence des anses intestinales entre elles et avec Tépiploon, au moyen d exsu dats couenneux. Jaunâtres ou verdûtres, concrets, étalés sur la surface péritonéale à laquelle ils adhérent; cette adhérence n*est pas, cependant» telle' qu*on ne puisse les enlever, au moyen d*unc éponge ou d*un courant d eau Dans les points déclives, rexcavation pelvienne el les flancs, il y a du pus, en quantité variable, et mélangé parfois à des matières stercorales, à de la bile, de Turine ou du sang, suivant la variété de la péritonite. Il est très W

(<) WiDAL, Thèse, p. 31, 32.

(•} WiDAL, Thèse, p. K8 H «tiiv.

l^j Wechseluaum, Cenir. f. /îa ri fr., janvier 1880.

(•) rvETTER, Soc. de biol., janvier WM,

(*) CouRTOis-SyrFiT et Bhulav, Soc, nièd. cjr^s hôp., 16 mai 1890,

(<) Sevebtre, Soc. mèé. âes hôp., 22 mat ÎKtHI.

PÉRITONITE AIGUÉ GÉNÉRALISÉE. 487

tquent de rencontrer des coUections purulcnles, enkystées en cjuelque sorte par des fausses membranes et par des anses ioleslinales ag^glulinées. Ces collections enlourenf, ordinairement, la rég-ion ou Torgane au niveau desquels Vm- IHammalion a pns naissance; mais \vH souvent aussi elles $^iègenlà une certaine [dislance, sous les anses intestinales ou entre les anses intestinales, qu'il faut [écarter pour évacuer l'abcès. Une disposition que j'ai rencontrée plusieurs pfois, est la suivante : le pus, accumulé en grande quantité dans le bassin, est recouvert et masqué par raggluniération des anses intestinales' adhérentes à l|*épiploon, qui, bu-méme, est adhérent au péritoine pariétal. Dans un cas, très ■intéressant, liout tinlHard a publié la relation à ia Société médicale des li<>pit^ux et pour lequel je fis la laparotomie, Tabdonien était plein de pus, et au milieu du liquide baignait une masse cohérente formée par rintestin tout entier, enveloppé de l'épiploon. Il s^agissait d'une péritonite à pneumoeiKpies. Les exsudais fibrineux, qui sont une des premières manifestations de Tinnanimation du péritoine, peuvent jouer un rôle bienfaisant, en ce sens que, par ^aeux, une péritonite aiguë, généralisée, peut élre transformée en une périto* ^Bnite suppuréc, partielle, susceptible de guérir spontanément, par ouverture ^Bdans llntestin, dans la vessie, ou même à la paroi abdominale, au niveau de ^■IV>mt>iIic. Cette dernière terminaison n'est pas très rare chez les enfants ^f (réréol, Gaudcron), en particulier étiez les petites tilles. Ce sont les cas qui se prêtent le mieux h une intervention chirurgicale.

Toutes les péritonites aigucis n*ont pas cette évolution franchement inHammatoire, commcn*;anL par Texsudalion tibrioeiise, et nboutissant à la formation du pus; il en est, el ce sont les plus redoutables, dans lesquelles on ne trouve ni fausses membranes, [dus ou moins enncrétes, ni colteclions purulen* tes; les anses intestinales, distendues et rouges, flottent dans un liquide sanieux et putride, souvent mélangé de gaz; ceta s'observe après les perforations spontanées ou traumatiques de l'intestin, et aussi dans certaines péritonites post-opératoires que Bumm a dénommées périloniies putrides; il en est de raème, dans certains ras d'infection puerpérale. Le liquide est parfois très peu abondant, lorsque ta mort est survenue^ en quelques heures, par toxéraie, ce qui ii est pas rare,

Fomies cliniques* — A ces différences dans révolution des inflammations péritonéales, correspondent un certain nombre de types cliniques assez bien établis,

a. Péritonite aiguë franche. — Les accidents ont un début brusque et une marctie inHammatoire caractérisée.

I Un frisson, plus ou moins violent, marque le début ; une douleur intense, fd'abord localisée, s'étend rapidement à tout l'abdomen; elle est extrêmement aiguë, intolérabtc; le moindre mouvement, la plus légère pression l'exaspèrenl; les malades sont dans le décubitus dorsal, les genoux lléchis, immobiles, ne pouvant supporter sur Tabdomen même le poids des draps et des cou* vcrtures; la respiration est uniquement costale, rabaissement du diaphragme ne pouvant se faire sans provoquer de vives souffrances ; le visage, grippé, exprime Fangoisse.

Des vomissements se montrent de bonne heure; ils sont quelquefois le

DES PÉRITONITES.

phénomène inilial de la niiiladîe; ils se répètent avec une grande fréquence. Dans rinlervalle des vomissements, un hoquet très pénible secoue les palienU. Les %^omîssemenls sont bilieux, verdâlres, porracés, quelquefois noirâtres. Ils peuvent prendre le caractère fécaloïde, quoiqu'il ny ait aucun obstacle mécanique au cours des matières.

On peut obsei-i'er de la diarrhée; mais la constipation est plus ordinaire. et Tarrôt des matières peut être absolu, par le fait de la paralysie des mu&cles intestinaux. J'ai déjà longuement insisté sur ces pseudo-étranglements.

Le ballonnement du ventre arrive, en général, rapidement; il lient à Taccumulation des gaz dans l'intestin paralysé et distendu. Il peut être énorme, La paroi abdominale est uniformément tendue et luisante; les contractions péristal tiques de l'intestin font défaut ou ne sont que peu prononcées.

La fonction urinaire est troublée; les urines sont rares, chargées. Il peut y avoir rétention d'urine, par paralysie des parois vésicales.

Le pouls est fréquent et petit, et la température s'élève, dès le débuts à 59 ou 40 degrés.

La langue ne tarde pas à devenir noirâlrcj sèche et fendillée.

La peau est brûlante et sèche.

L'intelligence, intacte pendant les premiers jours, s'altère, vers la fin; il y a du délire et du coma.

La terminaison se fait habituellement par la mort, vers le quatrième ou le cinquième jour.

Par exception, on peut voir les accidents s'amender, vers le sixième ou le septième jour; et alors, deux évcnlualilés peuvent se produire : ou bien Vexsudat se résorbe et la péritonite guérit, en laissant après elle des adhérences et des brides toujours plus ou morns dangereuses pour Ta venir; ou bien rinOammation. d'abord généralisée, tend à se limiter à une région, el l'on assiste à révolution d'une péritonite aiguë circonscrite. Mais il ne faut guère compter sur cette heureuse terminaison.

Telle est, brièvement esquissée, la physionomie de la péritonite aJguê, franche, telle qu'on lobscrve après les perforations spontanées ou Iraum»' tiques de l'intestin ou d'un autre organe abdominal; après Touverlure, dans le péritoine j d'un abcès pariétal ou viscéral, etc. C'est aussi la forme qu'elle revêt dans bon nombre de cas d'inflammations d'origine puerpérale.

Dans quelques circonstances, cependant, la marche peut être beaucoup plus rapide : les pliénomènes morbides se précipitent avec une acuité extrême, et la mort survient quelquefois en moins de vingt-qnalre heures; plus souvent» «n deux ou trois jours. I! en est ainsi, en particulier, pour certaines péritonites par perforation* Ce sont les péritonites suraigue^.

b. Péritonite subaignë. — A côté de cette forme aiguë de la péritonite inflammatoire, il faut signaler une forme si/btift/ite^qm^ bien que moins commune, s'observe néanmoins quelquefois, dans les mêmes conditions :

La douleur vive en début s'apaise, les vomissements sont rares; le ballon* nement el la constipation, quelquefois la diarrhée, sont les phénomènes les plus saillants, La température, d'abord élevée et régulièrement ascendante, pendant les premiers jours, présente une rémission qui la rapproche de la nor

PÉRITONITE AIGUft GÉNÉRALISÉE.

maie, puis elle remonte, et les choses vont aiasi pendant 10, 15, 20 jours, jiisqii a la morl.

D«iûs des cas favorables, la rémission des phénomènes fébriles indique une I end once de la péritonite à se circonscrire et à se terminer par résolution. D autres fois, on voit survenir les phénomènes locaux et généraux d'une suppunifion circonscrite, et la guérison peut encore se faire, spontanément ou grûre h une intervention chirurgicale.

Lorsque la péritonite allecte cette marche subaigiit^, il esl très souvent possible de reconnaUrc la présence d'un liquide, par la palpation et par la percussion : on trouve de la malité ou de la submatité dans les points déclives, quelquefois même une nuctuatîou véritable.

■ La forme subaiguê s observe, assez souvent, chez les jeunes enfants, dans la variété si bien étudiée par Féréol et par Gauderon, et appelée jusqu'ici périlonite idiopatbîque ou essentielle, des jeunes sujets. Chez eux, la forme suraiguG est rare; Gauderon ne Fa trouvée signalée que deux fois, sur 22 cas. La forme aiguë, entraînant la mort du 5^ au *> jour, est plus fréquenle, 8 fois sur 2'2 cas. Mais, dans 5 cas, la mort ne survint que du '> au ^'mois, et, 10 fois lur 2'2 cas, la guérison fut obtenue. Dans 8 de ces cas heureux, il y avait eu Duverlure spontanée, et évacuation du pus par la cicatrice ombilicale.

