B. — L'OPÉRATION DE LA HERNIE ÉTRANGLÉE. — KËLOTOMIE

La kélotomie a cessé d'inspirer des craintes depuis qu'elle est devenue une opération aseptique; ses indications se sont accrues, son manuel opératoire s'est simplifié par la suppression des procédés qui avaient pour but d'éviter l'ouverture de la séreuse péritonéale ; enfin à ses bénéfices s'ajoutent ceux de la cure radicale par laquelle on la complète. Elle ne reste une opération redoutable que lorsque des lésions intestinales graves modifient les conditions de son exécution.

Description de ^opération, — Toutes les précautions antiseptiques étant prises, la région étant rasée et nettoyée avec soin, le malade est endormi, puis les enveloppes extérieures de la hernie sont divisées par une incision méthodique jusqu'à ce que Ton se trouve sur la face externe du sac. Celle-ci se reconnaît à son indépendance relative des plans anatomiques qui TenviroDnent et dont elle se laisse séparer sans grande difficulté, à sa coloration grisâtre ou foncée, à la tension et à la fluctuation qu'elle présente. On soulève sa paroi légèrement avec des pinces et on pratique sur le pli qu*on détermine de la sorte, une petite boutonnière ; on est averti que le sac est ouveK par l'écoulement du liquide qu'il renferme. On incise alors largement le sac jusque près du collet, on lave sa cavité et la surface des viscères qu'elle renferme avec de l'eau stérilisée et on procède à la recherche et à la section de l'agent de l'étranglement.

Le déhndcment se faisait autrefois, et se fait encore souvent, en glissant avec précaution une sonde cannelée entre

Fio. 73. — Bistouri herniaire de Cooper.

Fio. 71. — Manière d'introduire le biRlouri herniaire pour le dcbridemeot par la méthode ancienne.

le contour de la portion serrée et le collet du sac, et en guidant sur elle un bistouri dont le tranchant, dirigé dans un sens déterminé par les connexions du pédicule de la hernie, sectionne l'agent de l'étranglement; pour éviter U blessure de l'intestin, pendant ce temps de l'opération, Méry avait inventé sa somle ailée^ Vidal sa spatule cannelée, Huguier sa sonde en bateau. On a généralement substitué à ce genre de débridcment celui que l'on fait au moyen du bistouri herpiaire de Cooper, modification du bistouri de J.-L. Petit, dont

TILVÏTEMKNT DE [. KTBAXGLEMEiNT.

h\ lame était en partie émousséc à !a lime; le Listouri de Cooper se termine par une lige mousse à laquelle fait suite la partie ti*aiicliante qui n a guère pins de 1 eentimMre de longueur; on glisse rexlrémiié mousse <lc rinstrumeni entre l'iulestin et le collet du sae, et, tournant vers ce dernier le tranchant de llDstrument, on n a qu'à imprimer au manche un léger mouvement de bascule pour déterminer lu section de ce contour fibreux.

Aujourd'hui que l'on redoute moins rouverture delà séreuse^ et que la nécessité d'isoler le collet du sac pour pratiquer la cure radicale a fait préférer les incisions extérieures larges aux incisions restreintes, je pense qull faut substituer, en régie générale, le débridement pratiqué â t!éroitr<'rl, au débride ment caché que nous venons de décrire. Il faut donc découvrir largement le collet du sac, pour arriver directement jusqu'à l'agent de TétranglemenL reconnaître celui-ci et le sectionner à découvert avec le bistouri ou les ciseaux, en prolongeant jusqu'à lui l'incision du sac herniaire. On évite ainsi plus sûrement la blessure de Tintestin et les chances de fausse réduction.

Le temps le plus important de Fopération est Vin.^pection du contenif de ia hernie et particulièrement de Tintestin; celle-ci se pratique en attirant doucement à Textérieur les deux bouts de l'anse étranglée, aussitôt après le débridement et en examinant avec la plus minutieuse attention toute leur circonférence; la conduite à suivre diiïère absolument, à partir de ce moment, suivant que Llntestin est sain, ou qu'il présente des lésions graves*

[. L'infesidn est Huin. — On en pralique aussitôt la nuhfctîon par une pression très douce, qui en vide d*abord le contenu, qui le refoule ensuite graduellement dans le ventre; au moment où la réduction sachève^ on voit le plus souvent les <lernières portions de l'intestin rentrer d'elles-niAmes comme si elles étaient attirées par une force cachée ; à ce moment, roriftce herniaire redevenu libre laisse généralement échapper une certaine quantité de sérosité péritonéale* Dès que la réduction est elTectuée, le chirurgien doit s'assurer qu'elle est complète et que le trajet herniaire est entièrement libre, en introduisant le doigt jusque dans la cavité abdominale.

L*épiploon, quand la hernie en renferme, est alors réséqué suivant les règles, et Ton termine l'opération en pratiquant Vexlfrptflion du s* m et Vorchdiion du irajei h^ntiaire par ia suture j comme dans les ojjéra lions de étire radicale, La cure 7'ivikaie eut le compiément nécessaire <ic toute tipèratton de hernie êirangtée^ (juand l'intestin est en bon état. Seul Tétai général grave du malade, TalTaiblissement qui résulte de l'âge ou d'une maladie préexistante, en forçant à abréger le plus possible la durée de l'opération, peuvent contraindre le chirurgien à y renoncer. L'opération de cure radicale qui suit la kéloloinie porte sur des tissus modifiés par les |)hénomènes de rétranglement; le sac s'isole parfois plus aisément que dans une cure radicale ordinaire, mais il est plus friable et on court le danger de le voir se déchirer, surtout prés de son collet; les chances d'infection et de suppuration consécutive sont plus grandes : aussi convient-il de ne pas confondre dans la même appréciation les opérations de cure radicale pratiquées pour des hernies étranglées et celles qui se font dans les conditions ordinaires.

