DIAGNOSTIC DES HERNIES RÉDUCTIBLES

Dans une région qui est un des sièges d'élection pour les hernies, l'eus- |

tence d'une tumeur élastique et souple, sonore à la percussion, augmentant |

de volume dans la toux et les efforts, s'aiTaissant au contraire sous la main en | donnant une sensation caractéristique de gargouillement, disparaissant sous la

(*) Bouilly, De la cot*de épiploïque, BulL et mém. de la Soc. de c/iir., n. s., t. IX, iSSX p-

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pression et permeltanl alors d'introduire le doigt dans un trajet creusé dans lï»paisseur de la paroi abdominale, tels sont les signes qui permettent d affirmer qu'il existe une hernie ; ils sont confirmions par Timpolsion que Tinteslin comniuoique au doigt iotrodoît dans le trajet herniaire quand le malade tousse, et par la réapparilion de la tumeur sou?? Tinlluence di'S eîVorts, quand on cesse de la contenir. La tumeur est d*ailleurs plus grosse le soir que le matin, quand le malade se lève que lorsqu'il est couehé sur !e dos, et celui-ci m*}me sa il parfaitement indiquer les causes qui précèdent aux variations de son volume. Mais les phénomènes qui rcvèlent rexistencc d'une hernie ne se présentent pas toujours avec cette évidence.

i» La tumeur peut échapper à l'examen en raison de son petit volume et de la profondeur h laquelle elle est située : c est ce qui arrive pour les pohik\^ de fternif'. Le relief que détermine la hernie n*est alors sensilde qu'à la palpation; souvent ce n'est (|u'en appuyant la pointe du doi^t sur un point déterminé, au niveau duquel le sujet accuse une sensibilité spéciale, qu'on obtient une sensation fugace de réduction accompagnée d'un gargouillement unique, sensation a laquelle fait suite une dépressibilité plus marquée de la région on 1*0x1 rémité du doigt sent comme un point faible, ou un petit orifice à contours plus plus ou moins nets*

2* Dans d'autres cas, il est i m possible de constater les signes d'une hernie piirce que celle-ci est habituellement réduite et ne sort qu'exceptionnellement ; c*est une cause de difficultés fréquente chez les nouveau-nés, et si le trajet herniaire ne paraît pas anormalement dilaté^ si les tentatives multipliées pour faire ressortir Tinteslin n'aménenl pas de résultat, on est réduit à s*en remettre aux affirmations du malade ou des personnes de son entourage, lorsque c'est un enfant.

Ti** Les licrnies réductibles peuvent être confondues avec un grand nombre d'affections offrant des caractères analogues, mais aucune des tumeurs en question n'olTre à la main d'un observateur exercé la consistance spéciale que possèdent des hernies et ne lui donne la sensation caractéristique qui accompagne leur réduction.

Certaines de ces tumeurs, qui semblent réductibles, ne sont que refoulahles; quand on presse sur elles, elles disparaissent en bloc, mais une palpation attentive permet de reconnaître lendroit ou elles sont allées se loger et de les faire réapparaître aussitôt avec tout leur volume : c'est ainsi que certains kystes du cordon, le testicule, Fovaire en eclopie inguinale, se laissent refouler dans le trajet inguinal où il est généralement possible de les retrouver.

Il est des collections liquides qui sont en réalité réductibles, ce sont des

nl>cès par congestion, des hydrocèles communiquant avec la cavité péritonéale,

«Jes tumeurs vaseulaires et surtout des varices : sans insister sur les caractères

propres de ces tumeurs^ (luctuation, absence de sonorité, dépressibilité, on

fieut dire que la réductibilité qu'elles possèdent ne ressemble en rien à celle

1 des hernies; elles s'alïaissent insensiblement, graduellement sous la pression,

h^es fuient sans opposer de résistance et sans donner la sensation d'un

F obstacle vaincu : dès que la pression qu'on exerce sur elles cesse, on les voit

[ aussitèl réapparaître, sans que leur sortie ait été provoquée par un effort;

enGn dans leur réapparition, aussi bien que lors de leur réduction, le gargouillement fait défaut.