La terminaison par ouverture à lombilic est, presque exclusivement,

propre aux péritonites des enfants ; elle est annoncée par un amendement des

jSymptÔmes aigus, plus ou moins graves, qui ont marqué la première phase

ie la maladie. Cette rémission s'observe, en général, du huilième au dixième

jour: le faciès devient meilleur; les vomissements diminuent de fréquence, puis

Iils disparaissent; la température et le pouls se rapprochent de Tétat normal; huais bientôt la fièvre reparaît, avec frissons et ascension thermique le soir; H y a de la diarrhée ; des douleurs vives se monlrenl aulour de Tombilic ; l'ab- Bomen devient saillant; on trouve une matité très nette et bientôt de la tluciuatioD. L ombilic rougit et se laisse distendre par une tuméfaction chaude, douloureuse, fluctuante, réductible sous une douce pression; puis une perforation s'établit, et une grande quantité de pus s'écoule. Ce pus, qui peut avoir une odeur fécale, est le plus souvent sans odeur, bien lié, franchement phlegmoneux; il ne renferme ni matières sLercorales ni gaz. Aussitôt après l'évacuation de la collection péritonéale, Télat de l'enfaîd s*améliore : la fièvre tombe, les douleurs cessent, la diarrhée disparaît, l'appétit revient, Tabdomen s'assouplit; la suppuration diminue, puis se tarit au bout d'un temps variable, un mois en moyenne, d'après Gauderon. Dans quelques cas, au contraire, la suppuration continue, et l'enfant succombe, au bout d'un temps plus ou moins long (5 cas de Gauderon, mort du 2^' au i** mois).

su

c. Péritonite latente. — La péritonite aiguë^ généralisée, prend, dans certains cas. des allures tellement insidieuses, qu'elle mérile le nom de péritonite latente. La douleur est h peu près nulle, les vomissements sont rares ou même manquent complètement; on noie, seulement, un peu de tympanisme, de la constipation, ou bien de la diarrhée. La température est peu ou point élevée. Cependant, Tétat général du malade est mauvais, le faciès est altéré, la langue est plus ou moins sèche. 11 faut examiner Tabdomen avec beaucoup de

490 DES PERITONITES.

soin, oi rechercher s'il n'existe pas qiieltuie point sensible à la pression ou' quelque zone tic malité, ou bien i[ueÎ4jue nuire sî^ne t! épanchement, dans les flancs, dans les fosses iliaques, dans la région hypogaslriqtie. C'est, en clTet» dans CCS pénloniles lalenlcs, eominc le remarque Duplay, que les sécrétions J morbides sont le plus abondantes.

d. Péritonite septiqtie. — Péritonite putride. — Dans celle forme, qui survient souvent après les ruptures du tube digestif, et qui est aussi la complication la plus terriijle des op*^ralions pratiquées sur rabdomen, les phé* nomèiies locaux ne sont guère accuses -, ils sont masqués par les phénomènes généraux dinfeclion. La douleur du ventre est peu intense; il n'y a pas de voniisscraents considérables. Gomme Ta dit Tcrrillon ('), elle débute sans orage. Souvent, il y a de la diarrhée. Le météorismc est quelquefois tri^s prononcé; d^autres fois, il est insignifiant. La température, très élevée dans certains cas (iO degrés), s'abaisse, souvent, au bout de quelque temps. Les phénomènes d'empoisonnement s'accentuent ; le pouls devient misérable, le teint terreux; la respiration, accélérée, est irréguliére, il y a de véritables crises de dyspnée. L'anurie est quelquefois complète. Les malades sont tautiU calmes et prostrés, tantôt agités et délirards. La mort est la tenni* naison constante; elle arrive dans le collapsus et dans lalgidité. Il s agit d*une véritable septicémie aiguë.

En somme, on peut étal>l!r, dans les infections péritonéales qui constituent les péritonites, deux types bien distincts : le premier, qui **omprcnd les péritonites franeîiemcnt innammatoircs, aigut^s, subaiguès ou latentes, dans lesquelles» le premier stade est une exsudation plus ou moins fibrineuse, et le dernier, une formation de pus; le second, qui comprend ces péritonites sans caractère inflammatoire bien appréciable, et (jui sont caractérisées par la décomposition des liquides exsudés dans le péritoine, et parleur résorption. Bumm {') donne au premier groupe le nom de j té rt ion lies sepluiiirs {ce mot peut prêter à confusion) et au second groupe, celui de p(h'iltjnlles puîritie."^.

L'expérimentation et les recherches bactériologiques semblent démontrer que ces deux types cliniques si tranchés sont engendrés par des organismes pathogènes d'ordre esseutiellenieiit dilTérent. Dans le premier groupe de faîls, on trouve du pus, et l'infection est due à des microbes pyogènes; dans le second groupe, îl n'y a pas de pus; on n'y rencontre pas les microbes de la suppuration; il s'agit <rune niultiplication de germes divers, venus de rextériinir. ou de l'intestin. Ces organismes décomposent les liquides épancliés dans le péritoine ou sécrétés par lui, les transforment en une sanie fétide, véritable virus putride, qui dilîuse dans tout le péritoine, est résorbé par lui, et lue les malades par iutoxicalion. Tels sont, au moins, les résullats des nombreux Ira* vaux publiés récemment sur cette question. On les trouvera judicieusement analysés dans une intéressante revue critique d*Achalme et Courtoîs-Suffit Ç'),

At/ents palhotjêne^ de (a péritonite pto-tt fente (sepli(jm' de Bumm), — Le5

(*) Teiîrillon, fîufL de ihér., iML

O Bumm, Eiiohgie de la périlùniie ai'juë, Miinch, mcd. Wuch., 14<80, n* 4"2, et Ann» de yyfi<

Paris, mm, i. XXXIIl, p> K

O AcHALME et CocHToiS'SuFFiTj Dit rult des microbe» dans VéHoîogif et tét^olution deê péritoniteê aiguê9. Gai. deâ hôp., 8 nov. 1K9(K n* lâS, p. 1181.

PÉRITONITE AÎGUÈ GKNÉILVLISKE.

Ml

microbes qu'on a le plus souvcnl rencontrés sont : les s/ rep ioco çi/^s (Wid al, Bumm, Predœhl, Pdirikel, Achalmcct Courtoîs-Suffil).

Les slnphyîoeoqiti*s ( Frnnkel-Predœhl).

LesjjUÉfW7^?oco^wes(Wechsclbaum, Nelter, Courlois-Suffil, Sevestre, Galliard), ^— Celle dernière varî<5té n'û encore èlé que peu ^^tudiée, car, comme le dil

elter, la pénionile est y ne mîinifcsLalion fort rare de Tinfeclion à pneumo* oques. Sur 151 aulopsics ou faits observés par lui, et, dans lesquels l'exis- ,encc du pneumocoque a été iléraonlrée, il n*a observé que deux péritonites,

ules deux chez des enfaids. Je ferai remarquer que les malades de Seveslre, de m^me que celle de Galliard, étaient aussi des enfants, 11 paraît donc proablc qu'un certain nombre des péritoniles aig^ui^s, essentielles^ des enfants ne

nt que des péritonites à pneumocoques. Le pus a des caractères paHicU' lliers mis en lumière jmr Courtois-Sufril {') : il est épais, peu Huide. ne s'écoula nt pas, s'en levant ctmunc une fausse membrane, J*ai pu vérilîer le fait sur la

abnde de Cialliard, que j ai laparotomisée r il y avait du pus fluide, en c^^rande quantité, mais dans cr liquide nageaienl d énormes caillots fibrineux qu'il me 'fallut retirer avec les doigts; d'autres adliéraient à Tépiploon recouvrant la

asse intestinale.

Afjenti^ pfjfhofjènr.^ fie ht péri toit ile putritte, — Ce sont les micro-organismes 'qui se rencontrent dans un grand nombre de putréfactions. La plupart sont ides espèces bacillaires : bactéries allongées en filaments, quelquefois contenant des spores et des cocci; grands bacilles, comme le haflerium coH eomnifoie qui existe à letat normal dans l'intestin. Ces micro-organismes ont été rencontrés, à Texclusion de tous autres microbes, par Bumm, dans plusieurs cas de périkmiles par perforation et dans 3 cas de péritonites opératoires; par Predœbl, dans i cas de périfunites jiar perforalîon et dans 1 cas de péritonite consécutive à une opération sur le pylore rétréci: par Frankel, dans 1 cas d'ulcéralion canréreuse du Ciccum; par Arhalme et Courtois- Suffit, dans 1 cas de perforation inteslinale survenue au cours d'une fièvre typhoïde.

Quoi qu'il en soit, tes péritonites dans lesfpi elles Jes caractères microbiologiques sont aussi neltemenl tranchés semblent constituer rexcepti^m; d après Bumm Ot il est douteux qu'avec ces deux variétés principales on ait épuisé la série des péritonites. Frankel (cité par Achaïme et Courtois-Suffit) est beaucoup plus affirmatif; il considère, comme une règle, rassocia lion des microbes pyogènes à ceux de la putréfaction; pour lui, si Ton ne trouve pas de microbes pyogènes dans un exsudât péritunéal, c'est qn on n a pas su les chercher.

