B. — VARIÉTÉS RARES DES HERNIES CRURALES

Quelques mois suffiront pour définir les caractères anatomîques de ces variétés de la hernie crurale qui pour la plupart ne sont connues que par quelques faits exceptionnels.

a. Hernie crurale externe, — Cette hernie m'a semblée plus fréquente que les auteurs ne l'admettent généralement, puisque j'ai pu la rencontrer deux fois, dont une fois des deux côtés, dans les autopsies de hemieux que j'ai faites à Bicêtre. La hernie déprime le péritoine en dehors des vaisseaux épigastriques, mais au-dessous de la fossette inguinale externe plutôt qu'à son niveau ; elle s'engage dans l'anneau crural en avant et quelquefois même un peu en dehors de l'artère iliaque externe et elle s'étale dans le triangle de Scarpa en avant des vaisseaux fémoraux. Séparée de la gaine du psoas par la bandelette iliopectinée, elle peut être considérée comme contenue dans la gaine des vaisseaux. L'arcade crurale m'a paru fort relâchée dans les cas qu'il m'a été donné d'examiner sur le cadavre; j'ai cru pouvoir constater l'existence de celle hernie un assez bon nombre de fois sur le vivant ; c'était toujours une hernie de faiblesse et elle coexistait souvent avec une hernie inguinale du même côté, pour constituer ce que je décrirai bientôt sous le nom de distension de raine, La hernie crurale externe a été observée d'abord par Arnaud; Demeaux, Velpeau, Patridge en ont cité des exemples.

b. Hernie à travers le ligament de Gimbernat (hernie de Laugier). — Cette hernie, au lieu de se dégager entre le bord falciforme du ligament de ce nom et la veine fémorale, se fait à la faveur d'une éraillure qu'il présente, laissant une partie de ce ligament, sous forme de bandelette fibreuse, entre la partie externe de son collet et l'infundibulum femorali-vasculaire. Elle a son origine tantôt en dedans, tantôt en dehors du cordon de l'artcre ombilicale ; elle sort donc parfois par la fossette vésico-pubienne. Après avoir traversé le ligament de Gimbernat, elle arrive à la partie la plus interne de la cuisse, quelquefois môme à la grande lèvre, ce qui peut la faire prendre pour une hernie inguinale interne. Elle a été observée par Laugier, Gruveilhicr, Demeaux, Kuhn. Legendre; Hcnnig(*) a vu une hydrocèle chez la femme (probablement dérivée d'une ancienne hernie) suivre le môme trajet.

c. Hernie pectinéale (hernie de J. Cloquet). — Legendre en a réuni 5 observations, toutes recueillies chez la femme ; cette sorte de hernie est caractérisée par ce fait que, située d'abord dans le canal crural, elle perfore l'aponévrose du pectine au niveau de la gouttière sous-pubienne et elle s'insinue entre ce muscle et son aponévrose ; elle est donc très profonde et située très en arrière des vaisseaux fémoraux. On peut la confondre aisément avec une hernie obturatrice.

d. Hernies présentant phcsieurs cliver ticules superficiels; ces hernies présentent plusieurs sous-variétés.

Dans la hernie dite de Hessclbach, le sac, contenu dans le canal crural,

(') Hennig, Arch, f, Gynàkol,, t. XXV, p. 107.

ÉTIOLOGIE. 749

envoie un cerlain nombre Je pralongemenls diverticiilaires qui traversent les orifices du fa&cia crebriformis; celui-ci forme à ces diverticules un certain nombre âe pédicules distincts entourés d*un anneau fibreux accidentel qui peut les étrangler.

La hernie dite d'AsUey Cooper présente aussi un divertie ule superficiel qui s'engage au travei*s d'un orifice du fascitt sujierfïriaHsy; la hernie est en bissac et présente deux renllemenls, Tun sous la peau, l'autre au-dessous du fttsckt iSiuperfïcialis^ s'étendant dans le canal crural.

