CURE RADICALE

herniaire, mais a faire disparaître rinfiiiidiboliim péritonéal qui Lend à reproduire la hernie.

f. On reconsLUue la paroi abdominale parla suLure au niveau du trajet herniaire, de manière à faire disparaître le point faible qui avait donné passage à la hernie.

Préliminaires. — L'opéralion de la cure radicale doit être strictement antiseptique ; la région aura donc été rasée à Tavance, aura subi on nettoyage complet et sera recouverte, jusqu'à Topération» d'un pansement antiseptique. Il esl bon de purger le malade un ou deux jours avant ropération ; la vessie doit être évacuée, Tanesthésie portée jusqu'à la complète résohjtioo.

Premier /em/>.s, — Llncision extérieure se l'ait couche par couche, en Taisant rhémoslase à mesure que les vaisseaux sont divisés; on reconnail le sac et on

I ouvre avec précaution.

Deuxième tempt^, — Trmimnent de fépipioon. — L'intestin, quand te sac en renferme, est réduit; Tépiploon, au contraire, est attiré au dehors, même lorsqu'il est libre d'adhérences, et l'on en excise le plus possible, après Favoir pédîculisé au-dessus de la section avec deux ou plusieurs points de ligature en chaîne pour lesquels on emploie de préférence le catgut. Min que le pédicule épiploïque qu'on rentrera dans le ventre ne foiTne pas une masse trop volumineuse, on proOte des espaces dépourvus de vaisseaux que présente Tépiploon^ pour diviser ce pédicule en deux ou plusieurs pédicules partiels dont chacun esl lié isolément et qui peuvent être réduits successivement. L'excision de l'épiploon e^^l un des actes les |ïlus imporlanls de ropération; elle constitue une des principales garanties contre la récidive ; mais on n'y a, bien entendu, recours que lorsque le sac renferme de i'épiploon>

Troisième temps. — Disfieclion et e^rcision du sae. — On isole alors le sac des parties environnantes. Cette dissection exige les plus grandes précautions quand la séreuse herniaire est en contact avec des organes iniporlants qu*il faut ménager, tels que le canal déférent et les vaisseaux spermatiques; ce n esl pas alors le sac tout entier, mais sa couche séreuse seule qu'on doit séparer du feuillet fibreux du sac qui la double. C'est avec les doigts, avec des pinces ou des instruments mousses, plutôt qu'avec le bistouri et les ciseaux, (ju'on procède à l'isolement de ce feuillet séreux; cet isolement est conduit de proche en proche, de manière à le compléter sur toute la circonférence du sac. On sectionne alors le sac à ce niveau, et Ton poursuil dans le trajet herniaire la dissection de sa partie supérieure jusqu*à ce qu'on arrive au tissu cellulaire sous-péritonéaL ce qui se reconnaît à la graisse qu il renferme et à la facilité plus grande avec laquelle la séreuse se laisse attirer à partir de ce moment.

II est utile, et souvent nécessaire, de fendre la paroi antérieure du trajet herniaire pour accomplir ce temps de ropération.

Le sac ou son feuillet séreux étant isolés jusqu'au |>éritoine, on traverse le plus haut possible, avec un fil de calgut ou de soie phéniquée, l'infundibulum que celui-ci constitue pour se continuer avec la hernie; on élreint ainsi le péritoine lui-même, pédiculisé au-dessus de Torifice herniaire, avec une ou plusieurs ligatures entre-croisées en chaîne et fortement serrées ; le sac esl coupé au-dessous de ces ligatures et extirpé, et on laisse le pédicule étreint par les ûls se rétracter dans le ventre.

On revient alors à la partie périphérique, au i'oud du sac» qu'on extirpe rapitlemenl.