Les formes mixtes sont, de beaucoup, les plus fréquentes; seulement» suivant la prédominance de Tune ou de l'autre espèce microbienne, révolution clinique se rapproche davantage de la péritonite aiguë purulente ou de la péritonite putride. On voil aussi des cas dans lesquels une péritonite débutant iVancbemeEt, comme une péritonite purulente, et évoluant de même pendant un certain temps, se termine comme une péritonite putride, de sorte que, h Tautopsie, on trouve, associées aux microbes pyogènes, des bactéries de la putréfaction sorties de Tintestîn^ pendant la vie du malade, en filtrant l\ travers la paroi

(') CouRTOiS'SurFtTj Soc. mcd. des hôp.^ 22 mai 1800. O BUMM, Arch, de gynér., p. 6.

492 DES PÉRITONITES.

altérée, ainsi que Frânkel Ta démontré. Inversement, quand une péritonite putride ne s'est pas rapidement terminée par la mort, des accidents inflammatoires viennent s'ajouter aux phénomènes d'intoxication, et Ton trouve des microbes pyogènes mélangés aux bactéries de la putréfaction.

On le voit, les résultats acquis par l'expérimentation et par la bactériologie sont déjà considérables et féconds en applications pratiques. Cependant, il y a encore des inconnues. Bien des aspects de la péritonite, bien des modalités cliniques de son évolution restent inexpliqués. C'est que, en effet, comme l'indique judicieusement Femand Widal, il faut tenir compte, dans l'appréciation des phénomènes infectieux, non seulement de la nature du microbe pathogène, de la quantité des germes infectants, de la porte d'entrée par laquelle ils pénètrent, du terrain sur lequel ils évoluent, mais aussi de la virulence de l'agent infectieux (Widal, p. 101). Tant que ces conditions diverses ne se seront pas exactement déterminées, pour chaque cas particulier, si l'on peut ainsi dire, on comprendra mal comment une même cause sera capable de produire des effets différents; par exemple, une péritonite sérofibrineuse, spontanément curable, chez un malade, une péritonite purulente, chez un autre; une péritonite putride, chez un troisième. Ou bien encore, une péritonite généralisée, rapidement mortelle dans un cas, et une péritonite circonscrite, relativement bénigne, dans un autre cas.

PÉRITONITES CIRCONSCRITES

La péritonite circonscrite succède quelquefois à une péritonite aiguë généralisée; mais c'est là un fait bien exceptionnel. Telles sont, par exemple, quelques-unes des péritonites qui s'ouvrent à l'ombilic, chez les enfants.

Beaucoup plus souvent, l'inflammation du péritoine est circonscrite, d'emblée, par des adhérences s'établissent rapidement autourdu foyer d'infection etl'isolant du reste de l'abdomen.

Étiologie. — Pathogénie. — Les causes qui donnent naissance aux péritonites circonscrites sont les mêmes que celles que j'ai indiquées, en parlant des péritonites généralisées; la pathogénie, elle aussi, est identique; il s'agit d'une infection. Mais cette infection ne s'étend pas à tout le péritoine, soit parce que l'agent pathogène a été déversé en quantité minime à la surface du péritoine, soit parce que la virulence de cet agent est atténuée, par suite de conditions qui ne sont pas encore bien connues.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Dans les cas les plus simples, l'inflammation restant exactement limitée au voisinage de son point de départ, se réduit à une exsudation flbrineuse qui aboutit, rapidement, à l'adhérence des surfaces péritonéales accolées. La péritonite, en pareil cas, est curative et protectrice. J'ai déjà insisté, à propos des lésions traumatiques du tube digestif, sur le rôle prépondérant de la péritonite circonscrite dans le mécanisme des guérisons spontanées de ces lésions.

PÉRITONITES CIRCONSCRITES. 493

Bans craulres cîrcons lances, la périlonilc, louL en restant partielle, s'accompagne (Je la sécrélion d'un liquide séreux, séro-puruleiit ou porulent, qui s*accumule dans une sorte de poche, limilée par des fausses membranes épaisses, et se trouve isolé ainsi du reste de la cavité pèrilonéale. Lorsque le contenu de la poche est séreux, ou ni^me séro -purulent, il peut se résorber, à la longue; d autres fois, FalYcclion passe à Fétat chronique. La même terminaison n*est pas impossible, lorsque le contenu est purulent; mais, bien plus souvent^ la coUeclion évolue comme un vérilable abcès chaud péritonéal : elle s'ouvre une voie, soit dans l'un des organes creux qui Tavoisinent (inlestÎB, vessie, utérus), soit vers rextérieur, à travers la paroi abdominale. II n'est pas rare, alors, que les péritonites localisées parvenues à celte période donnent lieu à des symptômes qui ressemblent beaucoup à ceux des phlegmons profonds des parois abdominales. Lorsque la péritonite localisée est due à une allération spontanée ou trauma tique du tube digestif, des maliéres et des gaz se mi^lenl au conlenu tle Tabcès, et, dans ces conditions, la percussion révèle de la sonorité, au lieu de la matilé habiluelle. Ces abcès gazeux sont très importants à connaître, et, la présence des gaz est presque patliognomonique de rorigîne gastro-intestinale de la péritonite localisée.

Du reste, toutes les péritonites circonscrites sont des aïlections secondaires dont la cause est une lésion de Tun des organes revêtus par le péritoine; on pourrait presque dire, qu'il y a autant de variétés de péritonites partielles qu'il y a d'organes en rapport avec la séreuse : H existe des péritonites périhépaliques, péri-spléniques, péri-gastrîques, péri-vésicales, etc. Il en est aussi, et ce sont celles qui intéressent plus directement le chirurgien, qui sont développées autour d'une partie de Tin lest in, le cœcum en particulier {périttjphlUes)^ei autour des organes pelviens de la femme (peivi-péntonites)*

Enfin, il n'est pas rare que des néoplasmes intra-abdominaux provoquent autour d eux des phénomènes de péritonite localisée, et, dans certains cas, les accidents inflanimaloires masquent rexislence des lésions qui leur ont donné naissance.

Je ne puis que mentionner ces diverses catégories de péritonites locahsées* Les pth'i(tjphiîtt\^^ cependant, seront étudiées dans un chapitre à part, en raison de rimportance ctiirurgicale qu'elles ont acquises dans ces derniei-s temps.

Quant aux pefiH'périloniteSj leur histoire ne saurait être séparée de celle des affections chirurgicales des organes du bassin.

Formes climques. — Les péritonites partielles évoluent quelquefois comme des péritonites aiguës, mais plus souvent leur marche est chronique, soit d'emblée, soit après une phase aiguë, ou bien révolution chronique présente, de temps en temps, des poussées aiguës.

a. Péritùiiiie fiiTOiusente succéda ut à une péritonite aîyuë fjénéraiisée. — Lorsque la péritonite circonscrite succède à une péritonite aiguë généralisée, la tendance de l'inflammation à se limiter est annoncée, ainsi que nous Tavons vu plus haut, par une rémission dans les symptômes.

La douleur s'atténue, les vomissements diminuent de fréquence, Tétat général s'améliore; la température baisse, le pouls reprend de Tampleur; la sécrétion urinaire augmente, la langue redevient humide et se nettoie. La constipation

DES PÉRITONITES.

altérée, ainsi que Frâiikel l'a Jémonlï'é. Inversement, quand une péritonite putride ne s'est pas rapidemenl terminée par la mort, des accidents inflammatoires viennent s'ajouter aux phénomènes dlntoxication, et Ton trouve des microbes pyogènes mélangés aux bacïéries de la putréfaclion.

On le voit, les résultats acquis par rexpérimentation et par la bactériologie sont déjà considérables et féconds en applications pratiques. Cependant ^ il y a encore des inconnues. Bien des aspects de la péritonite, liien des modalités cliniques de son évolution restent inexpliqués. C'est que, en effet, comme rindiqiie judicieusement Fernand Widal, il faut tenir compte, dans l'appréciation des phénomènes infectieux, non seulement de la nature du microbe pathogène, de la quantité des germes infectants, de la porte d'entrée par laquelle ils pénétrent, du terrain sur lequel ils évoluent, mais aussi de la virulence de Tagent infectieux (Widal, p. 101). Tant que ces conditions diverses ne se seront pas exacteuient déterminées, pour chaque cas particulier, si l'on peut ainsi dire, on comprendra mal comment une même cause sera capable de produire des etïets différents; par exemple, une péritonite sérofibrineusCj spontanément curable, chez un malade, une péritonite purulente, chez un autre; une péritonite pulridcT chez un troisième. Ou bien encore, une péritonite généralisée, rapidement mortelle dans un cas, et une péritonite circonscrite, relativement bénigne, dans un autre cas.

PÉRITONITES CIRCONSCRITES

La péritonite circonscrite succède quelquefois à une péritonite aiguë gêné* ralisée; mais c'est là un fait liîen exceptionnel. Telles sont, par exemple, quelques-unes des péritonites qui s'ouvrent à Tombilic, chez les enfants.

Beaucoup plus souvent, rinflammation du péritoine est circonscrite, d'embléf*, par des adhérences s'établissant rapidement au tour du foyer d'infection et Tisolant du reste de l'abdomen,

Étiologie. — Pathogénie. — Les causes qui donnent naissance aux péritonites circonscrites sont les mêmes que celles que j ai indiquées, en parlant

des péritonites généralisées; la palhogénie, elle aussi, est identique; il s*agil d'une infection, Mais cette infection ne s'étend pas à tout le péritoine, soit parce que lagent pathogène a été déversé en quaidité minime à la surface du péritoine, soit parce que la virulence de cet agent est atténuée, par suite de conditions qui ne sont [las encore bien connues.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Dans les cas les plus

simples, Tinflammation restant exactement limitée au voisinage de son point de départ, se réduit k une exsudation flbrineuse qui aboutit, rapidement, à radhérencc des surfaces péritonéales accolées. La péritonite, en pareil cas» est curative et protectrice. J'ai déjà insisté, à propos des lésions traumatiques du tube digestif, sur le rôle prépondérant de la péritonite circonscrïtc dans le mécanisme des guérisons spontanées de ces lésions.