Seuls les lipomes sons péritonéauœ constituant les hernies graisseuses, par leur consistance, par leur réduction qui simule celle des hernies et qui s'accompagne souvent d'une sorte de crépitation fort analogue au gargouillement, sont parfois impossibles à distinguer des hernies véritables, notamment des épiplocèles ; mais ce diagnostic ne présente pas une grande importance, ces hernies graisseuses devant être considérées comme des hernies et traitées comme telles.

Une hernie étant reconnue, reste à déterminer la nature des organes ipd y sont contenus. Nous verrons plus loin les signes qui permettent de supposer (ju'elle renferme certains viscères dont la participation à ces déplacements est rare ou exceptionnelle, la vessie, la trompe, l'ovaire, l'utérus ou plas souvent le gros intestin. Pour distinguer l'intestin grêle de Tépiploon, on se reportera aux signes que nous avons indiqués comme leur étant propres ; il faut savoir que s'il est aisé d'affirmer la présence de l'intestin ou de Tépiploon dans une hernie, on ne peut que très rarement l'en exclure d'une manière certaine; il importe d'ailleurs assez peu de préciser ce point qui n'intéresse cjue médiocrement le pronostic et ne fournit aucune indication particulière au traitement; toute hernie réductible, eût-elle les caractères d'une épiplocèle pure ou d'un lipome herniaire, pouvant, h un moment donné, renfermer de l'intesliD.

DIAGNOSTIC DES HERNIES IRRÉDUCTIBLES QUI NE DÉTERMINENT PAS D'ACCIDENTS ACTUELS

A. Les petites hernies irrérfurtibles sont toujours des épiplocèles adhérentes; il faut les distinguer :

a. Des engorgements ganglionnaires^ fréquents surtout à la région du triangle de Scarpa. Ces derniers constituent des tumeurs en général multiples, plus superficielles, indépendantes des parties profondes, et de consistance plus dure. Un engorgement ganglionnaire unique, indolent, profondément situé dans l'anneau crural, est parfois très difficile à distinguer d'une hernie crurale.

h. Des lipomes herniaires; ceux-ci ne diffèrent des épiplocèles que par uu* consistance plus égale, plus ferme, qui n'est pas lobulée, est finement grenue comme celle que donne l'épiploon. A la ligne blanche surtout où ces deux espèces de tumeurs sont fréquentes, il est souvent fort difficile de dire à laquelk des deux variétés de hernie on a affaire.

c. Les kystes sacculaires, qu'on observe dans les régions herniaires, 1* autres kystes, congénitaux ou non, kystes du cordon, chez l'homme, kyslesdu canal de NUck, chez la femme, se reconnaissent à la fluctuation qu'ils pi^* sentent : ce point du diagnostic sera traité avec plus de détails dans l'étude des hernies en particulier.

B. Les grosses hernies i}*réductibles par adhérences ne prêtent à aucune

DlAiîXOSTIC DKS ACCIDENTS,

confusion possible, encore qiraii Bureau couLral et ailleiii^s, j'aie vu Irès souvent «les hydrorMes volumineuses el (roulres tumeu(*s du scrotum prises par des niédeciris pour des liernies irréductibles. La seule question ijui se pose, au point de vue du traitement, est de savoir si Tépiploon seul est irrc^ductible ou si la hernie ne renferme pas d'intestin adhérent.

Quand une hernie volumineuse el sonore n*est irréductible qu'en partie, on admet que c'est Tintestin qu'elle renferme qui se laisse réduire et que Tépiploon seul reste dans le sac auquel il adhère : on est confirmé dans celte opinion par ce *pr après la rédnclion, elTectuée aussi ronqdèh^nicnt que possible, !n tumeur cesse dYtre sonore, et qu'elle donne aux doigts (|ui Texploreol la sensation caraetéristique ties épiplocèles. Ouand, au contraire, la hernie^ après sa réduction partielle, reste élastique et sonore, c*esl quVlle renferme encore de Tinleslin irréductible, et, dans rimmense mfijoiité de cas, une portion du gros intestin présentant le mode d'adhérences par glissement : mais ici les erreurs sont possibles; deux fois, en traitant par la cure radicale des hernies inguinales gauches irréductibles, qu't*n raison de leur consistance je croyais être des hernies épiplùïqties, j'ai trouvé dans le sac l'N iliaque, adhérent par son insertion mésocoliqne, et rempli de matières fécales qui donnaient à la fiernîe hi consistance pâteuse et bosselée qu on asgîgne aux épiplocèles anciennes.

