A. — TAXIS

Le taxis ne doit être pratiqué (ju'aprés raecomplisscment de certains pHlirninaires; comme il est de régie, s'il échoue, de procéder sans aucune intervalle à ropération, il faut que tout soi! préparé pour cette dernière, que la région ait été rasée et ail subi un premier nettoyage antiseptique. On doit pourvoir à révaeuation de la vessie, enfm le malade est placé sur un lit convenable ou sur une table à opéralions et on le soumet à Tinbalation des anmthr^itfites jusqu'à résolution complète. Um' (enta lire sérieuse de taxis ne doit élm Itmliqtiée ifite som k chloroforme. On a conseillé d'évacuer également le contenu de restomnc par la sonde, et de pratiquer préalablement à toute intervenlion, un lavage de sa cavité; celte pratitpic, introduite par Senalor, Kussmaul, Faucher, Chantemesse dans le traitement des étranglements internes, peut être mise à profit clans la thérapeutique des hernies, non comme un moyen de traitement, mais pour éviter les vomissements qui si souvent se produisent pendant radministralion du chloroforme. 11 n'existe point, h ma connaissance, de contre-indication à Icmploi du chloroforme lorsqu'il est donné avec prndence. Certains auteurs ont préféré, comme adjuvants du Iaxis, employer la moq>hiue, préconisée par Edward Duncan et par Philippe (de Saint-Mandé) ou la belladone et Talropine qui, entre les mains de Kurt. Ilngcn (^) (de Nordhauseu), aurait donné quelques bons résultats.

Le chirurgien se place à la dioite du malade, de la main gauche il embrasse le pédicule de la hernie, de la droite il étreini la tumeur en exerçant sur elle une pression soutenue comme pour en diminuer le volume; les doigts de la main droite cherchent alors à saisir les parties de la hernie les (dus voisines <icl orifice herniaire et à les entraîner vers cet orifice où les doigts de la main Kauche sont chargés de les faire pénétrer et de les maintenir une fois qu'elles vont clé réduites; l'action de la main gauche a encore pour elîel d efliler en Huelquc sorte le pédicule de la hernie et d'empêcher que les viscères ne viennent

raiblatt fur Chir., tmK>, a* i% p. 7lio.

s*élaler autour de l'orifice herniaire. Les pressions exercées de la sorte sont répétées d'une manière rythmique et avec une force croissante. Quand on a réduit une partie de l'intestin contenu dans la hernie, on agit sur les anses adjacentes pour leur faire prendre le môme chemin, et on ne s'arrête que lorsque la totalité du contenu de la hernie a été réduit et que le doigt peut être librement introduit dans le trajet herniaire.

Quand une hernie est très petite et profonde, on ne peut la pédiculiser avec la main gauche et il faut se borner à la pincer entre les doigts de la main droite, sans exercer de pression sur le fond même du sac.

La réduction, quand la hernie est très petite, se fait quelquefois en bloc, d'un seul coup; le plus souvent elle est annoncée d'abord par une diminution de la tension de la hernie, à laquelle succède bientôt une diminution appréciable de son volume ; ces phénomènes s'accompagnent le plus souvent de gargouillement.

Les signes qui indiquent que la hernie est réduite sont : la sensation de résistance vaincue caractéristique que l'on a au moment où la réduction se produit, la disparition de la tension et de la rénitence, l'affaissement puis la disparition de la tumeur elle-même, la possibilité d'introduire le doigt dans le trajet herniaire ; puis, quand le malade est réveillé, une grande sensation de soulagement et de détente, la suppression des vomissements, et bientôt l'émission manifeste de gaz par l'anus.

La tumeur fréquemment persiste en partie, quoique tous les autres caractères de la réduction se soient produits ; en pareil cas la réduction n'a été que partielle, l'intestin seul a été réduit, l'épiploon reste encore dans le sac où la palpation en fait aisément reconnaître l'existence ; il est de règle de ne pas chercher à réduire quand même cet épiploon qui peut être enflammé et adhérent, il suffit que la tumeur ne soit plus rénitente et tendue et que le doigt puisse pénétrer dans le trajet herniaire pour qu'on soit en droit d'affirmer que l'étranglement a été levé.

L'emploi du chloroforme, en supprimant l'obstacle apporté à la réduction par la contraction des parois abdominales, a permis de réduire notablement la durée des efforts de taxis et leur intensité.

Amussat et Lisfranc, leurs élèves Vignolo et Nivet, sous le nom de taxa forcée taxis prolongé^ recommandaient le taxis continué pendant une heure el plus, par le chirurgien assisté d'un ou de plusieurs aides (taxis à quatre, à six mains).