Enfin C. Hilton Coïding-Bird (*), a décrit une autre variété de henw' en hissa f dans laquelle le sac, contenu dans le canal crural, envoyait un prolongcmenl dÎA^erticulaire de la forme et de la grosseur du doigt dans la grande lèvre correspondante.

e. Il ne nous reste plus à signaler que Texistence de hernies cvuro-iiropéritonéaies. Gclies-ci sont très rares; aux cas de Baron(*), Rossandcr ("•), Wege (♦), Weiss ("), Tausini (') et Andrassy f ) on peut ajouter celui que M. Collinct a présenté à la Société anatomique, le fi mars 1890, Dans ce dernier, la hernie crurale, dont le sac atîoclait les rapports ordinaires, présentait sous le péritoine un diverticulc qui se dirigeait vers la région obluratriee. Ce divcrtieulc était le siège d'un étranglement latéral de Tintestin qui avait amené la mort. Dans un des cas publiés par Baron, rexislencc du sac propéritonéal put être reconnue et la réduction fut obtenue par le taxis; trois fois (Hossander, Wege, Baron) la disposition anormale fut découverte au cours de Topération, l étranglement fut levé par un débridcment suffisant et les malades guérirent. L'origine de ces hernies est assez obscure ; peul-<>tre sont-elles dues à l'existence d'un diverticule sous-péritonéal du sac herniaire relevant d'ime anomalie de développement; mais on ne saurait affirmer que le refoulement graduel de la partie profonde du sac en dedans de l'anneau crural, dans les tentatives répétées de réduction de la hernie, ne soit pas leur cause la plus ordinaire.

ÉTIOLOGIE

La hernie crurale est beaucoup plus fréquente chez la femme, où elle atteint presque le chifîre des hernies inguinales, que chez riiommc.

La fréquence relative de la hernie inguinale et de la hernie crurale a été diversement estimée par les auteurs ; mettant de côté certaines statistiques évidemment défectueuses, comme celle des bandagisles de Londres qui^ sur 695 femmes accusait 4i hernies inguinales seulement contre 040 crurales, on

(•) GoLDiNG-BiRO, Transacl. of ihe cltHkfd Soc. of Lomlm, t«8i, vi»L XVll, p, 210.

{*) llAimN, Cort\-BL ftir schtv. Aersie, ISSn, n- 17, et Whncr med. Presse, 1H«H, d* 31.

(*) RfPâSANDER, Xew-York wed. Xews^ et Virchow et ilirsch Jahrh.^ 1888, p. 9Î.

(•) Wege, hiaug. Dissert Halle, i887.

(*) Weiss, Wiener nœd. Prease, 1870, p. 750.

(*) Talsim, Centraiùîatt fiirChir., 1880, n'3i,

(*) AiXDRA&SY, Beitn 1. klin. CAir., 1880, l. II, p. 503*

HERNIES CRURALES.

u basée lera—

voit presque tous les chirurgiens donner la prépondérance à la hernie crurale. Ainsi NiveL, dans ses recherches à la SalptMrière, a relevé 67 hernies crurales pour 40 inguinales et 9 douteuses; J. Cloquet, sur 121 hernies de l'aine dont il a fait Fautopsic chez la femme, n'a trouvé que 42 inguinales. Malgaigne le premier s'est élevé contre ces évaluations erronées : il a émis ropinion, basée il es! vrai sur îles chilTrcs trop faibles, que la hernie inguhiale, chez la femu était plus fréquente (jue la hernie crurale ; c*est aussi le résultat auquel sommes arrivés. Sur 2165 femmes atteintes de hernies, examinées par non la consultation des bandages, au Bureau central, 978, on l'a vu, porLaienii hernies inguinales, 807 sculemr*nt des hernies crurales, dont 506 des he crurales simples, savoir 555 du côté droit et il\ du côté gauche; âl5 des hernies crurales doubles; 70 des hernies crurales associées à une hernie inguinale du côté opposé; enfin 10 des hernies crurales coexistant avec des hernies diverses.

Chez rhomme, non seulement la proportion des hernies crurales aux inguinales, mais leur chiffre absolu mOme, sont infîniment plus faibles.