DIAGNOSTIC DES ACCIDElfTS

• Le diagnostic, dit Gosselin, a pour lîut d'éviter deux erreurs : celle de croire à un étranglement herniaire qui n'existe pas, et cel!e de méconnaître tni étranglement qui existe. »

A. On peut rrah-t^ à un iHranQÎempnf qui tiexklc pas, quand un malade, présentant des symptômes d'occlusion intestinale, porte en une région qui lionne fréquemment passage aux hernies, une tumeur irréductitde que l'on prend pour une hernie étranglée.

Ce peut ^ire une simple coïncidence entre ces deux ordres de phénomènes : les étranglements internes, certaines péritonites suraigu t^s, s'accompagnent de vomisseraenls fécaloïdes, d'arrél des matières, de ballonnement du ventre ; s'il existe en môme temps dans l'aine une ancienne épiplocèle adhérente, un sac herniaire déshabité, ou une tun*enr en possédant les caractères physiques, on peut rapporter par erreur à cette tumeur la production des accidents alniominaux qu'on observe. Mais le fait que la hernie n'est ni tendue, ni douloureuse, surtout au niveau de son pédicule, doit faire aussitôt douter de la relation qu'on est tenté d'établir entre la tumeur el les accidents d'étranglement dont un examen minutieux du ventre et la recherche des commémoratifs fera recon' naître la cause réelle.

L'erreur est plus difllcile à éviter quand, sous l'influence de la distension du ventre produite par une occhision intestinale, une hernie devient irrédnclible,

tendue et douloureuse. Ainsi, l'on a vu Tarrôt d*un peloton de vers inlestîiuiax vers la valvule iléo-caecale occasionner Tirréductibilité d*une hernie avec tous les phénomènes de Tétranglement (Streubel)(^). Benno Schmidt rapporte « certain nombre de cas dans lesquels Topera tion fut inutilement pratiquée;! Tautopsie seulement on reconnut que la cause des accidents résidait dans as volvulus (Dumreicher, Eppinger, Billroth) de l'intestin contenu dans le ventre, ou par l'engagement de celui-ci sous une bride (•). Dans quelques autres faits, la laparotomie, pratiquée à temps, permit de reconnaître la nature de l'obstack et de sauver le malade (V. Eiselsberg(^), Howell Way (*)). AUingham ('), cha une femme atteinte de hernie inguinale qui présentait tous les caractères de Tétranglcment, put constater que la torsion de l'épiploon, adhérent au sic herniaire, s'était communiquée au côlon transverse, qui se trouvait de la sorte atteint de volvulus dans l'abdomen ; l'excision de l'épiploon fit cesser ks accidents. On voit combien, en pareil cas, la situation peut être complexe; si 1 on n'est pas mis sur la voie du diagnostic par un certain désaccord entre l'importance des phénomènes abdominaux et ceux, moins intenses, que l'on observe du côté de la hernie, ou par les commémoratifs indiquant que les premiers ont précédé les seconds, on sera forcément amené à considérer la hernie comme réellement étranglée, à l'opérer, et l'ouverture du sac faisant reconnaître que l'obstacle ne réside pas à ce niveau, l'on devra le chercher dans la cavité abdominale, où la laparatomie seule peut permettre de le découvrir et de le supprimer.

D'autres erreurs sont possibles : on a pris pour un étranglement la distension d'une hernie survenue sous l'influence d'efforts chez des vieillards atteints d'une rétention d'urine méconnue, avec miction par regorgefaent : chez les sujets qui ont une afi*ection abdominale grave, une ascite, un cancer de l'intestin, une tumeur de l'abdomen, on voit assez souvent une hernie devenir tendue, douloureuse et difficilement réductible; un examen consciencieux du malade permet toujours, en pareil cas, d'éviter de prendre reffel pour la cause.

Enfin, en traitant des hernies inguinales, nous dirons que parfois la tuméfaction inflammatoire d'organes resserrés dans le trajet herniaire, Torchitc atteignant un testicule en ectopie, l'inflammation d'un kyste du cordon, par exemple, peuvent faire croire à un étranglement herniaire dont elles présentent un certain nombre de caractères.

