HERNIES ÈP1PI.OÏ0UES

devenue peu à peu irrécluctible par suite (repiploïles larvées et par la formation d'atlhérenees. Tout à eoiip la luiiHHir devient plus volumineuse; si elle èlail réductible, elle ne se réduit plus; idle devieiiL *Vlia«de, douloureuse k la pression et pendant les mouvements. En même temps apparaissent quelques coliques; parfois, mais pas toujours, des nausées et quelques vomissements, dans un eertaiu nombre île cas m^me, la constipation.

*« Quand une hernie épiploïque présente cette série de phénomènes, qu© va venir la maladie abandonnée à elle-même'? Si elle était réductible, les phénomènes vont en augmcnlant pendant deux ou trois jours, puis ils diminuent; les douleurs locales, les coliques, les nausées disparaissent, et le troisième ou le quatrième jour il y a des garderobcs. La tumeur enfin rentre spontanément an bout de douze ou quinze jours, et les choses en reviennent au point où elles étaient avant les aecidenls. D'autres fois la douleur et les autres synq>tAmes fonctionnels disparaissent ; mais la hernie, après avoir un peu diminué, ne rentre pbis et reste désormais irréductible^ parce que des adhérences se sont établies entre Tépiploon et le sac dans le cours de la phlegmasie qui vient de je terminer.

mt • Si la hernie était irréductible avant les accidents récents, elle eonsene Tiabîtuellement ce caractère après la diminution progressive des phénomènes locaux et généraux. Dans ce cas, comme dans Fautre, la vie n est pas menacée et la guérison est la règle. »

Telles sont la physionomie et la marche de ces accidenls, et t'est un des principaux mérites de Malgatgne d'avoir prouvé et proclamé très haut qu'ils reconnaissaient pour cause rintlammation de la hernie et de Tépiploon qu'elle renferme, la péritonite herniaire et répiploïte, et qulls n*avaienl rien de commun avec rétranglemenl, dont la condition formelle est la présence de rinteslin dans la hernie.

Ce n'est pas qu'un certain degré de constriction, au niveau du pédicule de la tiernie, ne puisse contribuer à leur développement et s'ajouter à rcffet des causes mécanicjues, froissements, chocs éprouvés par t'épiploon dans sou passage au travers des anneaux ou dans son séjour au fond un sac; mais cette constriction qui détermine de la gène de la circulation en retour, de la congestion, de l'œdème, de la turgescence de répiploon, ne peut aller jusqu'à y arrêter le courant sanguin, à produire la gangrène et h déterminer un véritable étranglement avec ses conséquences. En veut-on des preuves?

1*» Les plu'nomènes de Tépiploïte ne sont jamais ceux des élranglcraenls véritables; les vomissements sont rares et ne prennent jamais le caractère fécaloïde. Presque toujours les malades émettent spontanément des gaz par l'anus; quand on a recours à Taction des purgatifs, ceux-ci provoquent aussitôt des évacuations. Nous passerons sur la localisation de la douleur au pédicule de la hernie, qui est la règle dans Télranglemenl, qui fait défaut ou n'est pas plus marquée qu'ailleurs dans Tépiploïle, et sur la moindre tension qui caractérise cette derrdère, car ces caractères peuvent induire en erreur. Mais jamais rinflaramation d'une épiplocèle ne détermine la réaction générale, les phénoraénes nerveux, l'anxiété, l'état de dépression, dMiypothermie que présentent les sujets atteints d'étranglement intestinal. S'il y a un retentissement sur pétai général, il est plutôt IVancliemenl inflammatoiî'e.

TIUlTé DE CHIRLRfilE. — VI. ÎO

APPENDICE ^ERNIES ePIPLOÏaUES

Les hernies épiploïques pures, beaucoup moins fréquentes que les hernies intestinales on intestino-épiploïques, peuvent, comme ces dernières, se présenter à Tétat de simplicité, ou offrir des complications qui leur sont propres. — Les épiplocèles non compliquées sont réductibles; lorsqu'elles se compliquent d'accidents aigus ou chroniques, elles deviennent irréductibles.

HERNIES ÉPIPLOÏQUES RÉDUCTIBLES

Elles ne se distinguent des hernies intestinales et des hernies intestinoépiploïques que par Tabsence de sonorité, par leur consistance qui n'est pas molle et pâteuse comme l'ont dit les auteurs, mais qui est souple, lobulée ou tinement grenue, dépourvue d'élasticité, la hernie se laissant en quelque sorte dissocier par les pressions; par l'impulsion un peu moins manifeste qu'elles présentent quand, embrassant la hernie dans le creux de la main, on fait tousser le malade; par les caractères de la réduction, qui est moins aisée à obtenir, plus graduelle, moins instantanée, ne présentant pas cette détente subite qui indique que l'intestin est rentré, et ne s'accompagnant pas de gargouillement.

