ACCIDENTS

ment plus ou moins étendu et comme étali'^ de la piu-oi al>Jomiiiale au-dessus lie rareatle de Fatlope; la hmiéfaclion douloureuse, parfois sonore et donnant du gargouillement à la palpalion, fail corps avec !a paroi abdominale et ne jieul élre prise pour une tumeur plus profondément siluée el qui soulèverait celle-ci; le diaj^mostic de la varièlé de lieniio étranglée à laquelle on a attaire est établi par Tabsence du IcsUculc dans le eôté correspondanl du scrotum.

Le diag'Doslic de la bernie pmpèntonéale étranglée est moins facile» mais il a pu être fail (Knmlein) m Ame avant ropéralion. Avec les symptômes généraux et les phénomémes abdominaux d'un étranglement herniaire, on observe en elTeldans les cas de ce genre, une hernie superlkielle, scrotale ou interslilielle, modérément tendue, dont ou obtient la réducliou par des eflbrts modérés^ mais qui se reproduit dés que ceux-ci sont interrtnnpus. En déprimant la paroi hdominale, au niveau de la Ibsse iliaque ou plus en dedans vers le pubis, on peut sentir une tumeur tendue et douloureuse, dont le volume et la dureté augmenlerU h>rstpi'on réduit la partie exlérieure de la hernie ; c>st le diver* icule propéritonéal du sae que parfois on ne découvre, dans Texcavalion pelvienne, que parle loucher vaginal on rectal combiné au palper. Le leslieule fait le filus souvent également ch^faut dans le serolnm. Il est prolinble ([ue fou méconnaîtrait moins souvent les faits de ce genre si l'on pensait à leur existence* possible.

Il est enfin certaines variétés de hernies inguinales étranglées qui ne peuvent être reconnues que par l'opération : tels sont b's cas de lu^rnics enkystées de la vaginale, et ceux où rétranglemenl est constitué par une valvule ou un diaphragme du canal périlonéo-vaginal dans sa [>ortion scrotale,

L'étranglement est rare dans hernies inguinales des enfants; on Fa néanmoins observé même dans les premiers temps qui ont suivi la naissance. Le diagnostic des accidents est rendu tout particulièrement difficile par la fréuence des troubles des fondions gaslro-inteslinales à r*H âge^ par les jdiénoménes généraux graves qui les accompagnent, convulsions, refroidissement rapide, afï'aissement el colla|J5us, et qui peuvent en imposer pour les symptômes d'un étranglement, cnQu par la pelilesse et la mobilité des parties qui en rend Texam^n très incommode. Le testicule, dont la migration est souvent imparfaite, la présence d'un kyste du cordon peuvent encore multiplier les causes d'erreur. Il ne faut pas oublier que l'étranglement d'une hernie est un accident des plus rares chez les jeunes enfants, tandis que les troubles provoqués par rissue un peu subite d'un Icslicide retenu dans le trajet inguinal, sont des plus fréquents : mais, s'il persistait quelque doute, on n'hésiterait pas à donner du chloroforme pour pouvoir examiner la tumeur sans être gêné par les mouvements, les cris, la tension de la paroi abdominale.

IL Nous n'avons rien de particulier à dire des vpîphcèleH iutjnhmitiiy enllinnmées, i\Q?> pênioniles henufihrH qui atteignent les hernies inguinales, des iirritlenU divers qui peuvent atteindre I intestin dans le sac : étranglements par brides cl volvulus, obstruction par des corps étrangers, perforations, néoplasmes; nous avons traité de ces sujets avec des détails suffisants dans les généralités qui oïd précédé ce chapitre.

Les hernies ittyidnates incoerdùtes, celles qui sont devenues irréductibles pur perte de droit de domicile, méritent cependant une mention.

ol subilo (l'une hornie ijni. < (jui s'élranglo an inoiiuMil n sur la drlermiiialion dn si.'lessc, sur co\U* <los lésion- | déjà Ira il ces.

Sif^nalons, coinino s<mi!.

prendre pour une liernir «• nialion du cordon sprrîn.i' vnhiin\ une phh'hit*' île (ive à une conlusion dr ' erreurs, à moins Icuilr:..

avec une de ces ane«'i.

N'erneuil <»l moi nou< r

l/(M:topie iiii^uinalc .; par tous les auteurs i' llanimalion de rorii.r = d'un élranjjflement in • l'alxlomen qui se l»a!' même prendre le c.

l'auj^oisse; le pouN.

lesliculo est en e«|.

mais, est-ec le le-:

élraujiflemenl o\\ n élranfrlemcnl siivai^inalinlerstilji • La tumeur consi:

sensible aussi ppeut s'entourer • les accidenls a:

clusion ofl'rii' étranglcuKMii eule de la hconsidéra (i«' cas de Sic!

(pii manij'' inverse coù, en o| étaient ■ les acci

CcrI:

qu'cll.

iïilùx mnginn dans le paqucl inles-

^ portions d'épiploon irréduc-

oiivre h la palpalion sont dues

M-H le gros intestin. Essaye-l-on de

'inales se laissent refouler sans

lire qifon les réduit, d*autres

1 chirurgien et viennent remplacer

r^cs dans Ift ventre. Dans d'autres

si^ réduit sans trop de difficultés,

i^jîoséc gonfler et se tendre, toute

l;iul ronipenséc par un accroissement

^•rin rivi»c bien des peines à réduire la hernie,

«pU m* xïduitF^ dans le trajet herniaire qui la

ilnec, < e quelque forme que soit celle-ci et

■ rt qm la maintient, la hernie s'échappe

ii'orL et par le fait même de la station

Nation de ces hernies quand elle peut

sensation de gène ei de malaise abdominal,

auxquels donnent lieu ces hernies volumi-

^ uérale du ventre, des troubles digestifs

issemenLs; elles & nccompagnent de tirail-

dc l'abdomen ou aux lombes qui forcent

courbés en avant : de temps en temps, elles

^ tr^s vives. Il en résulte pour le malade une

I ée que la hernie est plus ancienne; le volume

uiment, les troubles qu'elle détermine, loin de

■H s*accroissant avec Tâge.

le point de départ d'accidents menaçants pour

-çmenls continuels, elles peuvent être atteintes

rarement elles donnent lieu à un étranglement

jfc, se constitue presque toujours lentement et où

■ni de rintestin compris dans la hernie jouent un

la conslriction.

i!e que les hernies inguinales irréductibles par leur Hilirmité des plus pénibles qui devient parfois un particulièrement quand une maladie intercurrente de Lcnt en accroître les inconvénients.

liologiques, fréquence, mode d'origine. — Les

il ile beaucoup les hernies les plus fréquentes chez i Kj fournie par la Société desbandagesde Londres, en 1865, 'l>orlîon de 4050 hernies inguinales pour 150 crurales chez

îi^rnîes observés par nous au bureau central, 5997 con- ;L'ts masculins âgés de plus de quinze ans; de ceux-ci, 5873

niRURGIE. — VI. é5

7âO

HKHNIES INGULVAfJJS.

3 pflr

eûLfic

»mbre ; cHc ns^y

Ccrlaines hernies inguinales, sans être très volumineuses, ne peuvent èlra

conLenues; elles s'échappent sous tous les bandages : c*esi entre la racfc la verge et la pelote tlu bandage que s'insinue en général i*inLestin tomber clans les bourses; le moindre elïortdu malade suftit à le faire sortir Cette impossibiHté de la eonlentton s'observe surtout ehez des sujets obèses a ventre volumineux, chargé de graisse et assez ten*hi. Il est probable q\ïe chez eux il y a. par le fait de la sureliarge graisseuse, une disproporlion eaLnc le volume du contenu de Fabdomen et la capacité du contenant*

D'autres fois on peut s'assurer tpie, ini^me lorsque la hernie paraît rédu un peu d'épiploon» probablement adhérent» reste dans le sac liernîaîre. cet épiploon irréductible qui favorise le glissement de nouvelles proportili de ce repli perilonéal et lissuc de Tin tes tin.