Cette pratique, que Sonrier('), Streubel (*), Max Schede(*) ont cherché récemment à remettre en honneur, doit être définitivement abandonnée. Quand une hernie a résisté à quelques minutes d'efforts, plutôt bien dirigés que très énergiques, le malade étant dans la résolution chloroformique complète, on peut affirmer que les tentatives ultérieures n'auraient pour effet que de compromettre inutilement l'intestin, et il faut renoncer à obtenir la réductioD par cette voie.

Maisonneuve a voulu remplacer les manipulations par l'action d'une bai\i^

(*) SoNRiER, Gaz. des Mp,, 22 mai 1885.

(*) Streubel, Bayer. Vierteljahrsschrift, 1861, t. I, p. 1.

(') ScHEDE, CentraWlatt fiir Chir., 1874, n- 24 et 25.

TRAITEMENT DE L ETRANGLEMENT*

ffe caoutchouc^ enroulée autour de la lieniie ; Laiiuctongue ('} a cherché à préparer le Iaxis par lapplicalion prolongée iFiin -^nc à plomb sur le pédicule de la hemie : ces moyens sont juslomenl Lombes dans Foulili, Ouanl a la ponctioD de 1 intesLin, praliquée pour favoriser hi réduction par Méraf, Ambroise Paré, Van S\vielen ; préconisée par Pigray, puis par PoU et par Le vrai, employée par Long, Le Noir, Nélalon, Gosselin, Dcroubaix, transformée en tinplratlott sous-c ulanée par DoILeau et Duplouy, plus dangereuse ticore qulnel'ficace^ elle est et doit rester délînilivemenl proscrile. Mentionnons toutefois comme adjuvants au taxis certaines manœuvres écialcs, comme les pt'(':i>iittNS laiérale^s exercées sur le pédicule de la hernie par Gosselin et par Lossen, les tractions pratiquées d'une manière douce el continue sur ce pédicule, ainsi que Hichter, SlreubeJ, Linhart, llellcr ont conseillé d'y avoir recours; en redressant les coudures que présente rinlestin au niveau de l'agent de i'élranglement, en décomprimanl momeotanément ou en dégageant les bouts de Tanse étranglée, ces uioycns mécaniques peuvent faciliter la rentrée d'une partie de son contenu et par conséquent la réduction, La position qu'on donne au sujet, mi^rite également qu'on s'y arrête. Reneaulme de Lagaranne avait conseillé de pratiquer le Iaxis dans la position génupectorale, précepte tout récemment exhumé par Karl Nikolaus. Celle allitude, très favorable k la réduction en elTcl, ne se prêle pas à l'admînîs- Jration du fidoroforme. Richter, Morand, Sharp, lleuermann avaient proposé mk placer le malade le siège élevé, la léte en bas; Louis avait dû quehjues succès h ce moyen, que dernièrement Danif^l Leasurc(*) a voulu remettre en honneur : cette position, cornuie la [>récédente, a Tavantagc d'augmenter la capacité abdominale eu faisant retluer la masse viscérale vers le diaphragme. On peut donc, pour pratiquer le Iaxis, placer le malade dans rinversion, mais en général il suffit de le coucher sur le dos, la télc inclinée vers la poitrine,

ti membres inférieurs demi-tléchis, pour obteïur un relâchement suffisant des irois abdominales.

Jiêl/tcs tlu ta.cifi. — Qimnd il n'est pas indiqué de recourir d'emblée à Topélion, le taxis doit être mis à exécution sur Tlieure même; il sera toujours atiqué le malade étant placé dans la résotuUon chkuYiformique. La tentative, pour élre sufOsantc, n'a pas besoin d'excéder quelques minutes ; elle doit HKre continue, ininterrompue; les pressions exercées sur la tumeur seront douces el graduelles, on n'emploiera jamais de mameuvres brusques ou violenles; la séance de taxis doit être unique et, si elle échoue, on doit aussitôt procéder à l'opération.

^ Le Iaxis expose à deux erreurs op|)osées: on peut ci*oire à la persistance de rélranglemenl alors que riulcslin est réduit, on peut croire à la réduction alors rjue l'étranglement persiste.

tOn peut iiwrofittoiirr in rthtitrlion^ quand l'existence d'un lipome herniaire, i présence d'épi ploon irréductible dans la hernie, ou Tépaisseur du sac sont luse que la tumeur pei'sistc après que l'iulestin étranglé a été réduit; ainsi ue nous lavons dit, la disparition de la tension, de la rénitence, de la

*) Lannelonglte, IhiU, de ta Soc, de f/i*r., 187t>, n* s,, l. II, p. GO, cl H. Colson, Tlit'sc de \*) Damîel Leascîie, Amer. Journ. of med. »c,, avril 1874, p. 528,

douleur au niveau du pédicule, la possibilité d'introduire le doigt dans les anneaux, la cessation des phénomènes fonctionnels et le rétablissement du cours des gaz et des matières, permettent en pareil cas d'afGrmer que la réduction s'est produite ; cette erreur ne peut d'ailleurs avoir d'autre conséquence que de déterminer le chirurgien à ouvrir une hernie qui ne renferme pas d'intestin étranglé, mais qui est justiciable de la cure radicale : elle est donc bien moins à craindre que celle qui consiste à méconnaître la persistance (le l'étranglement dans une hernie qu'on croit avoir réduite. Celle-ci se rattache le plus souvent à l'un des accidents les plus graves que produise le taxis, à l'existence d'une fausse réduction.

