A. — TR.\ITEMEKT DES HERNIES ADHÉRENTES

É L'insuffisance de la contention par les bandages fait que l'opération de la lire radicale devient, pour cette sorte de hernies, en quelque sorte une opéraon de nécessité. C est à elle qu'il faut recourir toutes tes fois qu'on a atïaire une hernie irréductible par adhérences; cette règle comporte néanmoins certaines exceptions.

1** Il est des petites hernies dans tesqueiles répiploonadtiérent oblitère exac-

cmenl le collet du sac; ces hernies, qu'il est difficile de distinguer îles her-

nies graisseuses» qu'on [ïeut même parfois confondre avec des engorgements

^rfanglionnaires, ne présentent que peu de dangers et d'inconvénients; le prin-

^pi|tat d'entre eux est le dévetoiqiement, derrière le sac oblitéré, d'un nouveau

sac où l'intestin peut descendre et s'étrangler. 11 vaut donc mieux les opérer.

Si néanmoins quelque contre-indication, tirée de l'état général, s'opposait à

lopèration, on pourrait soumettre la hernie à lapplication d'un Ijandagc à

pdole concave. Cette sorte de bandages nécessite un ressort puissant; le

rebord de ia pelote, malgré le bourrelet dont on le garnit, excerce souvent

une pression douloureuse. Elle n'oppose à l'issue de Tintestin et à l'étrangle-

THAÎTKMEXT.

nient qu'un obsUiclc Lrès incertain; le }>oti 4n bandage n*est donc, en pareil cas, qu'un pis aller auquel il faut, quand on le peut, préférer l'opéralion.

2»* Nous verrons que 1 opération des hernies adhérentes esl plus difflcile que celle des hei*nies réductibles; elle expose à des complications d'un ordre spécial qni ne peuvent toujours élre prévues; elle esl donc plus grave. Aui>sî«i dans la détermination qu'on doit prendre, laul-il tenir iargcruenl compte de autres conditions qui rendent 1 opération plus «langereuse et pariîculièretneiitl dos contre-indicalions tirées de létal général.

Quand, pour ces raisons, on ne croit pas devoir trailer par la cure radicale une hernie adhérente volumineuse^ on peut essayer d'en diminuer le volume ou mémo d'en oblenir la réduction j»ar la compression. On entoure la hcnuV et toute la j'égion d'une épaisse couche d'ouate maintenue avec de nombreux tours de bande, par-dessus lesquels on applique une bande élastique dont on] augmente ^railuellement la tension et qu'on laisse en place tin cerlaîn nombri* de jours. 11 n'est pas mauvais de faire précéder ou d'accompagner ce traitement de quelques purgations; le séjour au lit dans le décubitus dorsal est de] rigueur. Quand, au bout de quelque tenq>s, on enlève Tappareil, quelque' eïTorts soutenus de taxis suffisent parfois pour obtenir la réduction totale J*» la hernie dont on a le plus souvent fait diminuer le volume d*une manièrr 1res sensible. Ce mode de traitement auquel on avait recours, il y a quidqnte années, dans tous les cas de ce genre, doit céder le pas a la cure radiçiil«. mais on peut y avoir recours chez les gens qui refusent de se soumettre à l'opération ou chez lesquels ceUe*ci ne peut être conseillée,

U opérai ton d&^ herni&H mfhérenff'S présente, dans son exécution, certtÎDf temps qui lui sont propres :

a. Tmilemcnt des (iditérencei^ de Cèpiploon. — L'épi pi oon adhérent doit êtn* extirpé, après qu'on en a fait la ligature au-dessus du point cui il adhère tu sac herniaire. Comme cette adhérence se fait souvent très haut, au collet du | sac, sur une grande partie de sa circonférence, ou même au péritoine environs du collet, ce temps de Topération est d'une exécution difficile ; il est I nécessaire de fendre largement le sac et son collet, parfois de prolonger liuci- ' sion jusqu'au-dessus de ce dernier pour pédiculiser l'épiploon eontenti daa^k 1 ventre; Tépiploon étant lié et sectionné suivant les régies que nous ûvcmi* indiquées, sa partie périphérique est extirpée avec le sac ; dans les her congénitales néanmoins, l'épiploon peut adhérer intimement au testicule et il Tépidid) me, et j'ai vu ces adhérences fournir un écoulement sang^uin notable

