CONGÉNITALE

Celles-ci sonl presque loujoiirs ducs k une anomalie surveiiae dfiiis la luigralion du testicule, anomalie entraînant une disposition particulière du ranal péritonéo-vaginal qui, dans ces cas, reste plus fréquemment perméable cpie lorsque la descente du Icsliculc s*esl faite régulièrement.

La [dus sinqile de toutes ces anomalies consisle dans Yinvemion teMiruhire complîi(uant une hernie rongè'nitaleî en pareil cas il n'y a qu'un chang-f^ment de rapports entre la hernie, te testicule et le cordon : ceux-ci se trouvent placés en avant de la liernie : de là, la possibilité de les blesser dons Topération lorsque l'anomalie n'a pas été jTcoîinue.

Le testicule, sorti par Tanneau inl^'uinal externe, peut dévier dans sa migration et aller se placer en tt^tn* l)n\ soit vei*s le pli géntlo-crural (eclopie cruro-scrotale ou génitocrurale), soit plus bas encore, vers Fischion, en avant du scrotum {ectopie périucale). Ouelle que soit celle de ces régions où il se fixe, il peut Hrc acconipa'fné (Wtn prolongement du conduit vati^iuo-périlonéal et d'une beraie. Ouand le testicule s'arrête au pli génito-crural, la hernie s arrête en général à Tanneau externe en constilnant un hubonocèle; quand il arrive jusqu au périnée, il peut y être suivie, par la hernie qu'on a désignée à toH comme une hernie pérîaéalc dans les cas rares où cette disposition a été constatée (*), Nous veri-ons que les hernies périnéales jïroprement dites ont une aulre origine.

Le testicule arrivé à l'anneau externe peut être dévié en dehors dans le pli de l aine où il est situé sous les téguments plus ou moins en dehors de Panneau inguinal, en avant de Tarcadc de Fallopc. Dans cette situai ion il est parfois accompagné [ku' une hernie qui, sortant par l'anneau externe, vient séialer sous la peau de laine en dehors de celui-ci. Le Fort(*) a donné le nom de hernie pir'inffuhiftle, KiVsler('') celui de hernie întjuhio-super/ideUe^ à cette variété de déplacement dont j ai observé deux exemples.

{•) Flag\nase, Brit, med. Journ,, 5 janvier IR8|.

O Le Fort, ihiU, gén, de tfiérnp., 1880, l. CX, p. 49.

P) Kt STEU, Ojjînziènie Congres des chirurg. allemands*.

Fk;, 83, — llpniiff iiiguinalG congt'tdtAtc avec cclopif gênilr>'Cn«r;ilc du Icfïlkiile. — Li? tcsUciitecst «lesceiitlii tifins le |ili jît'niln-i' rurale rnloure de la lunir|ue vngirifilc qui tu»inmiiiiiqiie ciirort* ovcc le IX'Htmnc. — En haut, une poUJe niise ti inU'slir» r&t t'lriinji;liL*e rfnris (c t^oinliitl pênLûiièo-vajjrniaJ,(Monûd 1*1 TLTrîllon, dVi|!ri>9 Godard.)

7ùk

La initjralion htcotnpiètc du testicule s*accompagne assez fréquemment de hernies, qui revotent alors une physionomie particulière ; quand le testicule, ] au Heu cFarrivcr au fond du scrotum, s'arrôLc vers la racine des bourses, il n'est pas rare de voir une hernie congénîLale descendre en avant et plus bts que lui ; il en est de même lorsqu'il est retenu immédiatement au-dessous de l'anneau externe; en pareil cas, la hernie reste souvent à Tétat de hernie intrainguinale ou hubonocèle. Dans presque tous les cas de ce genre l'anneau externe est élargi, le testicule rentre dans le trajet inguinal sous la moindre pression, et il est assez ditfioile mi*me de le maintenir au dehors lorsqu*on réduit la hernie; chez les nouveau-nés notamment, la hernie précède assez souvent la descente du testicule qui l'accompagne dans tous ses déplacemenls. Enfm, lorsque le Icslicule est retenu dans Faine, le cordon ou Tépidi-

Ffa. U,

FiG. 85,

FlO^.Si. — Hernio inj^uinnle nvcc pclnpîf inguinnlQ du lesliculf': rchtî ci s'est ercusè «ne ïogr drrrirr*

rire»de crupflle. — Le soc herniuirfi f^'élend aii-dei»soiiE« juiiqu'au foud des bourses. En haut VofiflKr

dfi communkiilion du sxic nvec Je pérjluine. (Moood et TcrnlIoniT d'après Godard.)

FiG. 85.— Ht'rnte cnug^riilnle nvcc cclopîc. — Lo suc pcrilonéo-voginai descend jusqu'ao fowl io l>otjr!«ça ; il renferme J'épididyroe el le cnnni déréferil nui se «ont déifichès du tesUcule* eeloi^ilA retenu dans le trajet iiig:uinal. (.Monod et Terrlllan, d'après Fulliu»)

dyme peuvent descendre avec la hernie jusqtfau fond des bourses. Tefrillon a ohservé et figure un fait des phis curieux appartenant à cette variél*' d'anomaUe.

L'cctopie abdamittffie du testicule elle-m^me peut se compliquer de h<*nut; des exemples démonstratifs de cette coïncidence ont été rapportés par nichUr,

HERNIES INGUINALES CONGENITALES.

ià

par Potl, par Gloquel. Dans une observation de Curling, dans une autre de

Hulkc, les deux testicules faisaient défaut, et il existait cependant une double

hernie descendant jusqu'au fond du scrolunu Ces faits qui eussent passé pour

inexplicables autrefois, se conroivenl 1res

bien si Ton adniet, avec Brama un, que

révolution du canal pénlouéo-vaginal

sefTectue iodépendammenl de la migra*

tion testiculaire et qu'elle la précède. De toutes les variétés d'ectopîe, il n*en

est pas qui donne plus fréquemment naissance a des hernies ni à des hernies plus

complexes que Vcciopie itufitinatc, dans

laquelle le testicule se trouve retenu dans

le trajet inguinal. On peut voir la hernie,

pénétrant dans le trajet inguinal, s y

étaler en entourant l'organe mille d'une

^orte de renflement, puis sortir par Fan-

ueau inguinal externe et descendre plus

ou moins bas dans le scrotum. Elle

aiïecle alors la forme d'un sablier ou

d'un Ohsnc, et le resserrement qu'on observe entre les deux dilatations, scrotale

cl intra-pariélale, qui la composenl, siège

au niveau de l'anneau inguinal externe.