Il nous faut mentionner sommairement quelques modifications qui avaient

été apportées jadis au manuel opératoire de la kélotomie, et qui n'ont plus de raison d*ôtre aujourd'hui.

Uopération sans ouverture du sac consistant à débrider sur les anneaux, et à réduire le contenu du sac sans avoir ouvert ce dernier, a été mise en honneur par J.-L. Petit. Adoptée par Garengeot et Richier, énergiquemeol combattue par Mauchart, Heister, Sharp et un grand nombre de chirurgiens, elle avait conservé un certain nombre de partisans, ainsi qu'en témoignent les travaux de Colson (*), père et fils, et d'Affre. Ce procédé est aveugle, ii expose à réduire un intestin perforé] ou gangrené; il est inefficace, carie débridement externe suffit rarement à permettre la réduction ; il est inutile, puisque l'ouverture du sac n'ajoute rien à la gravité de l'opération; il doit être rejeté.

Nous en dirons autant du débridement sous-cutané, proposé par J. Guérin; du débndement limité au collet du sac, recommandé par Malgaigne ; de ia dilatation de l'agent de l'étranglement, adoptée par Le Blanc, et même des petits débridements multiples et de la dilatation du collet pratiquée avec un instrument mousse après ouverture du sac, procédés qui avaient pour but d'éviter plus sûrement la blessure des vaisseaux circonvoisins. L'incision franche et large du sac herniaire, conduite à découvert jusque sur l'agent de l'étranglement, étant devenue la règle applicable à tous les cas, ces sousprocédés n'ont plus qu'une valeur historique.

Difficultés et dangers de f opération. — 1° La première des difficultés qui se présentent au cours de l'opération est de reconnaître le moment précis où l'on se trouve en présence du sac herniaire ; dans certains cas on a pu l'inciser sans s'en être rendu compte, et prendre pour le sac l'intestin ou quelqu'un des viscères qui se trouvent dans sa cavité.

Or le sac présente toujours une certaine adhérence avec les couches cellulefibreuses qui constituent les enveloppes externes; souvent sa surface externe est doublée par places d'une couche de graisse qui constitue parfois un véritable lipome, adhérent à la paroi môme du sac; le sac peut être suivi jusque près des anneaux où on le voit se resserrer pour constituer le collet; sa coloration grisâtre, parfois plus foncée et due à l'épanchement séro-sanguin qui le remplit, prend au niveau du collet l'apparence du tissu fibreux; il présente presque toujours une vascularisation propre, constituée par des vaisseaux bien distincts et facilement reconnaissables ; enfin quand on l'incise il s'écoule une certaine quantité de sérosité citrine, ambrée ou colorée en rouge, et, en agrandissant l'ouverture qu'on a pratiquée, on constate que sa surface interne, lisse, offre les caractères d'une membrane séreuse.

On ne saurait confondre la cavité du sac avec celle d'un kyste sacctdaire ou d'un hygroma situé en avant de lui ; l'ouverture de ces kystes conduit dans une cavité close de toutes parts et en arrière de laquelle on sent bomber le sac herniaire.

Les difficultés sont plus considérables quand on se trouve en présence d'un sac double, dont le divcrticule superficiel ne renferme pas d'intestin ; en explo-

(*) Colson, Arch, gén. de nxéd,, 1863, C« série, 1. 1. — AuG. Colson, Thèse de Paris, IW*- Affre, Thèse de Paris, 1876.

TRAITEMENT DE L'ÉTRANGLEMENT

pant minuUcusemenl sa cavité, en recherchant ses connexions, en remontant vers son collet, on Imuvera néanmoins rorifice *lc communication, parfois bouché par de [ epiploon adhérent, par letiuel ce diverticule 9 abouche avec la partie principale du sac, plus profondément située et où T intestin se trouve étranjj^lé.

Mais on peut avoir ouvert le sac sans qu'il se soit écoulé de !if|uide; cela s*observT dans les petites hernies, dans les liernies marron nées, dans les pincements latéraux de l*intestin; non seulement dans quelques-uns de ces cas le sac est aer, cVst-à-dire qu'il ne renferme pas de liquide, mais des adhérences inflammatoires récentes unissent rintestin à sa surface interne. La connaissance de ces faits doit engager à n'inciser jamais le sac qu'avec les plus grandes précautions, de peur de l)lesser en même temps Vanse intestinale qu'il renferme; mais ils ne sauraient induire en erreur un clururgien expérimenté. L'intestin contenu dans le sac se reconnaît toujours à Tinjccfion généralisée de sa surface qui ne permet d y reconnaître aucun vaisseau distinct et qui lui donne une coloration uniforme variant du rouge cerise au brun foncé; il a perdu son poli, saigne au moindre contact; de plus, en le suivant vers le pédicule de la hernie, on finit par arriver en un point où l'on peut distinguer les deux bouts de Tanse et l'irradiation mésenlérique qui s'épanouit à sa concavité. D'ailleurs, toutes les fois que Ton conserve des doutes sur la nature de lorgane que 1 on a sous les yeux, on peut élre sûr que ce n est pas Tintestin.

