vaisseaux fëmomux.— i, Aueid crwàHT'^mA

c'est-à-dire sous-culanée. li résulte de cette description i[ye les hernies crurales récentes, quand elles sont coînpU'ies, présentent un trajet, le canal crural et deux anneaux, Tun sup4>rieui\ formé par la partie la plus interne de l'anneau crural, Faulre inicrieur, ouvert sur la paroi anlérieurc du canal crural, c'est Tanneau constitué par le fascia crebrifonnîs; mais dans les hernies crurales iincienneH, Forilice élargi du fascia crebrifonnîii vient se confondre avec Tanineau crural et le trajet de la hernie se réduit à un simple orifice* D'ailleurs Ue fascia ct^ebrifontm, constitué par du tissu cellulaire lâche, se condense k lia longue, ainsi que l'ont démontré les recherches de (losselin, et entoure \ le pédicule de la hernie d'un véritabli! contour fibreux.

Par analogie avec les liernies inguinales, on a voulu distinguer les hernies crurales en degrés : la pot nie iie hernie^ correspondant au moment ou la hernie déprime le aepluffi cntnfle; la farraÎG inU'rAtlfieltf, dans laqueUe la hernie occupe le canal crural ; la hernie cornm plêie, lorsqu'elle s est dégaff gée par 1 oiilice inférieur de ce canal. Kn réalité, on n*ohsen^e que deux de ces degrés : la hernie incomplète, qui n'a pas encore franchi le fftscut cmhrifocmiii^ et la hernie complète^ qui sort par Tun d es o ri fi c e s q u e c e /i f se jVr présente. Lorsqu'elle a franchi cet orifice, la hernie, d ans son a c c r o i ssem eut, peut suivre difierentes directions : tantôt elle se développe sur place en mas* quant plus ou moins complètement le triangle de Scarpa; lantùt elle descend parallèlement à la veine saphène et elle contourne aiosi la parlie interne de la cuisse à la région des adducteurs : le plus souvent arrêtée dans ce sens par les adhérences qui unissent le fat<cki superfîcialis à Taponévrose du fascUi îata^ elle se recourbe de bas en haut et remonte jusqu'au-dessus de Tarcade de Pallope» en décrivant ainsi une courbe que M, Richet a comparée à celle d'une aiguille de Deschamps. Enfin dans quelques cas très rares la hernie se pédiculise, se détache des parties envii'ounantes et forme un sac isolé qui vienl pendre plus ou moins bas sur la cuisse; M. de Roubaix a opéré une hernie crurale, présentant cette disposition, qui pendait jusqu en avant du gcnou-

Fio. 107. — Huppoda de lu hernie crurale. (Le Fort,)

It onse inlesUnnIe coiilenue «Inn?^ le aac ouveH — % anneou ingiimal exierne. — 3, udère et 4, veine fenioriilo.

HERNIES CRURALES.

lieu

ietiiH les

lit*

Les rapporls de la hernie crurale commune varient avec les différenles parties de son Irajel- Au niveau de l'anneau crural, son collet est en relation avec plusieurs vaisseaux imporLanls : la veioe fémorale est con ligue à son c< externe; chez Thomme les vaisseaux spermatiqucs ne sont séparés de partie anLérieure de son conlour (]uc! par l'arcade de Fallope; rartère épi; trique, h partir de son origine h Taiière iliaque externe^ est située à quelqi distance de la parlie supérieure et externe de cet anneau; suivant Astli Coopcr, elle ne serait éloignée que de trois quarts de pouce du centre de l'onficc herniaire. Elle envoie constamment à l'artère ohluralrice un rameau anastomotique très grélc qui, descendant en arrière du ligament de Ginibemat, contourne !e bord interne de l'anneau crural. La dilatation plus ou moins considérable de ce rameau constitue la première des anoiHfiHes ti rfr rie Hes q\xi ont été observées à ce niveau ; sa section dans le débridement a pu donner lieu à une hémorragie sérieuse.

L'artère épigaslrique, lorsqu*elle se détache deriliaqueà4 ou 5 cenllmél au-dessus de Tarcade crurale, se dirige plus obliquement vers la ligne médi-

en longeant le bord infériez "^^^^^^^^^^fe.^ ^^ ligament de Pouparl

dans ce cas, elle alTecle des

rapports plus rapproché»

avec le bord supérieur

Torifice herniaire. Loi**

qu'elle naît de la fémomit

au-dessous de raiineau cru-

rai, elle remonte en arrièrf

de la veine fémorale cl elle

se place souvent, à son

Irée dans le bassin, îmmé-'

diatement en dehors duccil*;

<^ w ; let du sac. Elle naît paff<

, ^^t /jk7 de robturatrice, et dans

) 'fl^MnBr cas elle gagne la gaine éû

i ^^^^S^ grand droit de rabdomeii

\m^.iiSi^^\i^^^ ^^ côtoyant soit en dedans.