Jamais on ne doit lier en masse le collet du sac avec le pédicule épiploiqatj qui lui est adhérent; ropération faite de la sorte serait incomplète et exi>osMil| à une récidive presque certaine. Au moBient où l'on pratique la iig;iturei»| l'épiploon, il faut s*assurer avec grand soin qu'on ne porte pas la ligature tnf ' près du côlon transverse, ii plus forte raison (ju'il ne se trouve pas eoinpW 1 dans la ligature.

h. Trailemcni des adhère m^ei> intesilinafeji. — Les adhérences infhiftnn récentes se laissent d'ordinaire décoller facilement; mais quand elles sont nrjr* nitiée^s et anciennes, elles exigent une dissection minutieuse, dirOeile, el vent même dangereuse, car cette dissection fournit un suintement diflicilc à arrêter et elle expose à blesser l'intestin. Il faut, en ji«r«il cmA

TRAITEMENT DK f/KTFUNULEMKNT.

laisser adhérents à Tanse in ton lin aie les lam Idéaux An sac qm lui sont unis d*une façon trop intime elles réduire avec lui.

Les a<ihih'enrf\<lpai<jlkstU}}eNt (tu gros inlr^slin sont d'un traitemenl encore beaucoup plus difficile; eu cherfliauL à les libérer, nu court le risque de dénuder Bur une large surface rinlesiin adhérent, d'intéresser les vaisseaux qui s'y ^ortenl, enfin de le perforer. Ouaud on a alteiid les limites de ce qu*ou peut isoler de la séreuse en pareil cas, il faut réduire avec \'S iliaque ou le Ccécuui la partie du sac à laquelle il s'attache, et réséquer le reste de ce dernier après Tavoir fermé par une suture au catgut ; mais l'opération terminée de la sorte n'est jamais qu'une opération incomplète qui est souvent suivie de récidive. Mieux vaut néanmoins se résoudre à cet inconvéuient qu'encourir le danger de blesser l'intestin, ainsi que cela niVst arrivé dans un cas de ce içeure oii j ai vu une Oslule stercorale se produire et ^^uérir spontanément au bout de quelques smaines.

O. — Tïi\rTEMENT DES HERNIES IRRÉDUCTIBLES PAR LEUR VOLUME

Les hernies qui ont perdu droit de domicile ne peuvent être améliorées que par Toperai ion, mais celle-ci est laborieuse, souvent dangereuse, el presque toujours inefficace, car TalïaiLlissement de la paroi abdominale au niveau du Bjel herniaire se prête mal à la conslitution d'une cicatrice capable de Isister à TclTort de la pression abdominale. La capacité du ventre étant f venue trop faible [mur le volume de son contcim^ celui-ci ne tarde pas a brcer la lig^ne de réunion qu'on lui oppose. Même au cours de lopération, la tduction de l'intesliu dans la cavité abdominale, troj) étroite pour le con- Bnir, peut devenir la cause »lc dangers eu déterminant des vomisscmruts qui» dans un cas de Kûsier^ déterminèrent la mort en s' introduisant dans la trachée. On est donc réduit le plus souvent à recourir à des bandages difficilement supportés et insuffisants, ou même, renonçant a contenir la hernie, h la supporter simplement par un des appareils que nous avons décrits, suspensoîr, jic lacé fixé à la ceinture et soutenu par des bretelles.

TRAITEMENT DE L ÉTRANGLEMENT

Pîvute hernie étranglée doil être aussitôt réduite, soit par des manipulations, ixquelles on donne le nom de IftxU, soit par Topéralion de la hrfotomie,

squc le taxis échoue ou lorsqu'on ne doit pas y avoir recours.

^C/est dans la Cyn/rffifi de (juillaume de Salicet qu'on trouve pour la première

As réglées et décrites les manœuvres du taxis : les anciens n'osaient rien

tenter contre les hernies compliquées d'accidents ; quant à lopération de la

kélolomîe avecdébridemenl, elle ne fut proposée que par Franco, dont la des-

tripUon fut reprise et complétée par Ambroise Paré ; mais elle inspirait jusque

dans ces derniers temps un tel effroi qu'Arnaud lui-aiéme la considérait « comme le dernier moyen qu'on emploie lorsque les autres n*ont pts réussi ». et qu'en i839 Flaubert écrivait encore c qu'il y a souvent moins de danger à retarder l'opération de' la hernie étranglée qu'à se hâter de k faire. •