Une erreur plus difficile à éviter, c'est de confondre avec le sac et d'ouvrir le gros intestin, loi*sque celui-ci se jjrésente dépouillé de son revêtement séreux dans une hernie; on a pu également, ainsi que cela m'est arrivé, prendre pour le sac et inciser la vessie entraînée dans la hernie ; ce n'est qu'à force d'attention que dans ces cas insolites on jiourra reconnaître la nature du viscère qui vient se présenter sous l'incision.

2** Mentionnons seulement les difficullés très sérieuses que crée h Toperaleur l'existence tïnfJfn'renceH ancieiutes unissant la face interne du sac a l'intestin ou à l'épiploon. Nous n*avons rien à ajouter à ce que nous avons dit sur ce point à propos de la cure radicale. Ces adhérences doivent élre détachées avec soin, l'épiploon largement réséqué et Fintestin réduit avec les paities du sac qu'on ne pourrait en détacher sans risquer de le blesser. Cette conduite, lorsqu'elle ne se heurte pas h des difficultés insurmontables, est de lieaucoup préférable h celle qu'a proposé de suivre lk>urgurl (d'Aix) (*). lors qu1l conseillait de laisser, en pareil cas, l'intestin adhérent à l'extérieur.

3" Uhémorrtiijie due h la blessure des troncs artériels qui avoisinent le collet du sac, tenait autrefois la première place parmi les dangers auxquels exposait le débridemetit; nous n'en parlerons même pas : non seulement un diagnostic anatoinique précis, en permettant de donner à Tincision une direction en rapport avec la variété de hernie à laquelle on a alTaire, met sûrement à l'abri de cet accident, mais le mode de déhridement même que nous conseillons de pratiquer à découvert, en prolongeant Fincision du sac avec des ciseaux jusqu'au collet, donne contre la blessure des vaisseaux circon voisins une

(') Bot-RGCET {d'Mx), BuiL deiaSoc. de eh.'r.y m^,p. ÙÏG.

THAITEMENT.

garontio absolue. L'ordiision du collet du sac parla ligature, ti^Ue qu*on rcxécille pour compléter l'opéralion par la cure radicale, ne pernictlrait d'ailleufs pas à l'épanchemenl sanguin de se faire daos la cavité pérîtonëale, si quelque artère avait été lésée, el lliémcuTagie, se faisant h l'extérieur, serait aiisailôt reconnue et arrêtée .

4" Le danger le plus grave auquel on soit expnsé dans la kélolomie wt la ifleAsure de fintri^thij mais celle-ci peut toujours ^Ire évitée lorsqu'on a soin de tenir bien à découvert les parties que l'on incise; nous dirons tout à rbeurt ce qu'il faudrait faire si cet accident venait à se produire.

5^ L'opération de la hernie peut, comme le Iaxis, conduire k de faumê réductions; de celles-ci, la plus commune est le refoulement de 1 intestin dans un diverlîcule du sac ou dans un sac intérieur (propéri tonéal). Les détails

fiG. 75. — Foiissc rëduclioii npri'H clébrîtlement «riinc hernie rnirnle* — I/in((ïntin i e&l ïûg* c ntft ^ puliis cl le ptriloiiic dont on volt /*,p» tn fare a tilt- ri cure. — V, ve«»io» — o, conlon <lc Tirlire ûbW cote. — c, vnJR&enuj t'|jigosLTii|uea. — c, voissctiuA circonflexes. — u et u, arlérc et veine fètooflilc»* " 9, »ac IjËmîaire ouvert, détiridé, vide, mnîs èlrnnglnnt encore l'intestin pnr son collet. fFari»l»eaf.)

avec lesquels ces fausses réductions ont été décrites à Toccasion du taxis, rot* dispensent d en dire plus long^ sur ce sujet j mais il est un mode de faus^ rédiî*^" tion, tout a fait spécial à la kélolomie avec débridcmcnt : c'est celui qucj*' décrit sous le nom de refititiemerit de fmiesli)i dtnis fe tî^au celfufairc sotiS-p^^' tfméat â travers fincmon pnUiriiu'e pour le déhridemenl (^). Elle tient à ceq^^ ragentdel'étrangleraenl n'a pas été sectionné dans une étendue su ffisantcpotti" permettre la réduction ; les pressions exercées sur l'intestin, au lieu de refont celui-ci dans le ventre, le forcent alors à s'engager au travers de la boulonni<*'rc créée par le débndcment, et le repoussent toujours plus loin dans la faussa

(*) Paul Befgeb, Revue de chir., 1884» t. \\\ p. 7S6,

TRAITEMENT DE LKTRANGLEMENT.

rouit* créer enlrr le périloino fJtk'ollé et la faco profonde des aponévroses abdominaleîs. AriKiod, Petlelan, Ouvrard» Seurpa ont. signalé des exemples de cet accident, sur lequel Farabeuf avait, quelque temps avaot moi, fixé latten- Uon de la Société de chirurgie.

