FORMES CLINIQUES DE L ETRANGLEMENT

La manière dont s'associent, la rapidité avec laquelle évoluent ces divers symptômes, donnent à la physionomie de rétranglement des formes variées sur lesquelles ont insisté les auteurs.

Vétranifiemt^nt aifpt, tle Richter cl de Scarpa, Véiranyîement vrai de Mal-

i'I V'ikce:^T Ùf la gîycQuiritî daiia ie coum de la hernie étranglée et de î'étrangianrnt (Jiieme. Jaurn. de méd, de £ortff<iuj",0 janvier 1887.

gaigne, est celui dans lequel les désordres fonctionnels apparaissent de bonne heure et où le tableau clinique de Tétranglement se complète dans les vingtquatre ou trente-six heures à partir du début. Cette forme correspond à Tétranglement des petites hernies, aux étranglements très serrés, à ceux dans lesquels les lésions graves de l'intestin sont à redouter dès les premières heures.

Il est de ces étranglements aigus dans lesquels le refroidissement, très marqué dès Torigine, peut aller jusqu'à Talgidité, où il s'accompagne de cyanose de la face et des extrémités, d'aphonie, de suppression des urines, de cette perte d'élasticité de la peau qui y fait persister les plis que le pincemeot produit, enfin de crampes très douloureuses dans les membres. On a désigné sous le nom de choléra herniaire cette forme que revêtent les accidents et à laquelle la diarrhée môme se joint parfois, comme pour compléter l'analogie avec la maladie à laquelle on Va comparée. Aussi a-t-elle donné lieu à des méprises, d'autant plus que c'est principalement pendant des épidémies de choléra qu'elle a été observée, en i832, par Briquet et Boinet, en 1854, par Malgaignc. On peut se demander, avec Vidal (de Cassis) (*), si la constitution médicale régnante n'a pas fait sentir son influence sur la détermination des symptômes insolites dont on a noté l'apparition dans les cas de ce genre.

On voit quelquefois les phénomènes tierveux que détermine l'étranglemenl prendre une importance prépondérante parmi ces symptômes : ce sont des crampes dans les masses musculaires des membres, des contractures tétatiiformes des extrémités, parfois du délire, des accès convulsifs, de véritables attaques d'éclampsie auxquelles on a vu succomber le malade. J'ai, dans un travail communiqué à la Société de chirurgie en 1876 (•), insisté sur ces accidents qui caractérisent, quand ils sont très prononcés, une des formes les plus graves des étranglements aigus.

Mais si les étranglements très serrés et à marche rapide s'accompagnent 1^ plus souvent d'une réaction violente et d'une atteinte grave de l'état général, il ne faut pas oublier qu'il est des cas remarquables par leur indolence, où rétroilesse de la constriction n'est nullement en rapport avec l'apparente bénignité des symptômes. Gosselin a particulièrement signalé les petites hernies crurales, les hernies marromiées, comme donnant fréquemment l'exemple de celte discordance entre les lésions et les troubles fonctionnels qui en dépendent.

Richler avait désigné sous le nom d\Hran(jlement4i spasmodiques des cas où les crises douloureuses, pendant lesquelles les symptômes de Télrangle' ment se montrent avec toute leur intensité, sont séparées par des rémissions de plus ou moins longue durée. Il expliquait ces alternances par la contraction spasmodique des muscles larges de l'abdomen, survenant p«r intervalles, et produisant rexacerbation des accidents en resserrant 1^ anneaux et en rendant la striction de l'inleslin plus étroite. Nous savons ce qu'il faut penser d'une contraction active des anneaux herniaires s'opéranl

(*) Vidal (do Cassis), Joum, hebdom., t. III, p. 384.

(*) P. Bercer, DuUelint et mémoires de la Société de chirurgief 1876, nouvelle série, t. '^ j). 09«.

L KTRANGLKMEXT 1»KS flERKlES.

[par ce mécanisme; aussi rinlerprétalioii de FlichLer doit-elle élre abaDdonnïVe. Quant aux Jnils eux-in^nxes, ii>i s'expliquent suftisammenL par les douleurs vives que déterminent les eon tract ions et surtout les mouvements anlipérîslaltiques de l'intestin. Ceux*ci se produisent sous farnies de crises pentlant lesquelles les anses înleslinales se dessinent au-dessous de la paroi abdominale, crises séparées par des moments de calme relalif.