Sous rinfluence de celte terreur, les médecins anciens perdaient un temps précieux à essayer des agents médicamenteux et des topiques tels que cette pommade dans la composition de laqueUe entraient l'once d'or de ducats d'Afrique dissoute dans l'eau régale, l'esprit-de-vin bien rectifié, les perles orientales porph\Tisées, le vinaigre blanc, l'huile de pistaches, les feuilles de bardane et de morelle, etc., pommade qu'Arnaud recommandait encore de prendre chez la demoiselle Guiton, chinirgienne herniaire. Plus tard les moyens mis en œuvre, pour être moins extraordinaires, ne furent pas moins nuisibles, par les retards qu'entraînait leur emploi ; c'étaient les bains, les lavements de tabac, les purgatifs. Enfin il est encore des gens qui ne craignent pas de préconiser les injections de morphine, les affusions d'éther, la faradisation, les ponctions aspiratrices.

La peur de l'opération cependant avait engagé les chirurgiens trop avant dans la voie des tentatives manuelles : sous le nom de tcuris forcé, celles-ci furent poussées à rextréme par les élèves et les imitateurs d'Amussat et de Lisfranc. Aussi le taxis eut-il bientôt ses désastres qui, par une réaction excessive, entraînèrent Malgaigne dans une abstension systématique non moins funeste.

Il faut arriver à la période actuelle pour trouver, dans les travaux de Gosselin, le précepte fondamental qui règle encore l'emploi du taxis et l'opportunité de l'opération. « La réduction doit être aussitôt essayée par le taxis pratiqué dans l'anesthésie chloroformique, quand on a la certitude que l'intestin n'a pas encore subi d'altération grave ; dans ce dernier cas, et lorsque le taxis échoue, il faut sans aucun délai recourir à l'opération. > Dans sa j)ratique, Gosselin donne encore une part trop large aux manœuvres de réduction manuelle ; quoique Manec eût appelé l'attention sur les résultats favorables donnés par l'opération, lorsqu'elle était pratiquée de bonne heure, celle-ci, dans les temps qui ont précédé l'introduction de la méthode antiseptique, était entourée de trop de dangers pour ne pas justifier quelques réserves. Il n'en est plus de même aujourd'hui ; nous savons que la gravité de l'opération dépend uniquement des lésions de l'intestin et de 1 atteinte qu'a subie l'état général par le fait de l'étranglement, et en présence des incertitudes et des inconvénients du taxis on est porté à faire à la première une part de plus en plus large. C'est à l'étude de ces deux moyens d'action, à la discussion de leurs indications, que se trouve aujourd'hui réduite la ({uestion du traitement de l'étranglement herniaire. Nous ne mentionnerons les autres traitements, proposés encore récemment par quelques auteurs, q^^ l)0ur indiquer les sources où l'on pourra trouver les renseignements qui les concernent.

Injections sous-cutanées de morphine : Edward Doman, TheLancet, 1851. — Philippe,^flfs Mp., 1877. — BoussENOT, Thèse de Paris, 1881. — Fleury, Ga:. des hop,, 26 avrill?^- — Dupont, Md., 10 mai 1883. — Pujos, /6id., 7 juin 1883.

THAITEMF%NT DK L'HTRAXGLEMENT. 665

Affusions d'éther : Finkel^stein» Hertiner klin. Wochemchrift, 24 juillet 1882 et 23 sepl. 1884, -. KriASOWSKi, WraUch, n" *iy, 1883.

Faradimiion: KoLTsciiEWfâiii, WraUch. n» 24, 1883* — WuujiiCHKtwrJscii, Ihid., n* 2i. —

Ponction aspiratrice : Lecerf, Th^HC do Paris, Wi. — Madelung, Bayer, Deutsche Zeliêchrift fur Chir,, U VI, p. 53(i et 538.

Ouanl aux écrits qui ont eu pour objet le Irailement des hernies étranglée* par le taxis ou par l'opération , tel est leur nombre que nous ne saunons les énumérer sans nous exposer à de nombreuses omissions et à des redîtes; car il nous faudrait citer tous les auteurs qui se sont occupés de rétran^lemenl. C'est donc au cours des développements qui vont suivre, que nous indiquerons [es principales sources où nous avons puisé et où Ton pourra compléter notre description*