Mais dans certains cas la disposition est plus anornifilc encore, et Feclopie inguinale s'associe à Tune des deux variétés de hernies auxquelles on donne le nom de hernie ingtano-interstUielk et de hernie propéri tonm le.

A. Hei^mes inguino-l\terst!tielles. — Décrite en 1835 par Dance» dans sa thèse inaugurale, cette variété de hernie a été Tobjet d'un important mémoire de Goyrand (d*Aix) (^}, mais ce n'est guère que depuis b:^s Irnvaux de Tillaux (*) et de Dupuy ('*), son élève, qu'elle est définitivement classée parmi les hernies (-'ougéni taies. C'est une hernie limitée à la dilatation inlra-inguinale du cana* périlonéo*vaginal, dilatation dans laquelle le testicule se trouve retenu en cclopie» L'orifice qui fait communiquer le sac avec Tabdomcn est constitué par le rétrécissement que présente le canal au niveau de l'anneau inguinal ialerne : Mcinhard Schmidt {*) a cru reconnaître que, dans celte sorte de hernies, cet anneau se trouvait reporté en haut et en dehors, vers Tépinc iliaque, dislocation qu*il allribue à une insertion vicieuse du gubemaati^m hKHïs : mais la plupart des observations {■) ne confirment pas rexistence de celte disposition, La hernie elle-même occupe Tépaisseur de la partu abdominale,

Fit;. 80* — îlemir congénilale voginnlef IcbIU ruic en eciopic irigiiinifile; Canal dJÊrèrcnl so dfcitaclianL de lêpididyme et des-cçndunt jusqu'ftu fnn<i un sac. (TerriJIoiK)

(*) GoYItAND (d'Aîx), Mém, de lAcnd. de méd,^ 1830, p. U,

(^ TlLLAUX, BuU. de ihérap., mars l«7i, et Anal. Mïj\, l™ éd., p, 736.

(*) DupcYt Thèse de Pariî?, I8î7,

(•) Meisharo Schmidt, Ouatorzième Congrès des ctiirur, alleaiands, 1885.

(*) Tu- BuuPEL, CnitralbkiH /. Chir., 1887, p. 970. Thèse inaug^. de Marburg.

TRAITÉ DE CmmiRGIE, ^ VL

HERNIKS INGUINALES.

reposanl sur rarcade de Fallopc^ limiLée en avanl par l'aponévrose dugmjj oblique, en arrière par celle du transverse et le fnscia Iraivwersaiis. ^M

Le testK*ulc fail Siiiïlie dans sa cavité: tantôt il est situé derrière l'ânôSS externe qu'il boucluv; le plus souvent il adhère à la face inférieure du séc. Les parois de celui-ci sont en général minces, ses dimensions des plus v;i|^| blés : son aniplialion se fait de bas en haut, en dédoublant la paroi âUP niinale et parfois en dehoi-s, vers Tépine iliaque antériearr el supérieure, (jt «pi'il y a do plus frappant dans la disposition des parties, c'est roblitéj presque constante de Fanneau infçnînat externe qui se trouve réduit simple pertuis, laissant passer un lilet nerveux (Tillaux),

Voici comment on doit se représenter le mode de formation de cette v de hernie : Le testicule est retenu dans le trajet inguinal, Tanneau ia externe ne s^étant pas ouvert pour lui domier passage ; Tintestin pénétre dans la portion inlra-panétale du canal péritonco-vaginal qui est resté perméable fl dans la cavité vaginale qui entoure le testicule en eclopie ; il distend ce séreux dont le développement se fait du côté où il rencontre le moins stades, c'est-à-dire vers la partie supérieure où le sac n'est liniilé que par libres musculaires du petit oblique ; la hernie s'étale ainsi dans le dédoubleu des plans fibreux de la paroi abdominale, elle peut acquérir de la sorte dimensions énormes : dans un cas de Tillaux, elle remontait jusqu*à TombilM* renfermait oO centimètres d'intestin. On Ta confondue à tort avec les licmif^ inguinales acquises, qui n'occupent que le trajet inguinal, et avec des la; cèles : ce qui la distingue de ces deux sortes de hernie, ce qui la caraci essentiellement en prouvant son origine congénitale, c'est la présence dti lieu le en eclopie dans la cavité du sac,

B. Hernies inguino-propéiutonéales. — Cette variété de liernies a signalée à propos des hernies à sac intérieur et des fausses réductions sécutives au taxis. Décrite d'abord par Parise, puis par Streubel, elle na bien connue que depuis les deux importantes monographies que lui a sacrées Kronlcin; depuis lors» un cerUdn nombre d'observations nouvelles Oit été publiées ; voici T indication des plus importants de ces travaux :

Parise, j^/^m. de ta Soe. dechir.^ IK51, t. U, p. 399. -^ Streudel, SclicinreducUoDea, «tt- — KnteLEiN, Arrh, f. kthu Chh\, voL XIX, p. MM, 1810, et vob XXV, p. 548, !88a. ^ Wa DCRUf Beri. klin. Wochenschrift^ 17 nov. 187tL — Biltscu» îhvl.^ 28 nov. I8K!. — Boujbk. /6id„ 2G juin ISK^i* — TnENDELEMiumiT Ihid,, 1881, n* *U, p, 547. — UCblimann, Carr.'BlaUl schiveher Aerzie, 15 déc. 1885, — P. SViesmann, Jbid., i"- sept, 1885. — BUTZ, Saint-Pei n\cd, Woehenschrift^ 1888» p. 325. — AIeinhabd Schmidt, Arch, filr klm, Chir,^ vol. X3 1885, p. 898. ^ C. Brukner, Beilr, mr kiin. Vhir., 1881*, voL IV, p. 1. — HOlocr, Ibid^ïltl^ L VU, p. 260. — C. Kal'FMAnn, CnUralbiait f. Chiv., 18!)!, n" iO, p. 70».

La hernie inguino-propéritonéale se compose de deux i>arlies. Tune ficielle, l'autre profonde : la partie superflcieile occupe le trajet iugaiiinj. ( fréquemment envoie un prolongement jusque dans le scrotum; au nive«a( l'anneau inguinal interne, au lieu de s'ouvrir direclenient dans le péritc sac ainsi disposé communique avec un sac profond, interposé entre tmmversatk et le péritoine soulevé par la saillie que ce sac profond, péritonéal, détermine. C'est ce sac profond qui s'abouche dans la cavilé | tonéalc par un orifice de dimensions variables, arrondi ou elliptique.