^^S^^^l/10^^ soit en dehoi-s roriticc lier

niaire,

L artère obturatrice ellemôme natt souvent d'mi tronc commun avec répigastrique; si le tronc coamun n*a que quelques millimètres, Tartèrc obturatrice croise aussitôt l'arcâdr de Fallope, et dans son trajet descendant, elle longe le côté externe df rorilice herniaire. Si le tronc commun a plus de 1 ccntimclre, rartère obturatrice suit le trajet de la Irranchc anastomotique qui Tunit normalemeot à répigastrique, c est-à-dire qu'elle contourne le bord du ligament de riinil>eniAt. en entourant de sa courbe la demi-circonférence interne de l'orifice her niaire. Cette anomalie de toutes celles que nous venons de mentionner est II

' ^^Hr ' ^.Ml' '- "■ ^ JE

FiG. !0S, — Anoiiinlic rroriginc de rorlère obluratrice (3) qni natt per un Irunc commun avec rArlère Épignslriqiie il} de rur- 1ère iliaque exlerne (l)> — CcUe iirltire, avont «le » enfonct-r dans le Iroit sous-pubien, conloumo le bord inlernc du collet d'uoe hernie crurale, lllenle.j

CArblCTÊRES AN ATOMIQUES, 747

plus fréquente. Jules Cloque t, sur 125 cadavres d'hommes examinés è ce poinl de vue^ a constaté que l'obluratrice afi'eclait 21 fois des deux côtés, 15 fois d'un seul^ celle disposition; sur le mOme nombre de femmes il a trouvé l'anomalie bilatérale dans o5 cas, unilatérale dans 15 cas. C'est aussi la plus grave au point de vue des conséquences qu'elle peut enlratner dans le débridement d'une hernie crurale étranglée.

Dans le Irajet crural, la bernie esl en rapport en dedans avec la veine fémorale; elle est environni^c des I roues lymphatiques qui du membre inférieur se porlenl au bassin el en avant d'elle se trouvent les ganglions lymphatiques du triangle de Scarpa, logés dans les mailles du fascia crebrifonnis.

Au moment où la hernie crurale se dégage des pnrties profondes, elle renconire rabouchemcnl de la veine saphène inlnrne dans la veine fémorale; celui-ci se fait en dehors de la hernie el peut <Mre comprimé par elle, lorsque la tumeur occupe supcrficiellemenl toul Fcspace que limite le ligament falciforme d'Allen Burns.

Le sac de la hernie crurale esl formé par le péritoine doublé d*une couche fibreuse fournie par le ^cpiitm entrais que la hernie refoule en avant d'elle; son épaisseur varie suivant l'ancienneté de la hernie. Dans un li*ès grand nombre de cas, sa face externe adhère à une masse adipeuse plus ou moins considérable, souvent même à un véritable iipoHie hernhire auquel on a fait jouer un rôle prépondérant dans le développement de la hernie crurale. Ce sac est presque toujours pourvu d'un collet marqué ; on trouve parfois en avant de lui une sorte de bourse séreuse développée par la pression des bandages el qui, lorsqu'elle est atteinte d'hygroma, peut revêtir toutes les apparences d'un kyste surajouté à la hernie.

^ Le contenu des liernîes crurales est d'ordinaire constitué par l'intestin grêle WKA par répiploon. En raison du faible volume de la hernie, on a vu souvent le sac ne loger quune anse incomplète, aussi les pincements latéraux de rinteslin ont-ils été presque tous observés dans des cas de hernies crurales. L'intestin y est également moins souvent accompagné par Tépiploon que dans les hernies inguinales. En revanche Tépiploon, quand il descend dans une hernie crurale, y devient souvent irréductible, contractant des adhérences avec le sac et oblitérant même parfois son collet d'une manière complète. On verra les difficultés que peuvent donner, au point de vue du diagnostic, ces sacs qui ne sont plus habités que par une petite masse d'épîploon adhérent. i Le caecum, l'appendice vcrmiforme apparaissent dans les hernies crurales

mais plus rarement que dans les hernies inguinales. La présence de l'ovaire (^) dans les hernies crurales est aussi moins fréquente que dans les inguinales ; i>n l'a constatée néanmoins et même celle de T utérus el des trompes {'); la hernie de ces derniers organes a la région crurale est tout à fait exceplionnclle.

Enfin dans une dizaine de cas, on a constaté Tectopie du les tic nie à la région crurale ; celle-ci n'était presque jamais accompagnée de hernie, aussi malgré les accidents d'étranglement dont Forgane ainsi déplacé a pu être le siège,

t-ce surtout à propos du diagnostic qu'il convient d'envisager cette anomalie.

{*) ENGUacil, Ueber Ovarinl-Hernien. Ofsierr. med. Jahrb.^ 1871, p. 33.^.

(*) C. BnONNER, Hcniiohgische Bcoltachiungcn, Beîirâge mr kiin. Chir.^ 1880, t IV, p. SSâ.

748 HERNIES CRURALES.