Nous savons déjà ce que sont les éiranglemenis diromqites; ils se produisent le plus souvent dans des hernies volumineuses, pourvues d'un anneau large : les accidents marchent avec lenteur, leur début est obscur; l'irréductibilité de la hernie, quelques douleurs locales, de rinnppélence, de la conslipalion, quelques coliques sourdes, de temps en temps un vomissement déterminé par 1 ingestion d'aliments ou d'un purgatit', tels sont les seuls phénomènes qu'on observe pendant une durée de trois, quatre ou cinq jours. Malgaigne et Broca considéraient ces cas comme des pseodo-étran^lenients dus à rinflammation; mais, ainsi que (iosselin Ta parfaitement établi, on ne saurait conclure de l'apparente bénignité des accidents à la moindre gravité de rétranglemcnt. Les hernies de ce genre restent souvent rebelles au taxis^ ct^au bout d'un temps variable, elles ont comme terme assuré les phénomènes ultimes de

I Fétranglement herniaire.

n. — TKnMINAISONS DE L ETRANGLEMENT. — COMPLICATIONS I*ATUOGHNrE DE l'iNFECTION lIETtNLVIRE

Hranglcment herniaire, loi^qu'il est abandonné à lui-même, se termiiie presque invariablement par la mort; il laut considérer comme des exceptions imprévues et dont il vaudrait presque mieux ne pas parler, les cas où une atténuation des symptômes est le signe d'une amélioration graduelle aboutissant à la guérison et ceux où une hernie, après avoir résisté à des tentatives plus ou moins multipliées de taxis, se réduit tout à coup spontanément. Dans quelle proportion peut-on rencontrer cette terminaison inespérée? Dans mes relevés du Bureau central, sur tîtiti individus porteurs de hernie et ayant antérieurement présenté des accidents d'étranglement, une soixantaine avaient vu la hernie se réduire spontanément ou tout au moins sans assistance chirurgicale, au bout d'un temps ayant varié de quelques heures à queltpies jours. Mais en présence de ces cas où la temporisation a été suivie de guérison, combien ne serait-il pas plus utile de pouvoir établir le nombre de ceux où elle n conduit aux conséquences les plus désastreuses?

2"* Parmi les cas où rélranglement, abandonné à lui-même, n'aboutit pas h la mort, nous devons encore mentionner ceux où Ton voit un (mus roNhv, miture se produire; celui-ci résulte de la perforation ou de la gangrène do Tanse étranglée, alors que des adhérences protectrices ont déjà fixé solidement les deux bouts de Tintestin aux environs de rorifice herniaire et protégé le péritoine contre l'irruption des matières qui s'épanchent dans le sac herniaire.

Les sitjnes de (a gangrène de Tinlestin, dans une hernie, sont des modiliealions des enveloppes extérieures ; la peau rougit, devient œdémateuse, les

602 AiXQ>£!rrS DES HERNIES.

environs de la iiuneur présentent les eanctères d'une inflammation phlegmoneose diffuse: en même temps, celle-ci paraît moins tendue, la percussion y donne une sonorité tjmpanique. et fait naître parfob un clapotement dû tu mélange de liquides et de gaz. SouTent Tétat général présente une rémission apparente, les coliques, les douleurs abd<Mninales disparaissent ou diminuent, les vomissements cessent. Tous ces caractères sont le plus souvent les précurseurs d'une périioniU pnr p^trfortUion qui tantôt fait subitement explosion, tantôt s établît sourdement. Mais, dans quelques cas rares, le phlegmon $terroral qui s'est produit s'ouvre, ou est ouvert après avoir déterminé un sphacèle plus ou moins étendu des enveloppes de la hernie, un écoulement abondant de matières intestinales mélangées à de la sérosité purulente et à des gaz se fait par la plaie, et après la détersion de cette dernière et Félimination des eschares, il reste un anus contre nature ou une fistule stercorale, qui donne passage à la totalité ou à une partie du contenu de l'intestin.

3* Dans tous les autres cas. l'étranglement herniaire a la mort pour conséquence. Celle^ri survient :

a. Par le fait d'une péritonite septique par êpanchenietU^ due au retrait dans la cavité péritonéale de l'un ou des deux bouts de Tintestin, sectionnés par l'agent de Tétranglement au niveau du contour de la portion serrée, ou détachés de l'anse intestinale gangrenée par le travail d'élimination qui s'emparo de celle-ci. La péritonite par épanchement survient également à la suite de la rédtiction spontanée de Fanse intestinale gangrenée ou perforée.

b. Tantôt c'est une péritonite par propagation qui est produite par lexleosion à la cavité abdominale des altérations inflammatoires et septiques dont les lésions de l'intestin étranglé sont le point de départ, et le sac herniaire Je siège.