PKRITONITES CIRCONSGHITES.

Dans d*autres circonstances, la périlonile, tout en restant partielle, s'accompag^ne de la sécrétion d*un liquide séreux, séro-purulent ou purulent, qui s'accumule dans une sorte de poche, limitée par des fausses membranes épaisses, el se trouve isolé ainsi du reste de la cavité périlonéale. Lorsque le contenu de la poche esl séreux, ou môme séro-purulent, d peul se résorber, à la longue; d'autres fois, l'alTeclion passe à l'état chronique. La même terminaison n*esl pas impossible, lorsque le contenu esl purulent; mais, bien plus souvent, la collerlion évolue comme un vérilablc abcès chaud péritonéal : elle s ouvre une voie, soit dans l'un des organes creux qui Ta voisinent (intestin, vessie, utérus), soit vers l'extérieur, à travers la paroi abdominale. Il n'est pas rare, alors, que les péritoniles localisées parvenues à celle période donnent lieu h des symptômes qui resscmï^Ienl beaucoup h ceux des phlegmons pro* fonds des parois abdominales. Lorsque la péritonite localisée est due à une altération spontanée ou traumatique du lube digestif, des matières et des gaz se mêlent au contenu de !\ibcès, et, dans ces conditions, la percussion révèle de la sonorilé» au lieu de la matilé habituelle. Ces abcès gazeux sont très importants à connaîlre, et, la présence des gaz est presque pathognomonique de loriginc gaslro-intestinale de la péritonite localisée.

Du reste, toutes les péritonites circonscrites sont des affections secondaires dont la cause est une lésion de l'un des organes revél us par le péritoine; on pourrait presque dire, qu'il y a autant de variétés de péritonites partielles qu'il y a d'organes en rapport avec la séreuse : Il existe des péritonites périhépati(|ues, péri-spléniques, péri-gastriques , péri-vésicales, etc. Il en est aussi, et ce sont celles qui intéressent plus directement le chirurgien, qui sont développées autour d'une parlic de Tintes tin, le cœcum en partituilier (pvritypiititea)^ ci autour des organes pelviens de la femme {iteh:i*pctkonilcs}.

Enfin, il n'est pas rare que des néoplasmes inlra-abdominaux provoquent autour d'eux des phénomènes de péritonite localisée, et, dans certains cas, les accidents inllanimatoires masquent l'existence des lésions qui leur ont donné naissance.

Je ne puis que mentionner ces diverses catégories de péritonites localisées. Les p*'ritifphîiif's, cependant, seront étudiées dans un chapitre à part, en raison de rimporlance chirurgicale qu'elles ont acquises dans ces derniers temps.

Quant aux pe!vî-pérîiomte.% leur histoire ne saurait être séparée de celle des affections chirurgicales des organes du bassin.

Formes cllmt|ues. — Les péritonites partielles évoluent quelquefois comme des péritonites aiguiîs, mais plus souvent leur marche est clironique, soit d'emblée, soit après une phase aiguë, ou bien révolution chronique présente, de temps en temps, des poussées aiguf^s.

a, Pi'ntonite rirconsrnte succédant à uiw pâHloniie aiguë ijénéruHsée. — Lorsque la péritonite circonscrite succède k une péritonite aigut^ généi-alisée, la tendance de l'inflammation à se limiter est annoncée, ainsi que nous l'avons vu plus haut, par une rémission dans les symptômes.

La douleur s'atténue, les vomissements iliminuent de fréquence, l'état général 8*améliore; la température baisse, le pouls reprend de Tampleur; la sécrétion urinaire augmente, la langue redevient humide et se nettoie. La constipation

494 ^^^^^K DES PÉRITONITES.

cessp, pour elfe rçrapîaci^e quelquefois par de la diarrliee: le ventre ^'slîssôu-l pliL et la palpalion découvre, en un point, une induraliou doulnureuse plus ou] moins large ►

Dans certains cas, ramélioralîon persisie et la maladie se lermine, au Loul 1 d*uu lemps lonjours assez long-, par la disparition de tous les phénoniî'neg I morbides. Plus souvent, on observe le passage à Tétai ehronique : la région reste alors douloureuse et indurée, et les Ibnetions digestives sont gênées.

Bien plus fréquemment, après Taecalmie qui a coïncidé avec la localisatioa 1 de rintlammalioo, on voit la douleur locale persisler et s accroître; la région i douloureuse reste empâtée et teodue; on y trouve de la matité, et souvent de | la lluctualion. La lièvre qui avait diminué présente une recrudescence; il y a des frissons cl des sueurs; l'étal général s'altère; souvent» on obser%^e de la diarrhée ou des alternatives de diarrhée et de constipation. Ce sont là des i symptômes rationnels de formation de pus.

b. Pénionitf itHjitë eireftnscriit* tfeitiblée. — Lorsque la péritonite esl cir- " consente dVniblée, les symptômes de début sont, d'ordinaire, très vagues el irés mal caractérisés; d'autres fois, ils représentent, en petit, ceux de la péri- | touite Liïgnë généralisée : la douleur est localisée dans une région de rabdometi, avec une zone d'irradiation plus ou moins étendue; les vomissements D*ont ni rintensité, ni la fréquence que nous avons signalées pour la péritonite généralisée; la constipation n'est pas, en général, aussi accusée que dans celle dernière, et quelquefois il y a de la diarrhée. L'abdomen n'est pas uniformément tympanisé : il est souple partout, excepté dans la région douloureuse. La teni|>éralure peut être élevée, et la fièvre vive ; ccpendanl, le pouls est bon; la sécrétion urinaire esl conservée ; Félat général n'est pas altéré comme dans la péritonite généralisée; il ny a pas celte tendance au coUapsuset à ralgidité (jui révèle une atteinte profonde portée à toutes les fonctions organiques*

11 faut bien savoir, toutefois, qu'il n'en est pas toujours ainsi, et qu*UDe péritonite limitée peut se traduire par des phénomènes réactionncls de la plus haute gravité. Gela lient au développenieiit de ces accidents nerveux réflexes» dont nous avons déjà bien des fois parlé, et auxquels Gubler avait donné le nom de périloimme, accitlents qui sont souvent hors de proportion avec la lésion qui leur donne naissance. Ils résultent de la mise en jeu de l'irritabilité qui est en rapport direct avec la richesse nerveuse sensitive des diverses régions périlonèales; leur importance est grande, comme nous lavons montré, dans les traumatismcs abdominaux, dans l'occlusion intestinale, et. en un mot, dans toutes les maladies qui intéressent le péritoine ou les organes tapissés par lui* Le point de dé{)art du réflexe est aux extrémités nerveuses, périlonèales ou sous-périlonéales; de là, l'irritation est transmise aux cenlres nerveux par le plexus solaire, cl réfléchie sur Tintestin, Testomac, le rein, le cœur, les organes de la respiration : les mouvements péristaltiques s'arrêtent» l'abdoracn se ballonne, il y a des vomissements et de la constipalioo; le pouls est petit, fdiforme; la respiration est incomplète; la sécrélioQ urinaire est supprimée; la température s abaisse. La mort peut être la con* séquence de ces phénomènes nerveux. Toutes choses égales d'ailleurs le péritonisme joue un grand rôle dans révolution, quelquefois foudroyante, des péritonites généralisées, élises manifestations sont difûciles à distinguer

PÉRITONITES CIRCONSCRITES. 49&

des effets de l'intoxicalion septiquc. Pour ce qui esl des pt^ritonites cîrct^nsentes, on observe aussi, dans certains cas, le [léritonisme ; cependant, sa durée est, en générai, beaucoup moindre, si son intensité peut être égale; au bout de peu de temps, en effet, le collapsus s'amende et les symptômes de {^inflammation circonscrite se montrent à leur tour.

Ceux-ci parcourent alors les diverses phases de leur évolution, soit en conservant les allures d*une affection aigu(^, soit en prenant, au bout do quelque temps, celles d'une péritonite chronique.

c. Péntonite chronique, — Dans bien des cas, la péritonite partielle revél, dès son début, la forme chronique ou subaiguC.

Elle commence par des symptômes fonctionnels tout à fait obscurs, et qui font penser à une affection de celui des organes abdominaux autour <luquel la phlegmasie évolue : foie, rate, estomac, intestin, utérus ou ses annexes. Un peu plus tard, apparaissent des signes physiques qui varient suivant le siège de la péritonite : tuméfaction plus ou moins profonde et plus ou moins étendue, douloureuse à la pression et spontanément. Il n'est pas rare que, pendant un temps fort long, le diagnostic demeure en suspens, si l'inflammation est purement fibrineuse et plastique, sans tendance à lu suppuration.

Mais souvent aussi les signes de la formation du pus se manifestent, soit d'une façon lente et insidieuse, soit à l'occasion de poussées aiguOs, successives :

Dans le premier cas, les malades ont une légère élévation de température, le soir, de petits frissons, des sueurs nocturnes; ils éprouvent une douleur sourde et persistante, qui a son siège dans la région empâtée, des troubles digestifs variés, dyspepsie, vomissements, constipation ou diarrhée ; ils s'affaiblissent peu à peu. En même temps, la tuméfaction augmente et la fluctuation y devient perceptible.