La df^sfntction de finfHndibulttm pénlonéal afférent au sac est un acte auquel on ne saurait donner trop d'imporLance. Lucas-Championnière a fait voir qu'il eonslihuiil une des principales garanties contre les récidives; c'est en extirpant le péritoine le plus haut possible au-dessus de rorifice du sac, qu'on ea^ remplît le mieux rindieation; mais d'autres chirurgiens ont cherché à atteindu^H le même ï)Ul par d'autres moyens : C.-B. Bail, en tordant plusieurs fois le sac. |jréalablement isolé, sur lui-raOme et en fixant cette torsion par une ligature. délermine une tension du péritoine aux environs de rorifice herniaire, qui l'ait disparaître toute lendanee à la formation d'une dépression à ce niveaa* Barker* après avoir lié le pédicule du sac et excisé ce dernier, réduit et sului son pédicule au-dessus de rorifice herniaire dans le tissu cetlulaire souspéritooéa!^ >îace\ven et Stanmore Bishop, au Heu d'extirper le sac, le pelotonnent, le traversent par des fils qui le transforment en un tampon solldi qu'on réduit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, au-dessus de rorifjctf herniaire, où on le fixe par une sulure. Ces deux procédés ont pour but de protéger cet orifice par une sorte de pelote organique qui s'oppose à ce que les viscères ne s'y engagent; nous les décrirons plus en détail à propos des hernies inguinales auxquelles ils s'appliquent surtout- De toutes façons, les procédés qui ne satisfont pas à cette condition et qui laissent subsister une ïlépression infundibuliforme au niveau de rorifice herniaire, doivent être absolument rejetés; tels sont ceux de Julliard (de Genève) et de Terrillon, dans lesquels, au lieu d'extirper le sac, on le laisse en place et l'on se borne à unir ses surfaces opposées au moyen d'un certain nombre de points de sulure disposés comme un capitonnage.

Quatriènie temps. — Recùtislilulion de ia paroi abdominale au niveau du trajet herniaire. — Tous les chirurgiens n'ont pas attribué la môme importance à ce temps de Topération. Socin, Czerny, Lucas-Championnière n'attachaient d abord que peu de prix aux sutures du trajet herniaire, se bornant à ré lotde.s ieiA par lies moîles tjueiconques par quelques points de suture; d'auli^ comme Revcrdin, se bornaient à réunir les piliers inguinaux par quelques fib,; en facilitant leur rapprochement par des incisions adjuvantes pratiquées l*aponévrose du grand oblique. Sous l'impulsion des travaux de Juhn Wood,'^ les chirurgiens anglais ont de tout temps cherché à obtenir une solide réunioi non point de l'anneau externe, mais de tout le trajet ticrniaire; Barton, St Swinford ï£dwards, Kendal Franks, Thornley Stoker ont été suivis dans celifi] voie par Macevven, puis par Bassini qui, par une suture méthodiquement prati- (|uée, ont eu pour but de rétablir la continuité des plans musculo-aponévro-* tiques dissociés par la hernie et de restaurer la disposition anatomique normale de la région.

Nous décrirons sommairement ces procédés de suture dans les chapitres consacrés aux hernies auxquelles ils s'appliquent. Ils ont rallié actuel lemeût la majorité des chirurgiens, ainsi que le prouvent de récentes comniunicaiions à la Société de chirurgie et au Congrès des chirurgiens allemands; et l'oo considère qu il n'est pas moins important, pour la bonne réussite définiliTe d'une opération de cure radicale, d'obtenir une réunion parfaite des surfacef

CURE RADlCArJi. 657

I mises à nu par rexUrpalion du sac herniaire ^ au niveau du trajet, que de faire disparatlre rinFLiudibulum périloneal, ou d'extirper Tépiploon contenu dans lu hernie.