HERXIKS INCfUINALES CONGKNITALKS,

plus ou moins près de rorifice qui fait rommimiqoer le sac superficiel avec le sac profond. Celui-ci cousliUie donc pour la hernie une sorle de veslîlnile doot le partie iiiLra-iuguinale el scrolale du sac n'est que le prolongemeul,

Le testicule se trouve fréquemment en ecLopie inguinale, contenu dans la portion intra-pariétale de la hernie. Les dimensions du sac profond, sa foniïr et ses rapports sont très varialites ; parfois il ne dépasse pas le volume d*une noisette, tandis que dans ceHains cas on Ta vu s*6tendre de l'épine iliarpic h la région pubienne (Lehtnann). Tantôt il se présente comme une cavité ampullairCt placée directenienl en arriére de l'anneau inguinal interne: plus souvent il s'étend en décollant le péritoine et en constituant un divcrticule dont le fond se dirige, soit vers 1 épine iliaque ou la fosse iliaque interne (15 cas, Kronlein), soil du côlé de la vessie (8 cas), soil enfin, en croisant le pubis, vei^ le trou sous'pubien (3 cas). Dans ces hernies qui n'ont prestpie jamais été observées qua Tétai de hernies élraoglécs, l'intestin n'occupe souvent que le sac profond, tandis que loule la partie interslrtielle et scrotale de la cavité herniaire est vide.

Si la majorité de c(*s hernies \lh cas sur '23, Kronlein) sonl ma* ni/estement d'origine congénitale, on peut observer une disposition analogue dans *les hernies acquises. Il semblerait alors que le collet d'un sac lierniaire, se détachant de l'anneau inguinal interne, se soit laissé refouler dans Tabdomcn avec la partie supérieure du sac, en «lécollant te péritoine autour de Tanneau profond.

Telle a élé la première interprétation qu on a donnée aux cas de ce genre; Gosselin avait pensé qu'il s'agîs- Mit d'une véritable réduction en masac à la suite de latpielb% le sac ancien restant fixé sous le péritoine, un sac nouveau se produisait par le refoulemenl du péritoine dans le trajet inguinal. On peut admettre aussi que, sous l'inntienee des tentatives quotidiennes de réduction^ les connexions du sac avec les parois du trajet se relâchent, et qu'il se fait une sorte de refoulement graduel de sa partie supérieure sous le péritoine- Mais IVirigine de la plupart de ces hernies est trop manifestement congénitale pour qu on puisse invoquer pour leur développement un semlilable mode de ft»rrnalion,

KrÔnlein s'est rangé à l'opinion de Lintiarl et de Baer, suivant latpielle tes

Viç. K7. — Hernie tnf^uin(»-pmpérîloii6iile avec ecloptu inf^iiinnU; ilu lesUcule.

I. sttc sfroLol ouvert et vide — ir reiiflt^ment propéritonêul lîu sac. — 5, orifice cpii ïe Tait rommitniipuT avec la cavilé iibiJomlrialf. -^ 4, lesticule en eclopio inguinulc. — 5, cordoji spcrmoUque. — isonviriiu iii< Riï i n /i I ex terne, I Kro ri e p , )

hernies propérîlonéalos se formeraient par la dilotation d'un de ces divt licules périton6aux c|iie Rokistauky a décrits au voisinage des oriGces iogi^is cl crural, divertieules qui, ddalés par la présence des viscères qui s*y inlroduisenl, enverraîenl un prolongement dai^s le Irajet inguinaL Pour Kaufinant^H la partie propéritonèale du sac, seule, résullerail de la dilat^itîon d*un diverlIH cule du péritoine analogue à ceux qu'ont observés Linhart et Baer : la porlioc interstitielle ou intra-pariétalc du sac résulterait de la communication qu vicndrail à s'élablir eutre ce diverlicule et un kyste congénital situé dans i

fin. m.

Km», m.

Ftn. $S. — lli'rriir iiiopèriUuiénlQii sac |)n>]K!rili»iR'ffl ^upcrpotè ail «ae flênitiiU — n, tcslicule < don* le diverlicule litruloî (^(J du sac, el se rédiiiseiîl on g iiunnrt la hernie est rotilenuc p<ir tin 1 — t, înleiititi <6tranglê iIiims le diverlictilc propêriloiu'al {t^} du sac. — f, jR'riloiiie parîélal. (Kn

FïG. S9. — H<iriiîe proptTitoiiênle dnns laquelle le dhcrlicalc- projet- ri ton cal du feor csl »*iluè lotcntcm**' par rapport nu ^ac scrolal el à l'oriJJee liertnaire commua. — Mfimes riotaLioins 4|ue {lour la prtc«^rBt' llgijre. iKrOnIcin.J

trajet inguinal par la résorption de la cloison qui les sépare. Celte théom compliquée, qui ne repose que sur des hypothèses imposi^ibles à vérifier.! permet pas d'expliquer la fréquence de rectopic testiculaire qui cumpliqii dans un si grand nondjre de cas ces hernies.

Les recherclics de Hamonède donnent une explication bien plus salisfa de leur production : Les hernies propéri tonéales sont dues à la persistan canal périlonéo-vaginal, avec ou sans ectopie du testicule. La dilatatioD inliT'l stiticlle de ce canal forme le rennement intra-inguinal de la hernie; Tamp tion plus ou moins considérable, parfois énorme, de rinfundibulum périto qui s'étend de la valvule originelle de ce canal jusqu'à Tanneau ing interne, donne lieu au rentlement propéri tonéal de la hernie.

On pourrait même considérer comme un premier degré de la hernie in propéritonéale, les faits analogues à celui que rapporte Brunner. Dans ce< il n'existait aucun prolongement du périloinc dans le trajet inguinal, la s'était faite dans un sac sous-péritoncal, dont rorifice était situé en ddMAj des vaisseaux épigastriques elqui s'élendaît, en soulevant la séreuse pariétâk.! dans la direction de l'anneau inguinal profond. Les rapports de celte hcn>tl semblent indiquer qu'elle s'était faite à la faveur de la partie initiale, s^*** périlonéale du canal vagino-péritonéal oblitéré dans le reste de sou étcp«i»ï

Mentionnons enfin en terminant l'opinion de Meinhard Schraidl, qui W j

UERXIKS IXGUINALKS CONGÉNITAIJIS.

dépendre le développement des liemics propérilonéaïes, comme celui des hernies interstiiielles, d'une disposition anomale du gubeniacttlutH iesd'^.