Sur 591)7 hommes atteints do iiernies que j'ai examinés au Bureau central. 471 seulement portaient des hernies crurales, savoir : 4! des hernies crurtkfi simples, 20 à droite, i5 à gauche; 45 des hernies crurales doubles; III «kl hernies cruraïes associées à une hernie inguinale siégeant du côté opposé (de ces hernies crurales, 75 siégeaient à droite), '224 hernies crurales coexisUieiit avec une hernie inguinale du même côté, donnant Heu à la disposition que nous décrirons bien lot sous le nom de tHstcfh^iion fie ffiine, enfin 9 hernies cm* raies s'associaient ù des hernies di%'erses et multiples. Ainsi chez la femme, I hernie crurale représente environ 57,2 pour 100 des hernies existantes; cil rhomme, elle n'atteint la proportion que de 7,9 pour 100 des hernies quo^ observe.

Les hertiîes crurales sont d'ailleurs, chez rhomme comme chez la femme, plus fréquentes à droite qu'à gauche ; elles sont plus souvent doubles Q^H associées à d'autres hernies que simples : l'association d'une hernie crurale'^^ une hernie inguinale opposée est plus fréquente que l'association de dein hernies crurales, chez Thomme, beaucoup moins fréquente chez la femme Enfin, chez l'homme, il est extri^mement fréquent de voir une hernie inguîml^ et une hernie crurale se développer du même côté»

Uàf/e surtout a de l'influence sur le développement des hernies crurale celles-ci sont cxceplionnelles dans la jeunesse. Au-dessous de quinze ans, n'ai trouve 6 la consultation du Bureau central que 7 hernies crurales |ch des garçons, 2 chez des filles. Belevant l'âge auquel s*étaient développ toutes les hernies crurales dont j*aî recueilli l'observation, je n'en ai que 1 i chez l'homme, 4 chez la femme, où cette origine ait eu lieu avant 1 quinzième année. Dans 5 de ces cas seulement, chez de jeunes ^rçons, hernies étaient apparues dans les premières années de la vie ; la plu[ d'entre elles s'étaient développées entre dix et quinze ans. Un exemple hernie crurale observé sur un fœtus a été présenté à la Société anatc en 1846.

Les hernies crurales n*apparaissent guère que vers la vingtième année] s'accroître eu nombre jusqu'à Tâge de quarante-cinq ans, époque où

trou*

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC, 751

atleîfi:nent le maximum de fréquence de leur développement ; celui-ci ne

diminue que lenlemcnl, mémo dans la vieillesse, oii, chez les femmes surloul, , le cliiiîre des hernies crurales représente une fraction de plus en plus grande

de la populalioti de cet âge.

L'influence des grossesses et des accouchements sur le développement el i Taugmentation de volume des hernies crurales est à peu près ta mi^me que ' pour les hernies inguinales; le rôle que joue Miérédité est Lien moins marqué.

Les hernies crurales, clicz Thomme surtout, sont très souvent, sinon en majoirîté, des liernies de faiblesse. La seule cause locale qui paraisse favoriser leur 'formation est la présence du lipome herniaire qu'on trouve si fréquemment en

avant du sac et dont la iraclion, s*exerçant sur le péritoine, paraît n'ôtre pas

sans influence sur la constitution du sac herniaire.

iir

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

La hernie crurale est caractérisée par une tumeur en général peu saillante, siégeant h la partie interne et supérieure du triangle de Scarpa, au-dessous d'une ligne tirée de !*épine du pubis à l'épine iliaque antéro-supérieure^ en dedans des battements de l'artère fémorale. Sa forme est arrondie ou ovoïde; son pédicule, situé directement en arriére de la tumeur, s'enfonce au-dessous de

I l'arcade crurale; le doigt qui, après avoir réduit la hernie » pénètre dans le trajet herniaire, repose sur le bord supérieur

LcIg la branche horizontale du pubis et

Isent en dehors les battements de Farté re

' iliaque externe.