Tous ces caractères néanmoins peuvent tromper, et s'ils permettent de reconnaître la présence de l'épiploon dans une hernie, ils n'autorisent pas à affirmer que celle-ci ne renferme pas en môme temps de l'intestin.

Quant aux symptômes fonctionnels, ils ne diffèrent pas d'une manière appréciable de ceux des hernies intestinales.

Au point de vue de leur marche, de leur évolution, les hernies épiploïques, assez souvent mal contenues, car l'épiploon s'échappe et s'insinue avec une déplorable facilité sous les bandages, ont une tendance naturelle à augmenter de volume, à s'adjoindre de l'intestin et à se transformer en hernies intestinoépiploïques, enfin elles exposent à des accidents qui leur sont propres, qui n'ont rien de commun avec ceux qui atteignent les hernies ordinaires.

ACCIDENTS AIGUS QUI ATTEIGNENT LES ÉPIPLOCÈLES PUBES ÉPIPLOÏTE ET PÉRITONITE HERNIAIRE

Ces accidents ont été magistralement décrits par Gosselin : « Un malade porte depuis un certain temps une épiplocèle. Celle-ci était réductible ou était

nERNIÊS ÉPIPLOÏQUES. iS6

devenue pou à peu îri-éduolible par suite <rt^pîploUes larvées et par hi formnlion (] 'adhérences. Tout à coup la lumeur devieut plus votuniineuse ; si elle était réductible, elle ne se réduit plus; eile devient chaude, douloureuse à la pression cl pendant les mouvemenls. En inôme Icmps apparaissent quelques coliques; paHbis, mais pas toujours, des nausées et quelques vomissementSj dans un ceiiain ufMnbre de cas niéuie. la constipation.

« Quand nue hernie cjuploïquc présente cette série de phénomènes, que va devenir la maladie abandojuiée à elle-même? Si elle était réducliblc, les phénomènes vont en auî^nientant pendant <lcux ou trois joui-s» puis ils diuuiiuenl; les douleurs locales, les coliques, les nausées disparaissent, et le troisième ou le quatrième jour il y a des f^arderobes. La tumeur enfin rentre spontanément au bout de douze ou (juinze jours, et les choses en reviennent au point oii elles étaient a%%iut les aecidcnls. D'autres fois la douleur et les autres symptômes foncliounels disparaissent ; mais la hernie, après avoir un peu diminué, ne rentre plus et reste désormais irréductible, parce que des adhérences se sont établies entre Tépiploou et le sac dans le cours de la phlegmasie qui vient de se terminer,

« Si la hernie était irréductible avant les accidents récents, elle conserve habituellement ce caractère après hi diminution progressive des phénomènes locaux et i^énéraux. Dans ce cas, connue dans l'autre, la vie n'est pas menacée et la gué ri son est la règle, »

Telles sont la physionomie et la marche de ces accidenls, et r'est un des principaux mérites de Malgaigne d'avoir prouvé et proclamé très haut qu'ils reconnaissaient pour cause l'inflammation de la hernie et de Tépiploon qu*elle renferme, la péritonite ïierniaire et répiploite, et qu'ils n*avaient rien de commun avec rétranglcment, dont la condition formelle est la présence de l*intcslin dans la hernie.

Ce n'est pas qu'un certain degré de constriction, au niveau du pédicule de la hernie, ne puisse contribuer à leur développement et s'ajouter à refîet des causes mécaniques, froissements, chocs éprouvés par l'épiploon dans son passage au tra%crs des anneaux ou dans son séjour au fond du sac; mais cette constriction qui détermine de la gène de la circulation eu retour, de la congestion, de Tcrdème, de la turgescence de l'épiploon, ne peut aller jusqu à y arrêter le courant sanguin, à produire la gangrène et à déterminer un véritable étranglement avec ses conséquences. En veut-on des preuves?

1* Les phénomènes de Tépiploïte ne sont jamais ceux des étranglements véritables; les vomissements sont rares et ne prennent jamais le caractère fécaloide. Presque toujours les malades émettent spontanément des gaz par lanus; quand on a recours à l'action des purgatifs, ceux-ci provoquent aussitôt des évacuations. Nous passerons sur la localisation de la doideur au pédicule de la hernie, qui est la règle dans rétranglement, qui fait défaut ou n'est pas plus marquée qu'ailleurs dans l'épiplotte, et sur la moindre tension qui caractérise cette dernière, car ces caractères peuvent induire en errcun Mais jamais rinHammatiou d'une épiplocèle ne détermine la réaction générale, les phénomènes nerveux,, T anxiété, l'état de dépression, d'hypothermie que présentent les sujets atteints détranglcmcnl intestinaL S'il y a un retentissement sur l'état général, il est plutôt franchement iuflammatoiiT.

