IIEUNIES INGUINALES CHEZ LA FEMME

oblitéré prés de son extrémilé inférieure, sa partie supérieure, communiquanl encore avec le péritoine^ avait donné accès à une hernie tandis que son segment inférieur s'était Lransformé en un kyste superposé au fond du sac coiigéiiîtal ainsi constilué, Richelot (*) a également insisté avec raison sur la prédisposition que de semblables hydrocèles créent à l'égard des hernies inguinales chez les enfants du sexe féminin. J*ai signalé comme caractères nnalomiques propres aux hernies congénitales de la femme, la présence dans sa cavité de rétrécisseraents valvulaires ou diaphragmatiques analogues à ceux qu'on trouve dans le conduit vagino-périlonéal non oblitéré, chez l'homme, la richesse en vaisseaux et le revcHemcnl de fibres musculaires lisses que possède le sac, et surtout son adhérence très intime au ligament rond.

Des variétés anatoraiques plus rares encore ont été signalées dans les hernies inguinales de la femme; j'ai observé et décrit une hernie en tiissac, donl d'autres exemples avaient été déjà publiés par C.-IL Golding-Bird et par Luke. Dans ces cas, la hernie qui par son extrémité descend jusque dans la grande lèvre, présente un renflement correspondant à son trajet intra-pariétaL A ce niveau, elle s'étale en décollant les plans de la paroi abdominale séparant l'aponévrose du grand oblique qui la recouvre en avant, du fascki transversalis et de Taponévrose du muscle transverse qui doublent la paroi postérieure du sac; elle remonte plus ou moins haut au-dessus de Tarcade fémorale, et en dehors elle peut al teindre presque jusqu'à l'ëpine iliaque. L'aponévrose du grand oblique peut être tellement amincie, à ce niveau, que la partie intrapariétale de la hernie envoie un prolongement jusque sous les téguments; le sac présente alors une partie profonde, inlra-pariétale, qui communitpie avec le péritoine par lanneau inguinal profond, et deux diverlicules superficiels dont Fun s'étend à la grande lèvre et l'autre proémine au-dessus de la partie moyenne de larcade fémorale.

Enfin, on a trouvé, même chez la femme, des hernies îngujno-propéritonéalcs : Hûriimann en a cité un intéressant exemple, qui ne paraît néanmoins pas appartenir h la catégorie des hernies congénitales, bien que le sac herniaire présenlût un diverticule sous- péri tonéal dans lequel Tinlestin était resté étranglé après l'opération.

Le contenu de la hernie inguinale, chez la femme, est généralement constitué par rinteslin grêle et par Tépiploon; le gros intestin paraît y descendre bien moins souvent que chez Thonmie. En revanche, ces hernies renfermenl dans de» cas qui ne sont pas très rares une partie des organes génitaux profonds; on y a vu l'ovaire sain ou atteint de dégénérescence kystique (Le jars), la trompe j l'utérus et mérae une partie de Futé rus gravide (Scanzoni, Eisenhardt). Nous n'insistons pas pour le moment sur ces faits dont un certain nombre ont élé réunis dans un important travail de Brunner {'), car il en sera question plus loin à roccasion des hernies des organes génitaux de la femme* Dans un cas, jusqu a présent unique, Deipser (') a vu un rein mobile s^étrangler dans une hernie inguinale; la réduction de cet organe put être effectuée après débri dément de l'orifice herniaire.

(^) EtCHELOT, Acad. de méd.f séance du IG sept. 1890.

n C. Brunner, Beiiràge sur klin, Chir., 188.», t, ÏV, p. Zi et 250.

(^ DsirsER, Centratblait f. ChU\^ I8«7, a» 5!), p, 724,

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Fréquence. — Malgaigne a fait très justement la critique des opinions de Nivet, de J. Cloquel, et des statistiques sur lesquelles on se fondait pour admcUre, que chez la femme, la hernie crurale est la règle el la hernie ingui nale lexception. Les hernies inguinales, d après cet auteur, sont plus coj munes chez les femmes que les hernies crurales, Qierchant à éviter tou les causes d'erreur dans un diagnostic qui n'est pas toujours facile, je si arrivé au même résultat. Sur 2105 femmes, âgées de plus de quinze ans ont été soumises à mon examen comme atLeinles de hernies diverses, 978 por taient des hernies inguinales, 807 seulemenl des hernies crurales. Les hernies inguinales elles-mêmes se répartissaient de la manière suivante : 560 hernie* simples, dont21)i du côté droit, 266 du côté gauche; 5U hernies inguinales doubles, 70 hernies inguinales associées à des hernies crurales du côté opposé; 5i associées à d'autres espèces de hernies.