ACClDExNTS CAUSÉS PAR LE TAXIS

1^ Le taxis produit une contusion plus ou moins intense de la hernie; le liquide du sac, en pareil cas, prend une coloration rouge, souvent il renferme des caillots sanguins; la face interne du sac est ecchymosée; l'intestin lui-même est le siège de sugillations, de ruptures de la séreuse; on observe communément une infiltration sanguine de l'épiploon. Ces lésions favorisent évidemment le développement des altérations graves qui menacent la vitalité de l'intestin ; on peut donc affirmer que le taxis, lorsquil échoue^ est toujours nuisible.

2<* A la suite de la réduction des hernies par le taxis, on a observé des selles sanguinolentes, parfois même de véritables hémorragies intestinales (*), dues évidemment à des ruptures de la muqueuse. •

Z^ Mais de tous les dangers auxquels expose le taxis, le plus grave est l'explosion d'une péritonite septique généralisée. Celle-ci pourrait résulter de la réduction, dans la cavité péritonéale, du lifjuide du sac dont nous avons fait connaître les altérations microbiologiques ; mais dans la grande majorité des cas, cette complication mortelle est due à ce qu'on a fait rentrer dans le ventre un intestin gangrené ou perforé. Elle peut se produire non seulement dans les cas où, par une faute chirurgicale grossière, on a soumis au taxis une hernie depuis longtemps étranglée et qui présentait les signes manifestes révélant une lésion grave de l'intestin; mais on l'a vue survenir (/«?i^ des cas oïl rien n annonçait l'existence de ces lésions et où le peu de temps qui s'était écoulé depuis le début des accidents pouvait faire admettre presque comme une certitude, que l'anse étranglée était encore indemne. Gosselin rapporte deux cas de péritonite par perforation développées à la suite de réductions opérées neuf et vingt-quatre heures après la constitution de l'étranglement. Les faits de ce genre, si rares qu'ils puissent être, font qu'on ne saurait être trop réservé dans l'application du taxis.

4° Persistance des accidents de t étranglement après la réduction. — Les premiers faits bien observés qui rentrent dans celte catégorie d'accidents sont dus à Arnaud, à Le Dran, à Lafaye ; Richter essaya de répartir en six classes les causes qui peuvent leur donner naissance; depuis lors Dupuytren, Bell.

(M Barthélémy, France méd., 21 juin 1879.

TRAITEMENT DE I;ÉTRANGLEMENT

Soulli. James Luke, Tcale en ont inulLiplié les exemples; Parise, Boiirguet, KrtVnlein ont fait connaîlre des %^ariélés anatomïC|nes de hernies, jusqu'alors iniparfaîlement connues, et qui prétlisposenl plus que d'au très à celle redoulable complication <lu taxis dont Strcubel a fait le sujet d*une monographie des plus complètes.

James Lcckêi. Jtyurn, de chîr, de Matgaigne^ 1841- — Thomas P- Teale, A prarlit'.il tiv.iti^e on riÏKlôiriîn^il homin, Loiidon, 18U* Pauisk* 3/^«i. de fa Sor, de rhir,^ i. Il, IxM. — STREimEL, L eber die Schoinrcdy* tionon hei llrmlnu Leiji/.iu, tH€i. -^ liorHru;eT (d'Aix^, Areh. ffén, df méd., iSUl — KRtiNLKiN, Arch, fttr klin. tVur., Ulil, L \[\, p. 408, H 1880, t- XXV, fiisr. 7». — UsoHio, Thèse dp I^•vriî5, iMTîK — Horis Lii*\tssKî, Ueber die Sctiein* reilucLionen bci Hernie n. Thèse de IioipaU 1880.

La persistance des accidents peut ^trc due h ce que Ion a opéré une fntisAr rêditction do ïa hernie, ou hien à ce que l'on a substitué un étranglement interne k un étranglement herniaire, à ce que la hernie réduite n'était pas le

t siège réel de Tétranglement, enfin à ce que les lésions produites par Tétranglement en prolongent les symptômes alors même que la constrictiou n'existe plus.