G. Hehmk ENKYSTiCK i>i^ LA tl:mque v,\gin\le. — Sous Ce Hom» Asllej Cooper a décrit une variété de hernie inguinale dont le sac fait saillie dans la cavité de la séreuse vaginale qui leuloure dans une partie plus ou moins grande de son étendue, sans cependant communiquer avec lui. La lieniie, sac et contenu, se trouve donc en quelque sorte enkystée dans la cavité de la tunique vaginale. d'où le nom que cet auteur lui a donné, Dupiiytren, dans ses Leçons cliniques, signale deux ras où celle disposition a été observée parlai; enfin un important mémoire de Bourguet (d'Aix) a mis en lumière les laits antérieurement signalés et en a fait rceonnallrc la véritable signification. Depuis lors, quelques observations nouvelles, dont nous donnons l'indication, ont été publiées.

AsTLEV CofjpER, CEuf^res ckîr., Irad action rtir.h<?1ol H Chassaignac, i»57, p. ÏU5, — Durt'TTREN* CHnitjHC rhirttrtjicah, L llï, p, OIM, - Bourguet (d*Aix), OaîHte hebdam,, 1865.

— P. Beugeh, Thèse île Uuret, 1885, p. 17ri.

— Cil. MoNOD, BitiL de la Soc. di^ chir., 1883» (». 210. — D\\CY Power, Tram, of the path. Soc, ofLondon, 188o, \u 21*î.

Quand on examine une hernie enkystée de la lu nique vaginale, voici ce qu*on observe : l'incision des enveloppes conduit dans une cavité spacieusCi en général distendue par fJu liquide. Cette cavité renferme le testicule qui est situé le plus souvent ;i sa partie inrérieurc ; c'est la cavité de la tunique vaginale. Elle se prolonge toujours fort haut, le long du eordon, et elle selend jusqu'à f anneau inguinal externe, où elle se termine en cul-de-sac. Dans celte cavité se trouve une saillie qui, tantôt descend de sa partie supérieure en s'y invaginant en quelque sorte» qui lantôl fait seulement bomber sa paroi postérieure en soulevant les éléments du cordon reconnaissables à sa surface (Berger). Cette saillie est formée par un sac herniaire qui, sortant du trajet inguinal, est venue se mettre en rapport avec les parois de la vaginale » les soulever et pénétrer en quelque sorte dans sa ra%'ité. La membrane qui recouvre 1 intestin et constitue la paroi du sac herniaire est souvent fort mince, transparente (A. Cooper) et se compose d'une seule couche de tissu tibreux avec laquelle se confondent les deux surfaces séreuses, f une extérieure, appartenant à la vaginale, l'autre intérieure, appartenant au sac. D'autres fois, on peut, dans la paroi qui entoure la hernie et la sépare de la séreuse testiculaire, distinguer plusieurs couches qui sonl, de

FiG. 9U, — Hemîe enkystée de Ja tunique vaginnlc.

A, cavité vaginajp ouverte. — B, sac herfïînire r|(ii fait sâUtie clnns cette covitëf el nu Irnver^i duquel se dessine i'intestiii. — C, cortJon sp<?rinii1ic|ue. — I>, testicule. ^D'après Bourguet» d'AÎJt.)

710 ^^^R HERNIES INGUINALES

dehors en dedans, la paroi de la tunique vaginale, une couche celluleuse conlenanl quelques-uns des éléments du cordon, enfin la paroi du sac h niaire.

Celle paroi qui sépare la cavité du sac de la cavité vaginale, a pu se rompi dans certains cas observes par Diipuylren, Bourguel et par moi, et Tinlesl faisant irruption dans la cavité de la vaginale est venu s'étrangler dans Vol Dec accidentel résultant de cette riiplure.

On peul donc distinguer deux variélés de la hernie enkystée : lune é laquelle le sac herniaire est en quelque sorte suspendu dans la cavité vaginal qui rentoure de toutes paris; l'autre où la hernie fait simplement saillir face postérieure de cette cavité où elle vient proémîner.

La condition essentielle |>our qu'une hernie enkyî?lée se produise, c' qu'une hydrocèle occupe la cavité de ïa tunique vaginale; c'est un fait q Dupuylren a mis hors de doute en monlran* que Fhydrocèle, en pareil c; était presque toujours une de ces liydrocèles dites en Lissac, donl la pa supérieure remonte jwsqu*à Tanneau inguinal par le fait de roldi(érali< imparfaite du canal vagino-péritonéal dans sa portion scrolale. Une hernie,| sortant par le trajet inguinal, rencontre la cavité vaginale distendue par hquide, repousse en bas sa paroi en s'en coitTonl et en l'invaginant dans saj cavitéi ou bien glisse en arriére d'elle, en suivant le cordon, et se développaol dans le scrotum, vient proéminer dans la vaginale en refoulant sa paroi pos térieure,

La hernie qui alïectc ces rapports avec la cavité vaginale peul être une hernie acquise; c'est ce qui ressort claireraent d'une observation d'AsU* Cooper, dans laquelle la cavité vaginale, où était venue s'enkyster une hernie, communiquait encore par un perlois fort étroit avec le péritoine ; la henîic était sortie de Tanneau inguinal en arriére de cet orifice de communicalion Mais fort souvent la hernie enkystée est une hernie congénitale ; elle recounall m alors un mode de formation un peu différent. Le canal péri tonéo- vaginal ''^l ï reslé en communication avec le péritoine dans loule sa partie supérieure ; vers la racine des bourses seulement Tisolemenl entre cette cavité el celle de h séreuse lesticulaire s'est fait, el il existe à ce niveau y ne cloison, parfois fort mince, qui sépare ces deux cavités. La hernie qui descend dans la partie funi* culaire du canal vagtno-péritonéal distend cette menibrane, la refoule eaba* il an s la en vile vaginale qui est le siège d'un épancheuicnt séreux el, coifffr par elle, slntroduit dans celte cavité où elle proéminc plus ou moins. Celle disposition était des plus nettes chez un homme que j'ai récemment opéré pour une hernie étranglée; l'enveloppe qui séparait la hernie de la cavité vapnalc était cxcessivemenl mince et dépendait manifcslcmenl dune oblilératiott limitée à un seul point du canal péritouéo-vaginaL

Quoique les observations de licmie enkystée du lesticule ne soienl pas nombreuses, cette variété de hernie ne parait pas être fort rare, puisque dAcy Power en a monlré trois exemples empruntés à la collection de Si Bartholo* mew's Hospital, à la Société pathologique de Londres, et que j'en ai observa quatre cas dans ma pratique. On ne l'a guère observée qu a Télat délraaglfraentî pourtant, dans un fait de Dupuytren, l'anomalie était bilalénde, et clic

une nieV

nEUNlES LXGOlNAlJiS CONGÉNITALES.

pul être étudiée dans toute sa simplicité du côté où il ne s'était pas produit d'étranglement.

Nous n'avons rien de particulier à signaler sur le contenu des hernies inguinales.