Dans tous les cas de fausses réductions où la persistance des aecideuls d étrangle ïuenl révèle qu'une faute a été commise pendant l'opération, la seule conduite à suivre est d'inciser largement le trajet herniaire, de chercher et de ramener au dehors Tansc intestinale étranglée, de reconnaître le siège précis de Fobstarle à la réduclion et d'agir en conséquence. Mais on éviterait toujours de semlilahh^s erreurs» si, aussitôt après la réduction, on ne négligeait pas d'introduire le doigt jusque dans la cavité abdominale pour s'assurer que le trajet herniaire esl entièrement libre.

6** Nous mentionnerons enfin» comme causes de la mort à la suite de la kélotomie, la péritonite sepiique qui résulte le phis souvent de la réduction d'un intestin perforé ou gangrené; iepHewfo-étnuiyfetHf'Ht parahj tique consécutif à la rédiïr (ion d*un intestin trop altéré, et les complications qui surviennent si fréquemment du côté de Vapparml }*espinttoim et qui paraissent dériver d'une infection sep tique.

H. Vitife.'ifitt est fttteinl ùh ïnenacé tfv perfora fîon ou de ffanfp'ène* — Ces cas Bont les plus difficiles qui puissent se présenter dans le traitement des hernies ci, sur plusieurs des points qui les concernent, la règle de conduite à suivre n'est pas encore fwh^ — Il faut ici dislinguer les faits où la lésion intestinale est petite et bien limitée, de ceux où il existe une destruction étendue et manifeste d'une anse intestinale, de ceux enfin où Félat de l'anse étranglée est simplement douteux.

Les prtifr^i perfonriious de Taiise intestinale doivent être fermées par une sutni-e faite avec soin» qu'elles résultent d'une lésion accidentelle^ d'une blessure faîte par linslrument tranchant au moment du déhridement^ comme il en existe de nombreux exemples — ou que la perforation se soit proïkiite dans la dissection des adhérences qui unissaient Tinteslin au sac^ accident (|ue ne peuvent éviter les opérateurs les plus habiles^ ainsi que le prouve une observation de Trélat, rapportée par Rarette dans sa thèse — soit enfin que la perforation résulte des lésions mêmes qui sont la conséquence de Tétranglement. Huguier, le premier peut-être, avait donné le précepte de recourir à la suture latérale de l'intestin dans les cas de ce genre, précepte sur lequel a insisté (iiraldès à la Société de chirurgie; cet auteur a cité 1 observations de perforations pattuilot^nqucs de l'intestin dues à Astley Coopcr, à Lawrence, à Gibson, à Cloquel, à Laugier cl à d'autres, où 0 fois la ligature ou la suture de la plaie intestinale avait été tentée avec succès : il y a ajouté i cas de blessure de 1 intestin produite pendant 1 opération, qui ont été traités de la même façon par Cloquet, (jély, Jobert et Nuneiati. Depuis lors Barctle, dans son excellente thèse, a pu réunir 2i observations de suture ou de ligature latérale de rintestin, pratiquées pour des lésions de cet ordre et suivies, dans '21 d'entre elles, de guérison. Le résultat est des plus encourageants, et suffit à fixer la conduite qu'on doit suivre en pareille circonstance. Quoique la ligature pure et simple de la i)erforatiôii ait pu suffire, c*est à la suture de Lembert

qu'il faut avoir recours, plaçant autour de la perforation un nombre de points suffisant pour Toblitérer entièrement; on peut la consolider par une suture en bourse, ne comprenant que la séreuse, établie autour de la ligne de réunion obtenue par le premier rang de sutures. Puis Tanse suturée est réduite avec précaution. On peut se demander si, en pareil cas, il convient de pratiquer la cure radicale et Tocclusion du collet du sac, ou s*il ne vaut pas mieux, en laissant le trajet herniaire ouvert, ménager un passage par où puisse se faire Tépanchement des matières, s'il venait à se produire une petite fistule intestinale, ainsi que cela a été observé dans plusieurs cas. Quoi qu*il en soit, la condition essentielle pour que la suture et la réduction de l'anse intestinale blessée soient pratiquées, est l'exacte circonscription de la lésion à un point très limité d'une anse intestinale d'ailleurs absolument saine.

Tout autre est la difficulté où l'on se trouve quand on est en présence d'une large perforation ou A'une gangrène étendue de l'anse étranglée. Les incertitudes qui se sont manifestées dans la pratique des premiers chirurgiens qui ont abordé des cas de ce genre, malgré le perfectionnement de nos moyens d'action, se retrouvent jusque dans les discussions les plus récentes qui se sont produites sur ce point.

C'est Littre(*) qui a le premier formulé, en 1700, l'indication bien nette d'établir en pareil cas un anus contre nature. Mais déjà, en 1730, un important mémoire de Morand (') contenait la relation d'un cas où la continuité de l'intestin avait pu être immédiatement rétablie par la suture, après i*ésection de la partie d'intestin gangrenée ; cette première observation d*entérotamie, suivie A'entérorraphie immédiate, était due à Ramdohr (de Wolfenbûttel). Depuis lors et jusqu'à nos jours, la lutte entre les partisans de l'anus contre nature et ceux de l'entérorraphie s'est poursuivie. Louis (*), dans un travail paru en 1757, tout en admettant que l'anus contre nature donnait aux matières la voie la plus avantageuse et la plus sûre, adoptait en principe la possibilité de l'opération de Ramdohr, mais il pensait qu'en pareil cas le rétablissement de la continuité de Tintestin par la suture ne devait être tenté qu'au bout d'un certain temps, afin de laisser à Tinlestin, rempli de matières, la possibilité de se dégorger; c'est donc à Ventérorraphie consécutive ou en deux /e»n/)s, qu'il conseillait d'avoir recours.