Premièhe VARiÉTK. — Fausscs réductmis. — On dit qu*il y a fausse nkluction^ lorsque la tumeur a disparu sans que l'intestin ait été dégagé de la conslriclion qu exerce sur lui l'agent de rétrangleuient ; cette socte d'accidents I comprend elle-même plusieurs sous-variétés*

L Hedwîiùns biemtyph'tpi^, — Elles résultent de ce qu'on n'a réduit qu'une portion de Tintestin contenu dans le sac, et quon a laissé dans la partie la plus profonde du trajet herniaire une nu plusieurs anses dlntestin qui subissent encore la constriction qu'exerce sur elles l'agent de rétranglement. Cet

I accident, dont Chelius, Streuliel^ Maurice Perrin ont rapporté des exemples» l'observe surtout dans rétranglement des hernies volumineuses; il entraîne la persistance, ou la reproduction après une amélioration passagère, de tous les Jiymptômes de rétranglement ; on l'éviterait toujours si Ton avait soin, lorsque le taxis a amené la disparition de la tumeur, d'introduire le doigt, en refoulant ta peau, dans le trajet herniaire et de s assurer ainsi que celui-ci est libre dans toute son étendue.

IL Réduclunis eu masst\ — 11 y a réduction en masse, lorsque le sac herniaire, avec l'intestin qu*il renferme et qui est étranglé par son collet, a été refoulé en bloc an travers des anneaux soit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, soit dans l'intervalle des plans anatomiques qui avoisinenl le trajet herniaire ; de là deux sortes de réduction en masse qui doivent être étudiées à pari.

A. Ri^fluction (m masse dans h iisfiu refÎJtlaire SQU'^-périlonf^aL - Elle a été pour la première fois observée par Saviard ('), puis par Le Dran, par Lafayc <*l par Arnaud; Richter Fa magistralement décrite, et quoiqu'elle ait été niée par Louis, dont elle contrariait les idées sur la nature de l'étranglement, son existence a été définitivement mise hors de doute par Scarpa et par Dupuvtren ; c'est la classe la plus nombreuse de fausses réductions.

(') Saviard, Oli»erv. de chir,, p. ÎM>, ohs. XIX.

Caractères anatomiqnies. — Q^'iiï^^i ^'l'^ ^sl complète^ le Irnjet herniairr cl les anneaux sont, libres; le péritoine, examiné par rintérieur du ventre, esl Boulevé par une tumeur qui n'est antre qne le sae herniaire rcniplî par rinlestift clranj^^lé, sav qui est venu se (oger dans le tissu eellulaire sous-p<frjloaéal, ni voisinage de Toril iee profond du InijeL de la hernie. En un poinl de celi saillie se trouve un orifiee parfois entouré d'un bourrelet en forme de cercU*

c'est le collet du sac ofti ^^^^ I tin voit s'engager les

^rij^MBr ^ "^ deux: bouts de l'aosc

fl^^l inleslinale qui y est

^^^T ^Al -Mf^m. i — \ étranglée. Quand la in-

duction en masse est incomplète, la partie 9Upérieure du sac, sculr, se trouve refoulée dans le tissu cellulaire sous- [>éntonéal; une pôHion du corps du sac ocnijM* encore la profondeuf du trajet herniaire.

Uourguet, se fondant sur les faits réunis par Tarati (*), Castelaiii ('), Michel f), PérichoD(*), a démontré Terreur (le j. Cloquet (^), d'aprb lequel les hernies crurales et les inguinale^ internes étaient surloal le siège de cet accident; sur 53 cas publiés, Strenbel a relevé V2 hernies inguinales externes, 0 crurales et î hernies inguinales internes seulement.

ia;?,V''

Fie, 7i. — I ternie crurale ré ri ni !e €tt mu «mi : le pcritolnc f>nriètol n Hé incité H vtnrid pour luU^er vuîr le hac herniaire (l) ri^iUni ûam le lisHii tflliiliHre sous-pèrilonénï, n'iifi'rinnnt encoro linleslin étrangle par soti rolkl (ji), rcslrêmilé du l'anse élrnn^lée n été réduUe (5] ei pend! tluiis lu cavilê nbdomtDale ù côté des dii*ux bctuLs de rintoeUn (l). —5, In vessie. (Demenux.)

Les causes prédisposantes des réductions en masse sont la largeur el la

laxilé des anneaux, le peu d'adhérence du sac et de sou collet aux tissus qui les intéressent; il est probable que certains sujets préparent eux-mèny^i km' réduclion en masse, en ayant Thabitude de réduire le sac herniaire après *'« avoir fait rentrer le contenu dans le ventre : la condition fondamental pur que cet aecidenl se produise est que la hernie soit tHranglre par le coKel dit mc^ Les caii^se.s détenninautes sont les efforts brusques et immodérés de taxis, principalement (Gosselin) lorsqu'on les fait porter sur le fond du sac. Diipuylrcîi cite néanmoins un cas où la réduction en masse s'était faite spontanômeuli quoique la hernie eût résisté à des tentatives réitérées de taxis.