Lincoercibilité s'observe, ainsi que nous Tavons dit, dans un certain nombre de hernies de Tn iliaque du côté gauclie, dans celles du ctecum, à droite; cHc est due à ce que le gros intestin est retenu tout au moins en partie, dansj hernie par son niéso dont rinscrtion a été attirée dans le sac par le glissein du péritoine qui a constitué ce dernier. De Iclles hernies se reconnaisse^ leur irréductibilité partielle, à ce qu elles ressortent aussitôt lorsqu^on p^irvid à les refouler en partie dans le ventre, à ce que la partie iiTéductible est sonore, présente des gargouillements, et donne lieu à d'assez fréquentes coliques.

Les hernies qui, suivant Texpression de J.-L. Petit, ont perdu droit de domicile sont toujours des hernies scrotales occupant un seul des côtés ou les deux côtés des bourses.

Si la hernie est unilatérale, elle ne remplit pas moins la totalité du scrolam; le testicule du côté sain reste situé bien au-dessus de Icxt rémité inférieure de la tumeur, le raphé est attiré, par la distension de la peau, sur la hernie qu'il divise parfois eu moitiés presque égales : celle Uimcur se continue audessus de Icpine du pubis et de Tarcadc de Fallope par une saillie qui « confond peu à peu avec la paroi de l abdomen. L*anneau dans ces cas est en général très large, il peut admettre deux, trois, quatre doigts et plus; le trajet est devenu direct. Jaî vu de ces hernies qui distendaient le scroluro À U point qu'elles paraissaient s opposer h la descente ou tout au moins à l'accrai»' sèment d'une hernie du côté opposé pour laquelle il ne semblait plus rester de place dans les bourses-

Quand la hernie est double, elle est en général plus prononcée d'un cjuc de Tautrc et le raphé est attiré du côté où le volume est le plus cnasii rable. En pareil cas, la verge a presque toujoui^s disparu. Les tég-uments ( été comme absorbés par les enveloppes de la hernie, et rorifice du prép ne se révèle plus que par une dépression infundibuliforme siégeant sur:J licmie î la peau de la région pubienne avec ses poils, celle de la face int des cuisses sont attirées sur la tumeur. Celle-ci peut descendre jusqu'à b partie inférieure de la cuisse, jusqu'aux genoux et même plus bas. Souv< les hernies aussi volumineuses présentent des altérations diverses de la érythème, eczéma, ulcérations de la peau, produites par la pression inoppor lune des bandages et par le contact de Turine qui s*écoule à leur surface. J'i vu une de ces hernies qui présentait des battements ou, plutôt, une vi

MilDK DK nKVMLOPPKMEXT. 7^3

liûe ceux quavalL olileruis Malgaigne dans des recherches atialogues, mais porLanl sur un pcliL nombre de fails.

Frcf/tanu'v r*'hflirn tfr.^ <^//rf*r>v*s <»,s"^jfV/'s lie tiernie^ iHffifhitilrs, — Les Iieriiîi's Hîiguiiiales ciljhques exlenies oui toujours élé cons^idérées comme bcoiicoiip |dus rré*iiientes f|ue les hernies directes, mais il faut remartjuer tjuo les signes sur lesquels ou se fonile pour distinguer les hernies appartenant à ces deux variétés, sur le vivant, sont moins probants ipron ne l'a cru et que ce n'esl que sur les faits analomiques et sur les notions acquises dans les opêralious ihirurgicalcs qu'on peut se fonder, pour établir entre tes hernies obHques rxlernes et les hernies directes une relation numérique exacte. Sur 289 horuies inguinales dont il a tait la dissection, .Jules Cloquet a constaté rexislenee de 20Jj tiernies obliques externes et Hi\ hernies directes, ce t(uî scmblerail indiquer que ces dernières représentent plus d'un tiers des hernies inguinales. 11 est encon* difficile d'établir la pro|ïorlion des hernies conf^énîtales aux hernies acquises; les hernies congénitales testicuJaires, celles qui se conqiliqnent dune eclopie de la glande séminale, les seules qu'on puisse reconnaître avec certitude sur le vivant et mOuie sur le cailavre comme étant des hernies péritunéo-vaginales, sont relativement fort rares. Ouanl aux liernies vaginales funiculaires ou inlerslitiellcs, sans eetopie, rien sur le vivant ne [lernif^t de tes ilistingner d**s hernies acquises, cl dans bien des cas celle délcrunnation resie douleuse même *^ur le cadavre, en s'aidant des caracléres ana* toniiqucs dilTérenliels que nous avons indiqués. Il faut doue considérer comme une sinqde vue de l'esprit lopinion qui tendrait h faire de jiresque toutes les liernies uldiques externes des heruies congénitales, et à ue ranger parmi les hernies acquises <[ue les hernies directes,

* Oriffine tH ffrrrtoppemenl ^/çx tirniWf^ inffttînnhs. — Il est positif qu'un cer- ■lain nombre de considérai ions |*euvent faire supjioscr que les liernies inguinales obliques externes sont plus souvent qu'on ne l'a cru jusqu'ici, d'origine congénitale. Parmi les conditions étiologic[ues, rinlluence de Fhérédité, le retour souvent observé, chez un adulte, d'une hernie rjui avait existé dans la première enlan«*e et qu nu avait crue guérie; parmi les conditions anatomiques, la fréquence des anomalies péritonéo-vaginales, la situation du sac lierniairc !iu centre de la gaine crémastérienne, sont de cet ordre. D'autre part, Tiiinuence héréditnire s'observe aussi bien et même davanlagf' pour les hernies de faiblesse; ïù^e tardif auquel se développe la majorité des hernies inguinales, leur apparition bilatérale, simultanée ou successive, la forme particulière du vcnlie r'hez <'eux qui en sonl alleints; enfin le fait anatomiqur bien rouslaté, que dans un fort grand nondire de tiernies inguinales les plans musculaires delà paroi abdominale, spécialement le petit oblique et le transversc, sont moins développés et descendent nn>ins bas tjue dans Fétat normal, loules ces raisons plaident en faveur île la plus gj-amle fréquence des liernies acquises. Il est permis de supposer que la prédisposition congénitale el les circonstances accidentelles s'associent dans un bon nombre de cas pour développer une véritabïe heinie acquise aux déjiens d'une défUTSsion infundibuliforme du péritoine persistant au niveau de Tanneau interne depuis la formation du conduit péritonéo-vaginal et servant en quelque sorte d'amorce h la hernie : mais il ae s'agit pas là de hernies congénitales dans le seul sens qu'on donne

722 IIEUNIES INGUINALES.

étaient atteints de hernies inguinales, 429 de hernies d'une autre espèce, seules (124) ou coïncidant avec des hernies inguinales (305).

Sur 1211 garçons et enfants mâles âgés de moins de quinze ans et porteun de hernies, 1066 présentaient des hernies inguinales (*).

Des 5875 cas de hernies inguinales observées chez Tadulte, 1042 étaient des hernies simples dont 557 siégeaient à droite et 485 à gauche. Dans 4526 cas la hernie inguinale était double, dans 174, elle s'associait à des hernies multiples, dans 111 à une hernie crurale, dans 20 à une hernie ombilicale.

Sur 1066 cas de hernies inguinales observées chez des garçons de moins de quinze ans, 628 concernaient des hernies simples, dont 456 du côlé droit. 192 du côlé gauche; il n'y avait que 512 hernies inguinales doubles, 97 hernies inguinales associées à des hernies ombilicales, et 29 où les hernies ctaieot multiples.

Il ressort de ces chiffres que la hernie inguinale, beaucoup plus fréquente à droite dans les premiers âges de la vie, voit s'égaliser la proportion des hernies gauches chez l'adulte; cela -tient au développement ultérieur d'une seconde hernie inguinale chez ce dernier et, par conséquent, à la prédominance des hernies doubles sur les hernies unilatérales. Cette prédominance s'est montrée fort considérable dans ma statistique, et bien supérieure à celle qu'ont trouvée Malgaigne et la plupart des auteurs (*).