Jusqu'à la période moderne, l'insuffisance des moyens destinés à prévenir l'infection péritonéale ne permit pas de poursuivre bien loin les tentatives de restauration précoce de la continuité du tube digestif interrompue par la gangrène; mais dès les débuts de l'ère antiseptique nous voyons Kocher (de Berne (*) publier 2 observations de résection et de suture de l'intestin, après gangrène, suivies du plus beau succès. Le huitième Congrès des chirurgiens allemands, saisi de la question, se montra peu favorable à cette manière de faire; Schede, Esmarch, Ktisler, Billroth, Dummreicher parurent tenir pour l'établissement primitif d'un anus contre nature sauf à traiter celui-ci plus tard par l'entérotome de Dupuytren ou par l'entérorraphie secondaire. Ccpcn-

(•) LiTTRE, Mém. de l'Acad. des sc.y 17 août 1700.

(•) Morand, Mém, de VAcad. de méd.^ 1730.

(») Louis, Mém. de VAcad. de chir., 1757, t. III.

(*) Kocher, Siebenter Congress der dcutschen Gesellschaft fOr Chir.

THAITEMENT DE L'ÉTR.\NGLEMENT,

daot Madelung(*), puis Rydygier{') et Juillard (*)» malgré les résultais peu satisfaisants des stalistiques encore fort peu iionibreuses qu'ils avaient pu réunir, maintenaient la snpériorilé de rentérorraphie primitive, et grâce à leurs eflorLs et k ceux de Czerny (*), les procédés de suture intestinale étaient portés à un plus haut degré de perrcclion. En France, un imporlant mémoire de Bouilïy et Assaky {^) conclut également h la supériorité de i'enlérorraphie sur réiablissement d'un anus contre nature; mais reconnaissant les dangers que peut présenter la suture circulaire complète, dangers sur lesquels nous aurons à revenir, les auteurs proposaient de pratiquer, après la résection de l'anse gangrenée, une réunion presque complète des deux bouts, ménageant toutefois une petite ouverture, destinée à servir de soupape de sûreté, ouverture que Ton lixerait par ses bords aux parois du sac herniaire, de manière à produire une fistule stercoralo temporaire, destinée à être ultérieurement traitée par une nouvelle enlérorraptiie. C'est également à celte conclusion qu'est arrivé Barellc ('), dans lun des meilleurs travaux qui aient été publiés sur la matière. Étudiant les inconvénients et les avantages de ces diverses pratiques, ets'appuyanl sur l'examen d*un très grand nombre de faits, cet auteur reconnait en principe la supérionlé de l'entérorraphie primitive circulaire sur les autres méthodes, mais en raison de ses dangers, il admet qu'il convient souvent de lui substituer ce que Bouilly avait appelé la jnéihfxie mûr te ^ et ce qu'il nomme lui-même la Hudoe en deux ieinp<<.

Depuis lors, bien des auteurs ont pris parti pour ou contre chacune de ces méthodes; les uns. comme Neuber {'), Follet (*), Kocher (*), Carson (*"), Chwat("), Casjni(*»), Hagemann (*^), Wîlly Sachs ('*), Luko%vicz ('»), Hofoiokl (*•), ont continué à préconiser rentérorraphie primitive circulaire; ce sont surtoul ceux qui ont obtenu quelques succès par l'emploi de cette opération. D'autres comme Reichcl {*^), Bergmann {^'), Kortc ('*), Bardeleben ("*)* Banks ("), Koeh ("), Hahn (**), Haenel (**) continuent à soutenir

(*) MadelunGi Arch. f, kiin. Chir.

^K JuLLiARD, Bev. méd. de la Suiêse romande, ib août tïîK2.

^) CzERXY» Berliner kliiu Wijchemchrîfî, H cl 'liï nov. 1880,

(•) Bouilly et Assakv, Revue de r/ii>,, 1883» p. 56^ et 540.

(J. Babette, Thèse de Paris» 1«83.

Necder, Bfr!.klia. Woch., *1 juin 1KR4.

FoLET, Bull, méd, dtt Xord, pûWH 1885.

KociiER, Cort^espondensbtatt ftir »chw\ Àer^te^ 1'^ fèvr, 1" mars 1880. ) lUnsoN^ Joum, of Amer. med. Assoc.^ 7 mai IK87, 3 CUWAT, Gas. lâkar»ht, IHK8, jr 7.

) Casim, Giorn. interti. deUr sr. med,^ 1H89, p. 555. (»») HagemaxNN, Deutsche med, Wovhemfhr,. IKKlï, ii* 31,

É**) W. SaGMS, Cenlrafhl. f. Chirurgie, IHIN», ir 41, •») Lt'KOWifiz, Arrh. f, Kiiu. Chir,, i. XIJl, |k VM, tK90. ^ HomoKL, K. K. (let^rllsclu il. Aerzlf in Wien, 9 jainior IH9Î. (•") F. Reichel, BcrL kUn. Worh,, ti sept. 1884. (*») Bekcmann, />cH^*c/i<! mt*d. Worh., IHH3, n* l. (") KÔRTE, Soc. de nièd, do Berlin, 7 nov. 1883. (W) Bardelehen, /3Îi-H. kttJK Worh.^'i et D avril 1883. C") BaniîS, Mcd. Times and Gmette, 188^, [, p. hûl. t«) KocH, Deutsche Zeitschr. /*. Chir., t. XXIII, p. 362. («) IlAHN,^€r(. klin, Worh., îiOjuin 1887. («) H^NEU, ArcJi. /•. ktin, Chir., XXXVI, p. 305.