(*) Tara II, Dî akuni accidenti del taxia. MiJiin^ 1872.

(•) Castelain, Héducdon en masse des hernies. Litle» 187*2.

C) MifiiiEL, Ttii-se de Paris, 1870.

(*) PÉHicuoN, Ihid., 1875.

(^) J. CLogiLVET, Recherches sur les causée el ranatomie des hernies^ p.

TRAITEMENT UK l/ÉTRANGLExMENT.

Symptômes. — F.a reducliaii vu masse est caractérisée par la persislanee

des sym|»lôriies fonctionnels de l élranglemenl; en examinant le trajet, on constate qu'il est libre, qu'il paraît nu^me plus large qu*il ne l'est apn'^s une réduction normale; le doigt qui rexplore est souvent arrêté dans la profondeur par une tumeur n^nitcnte cL douloureuse; cela s observe surtout quand la réduction en masse est incomplMe,

La palpation profonde de Tabdomcn révèle, derrière la paroi, Texistence d'une tumeur globuleuse, tendue, élastique, douloureuse h la pression : eombioée avec llntroduclion d'un doigL dans Fanneau, elle permet d'en préciser mieux encore les connexions avec le trajet herniaire et la paroi abdominale. On se souvient enfin parfois d'avoir constaté, au moment où la réd uriion s'est opérée, qu'elle s'était faite brustpjomenL, sans avoir été précédée d'une diminution du vohime et de la tension de la hernie, sans s*étre accompagnée de gargouillement.

En déprimant la tumeur on réussît quelquefois à l'engager dans le trajet herniaire et à la faire ressortir; le même fait peut se produire sous rinfluence d*un elToH, de la toux (Lafaye|. Il faut considérer comme des cas tout à fait exceptionnels ceux où rintesUn parvient à se dégager spontanément du collet cl h se réduire (Bourguet), de même que ceux où un abeés slercoral se forme et est suivi delà conslitu lion d'une fistule intestinale et de guérison fOupuytren), Si Ton n'intervient promplement, la persistance des accidents mène très rapidement le malade à la mort.

Le diagnostic est en général très facile à faire en se fondant sur les signes

qui viennent d'être décrits : je n ai eu aucune peine à le porter dans les cas où j'ai eu ù traiter des accidents de celle nature. C'est à la rédacLiou en masse qu'il faut penser tout d abord, quand on est en présence de phénomènes d'étranglement persistant après une réduction apparente; la constatation de la tumeur l(*ve tous les doutes,

B. Réduction en masse ikuL^ fêpahseur de h paroi abdojninale. — Dans cette sorte de fausse réduction que Streubel a séparée h tort des réductions en masse, c'est l'anneau interne qui est lagent de rétranglement, et les efTorls de taxis ne pouvant triompher de sa résistance, refoulent le sac et l'intestin qu il renferme dans Tinterstice des plans museulo-aponévrotiquês de la paroi abdominale, violemment dissociés par ces pressions. C'est généralement dtuis Tintervalle des aponévroses du grand oblique et du transverse, au milieu des libres du muscle petit oblique que, suivant V. Pilha(*), se fait pour les hernies iu|<uinales cette sorte de réduction en masse ; liartung a signalé des cas où la hernie était allée se loger entre l'aponévrose du muselé Iransverse et le fm:ia transversale. Dans les hernies crurales, elle constitue la variété de hcraie observée par Callisen (*) et décrite plus tard(*) par CJoquet, Mdal de Cassis, Richet et Legendre sous le nom de hernie peclinéale. Lq situation anormale du sac herniaire, beaucoup plus superficielle que celle

l*) VoM PrrHA, Prager ViertetjahrsêchrifL l«4*), L. 1, p. iOi.

ti*) Calusen, Acta SociettUis med, Haimîensi»^ 1771, l. II, p. Tt^lï.

0 JiCLo^uET, Thèse de concours, 1851,

qu'il occupe dans la réduction en masse complète, ne permet pas d'ordinaire de méconnaître le diagnostic ; d'ailleurs les symptômes abdominaux et locaux sont les mCmes.