La prédominance des hernies droites sur les gauches est d'ailleurs marquée par ce fait que, même en cas de hernies inguinales doubles, la hernie droite csï d'ordinaire plus volumineuse que la gauche ; sur 2708 cas où le volume des hernies droite et gauche était inégal, j'ai en effet trouvé dans 1525 d'entre cui la hernie droite plus grosse que celle du côté gauche. Dans près de 2000 cas néanmoins, le volume des deux hernies était très sensiblement le m^me.

Nous avons indiqué la plupart des conditions étiologiques qui président au développement des hernies inguinales en parlant des causes des hernies en général. Nous ne rappellerons donc ici que ce qui a trait à l'âge auquel apjvipaissent ces hernies. Ce qui frappe surloul, c'est l'énorme quantité de hernies développées presque aussitôt après la naissance, ou tout au moins dans If premier mois de rexistence (450 cas sur lOOC hernies inguinales obser\êcs chez l'enfant). Des hernies inguinales apparaissent encore, mais déjà beaucoup moins nombreuses, les mois suivants; à partir de la première année, la* fréquence de leur apparition continue de décroître jusqu'à l'adolcsconce. Mais, à partir de quinze ans, le chiffre des hernies (pii se développent chaque année se relève graduellement pour atteindre un véritable maximum entre quarante et quarante-cinq ans. Au delà de cet âge, l'apparition des Iiornies devient moins fréquente tout en restant très élevée eu égard au nombre des sujets (jui le dépassent. Ce résultat, fondé sur l'exanion de lOOOO cas, confirme et re<-

(*) Cette proportion, un peu plus forte des hernies inguinales chez Tadulte, parait due à la grande Iréquence de la hernie ombilicale dans les premières années do la vie.

(-) Cela Uent à ce que, sur les sujets qui viennent consulter pour une hernie, ondinrouTre très souvent une pointe de hernie du côté opposé, lorsqu'on les examine avec attcnlioB. mais qu'il est 1res rare que les malades viennent demander des soins pour une points Je liernie lorsqu'elle est seule. Un certain nombre de hernies simples échappent ainsi h Vtxt men, au moins dans les premiers temps de leur développement.

MODE f)H r»j;VELOPPEMEXT. 713

(itif^ ceux c| travail obtenus Malgaignc tlan^s des recherelies analogues, mais (yorLanl sur un [>etit nombre de faits.

Fréfftience rrifriire fMs tli verses espèces de hernie.s ittfptînales. — Les hernies iuf^iiiuales obliques cxlerncs ont toujours clé considérées comme beaurou|> plus fréquentes que les liernies ilirceles, mais il faut remarqiif^r que les signes sur lesquels un se fonde pour distinguer les liernies apparLenaiit a ces deux variétés, sur le vivant, sont moins probants qu'on ne la cru et que ce n*cst ipie suj" les faits anatoniiques et sur les notions acquises dans les tapera ï if uis I liirnrgicales qu'on peut se fonder/ pour élnbUr entre les hernies obliques externes et les hernies directes une relation numéritjue exacte. Sur !:289 liernies inguinales donl il a fait la (lissectiori, Jules Cloqueta constaté rexisleuro iie -H\7y hernies obliques externes et W hernies ilirectes, ce *jui sendjlerait indiquer que ces dernières représentent plus iïiin tiers des hernies inguinales.

Il est encore diflicile d*établir la proporlion des hernies congénitales aux hernies acquises; les hernies cougéiiilalcs Icsticulaires. celles qui se eonipliqueut d'une eelopie de la glande séminale, les seules quoo puisse reconnaître <avec certitude sur le vivant et mémo sur le cadavre comme étant des hernies |>éritnnéo-vagina!es, sont relativement fort rares. (Jnanl aux hernies vaginales funiculaires ou interstitielles, sans ectopie, rien sur le vivant ne permet de les distinguer des hernies acquises, et dans bien des cas celle détermi nation reste douteuse m<^me sur le cadavre, en s'a i riant des caractères anatomi((iies dilîércnlit^ls que nous avons indiqués. Il faut donc considérer comme une sinqïle vue de l'esprit lopinion qui tejidraità faire de presque toutes les hernies obliques externes des hertues congénitales, et a ne ranger parmi les liernies acquises que les hernies directes.

Oeigine et tiéreitippei/ieni <fes iternk\^ ImjtjitMles. H est positif qu'un certain nombre de considérations peuvent faire supposer que les hernies inguiludes obliques externes sont plus souvent i[u'on ne l'a eru jusqu'ici, d origine congénitale. Parmi les conditions étiylogit(ues, rinflnence île rfiérédilé, le retour souvent observé, chez un adidle, d'une hernie (jui avait existé dans la première enfanc^e et qn*on ïivait crue guérie; panni les conditions anîitornïi|ues, la fréquence des auonialif*s péritonéo-vaginales, la situation du sac herniaire au centre de la gaine créniastérienne, sont de cet ordre. D'autre part, 11 ulluence héréditaire s'observe aussi bien et même davantage [lour les hernies de taiblcsse; liigc tanlif au*|uel se dévelop|)e la majorité îles hernies inguinales, leur aiqiarition bilatérale, simultanée ou successive, la forme particu* liére du ventre chez ceux qui en sont atteints; enfin le fait anatomîque bien fonstaté, que dans un iV>rt grniHl noinlire ile liernies iiiguiiud^^s les plans uiusl'ulaires de la |Kij'oi abd*>uiinale, spécialcincnt le |>etit oblique et le trausverse, sont moins développés et descendent moins bas que dans Tétai normal, toutes res raisons plaident en faveur de la plus grande fréquence des hernies acquises. Il est permis de supposer que la préilis[iosttion rongénitale et les circ(*nstances accidentelles s'associent dans un bon nombre de cas pour développer ime véritable hernie acquise aux dépens d'une dépression infundibuli* forme du péritoine jiersistant au niveau de Taon eau interne depuis la formation du conduit péritonéo-%'aginal et servant en quelque sorte tl'amorce k la hernie : mais il ne s agit pas Ik de hernies congénitales dans le seul sens qu on donne

IIEUXIES INGinXAIJÎS.

acluellcment à ce mol el jusqu'à ce que le fait conlraire puisse ùire appuTc sur des données précises, la majorilé des hernies inguinales obliques externe*^ doit ôlre considérée comme des hernies acquises, les hernies congénitales qui se font dans un sac pcritonco-vaginal préformé ne consliluanl importante et très nombreuse exception.

Traitement des hernies inguinales. -- A. Chez VaduUe^ les inguinales réfhtciiblm doivent ôLre matnlenues par rapplicalioa et le porl d*iiii bandage. Celui qui convient le mieux est le handatje imtuituil ftyturai^ lequel la pelote fait corps avec la ceinture du bandagCt l'exi remit*' nntéri* du ressort étant rivée sur lecusson de la pelote. Dans les hernies de peli de moyen volume, dans les hernies interslilielles, pubiennes, ou serotal faciles à maintenir avec un doig! placé sur ronfice inguinal exleme» une pelote ovalaire (voy. fig. 5(i), à grosse extrémité dirigée en dedans et en ba^ couvrant exactement l'anneau inguinal externe et le dcbordant dans tous ||^ sens, suffit amjrlemcnt à la contention. Cette pelote doit ^Ire «ioiiple el ff^Ê convexe; les pelotes petites, dtires et saillantes se déplacent plus aisément et ont, à la longue, l'inconvénient d aiïaiblir la paroi abdominale au nîret^^ du point sur lequel elles exercent leur pression, ^H

Une erreur 1res commune consiste a placer la pelute au niveau de la racin*' des bourses sur le pubis lui-même ; le bandage ainsi disposé exerce une près sion difficile à supporter sur le cordon sperraatique; la pelote oo même temps découvre trop le trajet înguînal et permet a rinteslin de s'y engrager el à ia hernie de sortir au moindre elVort* Malgaigne était tombé dans une opposée en recommandant de faire porter la pression de la pelote sur le tfnj inguinal principabmient, ou même quelquefois au niveau de Tannoau înguifl inlerne; rexpcricncc tlémonlre que lorsque l'anneau inguinal externe n es couvert par la pelote, la hernie ne tarde pas à sortir, la tension du grand oblique dans les efforts suspendant faction que le bandag^e exer le Ira jet inguinal poiu" appliquer 1 une contre fautre ses parois.

il faut donc que la pelote recouvre f orifice inguinal externe en remontiuii un peu en haut et en dehors pour agir par son extrémité supérieure surir trajet inguinal lui-même.