684 TR.\ITEMENT.

rétablissement primitif d'un anus contre nature que l'on fermera dans la suite par des moyens appropriés.

Pour trancher la question, on ne peut guère s'appuyer sur les chiffres fournis par les statistiques, comme celles qu'ont publiées un certain nombre des auteurs que nous avons cités, entre autres Madelung, Rydygier, Barette, Reichel, Banks, Carson, Haenel. Celles-ci marquent une mortalité en général beaucoup plus considérable, à la suite de Tentérorraphie circulaire primitire, qu'après l'établissement d'un anus contre nature ; mais il faut faire observer que la proportion de cas mortels qu'entraîne la dernière de ces pratiques s'accrott notablement dans les semaines et dans les mois qui suivent l'opération, tant par le fait de l'inanition et de l'affaiblissement graduel qui résultent de ]a nutrition insuffisante et de la perte des matières ('), que par Tinterventioa chirurgicale que nécessite la cure de l'anus contre nature. Mikulicz cependant, au Congrès des naturalistes et des médecins allemands en 1891, a p« réunir 175 cas de hernies gangrenées, donnant 72 décès sur 94 cas où l'on établit un anus contre nature, et 32 morts seulement sur 64 cas où l'on avait en recours à Tentérorraphie primitive. La pratique personnelle de ce chirurgien présente, pour 28 observations de hernies gangrenées, 7 cas où l'anus contre nature fut pratiqué et qui se terminèrent tous par la mort, et 21 opérations de résection primitive de l'intestin qui lui ont donné 14 guérisons et 7 morts seulement. Quelque favorables à l'entérorraphie primitive que soient ces résultats, il n'est pas moins certain que la restauration immédiate de la continuité de l'intestin est une opération très longue, minutieuse, exigeant des précautions et un matériel antiseptique qu'on ne trouve pas toujours réunis an moment où l'on pratique d'urgence une kélotomie : il est positif que l'opération, même pratiquée suivant toutes les règles, en faisant une section et un affrontement obliques de Tintestin pour éviter le rétrécissement de son calibre, expose dans une large mesure à la péritonite par épanchement, et à l'occlusion intestinale par rétrécissement consécutif. Les auteurs qui en sont les plus partisans avouent eux-mêmes qu'on ne peut l'employer dans tous les cas, et l'on peut adopter à son égard les conclusions données par Krumm('/ dans un mémoire tout récent : si la résection de l'anse gangrenée et la suture intestinale circulaire constituent la pratique en quelque sorte idéale, elles ne peuvent être tentées que dans les cas récents, où les forces du malade ne sont pas encore épuisées, et dans lesquels une opération un peu longue n'expose pas trop au shock et au collapsus opératoires; dans ceux où l'intestin n'est pas distendu par une trop grande abondance de matières dont le passage risquerait de forcer la suture; dans ceux où la résection peut être faite et la suture porter sur une partie d'intestin absolument saine.

Le manuel opératoire de l'entérotomie et de l'entérorraphie a été étudié à propos des résections de l'intestin pratiquées pour d'autres causes; nous n'avons donc pas à le décrire. Nous ajouterons seulement, au point de vue qui nous occupe, que lorsque l'on se décide à y avoir recours pour une hernie gangrenée, il vaut mieux, afin de pouvoir manœuvrer plus librement, attirer les deux bouts de Tintestin, fermés par une ligature proisoire

(*) Eue. Kahn, BerL klin. Woch,, 20 et 27 mai 1889.

(*) F. Krumm, Beitrdge lur klin. Chir., 1890, t. VII, p. i.

THAITEMENT DE L KTRAXGLEMEXT*

ja ( Her

désinfectés avec soin, par une mcision pratiquée sur la li^ue blanche Kahii)f que de tenter la sulure de rinlostin dans la plaie ouverte par la

éloiomie. On pratiquera toujours une section oblique des deux bouts de rintesiin, afin d'éviter le plus possible le rélrérissemeot qui se produit au lieu de la réunion; on ménaf^era avec grand soin les insertions du mésentère tlont la désinserlion expose les parois intestinales ix une gangrène rertaine; enfin on aura recours à mm suture à étage à points très serrés; la suture te de Lembert-Gzerny et ses dérivées paraissent donner le plus grand mbre de garanties.

Dans un grand nombre de ras, c*csL à rétablissement d'un anus contre tare qu'il faut recourir, et alors, suivant les circonstances et l'état du lalade, deux genres d'opérations pourront i^tre employés. Si le malade est en bon état et peut supporter une opération longue et inutieuse, si Tintestin n'est pas altéré dans une Irop grande étendue, si le ^hamp opératoire peut être maintenu aseptitiue, on aura recours à lentéi-orpliie en deux temps, à la méthode mixte de Bouilly. Après avoir réséqué toute la région intestinale malade, on altrontera par une suture h étages, unissant d'une part les muqueuses, puis adossant les séreuses, les trois quarts de la circonférence des deux bouts de Hnlestin à partir de leur insertion mésenrique. Le quatrième quart de la circonférence intestinale, resté ouvert pour rnieltre aux matières de s'écouler, sera uni, par des points de suture très rapprochés, aux bords de rorifice herniaire et aux lèvres du sac dont on aura réséqué la plus grande partie possible. En pratiquant cette suture, on évitera autjint que possible qu'il ne se forme un éperon au niveau du bord mésentérique de Hntestin. On aura constitué de la sorte une fistule stercorale, placée dans les meilleures con<litions pour subir un Iraitrment cbirurgical et pour L arrivera la guérison.