(Jiez les nouveau-nés et chez les enianls en bas ûge, elles ne renferment généralement que de rinlestin; chez Tadolescent et chez l'adulte, c'est Tinlestiu grt^le seul ou accompagné par Tépiploon qui entre le plus souveut dans ïeur composition.

L'S iliaque du côlon peut être rcnconlré dans les hernies scrotales gauches; sa présence, même en rabsenee (raccidenls, se révèle par les signes sur lesquels nous avons insisté en parlant des hcruies adhérenles.

Le etecum et Tappcndicc vermiculaire descendent assez souvent dans les hernies scrotales; on les y rencontre plus fréquemment à droite qu^à gauche. Suivant ïledi"ich(*), qui a fait une élude détaillée de la hernie du caecum à gauche, celle-ci s'observerait néanmoins dans un peu moins du tiers (28 pour iOU) des déplacements de cet inlcslin.

Quand VS iliaque se trou%^c compris dans une hernie s crotale ^ il y est en

néral entraîné par son méso ([ui, participant à la locomolion du péritoine, vient s'insérer sur les parois ou même au fond du sac lierniaîre. VS iliaque hcmîé présente donc souvent cette variété d*adhérence au sac qui est connue sous le nom d'adhérence par glissement. Quant au ca*cum» il est, dans le plus grand nombre des cas, pourvu d'un revêtement péritonéal complet; mais on l'a vu s'engager dans la hernie par celle de ses faces *|ui correspond à Tinserlion du mésocœcum : dans ces conditions, le caecum peut n'être revêtu qu'en partie par la séreuse et le soc fait défaut ou il est in*

mplet.

L*appendice vermiculaire (-), quand il fait partie d'une hernie, devient parfois le siège d*infIammalions qui se communiquent au sac herniaire, d'appendicites ni se terminent soit par perforation, soit par suppulion, soit par la production d'adhérences qui fixent Tléfinitivement Tappendice ca?eal dans la situation anormale qu'il occupe.

La vessie est souvent entraînée dans les hernies inguinales; il sera fait une étude à part de ce genre de hernies.

w L*estomac lui-même a pu être trouvé dans le contenu d'une hernie scrotale, ainsi que cela résulte d'un fait observé par Meinhard Schmidtp). Deipser a vu un rein mobile, prolabé, s'étrangler dans une hernie inguinale chez une femme. Nous ne connaissons pas de fait chez l'homme où cet accident ait été (»bser\é.

conyùniUik.— LîiUesHtj descend dans 1» cnvil6 périUv iiêo-vûginale diskfidiic par une lij drocèle fnngénîlale.— Le Icsliculi? csl tu eclopîe.

fMonod et Tcrnllon.)

<«) Hedrich, Gas, tnéd. de Straêbourg, 1880, XL VIII, 121-135.

(*) MoNKS, Sitffolk district med. Society, Bull, méd,, 1800, 13 juillet, p. 0.^3. P) Meinhard Schmidt, BerL Min. Wochcnschrîp, b janYicr i885, n* tO.

HEUNIES INGUINALES.

Les hernies congénitales, surtout chez les tout jeunes enfants, renfermexil souvent une certaine quantité tle liquide; il s*agit alors d'une hydrocèle ooc-

FlG. M.

Fio, 05.

FiG. 9i et 93. — Kysle du cordon sperrnolique coeiislanlavec une hernie, — Dazifi la Ggure 9à, If kr^Li eni interposé entre la hernie cL ]e losticale. — Dans la figurfi 93, la hernie passe en avaot du kjsieei vient se mettre en mpporl avec ta vaginale. (Monod et Terrillon.)

génitale véritable qui accompagne la hernie, qui même parfois a précédé- ft

favorisé son développemenl.

Menlionnons enfin, comme une compli cation anatoniique assez fréquente, Il coexistence d'une hydrocèle enkystée, d'un kyste du cordon avec une heiiiif congénitale.

Sjrmptémes et diagnostic. -

I. CuEZ l'adulte. — La hernie inguioak se reconnaît à l'existence d'une luroeor présentant les caractères ordinaires ite hernies, c'est-à-tlire molle et souple, m général sonore, réductible el présenlant de rimpulsîon dans la toux et les effûrts Cette tumeur suit le trajet du cordoc sp>ermalique, apparaît à Taine au ntveio , de Tanneau inguinal externe par lequil elle sort et se dirige en g^énéral rers la racine des bourses dans lesquelles tUt j descend plus ou moins bas* Contrairement à ce qui s observe dans d'autif» variétés de hernie, la hernie inguinale détermine presque toujours de riocom

fio. 01. - Hernie ingtitnale double oblique externe. — Scrotnlc funkiilairt' à gouctie. — Pubienne à droite.

DlAliXuSTlt:. 713

modilé oa des doulciu-îî;, mthnc lorsqu'elle est dehors; quand elle est voluraioeuseï ces troubles fonctionnels s'augmentent souvent au point de causer une gône très grande, accrue par les IVoissemcnls auxquels est exposée la hernie, par les coliques et les troubles digeslifs auxquels elle donne lieu. Étant donnée une tumeur présentant ces caractères, on doit déterminer :

a. Si € est bien nne Iternie n t^tfftfrth on o affaire. — Deux a ficelions occupant la mCme région peuvent seules être confondues avec les hernies inguinales : Vht/droçèie cont/éaitaîe^ réductible comme elle, s'en distingue par la Iransparence qu'elle possède; le va7w:}ccit\ qui peut à la rigueur ôtrc confondu avec certaines tiernies épipioïques peu volumineuse;?, présente une consistance spéciale due aux pelotons veineux qui le constituent; il gonfle parfois dans les cïTorls, mais sans présenter d'impulsion véritable; enfin» quand on a déterminé la disparition de la tumeur par une pression mélliodique, si Ton bouche 1 anneau inguinal avec le doigt, on la voit se reproduire graduellement sous l'intluence de la réplélion des veines spermatiques. Certains lipome.^ dit cordon spen/iatitfite{^) peuvent être également confondus avec les hernies inguinales, mais particulièrement avec les épiplocèîes irréduclililes. A. Broca a réuni un certain nombre de faits de ce genre, fails dans lesquels le diagooslic est d'autant plus difficile^ que parfois le lipome inguinal coexiste avec une hernie. Des kif:^tp.< fin eorduHy le tealîcule en ectopie peuvent également en imposer pour une hernie inguinale, ainsi que nous le verrons en parlant du diagnostic des hernies congénitales dans lenfancc,

b. Lfi hernie e^^^i-elle nne hernie i)ifpiinale? — Il sufUl pour raffirmer de constater qu'elle sort par l'anneau inguinal externe et que le doigt qui la refoule pénètre dans le trajet inguinal où il sent Fimpulsion communiquée par les viscères dans les elTorts.