Dans les herni*'s directes (nous entendons par ce terme celles dont le trajet se réduit à un siuïple orifice, correspondant à l*anneau externe), la pelote doîk être placée centre pour centre sur cet orifice. A mesure que f anneau inguiQ externe se montre plus dilaté, il convient d'agrandir les dimensions de la pel< de manière qu'elle déborde toujours en tous sens ses limites.

Le ressort, dons le bandage français, présente une torsion calculée suri configuration <lu bassin dont il doit épouser tous les contours, s appuyant i arrière sur la région sacrée, passant à égale distance de la crête iliaque et gi-anJ trochantcr et venant, par son extrémité antérieure ou collet* s'ineur en bas et en dedans pour se fixer sur f écusson de la pelote. Le collet e§t seule partie du ressort qui ne doive pas reposer sur la surface tégumeotaircî il doit être plus fort que le reste du ressort pour éviter les ruptures qui se surtout en ce point.

L'orifice inguinal externe regardant en bas et en avant, pour que la pr

rïANDAflKS.

tlu baûdage s exerce perfïonilieulaii-ement à sa surface, il faut que la partie la (jIus antérieure du ressort présente une torsion qui lui permette d'exercer sur la pelote une ne lion dirigée d'avant en arriére et de bas eu Imut ; le bord inférieur de celle-ci se Irouve doue placé ,«;yr un jilan postérieur ù celui de son burd supérieur; plus une hernie inguinale a de tendance à sortir, plus il convient d'augmenler celle obliquité de la jiclote; c'est ce qu'on appelle faire piitrcr le bandage,

L'aclion <iu sous-cui.sse est presque nulle dans le bandage inguinal ordi^ naire; on peut le supprimer même cbezjles sujets dont le ventre, un peu proéniinenl, euipéche la pelote de remonier; il ent nécessaire au contraire riiez les individus qui ont le vcnlre plal.

Le bandage anglais^ d ailleurs, convient également à merveille pour cette sorte de bcrnie, mais il ne nous paraît pas mériter la prédilection que Malgaigne avait pour lui.

Méme dans les beruies inguinales ordinaires, Jobn Woud a conseillé de creuser la pelote (qu'il fait fabriquer de préférence en vulcanite) d'une rainure oblique, ou de la disposer en forme de fer à cheval pour éviter la pression douloureuse sur le cordon spermalicpie. C'est une précaulion qui n*est pas nécessaire quand on emploie, comme on le fait généralement, des pelotes rembourées en molleton piqué ou en laine et recouvertes de peau*

Des hernies volumineuses, dans lesquelles ranncau externe et le trajet sont dilatés, ne peuvent souvent être contenues par de tels bandages. Il faut avoir recours alors non seulement a des ressorts plus forts, parfois h des ressorts doubles, mais donner a la pelote une disposition dilTé rente cl une forme particulière. La pelote, de forme triangulaire, se termine en bas par un angle eu forme de Lee de corbiii et fortement rembourre, qui vient s'appliquer sous le pubis et s'oppose de la sorte à ce que la hernie, si elle s échappe par Tauneau inguinal, conlinue son chemin et vienne tomber dans les bourses, i*our rendre plus cfflcacc Taclion de cette pelote triangulaire, une lanière, également rembourrée, est fixée à son angle inférieur, et, passant oblifiuement sous le périnée, elle va se rattacher au côté opposé de la ceinture, vers la hanche gauche, par exemple, si la pelote est 4ippliquéc sur la région inguinale droite. Une erreur troj* commune consiste -à le rattacher en sens inverse, c'est-à-dire du côté correspondant ù la hernie; placé de la sorte, le sous^cuisse fixe, au lieu d'appliquer le bec de corbin de la pelote contre le pubis, l'en écarte et va à [encontre du but qu'on se propose.

Les hernies plus difficiles k maintenir encore seront soumises à Tapplication des appareils ii pression rigide, comme le bandage Dui>ré et les diverses fljodificaiions qu'on lui a fait subir; entre autres, celle que le docteur Prévost

Ftc. 9t>. — ÛaDtlagc rngtiîriàl droit, à peJotc trUugu- Inirc avec sous-cutâ&e fljtc se rallachatit an eùlù tipïwjsû du bandage.

TTKRXIKS TXnciXALKS,

(de Croissy) {^) a présentée à la Socîélé de cliirurgie et qui peut rendre d*uliJ services; mais bien peu de sujets auront ta patience et la volonté de subir génc et left soulïrances que déterminent ces appareils qui ne suffisent mêi souvent pas à contenir des hernies réeïlemenl inroereibles. Si \ ùgc et l'étal dr santé du sujet le permettent, it y aura donc lieu de lui conseiller une opém

tion ayant pour bot moins d'obtenir ,/;f ^j une guérison définitive, une vraie oui

radicale, que de le mettre dans état tel. ipic !e port d*un bandajGf*»' facile h supporter puisse prévenir lo retour de la tiemie et s'opposer à son actJ'oissement.

Les hernies inguinales doubler seront soumises à Tapplication de ' 'i da«^es doubles, dont chaque m sera choisie et appropriée aux e^ dit ions de la hernie à laquelle d doit correspondre. Nous avons doni plus haut des détails sufltsanls sxït la construction de ces banda î2fes

Les hernies inguinales irrrtttfrliùh en totalité au en partie par suite l'adhérence et des modifications i cienues de t'épiploon, doivent, m que nous lavons dit, être traitées par la cure radicale, lextirpation de l'éj ploon adhérerd, Fexcision du sac et l'occlusion du trajet herniaire par suture; les seules coutro-indicalioiis à celle régie se tirent de Vùgc avancé < malade^ de son étal général ou des autres intinnilésou maladies eoncomitaiil dont il peut fitre atteint. Quand Topération ne peut avoir lieu ou qu'elle refusée par le malade, un bandage à pelote concave peut éli-e appliqué sur liernie, s'il s agit d*un bubonocèle de moyen volume; mais quand Tépipli irréductible descend jusque dans les bourses, ainsi que c*esl le cas le pi ordinaire, cette sorte d'appareil ne rend plus aucun service^ et il vaut mteu3( conten 1er de placer un bandage h pelole très sou[>le, reposant sur le traj' inguinal, s'opposaut à ce que l'intestin vienne descendre dans la liemie. ihml la pression soit assez douce pour être supportée par l'épiploon sur 1(h|U( elle repose; mais ces conditions ue peuvent être que très rarement et ti iinpaiTaitenient remplies.

Quand une hernie ingniuale a prnfti droîl th domicile et que rîntestin, même temps que ré|ii ploon, occupe et distend ordi liai renient le scrotum, seule ressource est Topera tion de la cure radicale; mais celle-ci même rei c*ïntre de nombreuses contre-indications tenant au volume excessif de tnnieur, aux difficultés inhérentes à l'opération, à Tilge et à Tétat des fol du sujet, car il s'agit en général de hernies fort anciennes sur des sujets et atlaiblis. Il faut alors se borner h enfermer le scrotum kuit entier dans

Ffa. 97. — Bandage Dui>ré.

<•) BulL et mém, de ta Sor. de chir., n. s,, U X\ IL \m, Ji. TiOl».