Dans le second cas, l'évolution chronique est coupée d'épisodes aigus, douloureux et fébriles, souvent avec vomissements; après chaque poussée, on note une augmentation notable de la tuméfaction et, enfln, l'existence d'une collection purulente.

A part certains cas particuliers, dans lesquels la notion étiologique est claire, comme pour la péritonite traumatique, la péritonite consécutive ù une inflammation aiguë du cœcum, de l'utérus ou de ses annexes, etc., la sympt/>mat/ilogie de ces péritonites chroniques ou subaigu^s est si mal caractérisée, qu'un diagnostic exact et complet est souvent impossible, avant la constatation de Texistence d'une poche remplie de pus ; et même, on peut se demander, dans ces conditions, si la péritonite est bien toute la maladie, et s'il n'y a pas, derrière, une altération profonde de l'un des organes ai^dominaux. J'ai vu plusieurs fois, pour ma part, des cancers de l'épipU^on, du foie, de Test//mac et de l'intestin, dont l'évolution était restée latente, jusqu'au moment où ils avaient donné lieu aux signes d'une péritonite partielle, chronique ou subaigué, avec formation d'abcès au niveau de la paroi aMominale, f^ent que le propre des périloniies partielles, plus encore, f>eut'étre, que d/n» \9é'.ri' ionites généraliséeSy est de masquer les symptômes et la marche des a/re/;ti/ms qui, la plupart du temps, leur donnent naissance. Aussi, ne fautai jamais n^gUr

dp:s pkuitonites.

ccsso, pour ôlre remplacée quelquefois par de la diarrhée: pliL cl la palpatioii découvre, en un point, une induration ()• moins lar^j^e.

Dans certains cas, l'amélioration persiste et la maladi» d'un temps toujours assez long, par la disparition i]r morbides. Plus souvent, on observe le passage à Té! resie alors douloureuse et indurée, et les fonctions di

Kien plus fréquemment, après Taccalmie qui a <-* de l'inflammation, on voit la douleur locale persidouloureuse reste empâtée et tendue; on y trou\ la llu(*tuation. La fièvre qui avait diminué pnV des frissons et des sueurs; Tétat général s'alldiarrhée ou des alternatives de diarrhée ol symptômes rationnels de formation de pus.

b. Périlonitif ttiffUë civconscnte ffembl*'' consente d'emblée, les symptômes de d« très mal caractérisés; d'autres fois, ils itonile aîguO généralisée : la douleur o^l avec une zone d'irradiation plus ou m l'intensité, ni la fréquence que non ralisée; la constipation n*cst pa>.

dernière, et quelquefois il y a d.ment tympanisé : il est souph* ; La température peut ôlre élevr la sécrétion urinairc est con*^ la péritonite généralisée: il < qui révèle une atteinte pn '

Il faut bien savoir, t«»r* péritonite limitée peut sr ' haute gravité. Cela lit!'

dont nous avons déjà .. ^ •

nom de pérUonifitm'. .

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' TTEMENT DES PÉRITONITES. 497

^V) aura recours au traitement médical, à

'TTimes toutes les heures, jusqu'à 20

"^ et aux applications de glace

' 'lise rintestin. Comme la

•••. »^ cause des phé-

f il donné par Bou-

.1 sera administré, on

.ij)lil()l p, pour réaliser

is (lo la constipation pro-

iil, si un épanchement puru-

lulre signe, peut toujours être

i y a pas à hésiter, il faut faire la

. importe de ne pas attendre, pour

i H* la situation du patient soit deve-

n est à ce prix.

:^.'ncralisée, dans laquelle la temporisation.

Il rst plus de mise, c'est la péritonite sur-

,M'iiétrantes, aux perforations et aux ruptures

ir l'intestin, de la vésicule biliaire, de la vessie,

i-i-riloine du contenu d'un abcès, etc.; c'est aussi

;ii<> les interventions sur l'abdomen; c'est, enfln, celle

. l'infection puerpérale. Dès que le diagnostic est fait,

.lire, car le pronostic est à peu près sûrement fatal; on

< 4;hances de sauver le malade, qu'on intervient plus près

Micidcnls. Tel est le précepte, il est formel et inattaquable,

• lillicultés dans l'application! Sans doute, il est beaucoup de cas

■ 10 conduite se trouve clairement tracée; mais, par contre, combien

.<H'nls ceux dans lesquels le diagnostic reste obscur et l'indication

-;il)le! C'est surtout pour les péritonites post-opératoires que ces

. itliuiis sont fréquentes; il suffit de s'être trouvé une fois aux prises avec

- (liflicullés, pour les comprendre, et pour ne pas jeter la pierre au chirurgien

<|iii. en pai*eille occurrence, ne prend pas immédiatement son parti. Il y a là

une question de sens clinique et de tact chirurgical.

Je me suis déjà occupé des indications fournies par les péritonites succédant aux lésions traumatiques de l'abdomen et du traitement qu'on doit leur appliquer; je n'y reviens donc pas ici.

Pour les péritonites par lésions spontanées, en particulier par perforations intestinales, suite d'ulcérations ou de gangrène, la question est encore à Tétude. Dans un mémoire fort bien fait, le regretté Charles Louis ('), a, tout récemment, réuni les observations de laparotomie pratiquée pour les péritonites généralisées, par perforation, dans la fièvre typhoïde : sur 11 opérations, il n'y eut que 2 succès (Mikulicz, Escher) et une survie de quatre mois (Greig Smith). Il est vrai que plusieurs malades étaient dans le collapsus, au moment de l'intervention. La laparotomie, dans cette variété de

p) Charles Louis, Progrès méd., 27 déc. IKOO.

TBàXià PI CHIRUIIGIE. — VL 32

DES PKIUTONITES.

périlonile, a été proposée par Leyden, puis par Mikulicz; ce dernier vi qu'on iniprviriirie avant rapparilion du collapsus. Dans quelles eonditioi l'opération esl-elle praticable? Mcads (*) conseille labslcnlion, si la perforatii sunienl loi-sque la fièvre typhoïde est h son apogée; l'opération est indiqu au contraire^ si la péritonite se développe après la iroisiôme semaine, surtout pendant la convalescence 11 est de la plus liaule importance Topération soit très courte; il ne faut pas chercher à suturer la perforât^ mais se contenler de la fixer h la paroi abdominale* pour abréger la durée TopéralioiK

Je n'ai pas les éléments (fune slaiistique des opérations pratiquées en delioi de la fièvre lyplioïde. De Icnips on tcTiips. un succès est publié, mais 1 insuccès, qui sont bien plus fréquenls. ne voient que rarement le jour, du moii si j en juge par tpickpies fails que je connais. En ce qui me concerne, j'i pratiqué cinq fois la laparotomie pour des péritoniles aiguës génémliséesj mes cinq malades sont morts : quatre^ qui étaient arrivés au dernier degré d colla psus et 4pie j'ai oirérés moribonds, ont succombé presque aussitôt apn rinlervention; un cinquième a vécu six jours; c'est le cas de péritonite à pneumocoques publié par (iallianl. D'autres chirurgiens ont été plus heureux; Lawson Tait (') donne une série de 8 laparotomies pour péritonite aiguO, a\vcj ♦i guéri sons et ^ morts; pour lui, les opérations précoces peuvent sauver lei malades, môme dans les cas les plus graves, tandis que les opérations tardives! sont impuîssanies. Mais, h délaut d'une slaiistique arlificielle réunissant beaucoup de cas, nous avons la statistique intégrale de Bouilly (^) : ce chirurgien a fait 12 fois la laparotomie pour des péritoniles aiguës infectieuses; il a obtenu 0 guérisons. Les opérations de Bouilly se répartissent de la façon sui-, vante :

F^éritoniles sepliques, non puerpérales: 5 cas, 4 succès, 1 mort; péritonila septiques, puerpérales: 6 cas, 2 succès, i morts; péritoniles avec rupture ulé^ rine et vésicale : 1 cas, 1 mort; soil, en bloc, 50 pour lllO de succès, et, pour la périlonife puerpérale, en particulier, 7y7i pour 100. Bouilly termine son importante communication par les réÛexions suivantes :

■ Vodà mon bilan : certes, les résultats sont encore médiocres, mais, si Ton veut bien réfléchir qu*il s'agissait de cas véritablement désespérés, d'opérations faites sur de vraies moribondes, avec des indications encore mal posées, avec la crainte d'intervenir mal h propos, et en ayant laissé peut*étre, ainsi, passer l'heure opportune, on conviendra qu'il n y a pas encore lieu de se décourager et qu'on a le droit de persévérer dans cette voie. Si Ton considère, en outre, que nous assistions jusqulei, en spectateur impuissant, à ce drame dont mort est toujours le dénouement, ne peut-on se llatter, qu'avoir osé agir déjà un progrès? »

Manuel opératoire. — J ai déjà indiqué les temps principaux de I opéraiioi à propos des complications des perforations intestinales. Je les résume doi brièvement.

L*incisîon de la paixii abdominale doit être faite sur la ligne médiane,

(*} Meads, Assoc. des clUr, ainèr., 188)î, cîlé par Louis. (*) Lawson Tait, /îu/f. méd., 1«8«, t. Il, p. 067 et (HiO. P) BouiLLV, Con*ff*^8 français de ehir., 1880, [i« 2^3.