c. Mais, dans un grand nombre de cas. la terminaison fatale survient avanl que ces lésions ultimes de l'intestin aient eu le temps de se produire, souvent même alors que celui-ci a été réduit et l'étranglement levé par le taxis ou par ropéralion et sans que l'autopsie fasse reconnaître les caractères d'une péritonite suppurative ou d'une péritonite par épanchement. Tout ce que Tinspectien du cadavre révèle, dans les cas de ce genre, c*esl une distension extrême du lube inteslinal, une congestion de sa surface séreuse, qui est d'autant plus marquée qu'on se rapproche davantage du lieu de l'étranglement, et, dans la cavité péritonéale, l'existence d'une petite quantité de sérosité brunâlre cl fétide. Les sujets chez lesquels s'observe celle absence de lésions péritonéales apparentes ont succombé au milieu d'un cortège de symptômes signalés par l'accroissement constant de la gêne respiratoire, la cyanose. Talgidilé, la petitesse et l'irrégularité du pouls et des phénomènes de collapsus parmi lesquels deux sortes de désordres méritent d'attirer particulièrement l'allention.

L'un d'eux est ï albuminurie qu'on obser\'e fréquemment dans l'étranglemenl herniaire grave et qui accompagne presque toujours l'émission d*urines rares, fortement colorées. Englisch(*), dont les recherches sur ce point ont ét<^

(•) Engmsch, ficher Albuminurie f>ei eingeklemmten Eingeu.eidftruchen. Wien. med. Jahrh., IH«4, 2« fasc, p. ViiK

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES

roraplélées par celles de Frank f) el *ie KIopsIock ('), considère ce symjilAme comme inlimemont associé ii lélroilesse et h l^aiicieniiclé Je laconstric tioii; il sérail plus froqiiont ilaas les cas qui nécessileiit ropéraUon et ne fcrail jamais défaut lorsqu il y a gangrène de rinlcsUn. La qiianlilé d*albuniiae conleniie dans les urines peut diminuer lorsque des vomissonienls fréquents se produisent; quand la guérison survient, elle ne flisparaît que lentement. Dans un certain nombre de cas, on a vu les malades* chez lesquels s observaient CCS ph<^nom*^nes, présenter le type respiratoire de Chcyne-Stokeg. L'abuminurie qu'on observe dans rélranglement herniaire est une ttihitmimirit* toxique et elle se rattache à rexisteoce de lésions nmales analogues par leur nature et leur mode de production, aux allération*^ que nous allons étudier dans l'appareil respira t<ûrc.

Les iésioîis pulmonaires dv frltant/iement ont ét^ signalées dés 1869, par Verne u il, comme l'un des fadeurs les plus importants et les plus coostanls de sa gravité, connue une des causes jiersistantes <[ui |>ouvaicnt amener la mort alors mt'^me que la réduction dr l'intestin avait été obtenue. Depuis lors, les complications de cet ordre ont été étudiées dans les IhiVses de son élève Ledoux (■'), de Mullois (^), de G, noux(^) et dans plusieurs communications que j ai faites sur ce sujet k la Société de chirurgie (*). Leiu* iulerprétalion pattiogéniquc a été plus récemment Tobjet des travaux de Picti*zikowski (^K élève de Gussenhauer* der LesshaftC*) el de Fischer et Levy {*)i à Strasbourg.

Les complicalîons pulmonaires de l'étranglement heiiiiaire consistent soit en des congestions hypostatiques étendues^ soit en des inilammatîons parenchyraaleuses diverses, spléno-pneumonics, broncho-pneumonies à noyaux disséminés ou à noyaux contlucnts, parfois même en des pneumonies lobaîres qui se développent quelques jours après le début de l'étranglement ou même lorsque rétranglement a déjà été levé par Tupération ou le taxis. Leur début est insidieux; elles ne se traduisent que par une augmentation du cliilîre des inspirations, une certaine gêne respiratoire, et quand la dyspnée, l'anxiété^ la cyanose attirent l'attention sur leur existence^ elles ont souvent pris une telle extension, que déjà tout ciïort pour les combattre est inutile. Elles présentent une gravité et une fréquence toutes particulières chez les gens âgés, chez ceux qui sont atteints de hernies volumineuses étranglées; elles sobscrvc-

('> rHA>KT Veher Alftntninurie hi'i Dartneinkti'mmuitij tu firuvhen. fieri. ktin. Wochentehr*^ 10 sept. 1887, p. 71^7,

(*) Kl0PST0€K, Uefter Aitfuininuvie hti incarceriricn IIt*rnitn. WOrUl*ur^', iKJiîi.