c. Quel e.^i (e degré de hernie inguinale auquel on a a/faire? — Rien déplus facile que de déterminer rexistence d'une hernie scrotale, d'une hernie funieidaire, d'un bubonocéle. Ouelques hésitations peuvent se produire dans la constatation des hernies interstitielles et des pointes do hernie. Chez les individus à parois abdominales faibles, la région inguinale bombe souvent dans les efforts ; une saillie se dessine au-dessus des parties interne et moyenne de Tarcadc de Fallope. S'agit-il d'une hernie interstitielle véritable? On peut raffirmer quand le doigt, introduit par l'anneau externe, trouve le trajet inguinal dilaté et fait disparaître la tuméfactioti qu'on observait sur le trajet du cordon. La hernie doit également être considérée comme étant h l'état de pointe toutes les fois que, au-dessus du milieu de Tarcade de Faïlope, on voit se produire une légère saillie dans la toux, que le malade aceuse une douleur persistante en ce point dans les efforts, que le doigt introduit dans Tanneau perçoit Timpulsion de la hernie, cl surtout que la pression exercée sur cette petite saillie la fait disparaître avec un bruit de gargouillement.

d. S'a{pt-tl d'une hernie oblique on d'une hernie directe? — Aucun doute ne peut exister sur l'oliliquité de la hernie lorsque le doigt introduit dans le trajet herniaire peut le suivre de l'anneau inguinal externe à Tanneau inguinal interne, et lorsque la hernie dessine un relief oblique, parallèle a larcade de Fallope,

^A. Broca» BuiL de la Soc. anat., 1S88, 5< série, t. IT, p. S81.

HKUNIES INGUINALES.

remontant plus ou moins liaul en dehoi's à parlîr de 1 anneau ing^iiinal exteroe mais on manque absolument de caraclèresqui pcrmeltenl de reconnaître d'uni manière ceiiaine f|u*une hernie inguinale est une hernie directe.

MidgaJ^ne, et phisieiirs auteurs après lui» ont indiqué la forme de la hemi directe qui resterait à Félat de bubonocèlc, fnisant saillie vers le pubis, sans] tendre i\ gagner les bourses. A Bier^tre, où j'ai pu soumettre celte opiaioi

à une vérification anatomique minu tîense, j ai pu constaler que cette disposition appartenait également à des hernies obliques externes.

I^a dlrertlo/f tin trajet^ Ira versa ni la p[iroi abdominale d'avant en arriére el réduit à un simple orifice, si elle a quelque valeur lorsqu'il s'agît de hernies récentes, ne signifie plus rien dans les hernies inguinales ancieanes dont le trajet se redresse et sVITace peu à peu, en raison des modificalions que subissent le anneaux herniaires.

Enfin la ronsUttation th^^ battementî fh' fftrtvre épifffLstrique, par le doigt introduit à travers le trajet herniaire, est trop infidèle pour qu'on puisse en faire un nic^yen de diagnostic.

On peut donc présumer qu'une hernie, en raison de sa forme, de la direction de son trajet surtout, est une hernie directe, on ne saurait en donner la certitude.

e. La henih mt-elle une hernu' ron(p}tti(nfe ou une hcDiit* rtcquise? — D^ùt vire cotiSitféré^ comme une hernie congénitale toute hernie inguinale qui tombe au fond du scrotum en descendant en avant et au-dessous du testicule qu'elle entoure : une Irlle hernie est toujours une hernie vaginale testîculairf. On doit également tenir pour congénitales toutes les hernies inguinales qui s'accompagnent d'une cctopie tesliculaire quelconque du même cdté.

On pent finppotier (ju'une hernie qui ne descend pas jusqu'au testicule tèi une hernie congénilale, lorsque son premier développement remoiilc à l'enfance ou qu'elle a été précédée par une autre hernie, siégeant au nit^m^ point, dans les premiers temps de la vie; lorsqu'elle s'est développée brusqui^ ment, en atteignant aussittVt tout le développement qu'elle présente (on p<îul supposer alors qu'elle est tombée dans un sac préformé); lorsqu'elle est manifestement oblique, cylindrique, allongée comme en forme de boudin; ou bien lorsque sur son trajet on trouve un ou plusieurs resserrements qui lui donnent im aspect en bissac ou moniliforme, cntin lorsqu'cn refoulant la hernie i*n haut et en exerçant des tractions sur le sac danr> ce sens, ces tractioas se communiquent an testicule. On ne saurait néanmoins fonder sur ce» caractères une distinction clinique certaine entre les hernies vaginales funiculaires et les hernies funiculaires acquises.

r*ar conlre, les hernies de faiblesse, celles qui surviennent tardivement,

Fio« 9[i ~ ivniiforrunlion d'une hernie iuguiniik ilirecle tin vtMè f^nuclic.

DIAtlNOSTIC* 715

rraduellenicnl, chez ties gens tïgés et aHaiblis, sous rinlluence des elVorls cL le la loux, celles (jui ^'observeat chez des sujets dont l'ahdomen présente la ^disposition du ventre h triple saillie ou <lii ventre en besace, doivent ^}lre considérées comme des hernies acquises.

1/*. La nainrc des orf/anes contenus dans la hernie, la présence de l'intestin gi*élc et de l'épiploon, seroiil reconnues d'après les caracUTcs que nous avons signalés. On pourra supposer que ÏS iliaque est descendu dans le sac et qu'il s'y Irouve retenu par rinserlion de son méso, quand une hernie io«:uinalo gauche volumineuse, pourvue d'un anneau large, sera très ditlieilement réductible ou partiellement irréductible tout en restant souple^ sonore et eu donnant du gargouillcmcut aux doigts qui l'explorent. Les mêmes caractères observés du côté droit feront penser à une hernie du ca*cyni, mais cclle-ei n'a jamais été reconnue que par Topération ou rautopsie, tandis que la présence de Vs iliaque dans la hernie peut être diagnostiquée avec quelque certitude, ainsi quejeTai moi-même constaté.