III. Refoulement de V intestin étranglé dans un diverticule du sac herniaire.^ Le sac herniaire, où l'intestin est étranglé, peut présenter trois sortes de prolongements diverticulaires où l'intestin aille se loger lorsqu'il est refoulé par le taxis :

a. Diverticules sous-péritonéauœ ; hernies propéritonéales. — Nous avons indiqué, en parlant des diverses dispositions du sac herniaire, celle qui caractérise les hernies propéritonéales; nous reviendrons avec plus de détails sur ces hernies en parlant des hernies inguinales congénitales. Rappelons seulement ce que présente d'essentiel, au point de vue du taxis, cette disposition découverte d'abord par Cruveilhier, par Parise, par Streubel et décrite récemment par Krônlein; c'est principalement dans les hernies inguinales qu'on l'observe : le sac herniaire, occupant le trajet inguinal, descendant même jusqu'au fond du scrotum, communique par un orifice plus ou moins étroit, situé au niveau de l'anneau inguinal profond, avec un autre sac, situé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, soit immédiatement en arrière de l'orifice herniaire, soit latéralement par rapport à cet orifice. C'est ce sac propéritonéal qui s'abouche dans la cavité péritonéale par un orifice profond qui est le véritable collet du sac. Celui-ci présente donc deux renflements, l'un superficiel, interstitiel ou sous-cutané, l'autre profond, sous-péritonéal; cl deux points rétrécis dont l'un sépare le premier de ces renflements du second et donl l'autre fait communiquer le renflement profond du sac avec le péritoine. C'est au niveau de ce dernier que réside presque toujours l'agent de l'étranglement. Quand donc une hernie qui off're cette disposition s'étrangle, pour réduire l'intestin et lever l'étranglement, il faut faire repasser les anses intestinales du premier renflement dans le second et du second dans la carilé péritonéale. Or le taxis ne réalise que la première partie de ce programme; il refoule dans le renflement ou diverticule profond du sac les anses qui remplissaient le renflement superficiel, en laissant persister l'étranglement constitué par l'orifice abdominal du sac propéri tonéal. La variété de faussa réduction ainsi produite ressemble beaucoup à une réduction en masse; comme celle-ci, elle est caractérisée par la disparition de la tumeur superficielle, coïncidant avec la persistance des accidents et l'apparition d'une tumeur derrière la paroi abdominale. Si l'on considère néanmoins que la réduction s'est obtenue graduellement et sans violence, que le trajet est libre et peut être traversé dans toute son étendue parle doigt, que le moindre efi'ort, que la moindre pression sur la tumeur rétropariétalc fait ressortir Tintestin dans la partie superficielle de la hernie, on inclinera peut-être vers l'hypothèse d'une hernie propéri tonéale, et l'on ne gardera plus guère de doutes, si la hernie est congénitale et si elle s'accompagne d'une ectopie testiculaire du même côlé. On sait, en efl*et, que les hernies inguino-propéritonéales sont presque toujours des hernies congénitales.

b. Diverticules intra-pariétaux , — Bourguet a observé une hernie inguinale dont le sac présentait un prolongement diverliculaire qui pénétrait entre le grand oblique et le transverse de l'abdomen; quand on réduisait l'intestin con-

TRAITEMENT DE L ETRANGLEMENT,

tenu dans la partie scrolale du sac» on voyait le renflement intra-panétal de la

teur se gonfler et se tendre. Des faits analogues ont été publiés dans le tietntu- )m'i{irf(l{^}^ par Seheiber(*) et par Mosetig(^)î j'en ai observé nu exemple chez la femme (*). 11 s*agit de hernies appartenant à la variété connue mus le nom de hertùes intjHinô'interstiiielîes intra-pat'iéiales ; le diagnostic en ' Ai facile, la Lumeur constituée par le divcrticule interstitiel du sac rempli par rinlestin étant très accessible à la paipation et môme à la vue.

c. DiveHkales supei^kieh. — Le sac peut présenter un diverticulc souscutané» situé entre raponévrose du grand oblique et les téguments, s'abouchanl avec le sac par un orifice situé au dehors de l'anneau inguinal externe et dans lequel rintestin se trouve refoulé par le taxis. Ces cas sont exceptionnellement rares; on i^*en connaît que deux exemples publiés Tun parWahl(*), l'autre par Berkeley Hill(*'). Ici encore la situation superficielle de la tumeur fait aussitôt reconnaître la disposition à laquelle on a affaire.

IV. BefoitiemetU de l'intestin dmis îe tiasu eeîiuimre sous-péritonéal par une déchirure du Adc. — Ici le corps du sac s*est rompu au voisinage du collet qui étreint toujours l'intestin, et la déchirnre a laissé passer le contenu du sac que les violences du taxis ont refoulé dans le tissu cellulaire ambiant. Bîrkett(') a publié ù cas de cette espèce, Slrcubel(^) en a rapporté d'autres dus à Reid et à DifTenbach; un dernier fait, moins probant, a été observé par G. Jackson ('), Quand un accident de ce genre se produit, il présente tous les caractères des réductions en masse, et ce n'est qu'au cours de Topération, souvent même avec beaucoup de difficulté, qu'on peut en déterminer la véritable origine.