^^L Dans les cas les plus graves, on se contentera, après avoir déliridé, de laisser

^Kintestin gangrené au dehors, en réséquant les portions les plus altérées de

^Hb circonférence de manière à favoriser l'issue des matières, et en le fixant

' par quelques points de suture aux parois du sac, afin d'empêcher que la

^^^ctioD exercée par le mésentère ne fasse rentrer dans l'abdomen Tanse gan

^Hienée. Dans Tun et l'autre cas, des soins minutieux de propreté seront pris

^pour assurer la propreté constante de la région opérée, pour abstcrger le plus

souvent possible les matières qui s'écoulent et nettoyer les bords de rorifice;

les pansements les plus simples et les plus faciles à renouveler seront les

meilleurs.

I 11 reste à envisager le cas où l'anse intestinale est seulement susperte fh

mÉÊafUfrèïw ou de perfo ration hnminenle. Rentrer dans l'abdomen un intestin

^Hompromîs de la sorte, suivant la pratique admise par Velpeau, et en comptant

^^cir les adhérences qui (loi vent immobiliser l'anse malade dans sa position,

limiter et guider vers l'extérieur l'épanchement des matières inlestinales s1l

se produit, c'est courir au-devant du plus redoutable des dangers ; aussi ne

peut-on guère s'expliquer ([ue cette conduite ait pu cMre, récemment encore,

préconisée (*), La coutume de la plupart des chirurgiens modernes est de

(') Paul Klehii, Inaug. dissert. Dorpal, 1889, et CentraWiaU fur Chin, 18^9, p, 607.

laisser Tansc suspecte au dehors, après avoir débridé Tageni de rétranglemenl. Cette manière de faire, qui favorisait certainement jadis le développement de la péritonite par propagation, est beaucoup plus innocente depuis que Tenveloppement de Tintestin, que Ton maintient au dehors, avec de la gaze iodoformée ou de la gaze au salol, permet de le maintenir dans un état d asepsie complète. Au bout de quelques heures ou de quelques jours, on inspecte de nouveau le point suspect ; si les craintes de gangrène se sont conGrmées, on établit un anus contre nature; sinon, on peut réduire Tanse hemiée et laisser la plaie extérieure se fermer. Telle est la pratique que reconunande particolièrement Reichel.

Mais une nouvelle opération a été proposée, au dix-neuvième Congrès des chirurgiens allemands, par Helferich (de Greifswald); elle doit avoir pour effet de soustraire Topéré aux dangers et aux lenteurs de la cure d'un anus contre nature. Quand l'intestin est suspect de gangrène, Helferich propose d'attiré au dehors les deux bouts de Tanse, et d'établir entre eux, près de leur boni mésentérique, une anastomose i?itestinale qui les fasse communiquer par ub orifice de A centimètres environ, soigneusement entouré <j'une suture à étages réunissant les tuniques correspondantes des deux bouts de Tintestin tout autour de la communication qu'on vient d'établir entre leurs cavités. Cette anastomose doit être faite à plusieurs centimètres de distance de la partie compromise. On réduit alors les deux bouts sains, communiquant entre eux par l'orifice ainsi constitué, et on laisse au dehors l'anse intestinale douteuse; si elle se gangrène, on voit se former une fistule stercorale dont on obtient d'autant plus aisément l'occlusion que les matières passent librement du bout supérieur de l'intestin dans l'inférieur; on peut donc pratiquer, pour la guérir, une entérorraphie consécutive dans les meilleures conditions. Si l'anse ne se gangrène pas, on la réduit au bout de quelques jours. Helferich a traité par ce moyen deux sujets, dont l'un a rapidement guéri; depuis lors, L. Kredel(*) et Salzwedel (*) ont répété la même opération avec un heureux résultat. Celle-ci est trop récente pour que l'on puisse encore se prononcer sur sa valeur; mais elle est assez séduisante dans son principe, et elle pourrait être employée avec avantage peut-être, non seulement pour les hernies suspectes de gangrène, mais pour les hernies atteintes de gangrène confirmée ainsi que l'a tout récemment proposé Chapul(*).

Conclusions. — Comparaison des résultats fournis par le taxis et par topé' ration ; indications de la kélotomie. — L'on se tromperait gravement si Ton s'en remettait uniquement aux statistiques, pour apprécier la gravité relative du taxis et de l'opération dans le traitement de l'étranglement herniaire : les statistiques en effet ont, de tous temps, accusé une mortalité bien moindre pour les réductions effectuées par le premier de ces moyens. Gosselin, sur 55 cas de hernies étranglées réduites par le taxis, n'a perdu que 2 malades, tandis que sur CC opérés il en a perdu 31. Un écart analogue, quoique moindre, se retrouve jusque dans les relevés les plus modernes : Benno Schmidt(*) ayanl

(•) Kredel, CentraWlatt fur Chir,, 1890, p. 591.