ÎNmCATIUNS DU TRAITEMENT* 7Î7

siispeiisoir i*ésistanl, fait de prérérence en tissu analogue h celui qui sert h fabriquer les bas varices : ce suspensoir est solidemenl bouclé à une ceinture assujettie elle-même par des bretelles; il est bon d'y ni^mager une lente dont les bords, se rapprochant avec un lacet, pcrmeltcnt d'exercer sur la hernie nn certain déféré de compression. On peut associera l'usage de ce suspcnsoir le port d'un bandage inguinal ordinaire, donl la pression, quand elle est sup* portée, s'oppose ioujonrs plus ou moins à Tissue d'une plus grande quantité d'inteslin.

Nous avons précisé les régies de l'application et du prnL des bandages ; nous avons dit ce qu'on peut en attendre chez les adultes; c'est principalement une contention exacte de la hernie, destinée à prévenir sa sortie cl les acritlents qui en résultent, cl à rem[>Ocher de s'accroître de volume avec le tomps. Exceptionnellement, chez des adultes jeunes, quand il s'agit de hernies de force, sorlies subitement, réduites et qui ne se sont pas reproiluites au ne sont ressorticH qu'à des intervalles éloignés, on peut espérer que la hernie sera définitivement contenue, el tpie, grAce à la rétraction des anneaux, on obtiendra un état vfvisin de la guérison. Pour y arriver, il ne faudra pas hésiter à faire porter le banJagc nuit et jour; c'est la seule circonstance où il faille d'ailleurs le faire chez les a Jultes, Mais de semblables guérisons, dont nous avons cité des exemples incontestables, sont plutôt des guérisons apparentes que des guérisons réelles, cl nn'^me alors que tous les signes qui caraclérisaient le déplacement viscéral ont depuis longtenq>s dis[)aru, on doit toujours considérer le sujet comme en imminence de liernie et comme exposé i\ son issue subite et à un étranglement qui sera dauluut plus serré et plus grave, que la contention aura été plus parfaileet de plus longue durée.

Peut-on, dans ces comlitions, proposer autre chose au malade? Doit-on le laisser avec une infirmité qui risque de s'accroître avec Tilge el de déterminer des accidents graves ou mt^me mortels? jNous avons traité celle question en parlant des indications générales de la cure radicale des hernies; nous la résumerons en flisaul que lorsqu'un sujet jeune, vigoureux d'ailleurs, est atteint d'une hernie inguinale, on est parfaitemenl autorisé à lui proposer de l'en débarrasser par une opération, même lorsque cette hernie est réiluctible et (juelle peut être maintenue aisément. En dehors de ces cas, 1 obligation (l'intervenir s'impose dans tous ceux où. suivant Texpression de Trélat, la hernie n'est pas vtn/tplètetfintt^ cofi>ilatttfitenl et far lie ment euntenue par un liandage. — Enfin, certaines variétés de hernies inguinales, plus que d'autres, justifient une iulervention opératoire, à cause des dangers auxquels expose leur étranglement : telles sont, en général, les hernies péritonéo-vaginales, et tout particulièrement les hernies interstitielles et les hernies propérilonéalcs, quand on peut en reconnaître rexistence.

B, ( Iht^z les enfanU et chez les noi/vf^att-itês, les régies du traitement varient avec l'âge el avec la variété de hernie à laquelle <*n a alTaire.

Loi'squ'une hernie inguinale apparaît dans la première année cl même dès Ir premier mois après la naissance, il n'y a aucutu* raison pour ne pas la soumettre à l'application régulière d'un bandage. Ce bandage doit (Mrc un bandage construit sur le même mode que le bandage français des adultes; les bandages en caoutchouc avec pelotes insuffiécs que l'on emploie souvent pour

7sa

HERMES lNCiUlNAJJ>\

Ficj Î8. — Bniniogc PU caoulchoin'; avec pelolea a ïnsuftlalîuii, fiour liernie« tnguînnlc» des nnuvcau-ms {vii fia r sa face posléripure).

les hernies des nouveau-nés ne présenlent que des garanties illusoires choisira un ressort assez faible pour ne pas déterminer de lésions de la

suffisant pour contenir la hernie; suivant que celle-ci sera pubienne ou si taie, la pelote aura la forme ovalaire ou prendra la forme Iriaoguloire a sous-cuisse fixe que nous venons de décrire. Le bandage tout entier sera recouvert d'une enveloppe imperméable pour empêcher qu'il ne s'altiSre trop rapidement au conlact de Turine; on aura soin de l'enlever plusieurs fois par

jour pour les soins de propreté, pourcxamiatT Tétai de la peau, et pour interposer un f d'ouate au niveau des points où son roui détermine de la rougeur des tégumenU grande majorité des hernies des nouveau-n< traitées de la sorte, cessent au bout de quelques semaines de sortir, nié rue loi-sque lun enlève le bandage; elles guérissent, en règk générale, pourvu que le traitement ait été continué un temps suffisanU deux ou trois ans ri uu>me davantage, ainsi que le démontrent i faits d'observation commune et les staltsttqu( fpie nous a%'ons citées.

Telle est la conduite à suivre, quand il exisU* une hernie inguinale et que le testicule occupe sa place normale au fond du scrotum. Mais quand la migration de cet organe a été retardée, imparrii!ou qu'elle ne s'est pas etîectuée, les conditions du traitement sont fort »iih' renies.

Si le testicule descend avec la hernie, mais quMI n*arrive pas au foo'

liourses, s'il tend h rentrer dans le trajet ing^ui lorsqu'on réduit la hernie, mais s'il peut être h de celle-ci, on doit chercher à le retenir au dchoi en même temps que l'on maintient la heniie duite par l'application d'un bandage dont la pelot disposée en fourche ou en fer à cheval, fei Toritice herniaire sans exercer sa pression sur testicule logé dans la concavité qu'elle présenl^j un bandage à sous-cuisse fixe, à pelote iriangulati dont le bord interne est légèrement concave manière à éviter de comprimer cet organe, pei également répondre a cette indication. Mais si testicule ne peut être maintenu au dehors lorsqu' réduit la hernie et à plus forte raison, si, une hei nie inguinale élnrd ap|>arue, le testicule ne pei être senli, retenu qu'il est dans le trajet inguj ou dans l'abdomen, il faut s'abstenir de faire poi aucune espèce de bandage; ceux-ci n'auraient d'autre elTet qtie de s'op| à la migration qui peut encore se produire, et risqueraient de transforma une hei'nie ordinaire en une hernie interstitielle intra-pariétale avec ectopi< en formant rintestîn de s'étaler dans la paroi abdominale, — Les chaac^

Fjo. Sy. — rKlolecn fourchu pour îù hernie ingumale rangénilnlr il vcc cciopie k'aticuleire.

ilUUK ILVDlCALi:. 729

d'étranglement chez les nouveau-nés sont Irès restreintes; il tant néanmoins sarveiller avec soin les enfants qui sont dans ces conditions, pour remédier aussitôt anx accidents qui pourraient se produire el se tenir d ailleurs prAt à appliquer un bandage si le Lesticule faisait son apparilion. — Ce n'est que dans des cas tout à lait exceptionnels, cpfen face de laccroissemeut graduel d'une hernie qui ne peut être maintenue, ou surtout conlrainl par tics accidents duTéduetiiiilité, on serait autorisé à intervenir par une opération de cure ■radicale, au cours de la première année.