P) LKDOrx, Ùe ta comjestion pulniûnaire t*ommc contpheaiion de Vètntnutement herniaire. T\\He de \*m'i&, 1875.

(*) McLLoi**, Conlribution à l étude dr ta congestiot^ pulmomiiir et rénate dtins rètntngle fnefit herniaire ai^ec aigidilé. TliL'se de l'arii!*, 1881.

(•} G. Rl>uXi Dca rompit cationa pulmonaires de ta hernie étrautjlèe et de ieitr p<iUiùQénit, Tlii»9e de Montpellier, 1H8r».

(0) P. Berger, liuU, et mém. de la Snc.de ehif\,'li> juillet 1873; 1" et 8 août 1883, clc,

(^) PiETR/iKOwsKi, Uehetdîe Bciiehungen der iAingenenttnndunff mm eingeklemmlen Bruche. Areh, fitv ktin. Chir., 1«K9, t. XXX ÏX, ji.' 50t.

(*) Leissiiaft, Ueher die nach Losung inearcerirter Jlernien einlretenden Lungenerêcheintingen, Virchow'i Àrch.^ I8&h t. CXXIII, p. 555.

(•) W Fischer el E. Levv, Zivei Falle von ùicarcerirter gangrdnùier Hernie mît compH*'i' rçfKfer Bronehopneiinwnie. Deutsehc Zeituchrift fUr Chir., 1801, L XXX il t, p. 252.

raient plus souvent, suivant Gussenbauer, quand Tinteslin est intact que lorsqu'il est gangrené. Ainsi que nous Tavons dit, ce n'est souvent que dixhuit, vingt-quatre et même trente-six heures après la levée de l'étranglement qu'on remarque leur apparition ; mais, examinant avec soin les malades à ce point de vue, j'ai pu en constater les premiers signes physiques, dans un bon nombre de cas, avant de procéder au taxis ou à l'opération : quelques heures parfois, deux ou trois jours au plus leur suffisent pour conduire le sujet à la terminaison fatale.

Plusieurs opinions ont été mises en avant pour expliquer le développement de ces inflammations pulmonaires; Gabriel Roux pensait qu'elles étaient dues à une congestion pulmonaire réflexe, et il s'appuyait sur quelques expériences semblant prouver que les complications pulmonaires consécutives à un étranglement expérimental ne se produisent pas chez les animaux sur lesquels on a coupé le cordon de communication du grand sympathique.

Gussenbauer et Pietrzikowski leur ont assigné une origine embolique ; les foyers d'inflammation pulmonaire ne seraient pour eux que des infarctus dus à l'arrêt dans le poumon de caillots provenant des vaisseaux de l'intestin; de là leur rareté lorsque la gangrène a suspendu la circulation dans l'anse étranglée : mais comment expliquer que ces embolies puissent traverser la circulation porte, sans laisser dans le foie des traces de leur passage?

Pour Lesshaft, ces complications ne seraient que des pneumonies infectieuses {Schluckpneumonien) ducs à l'introduction des matières vomies dans les voies aériennes.

Nous savons actuellement que c'est dans un autre ordre de phénomènes qu'il faut en chercher l'interprétation ; les complications pulmonaires, de mémo que les complications rénales de l'étranglement, de môme que les modifica tions de l'action cardiaque et de la circulation, que l'abaissement de la température, l'altération de la physionomie et tous les symptômes graves de l'étranglement confirmé, ne sont que des manifestations d'un empoisonnement septique, sur lequel nos connaissances commencent à se fixer et auquel on peut donner le nom d'infection ou de septicémie péritonco-intestiwxJe.

Humbert (*) dans sa thèse, avait indiqué l'empoisonnement produit par les matières intestinales, comme étant la cause de la mort dans l'étranglement herniaire et dans les étranglements internes. Cette notion d'un état septique, accompagnant certaines lésions abdominales graves, sans qu'il y eût de péritonite manifeste, s^est dégagée depuis lors ; elle a été nettement indiquée par H. Morris (*); les caractères cliniques et les conditions de son apparition ont été étudiées par Verchère (*) ; enfin les recherches expérimentales et bactériologiques de \Vegner(*), de Grawitz(^), de Laruello(«), de Clado, de Bunnekcn,

(*) Ht'MnERT, Thèse inau^ir* ti<* Paris, 1874.