TRAITEMENT DES PÉRITONITKH.

avoi

aii-flessolis de rombilic; sa lont^iieur ne doit pas dépasser ù kl centimètres (Bouilly), elle est siiffisaiile pour permettre l'écoulement des liquides conlenus dans le péritoine» el, pas assez gramle pour qu'on ait à lutter difficilement eonlrc l'issue des anses intestinales, le plus souvent tlistendues, A Fou verlui-e du péritoine, (ju'il faut praliiiuer avec lieaueoup de précautions, à cause de r adhérence très fréquente de l'épi pi oon el des anses intestinales, il s'écoule, d'ordinaire , une grande quantité de liquitle, louche, purulent, floconneux; après l'évacuation des liquides, on reconnaît les anses intestinales rouges, agglutinées par des adtiérenees molles, recouvertes par l'épiploon et formant quelquefois un paquet refoulé en arriére, vers le rachis. D'autres fois, après avoir incisé le péritoine, on arrive sur l*épip!oon, rouge, œdémateux, épaissi, t, par transparence, on apen^-oît le pus, qui s'éctiappe seule me ni quand Tépi- »oo a été soulevé. Dès que le péritoirïc est ouvert, il faut introduire dans Pafadomen une longue canute pu verre, terminée par une pomme d'arrosoir, et la guider, ^lans toutes les directions, avec les doigts de la main gauche. l/instrumcnt est placé, successivement, dans les culs-de-sac inférieurs du péri* toine, dans les fosses iliaques, dans les lianes, en remontant jusque sou3 le diaphragme, sous répiploon, et euiin entre les anses inteslinales, si les adhérences qui les unissent se laissent facilement décoller. On ne *loit pas oublier que souvent il y a plusieurs foyers, plus ou moins bien enkystés; une obserration de Denucé {'). qui ccmstilue un beau succès à l'actif de la laparotomie, 5t très instructive à cet égard. Le doigt ou, si c'est nécessaire, la main en* lière du chirurgien, explorera successivement toutes les régions» en y conduisant la canule. On fera ainsi passer, très rapideraenl, dans le péritoine, de 10 à 15 litres (Bouilly) d'eau stérilisée à la température de 45 degrés, ou Lien I d'eau boriquée h 4 pour 100. Quand le contenu du péritoine est fétide, Bouilly H« conseille d'employer une soin lion de sublimé h i pour 5000, L'emploi de» ^Molutions anliseptiques n'est pas sans inconvénients; mais, d'intéressantes ^H^périences de Delbet(*) tendent a prouver qu'on peut éviter rintoxication, en P" Toisant précéder le lavage antiseptique d'une irrigation avec l'eau chaude pure et simple, et mieux, avec une solution de cl dorure de sodium à 7 î/^1 pour 1000. Les vaisseaux absorbants, gorgés par suite de cette première injection, ne se llaîsseraient plus pénétrer par les substances antiseptiques qui pourraient, dès llors, élre employées sans danger.

Llrrigation, rapixlement exécutée, n'est cessée que lorsque le liquide ressort

lair; on abslerge alors le péritoine avec des éponges ou avec des cora-

esscs quon enfonce, successivement, dans toutes les directions; puis un ou

Fjdusieurs gros drains sont placés dans le cul-de-sac de Douglas. Les tubes à

rainage pouvant ulcérer, par pression, rintcstin cntlammé, ils seront, avan-

Igeusemcnl, remplacés par le tamponnement iodoformé de Mikulicz (^}, qui

>nsislc à disposer dans le péritoine une sorte de sac de gaze, au fond

iquel est fixé un fort fil qu'on laisse au dehors el qui servira, plus tard,

retirer le tamponnement, en retournant le sac. Une fois le sac placé, on

llroduit dans sa cavité des bandes de gaz iodoforraée dont les extrémités

qu<

{*} Denugâ, Cùtigréë df chir., inafl, p. 230.

(■) Deldet, Acad. de rnèd*, juin 1889.

(*) MlKULicz, Verhandt, der deuttchen Ge$eUnchaft fur Chir. Berlin, lft86, p. l*î»

500 DES PÉRITONITES.

sortent, avec le collet du sac, par la partie inférieure de la plaie abdominale. Une bonne précaution, conseillée par Pozzi, est de n'employer que de la gaze iodoformée débarrassée, parle battage, de tout excès d'iodoforme pulvérulent. On évite ainsi les accidents d'empoisonnement.

Après le placement des drains, la plaie de la paroi abdominale est fermée, soit par une suture en étages, soit par un seul plan de sutures comprenaDl toute la paroi ; ce dernier procédé me semble, dans ce cas particulier, préférable au premier, car son exécution demande moins de temps.

La question de temps joue, en effet, un rôle capital ; il faut que toute Topération soit terminée en quinze ou vingt minutes (Bouilly), sous peine de voir les opérés tomber dans un collapsus qui les emportera bientôt, si même ils ne succombent sur la table d'opération.

Le pansement doit comprendre une certaine épaisseur de substances antiseptiques absorbantes, car un suintement abondant aura lieu par les drains. Il doit être compressif. Aussitôt après l'opération, on cherchera à relever les forces du patient, toujours très affaibli, par des injections hypodermiques d'éther, par la chaleur sèche, par des lavements de cognac, etc. Dès que la déglutition sera possible, on administrera du Champagne glacé.

Le pansement sera renouvelé au bout de vingt-quatre heures. On n'enlèvera les drains que lorsque le suintement sera à peu près tari. Quand l'écoulemenl est fétide, et quand la température se maintient élevée, il est indiqué de faire, par le drain, des lavages antiseptiques, mais il faut surveiller attentivement les phénomènes d'intoxication.

Par une laparotomie ainsi conduite, peut-on espérer avoir débarrassé des germes infectieux tous les méandres, toutes les cavités et arrière-cavités de l'abdomen? Avec Bouilly, je crois qu'il est impossible de laver complètement la cavité péritonéale. Heureusement, il semble que ce lavage absolu et idéal n'est pas indispensable, pour permettre la guérison, et que l'issue de la plus grande quantité des matières septiques, et la désinfection, même partielle, de l'abdomen suffisent à l'économie, et lui permettent de faire les frais de la résistance. Mieux vaut, en pareil cas, se borner à cette conduite, que de shocker le péritoine et tout l'organisme, par des manœuvres plus longues, cl plus immédiatement dangereuses (Bouilly).

Il importe, cependant, de chercher à ne pas laisser de collections purulentes enkystées dans l'abdomen. Dans un cas, malgré un lavage aussi complet que possible, j'ai laissé une poche purulente derrière le foie, et une autre derrière la rate. Bouilly, lui-même, a méconnu une fois un abcès enkysté qui siégeait dans la région splénique.

Certains accidents peuvent survenir au cours de l'opération ; la blessure de rintestin a été observée, au moment de l'ouverture du péritoine : deux fois» Bouilly a piqué l'intestin adhérent et distendu et il a dû appliquer sur la piqûre deux points de suture de Lembert. La rupture de l'intestin, pendant le décoll^ ment des adhérences, n'est guère à redouter, si l'on procède avec douceur et p^^ caution, car les exsudats qui agglutinent les anses ne sont que peu résistants.

Je n'ai pas à revenir ici sur toutes les manœuvres nécessitées par les lésions spéciales des oi*ganes (ruptures, perforations de l'intestin, de la vessie, de la vésicule biliaire, etc., blessures vasculaires).

TYPHLITE ET APPENDICITE

b. Péritonites partielles. — Lorsqu'une péritoiiile padielle débute sans «çrand frac as, on doit chercher, d'abord, à se rendre maître des accidents, el h enrayer la tendance à la suppuration et â la généralisation, au moyen de l'immobilité, des applications de glace, el de Tadministration de 1 opium h Tintérieur* Dés que les phénomènes s'aggravent, ou quand la suppuration se manifeste, soit par les symptômes généraux, soit par la formation d'une collection liquide enkystée dans une région dcrabdomen, riutervenlion s'impose : c'est un abcès cpi'il faut évacuer. Tous les chirurgiens sont (raccord. Une incision large, suivie d'un lavage et d'un drainage, doit être pratiquée, en un point de Tabdomen qui variera suivant le siège de l'épanchement. Pour la péritonite suppurée de la région sous-ombilicale, et généralement pour toutes les colleclions d'origine pelvienne, c'est à la laparotomie médiane qu'il faut avoir recours. Brun, Routier el d'autres, ont communiqué de beaux succès au Congrès de chirurgie de 18811.

L'incision doit être large, et le lavage abondant. On évitera, avec grand soin, de rompre les adhérences qui enkystent l'abcès. Le drainage est indispensable. Je vais avoir, du reste, à propos des périlypldites, l'occasion de revenir sur ces périlonites enkystées.