A partir de la lin de ht première année jusqu'à radoleseencc, les hernies inguinales peuvent encore ^^uérir par le port régulier des bandages; on suivra donc les mêmes régies pour leur traîlemenl, mais en se souvenant 1^ que la guérison a d aulant moins de chances de se produire et qu'elle nécessite un traitement d'autant plus long qu elle est apparue plus longtemps après la naissance ; 2* que tes accidents qui tlépeudenl d'une eonlenlion imparfaite sont plus à craindre; > que Ton a des chaures toujours plus restreintes de voir s'achever in migration testiculaire, loj"st(ue celle-ci est imparfaite. — Lors donc qu'une hernie inguinale peut élre cotdenue, on doit chercher a en obtenir la cure par Taf^plication des bandages [»orlés jour et nuit; mu\s lorsque la hernie ne paraît pas iliminuer bien qu'elle soit régulièrement contenue, ou lorsqu'une circonsianec lelle qu'une ectopie leslicuhure s'oppose h sa contention, Topportunité d*une opérai ion doit entrer en ligne de cojuple. Quoique bien des chirurgiens acceptent actuellement l'éventualité d'une intervention dés les premières années de la vie('), on doit reconnaître que <^elle-ci {présente à celte époque une gra%îté quelle n'a pas dans la suite, Ce n'est donc qu'à partir de l'Age de cinq ans révolus, à moins de circonstances particuhèrement graves, comme celles qui sont constituées par des accidents d'étranglement ou par Taccroisseraent graduel de la hernie, que l'on aura recours à une opération ; encore pour laccepter, faudra-t-il que le bandage ait été porté pendant plusieurs années sans succès ou que son application ait été reconnue iinjKJSsible.

A partir de ltulolesce)ice jusqu'à l'Age adulte, les chances de guérison des hernies inguinales par les bandages deviennent encore plus faibles, b-s indications de la cure radicale plus précises. On aura d*abord recours aux bandages, mais toute circonstance qui s'oppose à leur application régulière, lelle qu'une eclopie testiculaire ou l'irréductibilité partielle de la hernie, ou rimpossibilité oiï l'on est de la contenir exaclement, suffiront à jusiilier Topéralion. Un enfant ou un adolescent, porteur d'une hernie inguinale doit, ou guérir par le moyen des bandages, ou bien» si ceux-ci se montrent insuffisants, être débarrassé par l'opération d'une inlirmilé dont il n'est plus permis de le laisser aflecté poin^ loul le reste de sou existence.

De la cure radicale des hernies inguinales. » Nous venons de passer en revue ses indications, nous n'avons plus qu'à donner quelques détails sur les principaux procédés ([ui permetlcnl de l'obtenir, dans ce qu'ils ojU de particulier à Topératiou des hernies inguinales.

Les premiers temps de Topéralion sont à peu de chose près les mêmes

P) IlENRY-O. NeilLt nrit. mcd.Jonrn.. 1801. 7 rèvricr, p. 278. — H.-W. Parker, Ibidem,

pour tous les procédés que nous allons décrire ; ils consistent à découvrir Tanneau inguinal externe et le sac qui en sort, à ouvrir celui-ci, à réséquer le plus possible de Tépiploon qu'il renferme après Tavoir assujetti par une ou plusieurs ligatures en chaîne, et à en réduire le pédicule dans l'abdomen; puis on isole le sac en séparant son feuillet séreux des couches fibreuses qui le doublent, en remontant dans cet isolement au-dessus de Fanneau inguinal profond jusqu'à ce que Ton aperçoive la graisse sous-péritonéale et que les tractions exercées sur le sac attirent le péritoine au dehors.

La dissection du sac, dans les hernies inguinales, présente souvent des difficultés; presque toujours celui-ci tient par une adhérence assez intime à Tanneau inguinal interne, adhérence qu'il faut détruire afin de pouvoir pousser assez haut Tisolement du sac. D'autre part, l'isolement du feuillet séreux du sac n'est pas toujours facile, principalement dans les hernies cong^énitales où son application immédiate sur les éléments du cordon et Textrôme minceur qu'il présente exposent le chirurgien à le déchirer et à l'extirper incomplètement ou, ce qui est plus grave, à blesser quelqu'un des vaisseaux spermatiques ou le canal déférent lui-môme. Quelle que soit l'attention qu*exige ce temps de l'opération, je suis toujours parvenu, comme Lucas-Championnière, à isoler complètement le sac des éléments du cordon; il ne me semble donc pas qu'il soit jamais nécessaire de laisser, comme le fait Macewen, une mince bandelette du sac adhérente au cordon, ou de recourir à des procédés d'oblitération du sac appartenant à d'autres méthodes moins radicales et moins sûres, par exemple au capitonnage du sac par des sutures au catgut qui réunissent ses faces opposées, tel que l'ont proposé et pratiqué Julliard (de Genève) (*) et Terrillon (*). Pour faciliter l'isolement du sac, Félizet(*) a proposé, dans ces derniers temps, d'introduire dans sa cavité un ballon de caoutchouc que l'on insuffle et qui, distendant la séreuse, rend la séparation des éléments du cordon plus aisée. Le sac, isolé, est lié le plus haut possible, puis extirpe au moyen d'une seclion portant au-dessous de cette ligature. L'acte le plus essentiel de Topéralion est alors rempli ; la hemir a été radicalement supprimée et il ne resterait plus qu'à suturer l'incision des parties molles : mais la cure définitive d'une hernie inguinale ne s'obtient pas à si peu de frais; il ne suffit pas d'avoir extirpé le sac herniaire, il faut, pour prévenir le relour de la hernie, obtenir une cicalrice inguinale résistante el. pour y arriver, les chirurgiens ont multiplié les modes opéraloires et les procédés de suture.

i. Procédé de Lucas-Cliam pionnière : Kxliipation simple du sac herniaire.'- Il consiste à étreindre le sac, pédiculisé aussi haut que possible, par une ou plusieurs ligatures au catgut, disposées en chaîne; ta couper le sac au-dessous d'elles, à laisser son pédicule se retirer dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. et à rapprocher • les parties molles quelconques », au point où était autrefois le collet du sac, par un ou plusieurs points de suture au catgut, sutures qui rapprochent eu môme temps les piliers inguinaux interne et externe. Une

(*) Julliard, Thèse de Segond. Paris, 1883, p. 178.

(*) Tehrillon, Didl. et mcm, de la Soc. de chir., 1887, t. XIII, p. Cjô.

P) FÉLizET, l.a cure radicale des hernies. Paris, Masson, 18ÎH.

rX'RK nADICAÎ.E,

mpression exacte établi:^ par lo pansement doit assurer radhésion dérmilive des surfaces et la consliUition d'une cieatriec solide.

Tel etail le proeétlé décril par cet aulenr dans ses premières pid^Healioiis; il sérail néanmoins inexact de croire qu'il ne prenne niicune précaulion ^pi'^eiale pour obtenir l'obliténdion du trajet inguinal et la rceonslilution île la paroi abdominale. Il ressorl des dernières dif^cussions de la Société de chirurgie que Lucas-ClianipiuniHcre réunit actuellement, par un certain nomlire de points de suture rpd les étreignent en masse, toutes les parties cruentces mises h nu par la dissection du sac herniaire, et qn*il les maintient ainsi dans un contact étroit qui en assure radliésion. ^■| 2. Pi'ocè^lé (le Uarhev (\) : Hehrùu^semeni du roîht du sac, — Après avoir r^* Isolé le sac aussi loin que possible, cet auteur étreint son pédicule par une ligature en masse très serrée, coupe le collet au-dessous de cette ligature. ! extirpe le sa<' ; passant alors successivement les deux chefs de la ligature du ' pédicule dans le chas d'une aiguilie tk maucïie fixi"-, il les porte dans !e tissu cellulaire sous-péritonéal, l'un en dedans, Taulre en dehors de Tanneau inguinal profond, le plus liant possible; il les fait alors traverser la paroi alidnminalc d'arrière en avant, puis il les lie en avant de Taponévrose du grand oblique. La striction ('xercvv par ces iils a pour etlel d'attirer et de retenir dans le ventre, au-dessus de Tanneau interne, le pédicule du sac rpu fait à ce niveau une saillie destinée h prévenir l'engagement de l'intestin dans rorifice inguinal profond, el de fermi'r en outre cet anneau par un point de sului'e profonrle. lîarker passe de plus \ h 1 poinis de suture entre les parois opposées du trajet inguinal, et îl les serre motlérément de manière t amener ces paniis au contact sans sectionner les tissus.