TRAITÉ DE ClURlUflti:. — VI. 10

626 A<:CIDENTS DES HERNIES.

On a bien cité des cas où tous les phénomènes de Tétranglement avaient été observés pendant quelque temps et dans lesquels, à l'ouverture de la hemie. on n'a trouvé que de l'épiploon: mais comme il y avait eu toujours des efforts violents et prolongés de taxis et qu'il est même dit expressément dans un certain nombre de ces observations que la hernie avait diminué de volume après ces tentatives de réduction, il est probable que les apparences de l'étranglement étaient dues à ce qu'une petite anse d'intestin se trouvait comprise dans la hernie, que c'était elle qui avait été le siège des phénomènes d'incarcération, mais qu'elle avait été réduite et que l'épiploon seul était resté dans le sac.

2° Quand on ouvre par erreur une hernie purement épiploïque et présentant les caractères de l'épiploïte aiguë, en croyant avoir affaire à un étranglement, on trouve l'épiploon turgescent, congestionné, sillonné d'énormes vaisseaux dilatés où la circulation se fait encore ; mais, malgré le rétrécissement que la masse épiploïque présente le plus souvent au niveau du collet du sac, on n'observe point de constriction véritable. Le plus souvent la communication du sac avec le ventre est très aisée en ce point, et ce qui s'oppose à la rentrée de l'épiploon c'est moins le resserrement qu'il subit au niveau du pédicule de la hernie que la tuméfaction inflammatoire qui a déterminé son ampliation dans le sac et qui s'oppose à ce qu'il puisse repasser par roriOce herniaire.

5^ On a cité des faits de gangrène survenus dans une épiplocèle à la suite d'accidents de cette nature. Celle-ci s'étendait parfois même à l'épiploon contenu dans l'abdomen et elle affectait le sac herniaire et le scrotum luimôme (*). Dans des cas plus nombreux, l'épiploïte s'est terminée par suppuration ; celle-ci s'est faite dans le sac herniaire (péritonite herniaire suppurative), ainsi que Duplay et moi nous en avons observé des exemples ou dans le centre delà masse épiploïque (épiploite suppurée). On a vu l'épiploon suppuré renfermer un certain nombre d'abcès (*) dont quelques-uns môme s'étaient ouverts dans le ventre, déterminant ainsi une péritonite généralisée mortelle ('). Ces accidents extrêmes ne paraissent jamais survenir spontanément, contrairement à ce qui s'observe dans les terminaisons graves de l'étranglement; dans toutes les observations où ces complications se trouvent relatées, il s'agissait d'inflammations provoquées par des traumatismes accidentels violents, contusions, froissements ayant atteint la hernie; ou bien des tentatives de réduction intempestives et brutales avaient fait dévier de leur marche naturelle les phénomènes inflammatoires. Le côté le plus ordinaire et le plus fâcheux de ces poussées inflammatoires est de laisser à leur suite des adhérences, d'où résulte l'irréductibilité partielle ou totale de l'épiploon : à partir du moment où l'épiploon contenu dans une hernie a contracté quelque adhérence avec la face interne du sac ou de son collet, on peut affirmer qu'aucun bandage ne l'empêchera plus de sortir en plus ou moins grande quantité dans la hernie.

Les accidents en question revêtent parfois une marche aiguë ou subaiguë;

(•) P. PoTT, Chirurgical works, London, 1808, vol. II, p. 146, 150, 152. (*) Malgaigne, Deuxième mémoire sur les étranglements herniaires. Arch. gcnér. de viéd" décembre 1841, tirage à part, p. 15.

O Benno Sciimidt, Loc» cit,j p. 191.