(«) Salzwedel, BerL Min. Wocti,, 10 juin 1890.

(') Jules Marin, Paris, 1891.

(♦) B. ScHMiDT, Douzième congrès des chir. allem., 1883.

TRAITEMENT DE L ÉTRANGLEMENT. 687

rassembk^ les résultais de 508 hernîotomies pratiquées pour des étranglements, dans diverses universités d'Allemagne, de 1877 à 1881, a eonslaté une mortalité de S0,6 pour 100 conséeulive à lopération. Lauj^pe (*)» en analysant 500 cas de hernies étranglées traitées à Frederiks Ilospital, de 1805 à 1887, a obienii les chilTres suivants : 167 eas de rédiietion par le taxis ont donné li morts, soit 8 pour lOO de mortalité, tandis que de 155 faits où Topération a été pratiquée, 64 se sonl terminés par la mort, fournissant ainsi une totalité fi fois plus forte (48 pour 100) que la précédente. Tscherning('), réunissant de même 5ti4 observations d'étranglements traités de 1805 à 1887 à lliôpital de Copenhague, a trouvé néanmoins pour lopération une mortalité plus faible (21* pour lOU), tandis que ceîle correspondant au taxis était de *i pour lUO. La raison de cette disproportion en Ire les résidtats du taxis et ceux de Topération doit être cherchée dans ce fait que la réduction manuelle soLtient presque toujours dans les cas d'étranglement léger et surtout récent, ceux où les lésions intestinales n'ont pas encore eu le temps de se produire, tandis que la kélotomie est pratiquée dans tous les cas, même les plus graves, où le taxis s'est montré insuffisant.

il n*en est pas moins vrai que l'opération de la hernie étranglée reste une de celles ([ui donnent le plus d'insuccès, et que ses résultats n*ont pas bénéficié de la méthode antiseptique au môme degré que la plupart des autres entreprises de la chirurgie. C*est du moins ce qu'ont soutenu Lange et Benno Sclimidt, dans les travaux que nous venons do citer. Tscherning, au contraire, est arrivé à une conclusion uu peu plus satisfaisante; la mortalité consécutive à ropénition qui était de 50, tîO et même 05 pour 100 à Copenhague, avant 1870, est tombée à 20 pour 100, depuis cette époque qui a été marquée par l'adoption de la mélïiode antiseptique dans les hôpitaux de cette ville.

Les causes de la gravité de la kélotomie ressortent clairement des chiffres fournis par la statistique de Hagedorn, portant sur 170 cas de hernies étranglées, opérées à la clinique de Magdebourg de 188a à 1890. La mortalité générale correspondant h l'opération étant de ti pour 100, on voit qu'elle se réduit à néant pour les cas où Topération a porté sur un sac vide et pour ceux où le gros intestin seul ou avec l'épiploon sains constituaient le contenu de la hernie; clic n'est que de i,8 pour 100 pour les cas où la hernie renfermait de Imstcslin grêle absolument sain, seul ou accompagné par de lépiploou (63 cas), de 5,8 pour 100 dans ceux où il ny avait que de l'épiploonî la mortalité s'élève de 22 à 58 pour 100 pour les cas où l'intestin était altéré, ecchymoiique, dans ceux où il pouvait être suspecté de gangrène. Dans ti cas où il fallut pratiquer la suture de la séreuse pour de petites perforations, les malades guérirent; Hi cas où l'on eut recours à Texcision de Tintestin gangrené et à sa suture, entrahièrent une morLalité de M pour 100; enfin 2 cas où il fallut constituer un anus contre nature se terminèrent par la mort.

Ces chiffres rendent plus manifeste une vérité entrevue par Manec, mise en lumière par Gosselin et que tend à confirmer de jour en jour l'expérience des chirurgiens : c'est que l'opération de la hernie étranglée n'est pas dangereuse

(*) CiuusTEN Lange, IlmpitaU Tideride, um, vol. Vil, n-5el6, (*) T^UEiufiNG, Ibid., 18<H, vol. VI, n- aS-lï*.

par elle-même ; elle tire toute sa gravité des conditions dans lesquelles on la pratique ; ses résultats, favorables quand Tintestin n'est pas atteint d*altérations profondes, deviennent de plus en plus mauvais à mesure que celles-ci se prononcent; c'est dire que l'opération a d'autant plus de chances de succès qu'on tarde moins à y avoir recours.

Les indications de l'opération sont dès lors faciles à établir :

Elle doit être pmtiqtiée de suite après le taxis, toutes les fois que celui-ci, essayé dans les conditions que nous avons précisées, n'a pas amené la réduction de la hernie.

Elle doit être pratiquée d'emblée, toutes les fois que le taxis ne doit pas ôlre tenté, c'est-à-dire da^is tous les cas où Von ne peut exclure, d'wic manière cettaiiie, V existence de lésions graves de C intestin; en pratique, on doit y recourir d'emblée toutes les fois qu'il s'est écoulé plus de vingt-quatre heures depuis le début des accidents.

L'opération est indiquée non seulement dans les cas où l'étranglement est confirmé par l'apparition de tous ses symptômes, mais même dans ceux où l'on présume seulement qu'une hernie, devenue irréductible depuis peu, el donnant lieu à quelques accidents, est le siège d'un étranglement.

Elle doit toujours être exécutée sans aucun retard, au moment même où l'on reconnaît qu'il est indiqué d'y avoir recours.