»Nous indiquerons plus loiïi les caractères qui révèlent la présence de la essie dans les cyslocèles inguinales, (f. Peut-on reconnaître Fexistcnce des hmiies îngiânaîes rnres^ principalement des hernies interstitieHcs rongéuitales et propéritonéales? Ce diagnostic, i]ui présente un réel intérêt, car ces hernies sont dangereuses et réclament une intervention active, n'a guère été fait que lorsque les hernies de celte espèce étaient le siège d'un étranglement; la hernie ùiynino-int^'i-slilieik conr/étùiaie se reconnaît néanmoins très aisément, même en l'absence d'accidents [»ar le défaut du testicule correspondant qui n'est pas dans le scrotum, par 1 occlusion de l'anneau inguinal externe, parla présence, au-dessus de l'arcade lIc Fallope, d'une tuméfaction aplatie, remontant plus ou moins haut en s étalant dans la paroi, se tendant dans les elTorts, donnant un gargouillement manifeste et capable de disparaître ou de diminuer lorsqu'on exerce sur elle des pressions méthodiques.

La hernie pvopéntonéale^' méconnue souvent méfne au cours de Topération, n'a guère élé observée qu*à Fétat de hernie étranglée ; elle pourrait néanmoins, suivant Kronlein» être diagnostiquée, même en dehors de toute couqdication, par lexistencc d une tumeur, située dans la fosse iliaque ou derrière le pubis, ^Liujneur qui se tendrait davantage par les eftorts de réduclion pratiqués sur ^rla partie superficielle île la hernie située dans le trajet inguinal ou dans les bourses. L*absence du testicule correspondant rendrait encore le diagnostic plus probable.

La ht'nih enktjstée de In Innû^ne raginnti* n'a jamais été reconnue que par Topération.

11. f2ni£z i.ES NocvE\u-NÉs ET LKS JEUNES ENFANTS. — Le diagnosljc présente parfois des difficultés, tenant à ce que l'aj^parition de la hernie est iatermit* tente et que les cris et les eiTorts de lenfant ne la font pas ressortir.

Quand la hernie est scrolale, on ne peut la confiuidre qu*avec une hytleocèfe rtmffénittiie ; la transparenco, la reproduction insensible de celle-ci qui ne ressort pas subitement comme une liernie, mais tjui se remplit graduellement, l'absence de gargouillement, la sensation que donne la tumeur, qui est celle dune tumeur liquide, peu tendue, fluctuante néanmoinSj permettront de faire

un dîag:iiostic qui n'csl pas Toujours lacile; même lorsqu'on a n^connu rexislcnce d'un épanchcmcnl dans Li vaginale, il faut f^'assurer que derrière If liquide une anse d'inlestin ne vient pas s'engager dans la communicatMitt pé r i lo n é o- va g i n a 1 e ,

Oa observe souvent, m(^me ehe^ les non veau -nés, des hernies scrotales qui sont ma ni lestement indépendantes de la vaginale ; elles se reconnaissent à^^^ situation du tesliculct qui est situé au-dessous de la hernie. Ces hernies qifr^f reneontre fréquemment ehez les enfants malingres» cliélifs, mal nourris, on* tous les caractères des hernies de faiblesse : anneau large, parois abdominales faibles, coexistence d'une hernie du côté opposé ou même d'une hernie ombilicale. S'agit-il en f>areil cas de Iicrnies congénitales, c*est*à-dirf produites dans le canal périlonéo-vaginal ? C'est ce qu'on ne saurait affirmer

Ccst surtout chez les 1res jeunes enfants que la présence dans l'aine d*ujir tumeur qui» dans les cris et les cfTorls, se présente à raoneau ing^uinal exler pour rentrer ensuite dans le trajet ingnina!> pr^te a des confusions entre i hernies et certaines dispositions qui peuvent les simuler* On doit tout d*ab en pareil cas, s'assurer de la présence du leslicule dans le scrotum; s*il i sa place normale, la tumeur ne peut être qu'une hernie ou un ktjsle du cortUm, Or les kystes du cordon, môme lorsqu'on les refoule dans le trajet inguinal, peuvent y <îtrc sentis par la palpatiou ; une pression exercée de dehors co dedans les fait souvent ressortir. Leur consistance est dure, leur forme arrondie ou ovale; ils donnent la sensation d'un noyau de cerise qui s'échap entre les doigts qui le pressent, et non d'une hernie qui se réduit. Malgré \ caractères diUérentiels, ce diagnostic est parfois d'une réelle difQculté.

Quand le testicule n'est pas à sa place, on peut se demander si la g-rosseiir qui persiste à laine est le testicule seul ou accompagné d'une hernie, ou uoe hernie précédant le testiouîc. Dans ce cas encore, la consistance de la tumeur, sa Ibrme et sa mobilité, la manière dont elle se déplace tout d'une pièce âii lieu de s alTaisser par la pression, permettront d'éviter les erreurs. En cas i doute, il faut se garder d'appliquer un bandage et attendre que le déplacen se soit prononcé davantage pour reconnaître la nature de IVirgane qui y pr pari et pour le traiter en conséquence.

u uin

ierflH trefl iboX lest^

inal,

■s en )rmc

^seiir

uoe

leur,

Kt âll

rasdy preftH

Accidents. — L ^JélmnifleiHent des hernies inguinales ayant servi de ] à la description générale qui a été faite de rétranglement lieniiaire, n avons à indiquer ici que ceux de ses caractères qui sont tout à fait entiers h la hernie qui nous occupe.

Ua(/eHt de rétranglement dans les hernies acquises est presque toujour collet du sac; celui ci se trouve souvent renforcé par son adhérence h Taon inguinal profond dont les fibres a rci formes se confondent avec sa circoll rence : on attache d'ailleurs moins d'importance à la détermination de agent depuis qu'on a renoncé à ivratit[uer le déhridement externe. Ce faut retenir, c'est que rétranglement dans les hernies inguinales siège le ] souvent très haut, à la partie la plus profonde du trajet .

Dans les hernies congénitales, l'agent constricteur est d'ordinaiit^ le ! rement du canal péritonéo-vaginal qui correspond à l'anneau interne; Go^ doDs un certain noml>re de hernies rongènKales étranglées. Va trou%é siti

A(:<:ii>EXTS.

2 centimètres i/2 ou a centimètres au-dessus de ranneau iïifjfuinal externe: mais il n*eii est pas toujours ainsi, et Fun quelconque des rétrécissements et des replis valvulaires qui marquent la tendance à loblilènUion du processus vaginal du péritoine, peut devenir une cause d'étranglement. Trélat a partir'ulièrement insisté sur les faits où un diaphragme* rétrécissant le sac congénital dans le scrotum même, vient étrangler l'inteslin au ntveau du point où le canal pérîtonéovagiual s'abouche avec la cavité vaginale pêri-testiculaire, Duret a décrit k tort cette variété d'étranglcmeul comme une hernie à part, h laquelle il a donné le nom de hpnue fiatiritlo-irstiaflaire. Ces replis qui, dans les hernies congénitales, étranglent l'intestin sont minces, présentent un bord tranchant sur lequel Tinlestin se coupe très rapidement ; de là la gravité particulièn'! de ces étranglements. Dans les hernies inlerslilielles le siège de l*étranglement est h Tanneau ingtiinal profond. Dans les hernies [«ropéritonéales, c'est à rorifice de commuuiration qui donne accès du péritoine dans lô sac profond, sous-péritonéal, qu'on reneonlre lobslacle à la réduction. Enfin, dans les lieruies enkystées, l'agent de Fétranglemcnt est parfois le même que dans les liernies ordinaires; dans des cas plus rares et dont j'ai rapporté un exemple, riutestln s'était clranglé dans l'orifice créé par la rupture de la cloison qui séparait le sac herniaire de la tunique vaginale: Pelletan le premier avait signalé un fait de cet ordre.

