CONSTITUTION DE L\ HERNIE

diverses cofferfioiui séremej-i peuveol aussi s'observer au milieu des enveloppes des hernies. Indépendamment des kfjstes et des pseufh-kt/i<les saccw laires, elles sont consLîluées par raecumulaiion de liquide dans une cavité oaioreHe située en avant de la hernie : e'esl ainsi qu'on voit ces accumulations de liquide se produire dans la tunique vaginale el donner lieu h la disposition complexe qu'on désigne sous le nom de hernie enkystée du testicitle^ ou dans la cavité due t\ la persistance d'une disposition anatomique transitoire, comme cela a lieu pour certains kij.sfes tht eortfon situés en avant d'une hernie, «fin dans des cavilés accidentelles, comme ces bourses séreuses produites en avant d'une hernie par les frottement répétés d'un bandage et qui peuvent devenir le siège d'tijgmmas véritables.

La peau même subit des modifications dans les hernies anciennes qui ont été soumises à l'action prolongée des bandages; elle prend une coloration ardoisée particulière, et souvent elle présente un épaississement notable de l'épiderme. L'eczéma, diverses dermatoses* les ulcérations et les cicatrices consécutives, dont la pression des appareils conteulifs est Irop souvent l'origine, doivent être considérés comme de véritables complications.

B. — PAHTIES CONTENUES DANS LV IIEBNIE

Le contenu du sac herniaire est le plus souvent constitué par Vhiiesiin fjrêk et par Vvpiploon. Ces viscères, en dehors des complicalions que nous avons h étudier, sont libres dans la cavité du sac et présentent le même aspect, la même mobilité que les parties similaires contenues dans la cavité péritonéale. y^Tantôt une seule anse d'intestin s'engage, tantôt plusieurs anses peuvent I^Wjourner dans la hernie simultanément avec une partie plus ou moins considérable de Tépiploon. Dans les petites hernies il ne pénètre souvent qu'une circonvolution intestinale incomplète, qui même peut ne s'insinuer dans l'orifice que par une portion limitée de sa face convexe ; lorsque cette partie de la surface intestinale est étranglée par rorifice étroit cjui lui a livré passage^ il se produit ce qu'on nomme un pinceinent kitéra! de rintestin.

Aucun caractère d'ailleurs ne permet de reconnaître les anses intestinales qui descendent dans une hernie des anses intestinales voisines, lorsqu'elles ont été replacées dans le ventre, de telle sorte qu'on ne peut savoir si, dans une même hernie, c'est toujours, ou à peu près, la même portion d'intestin qui s'engage. Certains auteurs ont cru pouvoir Tadmettre, en se fondant sur la longueur plus grande que le mésentère correspondant présente chez les sujets atteints de hernie ; nous verrons que les recherches de Lockwood ont prouvé que cette élongation du mésentère s*observe aussi bien sur les sujets exempts de hernie que chez ceux qui sont atteints de cette infirmité. ^B Vépiploon contenu dans les hernies est, au contraire, fréquemment le siège de modifications; il se termine quelquefois par une sorte de frange très allongée; souvent il présente en un point qui correspond au collet du sac, ou à un rétrécissement de ce dernier, une sorte d'étranglement pareil à celui qui résulterait d'une striction circulaire. En cet endroit Tépiploon a perdu sa souplesse, son

aspect caractéristique ; il ne peut se déplisser ni s'étendre ; il est dépourvu de graisse et présente une consistance et une texture fibreuse caractéristiques. La portion située au-dessous de ce point rétréci peut avoir conservé ses caractères normaux, mais généralement elle perd sa souplesse, devient inégale, bosselée et plus dure ; cette modification de sa consistance est due à des dépôts plastiques développés sous Tinfluence d'un travail d'inflammation chronique. L'épiploon devient alors irréductible. Cet- état coïncide presque toujours avec des adhérences solides qui fixent Tépiploon à la paroi interne du sac, le plus souvent au niveau du collet. Fréquemment aussi Tépiploon adhère aux autres organes contenus dans la hernie, à Tépididyme, au testicule, à la vessie, enfin à l'intestin lui-même. Ces adhérences sont constituées par un tissu fibreux en général peu vasculaire. Elles peuvent donner lieu à une disposition singulière, bien étudiée par Prescott Hewett(*), disposition d'après laquelle, à Tintérieur du sac, l'épiploon forme autour de l'intestin une deuxième enveloppe complète, un sac épiploïque fermé de toutes parts. L'épiploon adhère presque toujours en pareil cas à la face interne du sac; d'autre part, comme je l'ai constaté dans un cas, il peut avoir contracté des adhésions intimes avec l'intestin qu'il enveloppe. Voici, suivant l'auteur anglais, comment se constitue cette singulière anomalie : l'épiploon adhérant au pourtour du collet du sac, l'intestin, pour y descendre, est obligé de déprimer ce voile membraneux dont il se coifl*e. On peut aussi concevoir que l'épiploon se fronce au niveau du collet et que ses plis se soudent pour former une sorte de. capuchon dans lequel vient s'engager l'anse, quand elle descend dans la hernie. Quel que soit son mode de développement, cette disposition crée les plus sérieux obstacles à la réduction de l'intestin dans l'opération de la hernie étranglée.

Moins communément que l'épiploon et l'intestin, mais très fréquemment encore, le gros intestin descend dans les hernies. Ce sont par ordre de fréquence VS iliaque, le côlon transverse et le cœcum qu'on y trouve le plus souvent ; puis viennent les côlons ascendant et descendant. Les déplacements du rectum, son prolapsus, les rectocèles, ne sont pas considérés comme des hernies. Les hernies du gros intestin d'ailleurs présentent des caractères sur lesquels nous aurons à revenir en étudiant les hernies compliquées d'adhérences.

Tous les viscères, à l'exception peut-être du pancréas, ont été rencontrés dans les hernies. Si les cas dans lesquels le foie s'est trouvé compris dans ces déplacements appartiennent plutôt à la tératologie, c'est dans des hernies ordinaires qu'on a constaté la présence de l'estomac, de la vessie, des trompes et des ovaires, de l'utérus môme gravide, de la rate et du rein. Le caractère insolite de la présence de ces organes dans les tumeurs fait que les hernies qui les comprennent doivent être décrites à part comme des variétés rares au point de vue de leur contenu.

Les organes contenus dans une hernie peuvent être le siège d'altération» pathologiques diverses sur lesquelles nous aurons à revenir en parlant des complications et des accidents dont les hernies peuvent être le siège. C'est

(*) Med.'Chir. TransacL, 1844, et Joum. de Malgaigne, 1846, t. VI.