Cinquième temps, — Réunion </tf kiplate^ pan^unent. — Après avoir pratiqué les sutures prolondes du trajet, on réunit les débris du sac fd>reux» li^s plans superficiels divisés, avec une suture perdue au catgut, etroti achève ropéralioa par la suture de la peau- Le drainage est inutile; mais il faut» par une compression bien taite, empêcher l'accumulaUon des liquides derrière la nulure et soutenir la réunion profonde conlre la poussée des viscères. Le pansement ne doit être renouvelé qu*au niomeni où Ton enlève !a suture superfirieîle. Le sujet doit conserver une immol>imé n|:;:ourcuse dans le décubitus dorsal pendant quelques semaines et no quitter le lit qu'un mois au moins après Kopération, alin que les organisations aient eu le temps de prendre nue cojiststance suffisante.

Foul-ii faire porter un bamiaf/e de précaution à ht saife de f opéraiion*/ — Il faut distinguer ici deux ordres de fails : quand la cure radicale est faile sur déjeunes sujets» à paroi abdominale vigoureuse, pourdes liernics congénitales ou infantiles, surtout pour de petites hernies qui n'auraient pas guéri par le port des bandages, la lieniie, guérie par l'opération, n*a en général jias de tendance à se reproduire, et le [port d'un bandage me parait plus nuisible qu'utile. Au contraire, chez les adultes, chez ceux surtout qui avaient des hernies voluoiineuses, irréductibles en parlie ou incoercibles, le port d*un bandage est le plus souvent nécessaire pour éviter les récidives. Ce bandage, à condition d'être convenablement choisi, peut être fort léger. Dans tous les ras, on doit surveiller avec soiu, pcndanl plus de six mois, les sujets qui ont subi la cure radicale et, à la prcjnière menace de réapparition de la hernie^ il faut leur prescrire le port du bandage, afin de ne pas perdre tous les bénéfices

Ide Topera t ion.

F Nous nous bornons à mentionner certaines tentatives qui ont été faites pour pMenir par (Taulres voies la cure radicale. Bruce Clarke, sur les imiicalions de Lockwood, a cherché à remédier au prolapsus du mésentère qui. pour cet Buteur, est la cause anatomi^pie des licruies. A cet eiret» il a ûxé le mésentère pt le mésocôlon par de fortes ligatures à la paroi abdominale anlérieure, vers Te cartilage de la 8^ côte : T intestin ayant été blessé au cours de Topera tion, le malade mourut.

^^ Mac Burncy, pensant que les cicatrices les plus solides étaient celles qui ^^procédaient de lougues suppurations, a eu Tidée de fendre largemeni le trajet ^^memîaire cl de le forcer à s'oblitérer par granulation en réunissant par la ^Bsuture la peau aux plans profonds, sur les deux bords de cette incision. Les ^V résultais, produits parce chirurgien à TAcadémic de médecine de New- York, f ont été assez encourageants; certains de ses collègues, Abbe, Mac Cosh,0Dl ^K déclaré qu'ils avaient abandonné la pratique de Macevven pour adc»pter la ^■sienne.

Pour fermer des orifices herniaires très larges, on a eu recours à des opérations complémentaires complexes ; Lucas-Championnière y a introduit et fixé Ufi grand him}>eau de peau, taillé au voisinage, et dont il avait avivé la face sujMîrficielle. Niehans, Trendelenburg ont inséré dans ta paroi abdominale ou

TtUlTÉ DE cEuncntiiE. — VL 4'i

TRAITKMENT.

derrière elle» ruii, une lamelle périostîqiie, raiilre, une rondelle cl*os stérilisé; quoique le résiillal ait paru favorable, on ne peut se prononcer sur la valeur de ces innovalion*^.

Nous avons iiUenlionnellement passé sous silenee ce qui a trait au choix de^ fils frour les sutures profondes; l'essenliel est qu'ils soient bien aseptiques, solides et peu résorbahles; à ce point de vue, la soie nous paraît supérieure au catgut, mt^nie pr^^paré à Facide clironiîque, ou au tendon de kanguroo. Le fil Hu'Uallique, Ms employé actuellement encore en Angleterre, mériterait peul- <^Lre int>me la préférence.