V. liéduciion de fanse étranglée avec l'agent de C étranglement, — Ce sont les cas bien connus de Laugier ('■'), de Richet{'*), dans lesquels le taxis avait déterminé un détachement circulaire du collet du sac ; la bride ainsi constituée fut réduite dans le ventre avec l'anse intestinale qu'elle enserrait comme une ligature. Dans un fait analogue, survenu à la clinique d'Albert, Hochenegg("), en opérant, reconnut la cause de la persistance des accidents, la supprima, et le malade guérit.

Deuxième variété. — Subsiîiution d'un étranglement interne à un éirangtement externe. — On pourrait ranger dans cette classe les accidents qui tiennent aux fausses réduclions; mais dans certains cas la réduction a bien été effectuée, fétranglement par le collet ou les anneaux vient d'être levé, mais l'intestin, en rentrant dans la cavité abdominale , est venu se loger sous une bride constituée par une adhérence épiploïque au voisinage de lanneau et il y est resté pris

y Bordeaux médical^ 1877, n' 10,

ScUElBER, Wiener med, I*resse, 15 juin 1808. 'J MosETiG-MooBaoF, L'eber die Anomatien hei dir HernwtQmit. Wien, 1867^ a** âî^-^G. 1*) P. Bergeh, Bull, de ta Soc, dcthir., i8i)l, n, s., L XVII, p. 283. (») Wahl, SL'PeternL tned, Wadi., 1879, n- t28. fl Bereeley HiLL, LancfL 15 février 1 «73, p. 236. 0 BiiUCETT, Med, chir. Tramaci., XLII, p, 147, (^ Streubel, Loc. rit., p, 1^7.

(^ G. Jackson, Laticeiy *i^ juin 1878, p, 807.

C^ Laugier, Àrch, génèr. de inéd,^ février 18G0» cité par Duchaussoy. (") A. RïCHET, BulL de la Soc. de chir,, 1802. f») Framc, Wiener med. Woch., l«8t», n- 5.

TIUlTé DE CHIR.UB01E. — VL 43

(Eiselsberg(*), Ho\vell-Way(*)); la laparotomie seule, en pareil cas, peut faire reconnaître la cause dont dépend la persistance des accidents.

Troisième variété, -r- L'étranglement persiste pai*ce quon a méconnu sa véritable cause. — Tantôt on rapporte à une hernie, devenue depuis peu volumineuse et irréductible, des accidents dus à l'étranglement d'une autre hernie, que son siège profond et son petit volume ont fait méconnaître : rétranglemeol des hernies obturatrices a souvent causé de semblables erreurs; Forgetp), Chassaignac (^), Thilenius('), Auerbach (•) en rapportent des exemples.

D'autres fois, on attribue les accidents produits par un étranglement interne à une hernie qui, sous l'influence de la distension du ventre, est devenue volumineuse et irréductible, mais qui n'est pas réellement étranglée. C'est ainsi qu'un peloton de vers intestinaux, arrêté près de la valvule iléo-cœcale, déterminant l'accroissement de volume et l'irréductibilité d'une hernie, Gt croire à un étranglement herniaire alors qu'il ne s'agissait que d'une obstruction de l'intestin (Slreubel). Benno Schmidt(^) rapporte un certain nombre de cas analogues où l'autopsie seule put faire reconnaître que la cause des accidents résidait dans un volvulus de l'intestin contenu dans le ventre, ou dans son engagement sous une bride constituant un véritable étranglement interne (Dumreicher, Eppinger, Billroth). Dans d'autres cas, c'est bien dans la hernie que réside la cause de l'étranglement, mais celui-ci ne se trouve pas au collet du sac ; l'intestin est étranglé dans la cavité du sac par une bride fibreuse ou par l'épiploon qui s'enroule autour de lui, ou bien il est fixé en volvulus; le taxis, en faisant rentrer l'anse étranglée dans le ventre, ne lève pas l'obstacle qui s'oppose au cours des matières et les accidents persistent malgré la réduction de la hernie : nous avons suffisamment insisté sur les faits de ce genre pour n'avoir plus à y revenir.

Quatrième variété. — Persistance des accidents due au pseiid(hétranglement paralytique de {intestin. — Très fréquemment il arrive que, bien que la hernie ait été réduite par le taxis, les vomissements continuent et conservent môme le caractère fécaloïde ; il ne se produit ni émissions gazeuses ni évacuations de matières par l'anus, le ballonnement du ventre persiste; et cependant l'on est sûr que la réduction a été méthodiquement effectuée et que c'était bien la hernie qu'on a réduite qui était le point de départ des accidents.