B. Plus fréquente et plus grave est l'erreur qui consiste à méconnaUrem vlranglement herniaire qui existe.

On peut méconnaître par inattention l'existence de la hernie même et rapporter les accidents à une alTection pathologique toute différente. Pendant les épidémies de choléra en 1832 et de 1849, des sujets atteints d'étranglement et présentant des phénomènes cholériformes, algidité, cyanose, crampes cl parfois même diarrhée, ont été considérés comme atteints de choléra. Chez un

(') Streubel, Scheinveductioiien, p. 171).

(*) Benno Schmidt, Loc. ci7., p. 180.

(') Von Eiselsbehg, Sitzungsb, der k. k. GcselUchaft dcr Acrzle in Wien, 14 mars i990.

(*) IIowELL Way, New-York med. News, 5 oct. 1889.

(') W. Allingiiam, The Lancet, 22 février 1890.

DIAGNOSTIC DKS ACCIDENTS. ^^^" 633

bi'j^^liLiqLic, les sym plûmes de rélranglemont ont é\c pris pour des pliénom^nes uri^miqiies, el leur nature veriUd/lo n'a vie recoonue qu'à raiitopsie (') ; citez des saturnins, ayant une hernie étran^dôe, ou a jm eroiro a une attaijue de colique de plomb, etc., elc.

L'erreur lient le plus souvenl à ce qu'un certain nomi>rc des plirnonienes caracléristiques de 1 etranglemenl fait défaut ; cVst ce qui arrive quand les jévacuations de gaz el de matières ne sont pas totalement suppriniées, ainsi que s'observe parfois dans les jtinrempftîpi tali}raHX ; ou ce sont des lavements rident le bout inférieur de Tinteslin et donnent l'illusion de la persistance des garderobes. Il est des sujets qui ne vomissent pas ou qui ne vomissent que 1res tard ; d autres ne soutTrenl pas et accusent à peine un léger malaise. Il faut donc savoir faire le diagnostic de rétrangleineut eu Tabsence même de ;Bignes fonctionnels et en se guidant uniquemenl sur les caractères physiques de la hernie-

Ceux-ci même peuvent être douteux, la tumeur peut manquer, en apparcDce du moins quand la hernie est petite et à peine engagée dans ta paroi abdominale; elle peut être masquée par une autre tumeur, kyste sacculairc^ lipome, cngorgemenl ganglionnaire (*) ; ce sonl des causes d'erreur que Ton évite par une exploration assez attentive.

La tumeur existe, mais elle est peu douloureuse, ce qu'on observe dans bon ombre de hernies crurales ; cette indolence ne trompera pas un chirurgien qui saura retrouver, au niveau du pédicule, la sensibilité qui révèle la présence d.^ 1 intestin.

Le pédicule de la hernie ne parait pas être fort serré, le doigt peut s'in- Iroduîre enlre lui et 1 anneau ; en pareil cas, l'étranglement existe, mais il est ^constitué par le collet du sac.

Enfin, quand le sac est très vaste, la hernie paraît peu tendue el ce n'est que vers son pédicule qu'une palpa tion attentive fait reconnaître sa conaislance el sa sensibilité caractéristiques.

Les seuls cas vraiment difficiles sont ceux où la hernie, quoique étranglée, résenlc les apparences de la réductibililé ; nous n'y insistons pas actuellement, uisque les causes d*erreur tenant aux fausses réductions doivent être exa-

iaées quand il sera question du taxis.

Quand rétranglement est arrivé à son terme, que Tin tes tin est gangrené et qu'il existe un phlegmon stercoral du sac, un einpûtement phlegmoneux, d'apparence diffuse, a remplacé la saillie circonscrite et tendue que déterminait la hernie; mais il faudrait beaucoup d'inexpérience ou d'inattention pour s'en laisser imposer par ces apparences, en présence de l'élat général rave et des symptômes périlonitiques qui existent toujours à ce moment.

Somme toute, quand une hernie est le point de départ d'accidents sérieux, avec un peu d'altenlion il est toujoui's facile de rapporter ceux*ci à leur véritable origine et d'élablir la relalicm qui les raltache à la tumeur ; mais il reste à résoudre une question plusdéUcate, c'est de reconnaître la nalure des accidents dont cette hernie est le siège.

(*) F. R£MiXGTON, New-York med, Xewt^ « juillet 188ÏÏ, p. 13.

t*> SL\yi î*\\R\v, Condition* locatcf qui mmquent fétrangtement, TliésC dc Pari», 1888.