5. Procédé de llail (') ; kirsion du 8ac. — Après s être assuré que le sac, isolé comme dans le procédé précéilcnt, est vide, Bail le saisit avec une pince €^ inoi-s plats et lui imprime un mouvement de torsion jusqu'à ee que la résistance éprouvée fasse craindre qu'il ne se rompe ; (piatre ou cinq tours siifilsent pour atteindre le degré voulu de torsion. La pince est alors confiée

à un aide, une très forte ligature est portée autour du collet ainsi tordu: celui*ei est en outre traversé par deux points de suture qui comprennent les

(*) Artki:r E, Baukkr, fint.meci. Jouhk, 18K7, t. H, p. M03,

p) C. H. Ball, British med. Joum,, iK«t, H, |k 41jL el JH87; II, p. i27«.

Fjg. UIK — IVroct-dr de UarlitT, — Le mriijj|ni)ri ilii

chefs Ira veiM- ni les plnjm profomts i-l îHiprrtlf^îcl.s ili'S parojH iiilrrrif el eitlerne du Irnjel iiii^iiinul, nu-fJes*iiis dt' rtintUMm inhumai pmfimd.

lîKIlNIKS INGUIXALKS.

piliers inguinaux inLeme oL cxlcrnc el qui maintiennent ainsi la torsion p^Mlicule du sac tlont ou extirpe le corps par une section pratiquée «ndessous de la lif^aturr. La lension du p^^ntoino, déterminée par lu (omon du f^ac, serait sunisanle, jsiiiviint Bail, non seulement pour eflaccr lorile dépression infundibuliRirnie au niveau de l'orifice herniaire, mais pour farn* rentrer el disparaUrc le sac d'une hcniie inguinale du côté opposé.

i. Procédé de Maeewen[^)'; pelotimnement du sac; restauration de Itt di^^pmt' lion oblique fin tnfjct infjinaaL - Au lieu d'extirper le sac, Maccwen. apHriH ravoir isolé, cherche ù en constituer une sorte de pelote destinée à iMf^B rebroussée au-dessus de l'anneau inguinal profond. Pour cola, le sac, replié sur lui-même un certain nonitïre de fois, est traversé, île son fond vers 90U collet, par un ht fixé par une de ses extrémités au fond du sac ; ce fil, IraiversanL alternativement un certain nombre de fois les faces opposées du sac, rn maintient le jdisseinent lorsqu'on tire surson extréuïite libre. Celleci est passée darri'^re en avant au travers des aponévroses abdominales, à \ pouce en\iron audessus de ranneau inguinal profoîïd; en lattirant, on réduit le sac, pUssé el transformé, en uue

Fui. Il IL

Tm. iwi.

Fift. fOL — Priicèrle de Miicewen. — l^cîulniiiit'iueijl ilu sac pnr un lil r|iii Irtirerse «e« |Miroift «llmilîvcmiMil ik tJroitt' è gum hr* et de goiiclic à dntile.

Fio. lOi. — Proctdé di' Ma^-cwcn, — Suture du Irajc!-— Uneoustî tïc [il ci«.l pus^>c en dedans de Xm in^iiUtuL irilernc" ou triiver»' du lendou coujoinl : se* rliefw rtî^^opleiil dans* letmjct Inguinal cl vlrniieii9 I ro verser rafKïiièvrose du grand oldtqui.' [très de roreadc de Foilope,

sorte de bouchon solide, jusqu'au-dessus de l'anneau inguinal înterue où il vient faire saillie s*his le péritoine. On le fixe dans cette position en arr^Unt

le ht par un nœuti sur raponévrosc du grand oblique.

(») W, Macewen, /6iUt 1887, 11, p> l5i03*

CtJRK IV

H complèle cette opération par iialveil) dit trajel mg-uinal : poiUM résorbahle, est passée au Iravet's insvcTâe) en dedans de Fanneaii in terne, nUî^e se trouve dans le lissii oelliilaire sous- «lans le trajet inguinal ; ils sont ramenés e de l'aponévrose du grand oblique près de sou io serti on à l'arcade crurale, cnlin scrréii et ïïxé^ ensemble par un nœud en avant de l'aponévrose du grand oblique.

Plusieurs points tle suture superposés sont disposés de la sorte :

ils rapprochent la paroi interne el postérieure du trajet inguinal (le sa paroi externe et superQcielle et, en les maintenant au contact, ils restaurent lobliquité Bfe ce trajet.

' Le procédé de Macewen a été presque universellement adopté en jVnglc terre et même en Allemagne, où Lauenslein en a l'ail l'objet d'une communication très lavorable au Congrès des chirurgiens allemands, en 18*J0. Stanmore Bisliop (^) lui a fait subir récemment quelques modifieaions sans grande importance.

5, Procédé de Ba$sini{*) : reÂ^oii- UliitioH (fe lu parof post^rteifre el la paroi atUérieun' du trajet fèipiiîial dam toute leur éiendtu\ Bassini incise largement Tapoose du grand oblique dans toute rétendue du trajet inguinal ; il sépare le sac du cordon spermalique, poursuit cet isolement jusqu'à la fosse iliaque, coupe et résèque le sac au-dessous d'une ligature double enlre-croisée. Puis, faisant soulever et attirer en dehors le cordon, il unit par une suture en surjet le tendon conjoint (aponévrose du Iransverse) et même en bas le bord du muscle droit à la lèvre postérieure de l'arcade de Fallope ; celle suture commence immédiatement à l'anneau inlinal profond, qu'elle rétrécit ; elle se continue jusqu au pubis et elle restaure

i*) Stam^ioiœ BisHOP. Bril, med. Jottrn., 18W, t. !, 884.

t») Eduaro liASSLNî, Arch, f. k!in. Chir,, 1890, L XL, p. iil>.

l"jG. 103. — PrtH^i'dt? tii* Bassini. — Sijtiirrtle Jo paroi [irofondc du Imjct ingniniil (arcude de Fallope et leodoii conjoi(it), — Le cordon spArniaticiiie est soulevé por un crochet.

IIKRNIES IKGUlNAIJiS.

ainsi b paroi poslérieurc du trajet inguinaL On laisse alors le cordon spenn lique revenir i\ sa place el Ton imil, en avanl de lui, les deux hords de l'ini sion du grand olilitjuc par une suture en surjet. Il suffit de se reportera l ligure ci-jointe pour constater que, de la sorte, non seuleineul la paroi posb rieure du trajet inguinal est reeonslituce, Tauneau inguinal interne est r^lrèct, ci lous deux sont capables de supporter TctTort de la pression abdominal

mais qu'un canal long. Mroîl cl très oblique livre passa^^i au cordon, restaurant la dis-»] position normale du Irajel ii guinal, disposition que bu avait lait perdre le passage de lu hernie.

Bassini a praliquc :itiiî oprratious par cette méthode; lOK d'entre eux ont été revui cl la guérison constatée de m à tpialre ans après ropératîon; ils ne portaient pas de bandage; 12 jeunes gens ont éli^ reconnus aptes au ser\'ire militaire. L'auteur n'a eu à noter ijif un cas de mort. Une expérience assez longue déjà du liroctkié de Bassini m*a prrmis de vcriller les faits annoii- <*és par cet auteur; je Tai mi* rn pratique plus de Zh fois, et i ai loujours été frappé de U sfilirlitéque présentait la pami alHlotiiînale reconstituée par ccUe suture à étages.

Ouoique les pi^cédés iI'm* tîrpation simple <lu wic, t«*l que celui de L u cas- Ch a m pionnière, se recommandent par leur granile sinqdirilé el donui-nt de ftirl Imuis résultais, an ne saurait niécon naître qu'une suture très soignée, rcconstitunnl les ditïcrents iilans analomiques de la paroi ahdoruiuale, et réduisaul les orifices inguinaux a des dimensions normales, najoute une importante condition de succès à celle ifoi résulte de rexcision du sac bcruiairc. C'est au procédé de Bassini que je donne la préférence, en faisant |>réréfler la restauration du trajet inguinal par le reiiroussemenl et Ja fixation du pédicule du sac, en l'associant, par conséquent au procédé décrit par Barker.