La persistance des accidents peut tenir alors à ce qu'on a réduit un intestin perforé ou gangrené dans le ventre et provoqué de la sorte l'explosion d'une péritonite généralisée suraiguë. Mais, dans la majorité des cas, les phénomènes inquiétants s'amendent au bout d'un temps plus ou moins long, on voit le cours des matières et des gaz se rétablir, les vomissements cesser, le ventre se détendre. Le travail de Henrot sur les pseudo-étranglements paralytiques a

[}) EisELSDERG, Silxungsber. der k, k. Gesellschaft def Aerzte in Wierif 14 mars 1890.

(«) HowELL Way, Médical News. New- York, 5 oct. 188^.

(») FoRGET, Union médic, 1866, p. 566.

(*) Chassaignac, Gaz. des hôpit., 1851, p. 84, et Arch. gin. deméd., mai 1855.

(*) Thilenius, Nassauische med. Jahrb,, 1861, p. 513.

(«) Auerbach, MuncU. med. Wochenschr., 1890, t. XXXVII, •). 757.

C) Benno Schmidt, Loc. cit., p. 180.

TRAITEMENT DE h ETHANGLRMENT.

fait envisager ces accidents sous leur véritable jour; ils liennenl à la suspension

du fonc(ii>nuomeiit de rinleslin due â l'atleinle grave qu n subie ce dernier, suspension qui persisLe môme lorsque la cause qui l'avait produiLe a cessé d'agir. En pareil cas, malgré les apparences fâcheuses, un certain degré de délenle^ un soulagement réel qui out îsuivi la réduction font presque toujours supposer que celle-ci a bien élé etrectuée, et (|u'il ne s'agit pas d'une fausse réduction, ce qui s'accorde d*ailleurs avec la disparition complète des phénomènes locaux; mais la marche des événements peut seule faire reconnallre si le malade est seulement atteint d*une parésie intcslinale passagère ou si l'on n*esl pas en présence des accidents qui marquent le début d'une péritonite généralisée mortelle.

5^ Acckimls proiotiifé.^. — Après s'être temporairement dissipés à la suile de la réduction, les phénomènes de rétranglement peuvent réapparaître au bout d*uii temps plus ou moins long; cela lient parfois au rétrécissement du calibre iic rîntcsliu produit parla c<mstrictiou qu'il a éprouvée, et qui de temporaire est devenu définitif; ou bien lause étranglée s est entourée, dans la région de rabdomeu où elle s*est rétractée, d'organisations fibreuses qui deviennent le point de départ d'un véritable étranglement interne. Ces accidents d'ailleurs ont été observés h la suite de Topera tion de rnéme qu'après la réduction cITectuée par le taxis. Nous signalerons enfin, comme accidents prolongés, les entérites rebelles qui dépendent des lésions intestinales produites par rétranglement ; celles-ci, étudiées |*ar Perret (^) dans sa thèse, sont caractérisées par des vomissements, de la douleur et du ballonnement du ventre, mais la diarrhée dont ces phénomènes s'accompagnent font qu'on n'est pas tenté de croire à la persistance de rétranglement pour lequel le taxis avait été pratiqué.

Nous avons signalé, au cours de cette étude, les caractères qui permettent de reconnaître les causes auxquelles est due la persistance des accidents d'étranglcinent malgré la réduction apparente ou elVeclivement opéré par le taxis : la conduite k suivre dans les cas de ce genre j»eut se résumer en uu seul précepte : toutes les fois qu'à la suite du taxis la continuation des phénomènes de rélranglement ne peut être rapportée avec certitude à la seule parésie de rinlestin, è un pseudo-étranglement paralytique, quelle que soit la variété de fausse réduction, de réduction en masse ou de refoulement de l'in* tcslin dans un diverticule du sac ou dans un sac intérieur â laquelle on pense avoir atraire, il faut sans aucun retard faire ressortir la hernie et, si Ton n'y peut parvenir par des pressions, aller la chercher au fond d'une incision méthodiquement conduite, Tatlirer au dehors et remettre les choses dans Fétat où elJes étaient avant que le taxis ait été pratiqué; il faut alors opérer la hernie, chercher le siège de l'étranglement, le lever cl réduire rinteslin après s'être assuré de son intégrité. Si l'on ne parvient pas à ramener la hernie en sa place, on doit, séance tenante, par une laparotomie pratiquée sur la tumeur, lorsque celle-ci est facile h constater et bien accessible, par l'incision de la ligne blanche, quand on manque de données précises sur le point où s'est n*tirée l'anse intestinale étranglée, rechercher et lever l'étranglement interne *tue le taxis a fait succéder à rétranglement externe dont la hernie était le siège,

(•) Peraet, Thèse de Paris, 1«70,