HERNIES ÉPIPLOÎQUES. 617

mais souvent leur évohiUoïi csl en quelque *!ior(.e lalcnle, et les poussées innammatoires qui amènent IV^piplocèie réductible à TéLit de lieraie épiploïque ndh^Tenlc et irréduetible peuvent passer iiiaperrues ui<>nic des malades*

HERNIES ÉPIPLOÎQUES ADHÉRENTES

Ce sont celles qu*on observe le plus souvent dans la pratique; elles se prC*senlent sous deux formes diiïérenles :

A. Tantôt ce sont de très petites hernies (des hernies crurales sud oui, parfois des lieniies ombilicales ou épigastriques) qui ont une forme généralr globuleuse» niais une surface et une consistance irrégulières, assez fermes, grenues et lobulées, que Ton ne perçoit en certains cas qu'après avoir déprimi'» une couche de litiuide ijui forme comme une enveloppe à la hernie el se révèle au premier abord par une fluctuation sy[>crficielle. La tumeur est en général sessile, el il est difOcile de lui reconnaître un pédicide, quoiqu'il existe; en d'autres cas, on peut circonscrire ce pédicule et s'assurer qu'il est situé en arrière de la tumeur et qu'il la rattache aux parties profondes : mais dans tous les cas la niobililé très hniitèe de la |)remicre sur les secondes pei'mel d'affirmer l'étroite connexion qui les unit. La hernie est complctemenl irréductible; en faisant tousser le itiaïade on sent nèunmoius un certain choc qu'elle Iransincl à la main qui l'explore^ cl souvent, vers le pédicule on peut percevoir une impulsion |)lus nette qui indique qu'un peu d'intestin uu de nouvelles quantités d'épiploon tendent a s'engager dans Torifice.

Il s'agit, en pareil cas, de petits sacs herniaires, oblitérés ou presque couiplèlemenl oblilérés par radhércnce que l'épiploon a contractée avec leurs parois, soit au niveau du pédicule seulement, soit sur la plus grande partie de leur surfa<"e inlerne* Le sac ainsi formé peut être le siège d'une accumulation de liquide plus ou moins considérable. C'est un des modes de guérison spontanée des petites hernies et de formation des kystes ou des psemlo-kystes sacculaires décrits par Duplay.

B. Dans les hernies volumineuses, umbilicalcs, ventrales, inguinales surtout, on observe souvent une tuméfaction mollasse, inégale, s'alïaissant sous le doigl, souple par places, dure en d'autres cl présenlant vers sa partie la plus iléclive, en général, une masse plus volumineuse, pâteuse ou dure, souvent même 1res dure, bosselée et moins mobile que le reste de la tumeur. Tandis que, par des pressions méthodiques on parvient à en faire rentrer les parties les plus voisines de Forifice herniaire, la masse la plus considérable et la plus consistante de la hernie se refuse à prendre le même chemin ; quoitpie Tanneau soit perméable el qu*on puisse souvent y introduire le doigt, la masse conlenuc dans le scrotum vient buter contre lui et ne peut le franchir. Ces hernies ne sonl pas sonores ; elles ne présentent pas de gargouillement, mais quand le malade tousse ou fait elTort, elles ofîrent une impulsion manifeste.

uCe sont de grosses hernies épiploïques, devenues irréductibles parce que

Tépiploon a contracté des adhérences dans le sac et parce que ces adhérences le transforment en une masse conglomérée qui n'est plus capable de s*effiler pour traverser Torifice herniaire et rentrer dans le ventre.

Dans ces cas la palpation permet de sentir, en déprimant la paroi du ventre. la portion intra-abdominale de Tépiploon qui est tendue et qui donne à la main une sensation que Velpeau avait désignée sous le nom de corde épiploïque. Bouilly (*) a particulièrement analysé la valeur de ce signe; il a montré que la sensation de corde épiploïque ne peut exister que lorsque répiploon est adhérent au sac herniaire, et que cette corde est d'autant plus marquée que cette adhérence se fait en un point plus déclive, répiploon étiat alors tendu entre ses insertions supérieures et l'adhésion qu'il a coDtractèe avec le fond du sac. Mais, en faisant même la part de cette considération, od sait combien il est rare que ce caractère puisse être nettement déterminé, co raison du volume du ventre, de l'embonpoint du sujet, de la tension de la paroi abdominale ; je ne l'ai pour ma part jamais constaté d'une manière qui ne pût laisser aucune espèce de doutes, et bien souvent j'ai pu reconnaître que ce que l'on me désignait comme étant la corde épiploïque, n'était que le relief constitué par la tension du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen.

C'est à la suite d'inflammations répétées, aiguës ou sourdes, que l'épiplocèle est arrivée à cet état. Les tumeurs de ce genre sont irréductibles pour toujours, elles n'exposent par elles-mêmes à aucun autre danger qu'à l'évcntuaUté de nouvelles poussées de péritonite herniaire; mais comme tôt ou tard l'intestin y descend, elles tendent à se transformer en hernies inteslino-épiploïques partiellement adhérentes et partiellement irréductibles. De telles hernies sont toujours mal contenues par les bandages, et quoiqu'elles n'exposent pas beaucoup à l'étranglement, les inconvénients auxquels leur accroissement graduel donne lieu, fmit par en faire une infirmité des plus pénibles.