Les hernies crurales sont de celles qui passenl le plus facilement inaperçues; eOes ne déterminent souvent aucun s\tiîptôme fonctionnel, et leur petit volume fait qu*elles se dissimulent dans la profondeur du triangle de Scarpa où elles ne fonl parfois aucun relief appréciable. Le seul signe auquel elles donnent lieu

dans ce cas est la sensation de gar- ^'^^ m - ncrrnecrumk.f,muciie.

gouillcment très fugace qu'on perçoit

lorsqu'on applique le doigt immédiatement en dedans des vaisseaux fémoraux el au-dessous de l'arcade de Fallope. Astley Cooper a signalé la sensibilité douloureuse que ressent le malade lorsqu'il étend la cuisse; cette douleur se propage à l'estomac et occasionne des nausées; elle le force à fléchir légère* ment le membre, attitude qui amène un prompt soulagement; mais ce n*est pas, tant s'en faut, un phénomène constant. Le diagaoBtic de la hernie crurale se pose dans des condit ions bien diffé-

HERNIES CRURALES.

renies suivant que la hemîe est réductible ou qu'elle est irréductible sans

néanmoins donner lieu à des accidents.

Les hernies crurales réduclibles peuvent éive méconnues quand elles sortent que rarement et qu'elles sont réduiles au moment où l'on praliqui l'examen; tous les elTorts ne sufGsentpas toujours dans ces cas à faire ressorl la tvimcur, et à pari la possibilité de sentir, au-dessous de Tarcade crurale," immédialemcnl en dedans du point où les vaisseaux fémoraux apparaissent dans le trian^^le de Scarpa, une dépression où peut s*engager l'exlrémilé di doigt, entre le ligament de Fallope et la branche horizontale du pubis, on esl réduit à multiplier les examens jusqu'au moment où Ton peut constater présence de la hernie.

Lorsque la tumeur est perceptible, qu'elle présente de Timpulsion dans la toux et dans les eiïorts, qu'elle peut être réduite par les pressions, elle nepeul être confondue qu'avec certains abcès froids, qui sortent du bassin en passant au-dessous de Tarcade crurale, ou avec une variété parliculière de dii lions veineuses qu'on observe parfois à la même région.

Les abcès froidi^ en question seront distingués à la matilé^ à la fluctiu quils présentent; réductibles, ils coïncident avec rexistcnce, dans la fi iliaque ou dans le flanc du m(!^me côté, d'une collection que fait découvrir la palpation de Tabdomen, et le flot peut être aisément renvoyé de la tumeur abdominale à la tumeur crurale, et réciproquement. Enfin les phénomènes qi accompagnent la formalion et la migration de ces vastes abcès, les signes é la lésion originelle de laquelle ils dépendent, la conslalalion d*une affeclii de la colonne vertébrale ou du bassin, par exemple, rendent toute errci impossible.

On voit assez souvent la veine saphène présenter une *iilffttt(ion anipulUti au niveau de Tendroit où elle s*abouche avec la veine fémorale, La valvule qi s'oppose en ce point au reflux du sang dans la saphène étant alors insuffisanti la tumeur qui constitue la dilatation veineuse se tend dans la toux et dansi efforts; elle s^afTaisse et disparaît sous les pressions ; on pourrait donc la pren< pour une hernie crurale dont elle occupe assez exarlement le sièg^e. La cou* sistanee plus molle de la tumeur, rimpossibilité de lui trouver un pédicule, la manière dont se fait la réduction qui s'opère graduellement, sans gargouillement, la réapparition immédiate de la saillie veineuse dès qu'on relâche la pression qu*on exerçait sur elle^ enfin rexistencc de varices sur le resle do trajet des vaisseaux, sont autant de caractères qui ne laissent aucun doute si rexistcnce d'une dilatation ampullaire de la saphène.

L*existence d'une tumeur herniaire siégeant à la région crurale éiani di reconnue, il ne reste plus qu'à déterminer si c*est bien h une hernie ci qu'on a affaire et à indiquer les caractères précis qui peuvent la faire dislii guer des lier nies inguinales. Ce n'est guère que chez la femme qu'il esl néo saire d'insister sur ce diagnostic; chez Thomme, la hernie inguinale d rarement vers la région crurale; elle se dirige trop naturellement rers bourses, cl ta recherche de lanneau inguinal externe et des relations qu'il affecte avec la hernie, est trop aisée pour qu*il y ait malière à erreur. Chez la femme, au contraire, le diagnostic esl parfois difficile, et dans certains r» rares» même impossible. Cette difficulté rend compte des résultats diffèrmU