Ht TYFHLÎTE ET APPENDICITE

Il est aujourd'hui démontré que la plupart des inllammations circonscrites pérîciccales, ne sont que des péritonites, consécutives à des altérations du i\^cum et surtout de son appendice. On sait, d'autre |>art, que bon nombre (Je péritonites aiguës, généralisées reconnaissent pour cause une perforation de l'appendice-

Les recherches anatomiqucs de Trêves et de Tuflier, ont prouvé que, con- Iraîremenl à ce qui était admis, le ceecum est pourvu d'une enveloppe péri- (onéalc complète, au moins dans Vimmcnse majorité des cas : il était d'ores et déjà rationnel de supposer, que les prétendus phlegmons du tissu cellulaire l'élro-ca'cal étaient moins communs qu'on ne pouvait croire. Cette vue théorique lie devait pas tarder à élre confirmée par des recherches nécroscopiques t'I par des observations auatomo-pathologiques, recueillies par les chirurgiens, •lU cours de leurs interventions, dans les cas de suppuration ou d'inflammation jiéricicçales. L<^s pérityphlites sont, en eflet, presque toujours, au moins primiliveraent, des phlegmasies du péritoine, c'est un fait iiul n'est plus discutable. Ce qui est moins bien établi, par exemple, c'est le i-ôle qu'il convient d*attrîbuer au ciecum, d'une part, et à l'appendice, d'autre part, dans la patliogénie de ces inflammations. En elTet, tandis que beaucoup de médecins et de chirurgiens continuent A penser que le ciecum lui-même est en cause, dans un certain nombre • le cas, d'autres proclament hautement, avec les Anglais elles Américains, que t^'est à rappcndïce qu'il faut rapporter, presque constamment^ l'origine des acciilenls. On trouvera la bibliographie complète de cette question dans les thèses

DES PERITONITES.

cesse, pour ^trc remplacée quelquelbis par de la dianiiée; îc ventir s'assôu plit, et ïa palpalion découvre, en un point, une induraiion douloureuse plus ou nioins large.

Dan«^ certains cas, l'amélioralion persisie el la maladie se lermine, au bout d'un temps toujours assez long, par la disparition de tous les phénomènes morbides. Plus souvent, on observe le passage à Tétai chronique : la région reste alors douloureuse et intlurée, et les Ibnetions digeslives sont gi'^nées.

Bien plus fréquemraeul, après racealraie qui a coïncidé avec la localisation de rintlammalion, oa voit la douleur locale persister cl s accroître; la région douloureuse reste empâtée et tendue; on y trouve de la matilé, et souvent de la nuctuation. La fièvre qui avait diminue présente une recrudescence; il y a des frissons et des sueurs; Tétai général s altère; souvent» on observe de la diarrhée ou des alternatives de diarrhée et de constipation. Ce sont là de^ symptômes rationnels de formation de pus.

b. Pàntonilt' frùfuè circofhscrile tfembkk\ - — Lorsque la péritonite est cip? consente d'emblée, les symptômes de début sont, d'ordinaire, très vagues cl irès mal caractérisés; d'autres Ibis, ils représentent^ en petit, ceux de la péri* tuuile aiguf^ généralisée : la ilouleur est localisée dans une région de rabcltimen, avec une zone dlrradiation pins ou moins étendue; les vomissements n'ont ni Tintensilé» ni la fréquence que nous avons signalées pour la péritonite généralisée; la constipation n'est pas, en général, aussi accusée que dans celle dernière, et quelquefois il y a de la diarrhée. L'abdomen n'est pas uniformément tympanisé \ il est souple partout» excepté dans la région douloureuse, La température peut être élevée, et la fièvre vive; cependant, le pouls est bon; la sécrétion uriuairc est conservée; Tétat général n'est pas altéré comme dans j la péritonite généralisée; il n'y a pas cette tendance au eoUapsuset & Talgidité^l qui révèle une atteinte profonde portée h toutes les fonctions orgauï*|ues. ^^

Il faut bien savoir, toutefois, qu'il n'en est pas toujours ainsi, et qu*uiie péritonite limitée peut se traduire par des phénomènes réactionnels de la plus haute gravité. Cela tient au déveÎDjjpenicnt de ces accidents nerveux réflexes, dont nous a%'ons déjà bien des fois parlé, et auxquels tlubler avait donné le nom de périlonmne^ accidents qui sont souvent hors de proportion avec la lésion qui leur donne naissance. Ils résultent de la mise en jeu de Tirritabilité qui est eu rapport direct avec la richesse nerveuse sensitive des diverses régions peritonéales; leur importance est grande, comme nous Tayons montré, dans les traumatismes abdominaux, dans Tocclusion intestinale, eL ,^J en un mot, dans toutes les maladies qui intéressent le péritoine ou les organes ^| tapissés par lui. Le point de départ du réflexe est aux extrémités nerveuses, péritonéaies ou sous-péritonéales; de \h^ l'irritation est transmise aux centres nerveux par le plexus solaire, et réfléchie sur l'intestin, Teslomac, le rein. le cœur, les organes de la respiration : les mouvements pérîstal tiques s'arrêtent, Tabdomen se ballonne, il y a des vomissements et de la constipation; le pouls est petit, filiforme; la respiration est incomplète; la sécrétion unnaire est supprimée; la température s abaisse, La mort peut être la conséquence de ces phénomènes nerveux. Toutes choses égales d'ailleurs, le péritonisme joue un grand rôle dans Tévolution, quelquefois foudroyante, des péritonites généralisées, et^ses manifestations sont difficiles à distinguer

PERITONITES CmCONSCnîTES.

ies effets de rintoxicatioii scpUquc. Pour ce *jiii est des péritonites cîrcon- Bcriles, on observe aussi, dans certains cas, le péritonisme ; cependant^ sa !uréo est, en général, beaucoup moindre, sî son inlensilé peul ^tre égale; au bout de peu de temps, en elTel, le collapsus s^amentle et les symptômes de rinflammation circonscrite se monlreril à leur tour. Ceux-ci parcourent alors les diverses phases de leur évolution, soit en [conservant les alUires d'une afTecUon aiguë, soit eu prenani, au bout de juelque temps, celles d*une péritonite chrouiquc. c. Péritonite chronique. — Dans bien des cas, la péritonite partielle revôt, [dés son début, la forme chronique ou subaigué.

Elle commence par des symptômes fonctionnels tout à fait obscurs, et qui fonl penser à une affection de celui des organes abdominaux autour duquel la phlegraasie évolue : foie, rate, estomac, intestin, utérus ou ses annexes. lUn peu plus tard, apparaissent des signes physiques qui varient suivant siège de la péritonite : tuméfaction plus ou moins profonde et plus ou loins étendue, douloureuse à la pression et spontanément. Il nVst pas ^are que, pendant un temps fort long, le diagnostic demeure en suspens, si [yinflaramation est purement fibrineuse et plastique, sans tendance à la suppuration.

Mais souvent aussi les signes de la formation du pus se manifestent, soit UVne façon lente et insidieuse, soit à loccasion de poussées aiguës, suc* fcessives :

Dans le premier cas, les malades ont une légère élévation de température, le [soir, de petits frissons, des sueurs nocturnes; ils éprouvent une douleur jsourde et persistante, qui a son siège dans la région empâtée, des troubles jdigcsUfs variés, dyspepsie, vomissements, constipation ou diarrhée; ils s'af* I faiblissent peu à peu. En même temps, la tuméfaction augmente et la fluctua- |Uon y devient perceptible.

Dans le second cas, révolution chronique est coupée d'épisodes aigus, doujluureux el fébriles, souvent avec vomissements; après chaque poussée, on [note une augmentation notable de la luméfaclion et, enfln, Icxistence d'une [collection purulente.

A part certains cas particuliers, dans lesquels la notion étiologique est claire,

[comme pour la péritonite trauma tique, la péritonite consécutive à une inflam-

Eiiation aiguë du cœcura, de Futérus ou de ses annexes, etc.» la symptomato-

Icigie de cespérilojutes chroniques ou subaiguës est si mal caractérisée, qu'un

idiagnoslîc exact et complet est souvent impossible, avant la constatation

Ide l'existence d*une poche remplie de pus ; et même, on peut se demander,

[dans ces conditions, si la péritonite est bien toute la maladie, et s il n'y a

ipas, derrière, une altération piofonde de l'un des organes abdominaux. J'ai

[vu plusieurs fois, pour ma part, des cancers de Tépiploon, du foie, de lesto-

fjnac cl de l'intestin, dont révolution élait restée latente, jusqu'au moment où

[ils avaient donné lieu aux signes d'une péritonite partielle, chronique ou

iBubaigui^, avec formation d'abcès au niveau de la paroi abdominale. C'est

Ique le propre des péritonites partielles, plus encore, peut-être, que des péri-

loûites généralisées, est de masquer les symptômes et la marche des alTectioas

[çiLi, la plupart du temps, leur donnent naissance. Aussi, nefaut-iljamais négli-

DES PÉRITONITES.

ger, en pareil cas, la recherche attentive des conimémoratifs, m Ton veut arriver â se faire une idée nette de la cause génératrice de la péritonite.

Terminaisons, — Les péritonites partielles» aiguës et chroniques, peuvent

se terminer tle diverses manières.

La résolution est la terminaison la plus l'avorahlc : elle s'observe lorsque l'inltammalion n'a pas dépassé la phase de Texsudation fibrino-séreuse, Mais^ la plupart do temps, la résorption de Texsudat n'est pas CL>mptèle; il persiste des indurations, des adhérences, des brides, qui exposent à des accidents ultérieurs, en particulier à Tocclusion intestinale. Sans compter que, si la cause qui a donné naissance à la première poussée de péritonite subsiste, de nouvelles poussées sont h peu prés inévitables j je reviendrai sur ces faits, loi*sque je m'occuperai des indammations du CEecum et de son appendice.

L'état chronique d*une péritonite partielle, qu'il soit primitif ou qu*il succède à un étal aigu» reste quelquefois indéfiniment stationnaire. Cela peut s observer même lorsqu'il existe un épanchement circonscrit par des adhérences, à condition, toutefois, que cet épanchement ne soit pas francheoienl ' purulent, et qu*il ne survienne pas de poussées aiguës.