Sur 504 petites OUcs et filles âgées de moins de quinze ans que j'ai traitées dans le même temps pour des hernies, 117 portaient des hernies ing^uinales. 75 des hernies simples, dont 32 à droite et 25 à gauche; 26 des hernies doubles, 10 des hernies inguinales associées à des hernies ombilicales, 6 des hernies inguinales associées à des hernies diverses.

Ainsi la hernie inguinale l'emporte de beaucoup en fréquence sur la hej crurale dans Tenfance et dans l'adolescence, chez la femme; dans Vàge adul elle reste encore plus fréquente que celle-ci, quoique la proportion tend s'égaliser. La prédominance des hernies du côté droit sur celles du côté gauche est marquée surtout dans les premières périodes de la vie; plus lard, les hernies doubles augmentent de nombre, sans devenir néanmoins aussi fréquenles que chez l'homme. Enfin l'associalion d'une hernie inguinale avec une hernie crurale du côté opposé, chez radulle, la coexistence d'une hemif inguinale avec une hernie ombilicale chez Tenfant, sont d'une obsenatioo assez commune. Nous décrirons, en étudiant les hernies crurales, une dis] sition toute particulière créée par Texislence simultanée d'une hernie inj nale et d'une hernie crurale du même côté.

Un nombre assez important de hernies inguinales se montre peu de temps après la naissance ou dans le cours du premier mois; puis la fréquence de leur apparition diminue jusqu'à la quinzième année; à parlir de ce moment, la proportion des hernies inguinales s accroît d'une manière rapide jusqu'à Tâge de trente-cinq à quarante ans, où elle atteint son maximum; elle diminue à parlir de cette période tout en restant assez élevée jusque dans la vieilless 11 nest pas juste de dire, avec Wernlier, que ce soit de vingt-cinq à Irenle que la hernie inguinale, chez la femme, atteigne son maximum relatif de quence.

L'înOuence de la grossesse et de raccouchement sur le développemenl hernies inguinales est marquée non seulement par ce fait que sur 97K fcmi atteintes de cette infirmité, 772 avaient eu des grossesses, dont plus de 6M des grossesses multiples, mais par le commémora tif donné par les malades elles-mêmes qui ont bien souvent vu leur hernie apparaître, ou une hernie do côté opposé se développer à la suite de leurs couches.

Formes et variétés cliniques. — On peut suivre chez la temmt.

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HERNIES INCxOlNALES CHEZ LA FEMME. T41

comme chez Thomme, la hernie inguinale à ses différentes phases de développement depuis la pointe jusqu'à la hernie insterstitielle et au bubonocèle. tAo degré le plus élevé, la hernie descend dans la grande lèvre. Son volume atteint rarement celui des grosses hernies scrolales de l'homme; pourtant il est des hernies de la grande lèvre qui atteignent les dimensions d*un œuf d'aulruche; j'en ai vu qui descendaient jusqu'aux genoux. Quand les hernies doubles acquièrent un grand développeraenti elles déterminent un relief qui masque parfois la partie supérieure de la vulve.

Il est parfois une disposition qui crée quelques difficultés dans le diagnostic des hernies inguinales d avec ïes hernies crurales. Quand Tanncau inguinal externe est très dilaté et que son pilier externe est très relâché, la hernie, au lieu de descendre vers la grande lèvre, retombe sur la partie supérieure et interne du triangle de Scarpa, de manière à simuler l'existence d'une hernie crurale; elle s'en dislingue néanmoins par la situation de son pédicuïe, qui est situé au-dessus de la hernie et non en arrière d'elle, comme dans la hernie crurale, et par la possibilité d'introduire le doigt dans fanncau inguinal dilaté quand on a réduit la hernie.

Les hernies inguinales en bissac se présentent sous l'apparence de deux hernies distinctes dont l'une sort par lanneau inguinal externe et occupe la grande lèvre, dont Tautre fait une saillie marquée au-dessus de la partie moyenne de Tarcade de Fallope. La réduction de la hernie de la grande lèvre augmente la tension de la poche interstitielle sur laquelle on doit toujours faire porter d'abord le taxis pour obtenir une réduction complète et facile. Quand ces hernies sont réduites, le doigt introduit dans le trajet herniaire en déprimant la bosselure qui surmonte l'arcade de Fallope, peut ressortir dans la portion labiale du sac en passant en arrière du pilier inguinal externe qui sépare et qui bride les deux jiarties dont se compose la liernie.