Dans les cas où il existe une et^topie du testicule, quoique celui-ci ne puisse être considéré comme produisant rétranglenient, il y concourt parfois cependani eu s'opposant à ta réduction. Les tentatives de taxis ont pour cflet de l'appliquer comme une soupaiJe sur rorilice de communication du sac avec le péritoine et de fermer ainsi ta porte a la rentrée des viscères.

Nous ne dirons rien des phénomènes qui signalent rétranglement des hernies inguinales et de leurs stjntpl<httrs, si ce n'est que cet élranglenient est presque toujours accompagné de douleurs vives dés le début, et que» par conséquent^ il ne saurait guère passer inaperçu, La compression du cordon spermatiqiie [u*oduite par la liernie, entraîne parfois du gonflement et une sensibilité marquée du testicule.

Le dktfjnosttc de rétranglement dans les hernies inguinales appartenant aux variétés communes ne nous arrêtera pas non plus ; on doit tout d'abord con- |fltater qu'il s'agit d'un étranglement herniaire et rpie c'est une hernie inguinale ([ui en est le siège ; les relations de la tumeur avec le cordon spermatique, l'impossibilité d'introduire le doigt dans rorifice inguinal externe qui est rempli par la hernie, le pédicule de celle-ci, facile à sentir en haut et en dehors d'elle, au-dessus d'une ligne allant de Tépine iliaque antéro-supérieure 6 l'épine du pubis, ne laisseront pas de doute à cet égard.

L Cette hernie est-elle oblique ou directe? Nous avons vu que cette question i©e pouvait être le plus souvent tranchée, surtout pour les hernies anciennes, que par la forme allongée, oblique du pédicule de la tumeur, mais que s il est souvent assez facile de reconnaître avec certitude qu'une hernie inguinale appartient a la variété oblique externe, il est presque toujours impossible d'affirmer l'existence d'une hernie directe. La hernie est- elle congénitale oti acquise? Aux caractères que nous avons indiqués à propos du diagnostic des hernies inguinales réductibles, il faut ajouter dans certains cas l'issue brusque

HERNIES IXGUiNAl^S.

et subite d'une hernie qui, du premier coup, tombe jusque dans les bourses el qui s*élrangle au moment môme de son appîiriiion. Nous n'insisterons pasid sur la d/4orminnlion du siège et de rageni de rétranglcment, de son élroitessc, sur ijolle des lésious |ïrol>aL>les de rintesliu, toutes queslions qui ont é^ déjà Iraitées. ^H

Sigualuus, romme seules conrusions possibles, rerrcur qui a été faite TP preudi'f^ pour uue hernie étranglée un ktjsU' enflamme du cor<Jon{^)^ une innata^ niidioii du cordon spernialique, une ftmUe^ un phfegmon ou un ahcês périM ctitftire, une pldi-hUe tht piextfi^ painpiniformcC*), une hrmalocêle (') cons tive à une contusion de Faine. Un peu d*allention doit suffire pour éviter] erreurs, a moins toutefois qu'un étranglement tieruiaire profond ne coînd avee une de ces afï'ections et ne soit masqué par elle^ comme dans un cas< Verneuil et moi nous avons observé {^).

LVctopie inguinale du les!i(^ule peut ilomier lieu à des aecidenls, signafi par tous les auteurs et imputés par eux k l'étranglement, à la torsion ou à i itammation de l'organe mâle déplacé, et qui simulent à s'y méprendre d*un étranglement herniaire; la douleur, d'abord localisée h Faine, s'irrai] l*abdomen qui se l*allonne; siu'viennenl ïîientdt des vomissements qui pcuf uu^mr^ prendre le caractère fécaloïde, il existe une constipation absolue, At rangoisse; le pouls, le faeies prennent le type abdominal. Reconnaître que k testicule est en eclopie, tet est le premier pi^int dont la conslaLalion s*îm|Kiâê: maïs, est-ce le testicule lui-même qui est la cause des accidents de pscil étranglement ou m^^me de péritonite qu*on observe? N*a-t-on pas affaire étranglement siégeant derrière un testicule en eclopie dans un sac péritoa vaginal interstitiel ou profond ? Ostce qu'il sera parfois très difficile de décider La tumeur constituée par une liernie est plus volumineuse, moins dure, main^ sensilite aussi peut-être que le testicule enllammé dans Faine ; mais celui-Oj peut s'entourer d'un épanehemcnt vaginal qui en masque les caractères. Q^M les accidents auxquels donne lieu le testicule en ectopie, les phénomènes tlT^ elusion offriront un ensemble moins complet que celui auquel donne lieu i étranglement véritable; enfin la sensibilité particulière que présentent le | cule de la hernie étranglée et Fabdomen au-dessus de lui, devra être pris considération; mais la confusion reste possible, elle a été commise : da cas de Steidele, cité par Bicliter, une hernie étranglée, prise pour le lest qui manquait dans les bourses, ne fut pas opérée et le malade mourut. L*ef invei'se est moins fatale, ainsi que le montre une observation de Delasiau^ où, en opérant ce que Von croyait être une hernie, on trouva que les accid étaient dus au testicule retenu dans Faine et dont l'extirpation fit ces les accidents.

Certaines variétés rares de hernies inguinales peuvent être reconnue^ quelles s'étranglent; c*est ainsi que la hernie pariétale congénitale, la lie périionéO'Vnginah' inlt'rslHif'lfe étranglée se révèle par Fexîslence d'un

adSM

ïuvfl^

le, Àt [ue k

(*) HEYFELDEfit Union mcd,^ ï' série, t. IV, p. 03^ lR3i.

(*) BouissoN, Tribut â ta chirurgie^ t. IL 1^ 453, 1801.

rt Jamais,

(*) F. Bewoer, France méd., p. 455, 1«7$.

(*) Delasiauvc, Revue méd, franc, ci èlvaïig,^ mars 1840, t. L p. 5tî3.