Quand une péritonite circonscrite a donné lieu à la formation d'une certaine quantité de pus, la chronicité persistante, et surtout la résolution, sont des terminaisons bien exceptionnelles et sur lesquelles on aurait tort de compter : tôt ou tard, en eflet, le foyer s'ouvrira, soit dans une cavité naturelle, «oit à l'extérieur, ou, tout au moins, il manifestera son existence par de nouveaux accidents.

L'ouverture des péritonites partielles suppurées peut se faire dans la grande cavité périlonéale, et alors une péritonite suraigut% généralisée, éclate < aussitôt, et emporte le malade. Quelquefois, la suppuration se dirige vers | une cavité voisine, comme la plèvre; cela s'observe, en particulier, pour les] péritonites circonscrites sou s- diaphragma tiques. Mais on observe plus sou* vent l'ouverture dans Tintestin, la vessie, le vagin, le rectum; ou bien encore] Fouverlure à rextérieur, soit au niveau de la cicatrice ombilicale qui est un] point faible, soit dans une autre région de la paroi abdominale.

De ce qu*une collection purulente s est ainsi évacuée, il n'en résulte pas] que la guérison soit assurée; en efTel, des phénomènes d'infection se manifestent souvent dans la cavité de la poche, et les malades meurent de septi-l cémie; ou bien il persiste des fistules intarissables qui épuisent les patients J et qui sont une porte ouverte aux infections de toute nature.

Hl

Traîtement. — a. PëritoniteB aignés généralisées. ~ Les indicaltoas]

thérapeutiques diffèrent suivant les cas, et nous devons, encore, essayer d*éla-J blir des catégories.

1° Une péritonite aiguë généralisée éclate sans cause connue, a frigore (?), 1 ou bien elle survient, comme complication, dans le cours d'une affection médicale, telle que le rhumatisme ou la scarlatine; elle se manifeste par les symptômes classiques, douleurs, vomissements, constipation, mais Tensemble de ces symptômes n'atteint pas une grande intensité, Tétat général reste bon et il n'existe aucun signe de suppuration; dans ces conditions, rintervention

TRAITEMENT DES PÉRITONITES.

ehiriir^ncale peul Hve différée. On aura recours n\t LraiLemenl mt'dical, a lopiura donné k haute dose (2 centigrammes lootes les heures, jusqu'à 20 Il 25 cenLîgramraes par vingl-qualre heures) et aux apphcations de glace iur Falidomen. L'opium, entre auLros eiïets, immobilise rintesliii. Comme la lagnalion des matières iiilestinabs n'est pas sans danger, à cause des phéioraènes d'auto-intoxicalion, il est bon de suivre le conseil donné par Bou- [chard (Widal, Th. p. Ô4) : on intime temps que Topium sera administré, on fera prendre au malade des doses successives de naphtol a, pour réaliser 'antisepsie du lube digestif et éviter les inconvénients de la constipation prolongée.

Si Tétat général s aggrave, malgré ce IraitemnnU si un épanchemenl purulent se manifeste (purulence qui, à défaut d'autre signe, peut loujoui*s être [feconnue par une ponction cxplorati-ice), il n'y a pas à hésiier, û faut faire la laparotomie et désinfecter le péritoine. 11 importe de ne pas attendre» pour prendre cette énergique détermination, que ïa situation du patient soit devenue misérable. Le succès de l'opération est à ce prix,

2" Une forme de péritonite aiguë généralisée, dans laquelle la temporisation» avec ou sans traitement médiï^al n'est plus de mise, c'est la péritonite suraiguë qui succède aux plaies pénétrantes, aux perforations et aux ruptures spontanées ou traumatiques de l'intestin, de la vésicule biliaire, de la vessie, k l'épanché m eut dans le péritoine du contenu d'un abcès, etc. ; c'est aussi la péritonite qui complique les interventions sur Tabdomen; c'est, enfin, celle qui est consécutive h llnfectîoii puerpérale. Dès que le diagnostic est fait, il faut ouvrir le ventre, car le pronostic est à peu prés sûrement fatal; on a d'autanl pius de chances de sauver le malade, qu'on intervient plus près du début des accidents. Tel est le précepte, il est formel et inattaquable, mais que do difficultés dans l'application I Sans doute, il est beaucoup de cas où la ligne de conduite se trouve clairement tracée; mais, par contre, combien sont fréquents ceux dans lesquels le diagnostic reste obscur et l'indication insaisissable! C'est surtout pour les péritonites posl- opératoires que ces hésitations sont fréquentes; il suffit de s'ôtre trouvé une fois aux prises avec ces difficultés, pour les comprendre, et pour ne pas jeter la pierre au chirurgien qui, en pareille occurrence, ne prend pas immédiatement son parti. 11 y a là une question de sens clinique et de tact chirurgicaL

Je me suis déjà occupé des indications fournies par les péritonites succédant aux lésions traumatiques de labdomen et du traitement qu on doit leur appliquer; je n y reviens donc pas ici.

Pour les péritonites par lésions spontanées, en particulier par perforations intestinales, suite d'ulcérations ou de gangrène, la question est encore à Tétude* Dans un mémoire fort bien fait, le regretté Charles Louis {'), a^ tout récemment, réuni les observations de laparotomie pratiquée pour les péritonites généralisées, par perforation, dans la fièvre typhoïde : sur M opérations, il n*y eut que 2 succès (Mikulicz, Eschcr) et une survie de quatre mois (Greig Smilh). Il est vrai que plusieurs malades étaient dans le collapsus, au moment de l'intervention. La laparotomie, dans cette variété de

(') ClIAHLLïi Lons, Protjrês méd., i7 drc. ISf^O. TRAITA DE CUIRURGIE. — VL

DKS PERITONITES.

main, qui correspond au csccum eunainmé. Dans <raulres circonstances, c'est un véritable boudin, le boudin caecal, caraetérisUque de la typiditc sterco-

rab:*, et indiquant la réplétion du ciecum enflammé par des matières plus ou moins dures. La percus:^ton y révèle alors de la matilé on de la j^ubmalilé. Il n>st pas rare, cependant, que la matilé fa^^se défaut; elle peut m«>me <>lrc remplacée par une sonorité liydro-aérique, due au mélange des liquides et des gaz dans le caecum dislen<lu. Ce signe était très net dans un cas de typlilile stercorale que j'ai observé récenmipnt avec M. Lailler.

Ainsi constituée, la typiilite peut s'arrêter, soit spoulanément, soit sous rinflnence d'une Ibérapeulîque appropriée : les selles se rétablissent, la fièvre tombe, les douleurs diminuent, le ventre devieni souple. Souvent, c'est alors seulement qu'il est possible d^apprécier l'induration du caecum et la plaque de pérityphlite, masquée jusque là par le tympanisme ou par la contracture des muscles de la paroi abdominale- Si la maladie évolue vers la guérison, ce qui est la règle, llnduration diminue^ puis disparaît complètement, en quinze ou vingt jours. La sensibilité douloureuse du ciecuni persiste plus longtemps, elle est réveillée par la pression ^ par les mouvements un peu brusques, et aussi par raccumulation des matières fécales dans le cannini. Uuelques malades se rendent très bien compte du moment où leur caecum se remplit.

Du reste, la typiilito est 1res sujetlc à récidiver, et réclame un régime alî* mentaire bien conduit et une hygiène intestinale sévèrement observée.

Quand la résolution ne doit pas se faire, et quand la pèrityphlite doit suppurer, on voit les douleurs persister, ainsi que la fièvre; la constipation du début fait place à de la diarrhée ou à des alternalives de diarrhée et de constipation ; il y a des frissons, des sueurs; Téttit général devient mauvais, le faciès s'allère, le teint se plombe; Tinduration caecale et périca?cale reste stalionnaire ou s'accroît; les veines sous-cutanées se dilatent, au-dessus de Tarcade; quelquefois même il y a un léger œdème de la jiaroi abdominale à ce niveau. La lluctuation fait ordinairement défaut. On peut trouver de la matité sur la région empâtée el douloureuse, mais souvent la percussion donne de la sonorité, lorsque des gaz sont mélangés au pus.

Cette terminaison par suppuration est à craindre, loi*sque, au bout de six ou sept jours après le début des accidents, la tîèvre et les douleurs continuent^ malgré l'évacuation des matières renfermées dans le rsecum. Je reviendrai sur le diagnostic de cette pérityphlite suppurée, en parlant des appendicites, car du ^ moment où du pus s*est formé autour du ca?cum, la physionomie clinique ■ et les indications thérapeutiques sont à peu près identiques, qu'il s'agisse " d'une péri ty phi il e d'origine purement c;rcale ou d'une pérityphlite d'origine appendiculaire. A cette période le diagnostic étiologîque n'a plus grande fl importance. 11 en est toul autrement au ilébut de la maladie, car la typhlite et l'appendicite ne doivent pas être traitées de la même fa*;on. Je m'efÎTorcerai de mettre en relief les caractères distinctifs de Tune et de Tautre affection, lorsque j'étudierai le diagnostic de Tappendicite.

Pronostic. — La typhlite simple et la pérityphlite plastique, non sup-

purative. qui l'accompagne pour peu que rinflammation caecale soit intense, n'est pas une affection grave, et laguérison par résolution s'observe dans la