Les hernies inguinales donnent lieu k moins de symptômes fonctionnels chez ta femme que chez Thomme; elles sont néanmoins plus incommodes que la plupart des hernies crurales et dès lors passent moins souvent inaperçues. Malgaigoe a noté la fréquence de varices de la grande lèvre chez les femmes qui en sont atteintes.

Elles s'étranglent également moins souvent que les hernies crurales; nous n'avons d'ailleurs rîen à dire de particulier sur les accidents dont elles peuvent être le siège.

Le diagnostic delà hernie inguinale chez la femme ne présente en général aucune difficuité; le relief très appréciable à la vue qu*elle constitue s accroît dans la toux et dans l'effort et caractérise suffisamment le genre de lésion auquel on a affaire; tout au plus pourrait-on confondre une hernie inguioale avec une hydrocèle du canal de Nuck, communiquant encore avec le péritoine ou enkystée, ou avec la dilatation variqueuse des veines de la grande lèvre.

L*hvdrocêle congénitale, communiquant avec le péritoine et par conséquent réductible, est une lésion très rare chez la femme. Quand elle existe, clic présente avec les hernies inguinales de telles analogies qu'il est difficile de ne pas les confondre; néanmoins, dans rhydrocèle, la réduction est en général difficile, lente, plus graduelle que dans, la hernie; elle se fait sans gargouille-

ment; la tumeur d'ailleurs est mate et fluctuante quand elle est distendue. Au reste, la précision du diagnostic importe peu en pareille matière, la permanence du canal de Nuck devant être considérée comme une hernie en puissance et traitée comme telle. Les kystes du canal de Nuck, souvent refoulables dans le trajet inguinal, se reconnaissent aux caractères que donnent ces tumeurs liquides circonscrites, dépourvues de réductibilité quoique très mobiles et capables de disparaître momentanément sous la pression ; il sera souvent difficile de les distinguer d'une hernie inguinale de l'ovaire. Enfin, les varices de la grande lèvre que Ton pourrait confondre avec une épiplocèle, s'en distinguent par ce fait qu'après qu'on a réduit la tumeur, la compression exercée avec un doigt sur l'anneau inguinal externe ne l'empêche pas de se reproduire.

On a quelquefois confondu les accidents produits par l'inflammation d'une hydrocèle de Nuck avec ceux que détermine l'étranglement d'une hernie inguinale : Brunner, Wechselmann en ont rapporté plusieurs exemples; mais ce dernier a fait observer que, dans aucun des cas où cette confusion avait été faite, les symptômes n'avaient présenté le type complet des phénomènes de l'étranglement; il y manquait toujours quelque chose, principalement la constipation, parfois même les vomissements. L'opération, qui doit être faite dans un cas comme dans l'autre et avec les mêmes précautions, lèvera d'ailleurs tous les doutes.

Traitement. — Les hernies inguinales de la femme se contiennent au moyen de bandages français, ne difl'érant de ceux qu'on emploie chez l'homme que par leur courbure. Les indications de la cure radicale sont les mêmes que dans le sexe masculin, c'est dire que chez les jeunes filles et les jeunes femmes, on est autorisé à traiter par l'opération toutes les hernies qu'on n'a plus la chance de voir guérir par le port régulier des bandages; que chez la femme adulte, on soumettra à la cure opératoire les hernies qu'il n'est pas possible de réduire complètement ou de maintenir réduites. L'opération de la cure radicale est d'ailleurs bien plus facile que celle de la hernie inguinale chez Thomme, car on n'a pas à se préoccuper de la lésion possible de vaisseaux ou d'organes importants, au moment où l'on isole le sac herniaire. Je n'ai jamais constaté la difficulté que Lucas-Championnière (*) dit avoir éprouvée, à séparer le sac du ligament rond; il n'y aurait d'ailleurs aucun inconvénient à extirper une partie de ce dernier en même temps que le sac herniaire. Cette diff'érence à part. le plan opératoire est absolument celui que nous avons décrit pour la hernie inguinale chez l'homme. C'est aux procédés de Macewen et de Bassiu', el surtout au dernier, que nous donnons la préférence.

(*) BulL et mém. de la Soc, de chir., 1891, n. s., t XVII, p. 388.

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