L'opération de la cure radicale subit quelques modifications importantes

|nL>HU"irlle dii trajel (a]i(mt"vroî4e <lu prarid otiliiiuc). tu il van l ilu conJon (|iii a été remis h nn phiri'.

THAlTtCMKNT DKS ACCIDKNTS. 735

lorsqii'oii r£iiiplir[uc à rerlaines varioles romplexes tj<? la hernie inguinnle. Nous avons dit les précaulions qu'il faut apportera l'isolement du sac dans les hernies cons^énilales, Kraskp(M. tVappc tic res diniculh^s, avtiil osa proposer (le sacnfier le lesticiile pour inieiix assurer la cure, dans li's hernies de ce genre. C'est une pratique qui ne saurait Ctre juslifiée; le testicule doit toujours t^Lre ronser\"('\ a moins qii il ne soit absolu mont atrojOïi('% on que, situé en ectopie, il ne puisse *}(re ramené à sa place et ilxé au fond du serolnm par lue suture cnchevillée. C'est un point qui a été solidement établi dans une "îlisriission de la Société d«.^ chirurgie (') soulevée par une communication de TuOier; il a clé dcnioulré que le lesticule, !ors uu^me r[ue h* cordon semble trop court pour lui permettre de descendre, peut être abaissé jusqu'au scrotum lorsqu'on détruit les Irousseaux fibreux et les adliérences qui mussent la gaine créinastérienne aux parois du trajet inguinal; en même temps ip^un isole le sac herniaire, on doit donc faire une véritable dissection du cordon pour permettre au testicule de descendre, et ne sacriher celui-ci que s'il est cerlain qu'on ne peut l'amener et le fixer en un point assez voisin île sa place normale. On pourrait nu^me, comme Ta fait John W^orxl, séparer la j>arlie Icrininalc du *'anal déférent de l'épididynie et, déroulant en quelque sorte celui-ci, gagner assez de longueur pour amener le testicule jusqu'au fond des bourses. Nous n'avons pas à décrire en détail ici les opérations (pion a désignées sous le nom iVorr/iitJopf\ri{^; il suffit d'avoir élabii que, dans l'opération des hernies inguinales congénitales, le testicule doit être conservé et fixé h sa place toutes les lois ipie r'est matériellement possible- Mais «luand il est retenu dans le trajet inguinal» fixé aux |>arnis de ce trajet, [)lusou moins atrophié, comme on l'observedans la plupart des hernies inguinointcrslitiellcs etingénitales, le mieux est de l'enlever avee la séreuse herniaire et iloblitérer com[délement et dune manière solide la cavité creusée parla hernie, par une suture étagèe réunissant les plans divei^s dont se compose ^i ce tiiveau la paroi. C'est ce cpie j'ai pu faire avec succès flans des cas de ec genre.

Nous ne saurions trop le répéter: la cure radicale doit être aseptique ou ne pas être tentée ; ce n'est qu'ù cette condition qu'on peut, non seulement tuivrir le péritoine, mais disposer de u(»m[>reux plans de suture perdus dans l'cpais- Rinir de la paroi abdciminale. Il ne sera fait aucun drainage; je Tai toujoui*s ^trouvé nuisible plutiM qu'utile. Une compression très énergique assurera le j»ansement et maintiendra la réunion jusipi'à guérison complèle; on ne permettra à I opéré de quitter le lit qu'un mois au moins après ropéralion. Si la hernie qu'on a opérée est une hernie de force ou une hernie congénitale sur un jeune sujet, on ne fera pas porter de bandage; il faudra mieux recourir à

P cet te précaidion si la hernie qu'on a Irailée par la cure radicale était volumineuse et ia paroi du ventre fort relâchée avant ropéralion. Traitement des accidents. Nous n'avons pas h rappeler ici ce que nous avons dit des accidents qui surviennent dans les hernies; tous les détails

(') SoNNF-MJURG, //(t/. Jïied. Gfsetlschaft, 20 nov. t8K5. L XX, p. 717. (*) Bull, fi mém. de la Soc. de chir., \m.K L XV, [». 511, lÛavriL

UEUMES INGmXArJi:S,

Ls de ce

du traîlemcQl que nous avons donnés à propos de l'étude générale des hernie^i, soit sur le taxis, soit sur ropéralion, s appliquent à la hernie inguinale étranglée Quelques points seulement exigent une mention spéciale. ^m

Sans proscrire absolument le taxis dans les hernies cong'énit^les étr^H glées(*), il convient de n y avoir recours qu'avec la plus extrême modération, fsnrtoul quand ces hernies s'accompagnent d*ime eclopie lesliculatre. On sait (jue les teulalivcs de réduction échouent fréquemment dans les cas de ce genre et qu elles aggravent toujours les lésions de Tinteslin qui sont très précoces. On a à craindre la réduction d\m intestin perforé, mé lïoul de vingt-t[uatre heures; les fausses réductions sont aussi plus comil tpie dans les hernies ordinaires et, lorsque le testicule est en ectopie, il faut toujours se méfier de rexistence possihle d'un sac propéritonéal ou d'un diverticule profondément situé dans !a paroi abdominale el où rinleslin f>our^ rail venir se lo^er. On ne tiendra donc la hernie pour réduite par le taxis < quand le doigt pourra hbremeut pénétrer dans !t^ trajet herniaire, et que palpalion profonde des régions iliaque et sus-pubienne aura démontré qu'il] persiste derrière la paroi aucune tumeur pouvant ^tre attribuée à une faua réduction. On peut même considérer Tectopie testiculaire comme une contf indication formelle au taxis, d'autant plus que, lors même que la hernie a réduite, il est nécessaire de pratiquer ultérieurement la cure radicale poi débarrasser le malade de la menace imminente d'accidents semblables k celi i[ui vieot de se terminer. Les hernies inguinales congénitales compliqué d'ectopip testiculaire, parlicuîiérement tes hernies intra-pariétales interslilielllj et les ticrnies propéritonéates, lorsqu'un pourra constater leur existence, ser donc soumises d'emblée à Topera tion. En opérant les hernies congénitales, recherchera toujours avec beaucouji de soin le siège de rétrangîeinent; n'oubliera pas qu'il peut être situé dans le sac lui-même, plus ou moins prési la vaginatc du testicule, constitué par un diaphragme ou un repli valvulairr du canal péritonéo-vaginaL 11 peut également être placé bien au-dessus tanneau inguinal profond; après avoir ouvert le sac et réduit rintestin^ on l négligera donc jamais d'explorer avec le doigt introduit dans Tanneau inguia interne la région de Tahdumen qui avoisine cet anneau pour s'assurer qu'<î est bien dans la cavité abdominale ellc-mi^mc et non dans Tintérieur d'un sous-péritonéal ou rétro-pariétal dépendant de la paroi, et où l'intestin, quoiqa réduit en apparence, se trouverait étranglé. Si Ton constatait Texistcnce d'u disposition semblable*, il faudrait, comme Hurtimann('), comme P, \Viesmann( l*ont fait» recourir à la laparotomie pour dégager lintestin étranglé dans le i propéritonéal et pour pratiquer l'extirpation de ce dernier, ou tout au mo l'occlusion de son collet par la ligature.

Dans Topéralion des tiernies congénitales quelles qu'elles soient, mais sur de celles qui sont récentes, on agira avec beaucoup de précaution eu incis les enveloppes, car le sac herniaire est souvent très mince el Ton pour s'exposer à blesser l'intestin en l'ouvrant avec trop de précipilalion.

On a beaucoup discuté jadis sur la direction à donner au débridemenl «

C) Trélat, BhîL de la Soe. de chîr,, 1883, p. f U>.

(*) Hl'mlimann. Corrv'Blatt fur achweÎMr Aerste, 15 dé

t») P. WiESMANN, ïbid., i*' sppL 188ti.

éc. 18^.