(*) II. MoHRis, EncycL intern. de c/itr., t. I, p. 277.

(') Vehciière, Septicémie péritonéo-inteslinale. liev, de /7ii>., 1888, t. VIII, p. 559.

(*) Wegner, Chirurgische Mitlheilungen iiher die Perilonealhôhle, Arch. fiir klin. Chir., t. XX, p. 50.

^') Grawitz, Stalistiêcher und experimenleUer Beilrag znr Kenntniss der Peritonitis. Charité Annalen, 1886, l. XI.

(®) Laruelle, Etude bactériologique sur les péritonites par perforation. La Cellule, 1889, t. V, fasc. 1.

L'ÉTHANGLEM£NT des lIEnNIES.

Fischer et Levy, ont permis de suivre Ja ntialion des phénoraènes qui la ïélermînenl, l'accompagnenl ei la eariicLériscuL

Wegtier el (iraw ilz avaient déjà coiislaié qu'en injectant, en petite quantité, des cultures pures de slapïiylocoecus dans la cavité abdominale, on ne déterminait pas de péritonite et qu à l'autopsie l'on ne trouvait dans le péritoine des animaux sacrifiés^ ni épanchements» ni niicroorganismes; luais que les vaisseaux lymphatiques de la séreuse abdominale, ceux de rintestin, ceux du

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— Coupe du iioufiton. — Uucliries dans les olvcolfr«». {Clocjoj

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lîiaphragnic étaient remplis de Ijaclérîes, et qu'on en trouvait dans tes relus,

dans le cœur, dans le sang. Pour développer la péritonite, il fallail ÎJijeeler les

cultures en assez m:ï'^*'ï^1«^ qiiantîtV' ptuir qu'elles ne pussent être résorbées

aussitôt par le périloine, dont la puissance

d'absorptïun à leur égard est eonsidérable.

Le résultat de ces rerhercïiesa été confinné

par celles de Lamelle el de ïîunneken, el

voici, d'après ces travaux, cotumenton peul

comprendre le développemenl île la septicémie péri l onéo-i u tes l ina I e .

Dés que rélranglement est constitué, sous

rinilucnce de raccmissement de la pression

inlêrieure que subit l'iidesliu, non seule- I ment dans Fanse élranglée, maïs au-dessus ^^ptrcHè et par le fait des altérations de tissus ^^qui se produisetit dans ces [orties, mais

principalement au voisinage du contour de

rétrauglemeot, les ba^dérics contenues dans

• le tube digestif s'infiltrent dans ses parois, les traversent, pénétrent dans la cavité péritonéale même : la, les microorganismes sont résorbés par la séreuse, mlroduits dans la circulation el portés dans les organes, poumons, rate, reins, centres nerveux, où d^abord, en raison de leur petit nombre, ilsne déterminent pas de modification appréciable. Mais si l'étranglement persiste, la migration des bactéries au travers des parois intestinales s'ac-

y Mi. Oi. — Coujn: du fine. -^ Bâclèrk'S dniia II- iinrericliymc. iCIfido.)

croit ci avec elle leur introduction et leur accumulation dans les organes. Alors apparaissent les phénomènes de la septicémie péritonéo- intestinale avec leurs caractères généraux et leurs localisations diverses, pulmonaires surtout.

11 ne s* agit pas là d'une simple vue de Tesprit : M. Clado, non seulement a pu suivre la migration de la bactérie de l'infection herniaire au travers des parois de l'intestin, mais il Ta retrouvée avec ses caractères dans la rate, dans le foie, dans les reins et surtout dans les poumons. Les examens pratiqués dans le même sens par Fischer et Lé>7 ont pareillement donné des résultats positifs et leur ont fait reconnaître, dans les foyers inflammatoires du poumon, la présence du bacterium coli commune d'Escherich.

Quand les lésions intestinales se prononcent, ce ne sont plus seulement les microorganismes ordinairement contenus dans le tube digestif, mais les bactéries de la suppuration, les stnphylococcus aureus et albm, le streptococcw, qui traversent la paroi intestinale et qui pénètrent dans la cavité péritootele, où ils peuvent déterminer l'apparition d'une péritonite suppurative, avant môme que la perforation intestinale se soit produite.

Telle est en abrégé la théorie de la septicémie péritonéo-intestinale, et l'on ne saurait nier qu'appliquée à la pathogénie de l'étranglement herniaire et de ses complications, elle n'en éclaire les phénomènes d'une manière conforme aux données actuelles de la pathologie générale.