ACCIDENTS DES HERNIES CRURALES; ÉTRANGLEMENT

U étranglement est un accident fréquent des hernies crurales; quoique le chiffre de ces hernies soit de beaucoup inférieur à celui des hernies inguinales réductibles, elles sont presque aussi souvent que les secondes le siège d'acddenlsde cette nature. Sur iOO hernies étranglées, Thomas Bryant a compté 50 inguinales et 44 crurales; Gosselin, dans ses relevés, de 1845 à 1879, a observé 113 hernies inguinales étranglées pour lOi crurales. Cette fréquence des étranglements atteignant les hernies crurales tient à ce que ces hernies sont souvent méconnues par les sujets qui les portent, principalement parles femmes, à la négligence que celles-ci apportent trop souvent à leur contention, enfin à 1 insuffisance des moyens dont on dispose pour les maintenir réduites.

Le mécanisme suivant lequel se produit cet étranglement a longtemps passionné les chirurgiens et provoqué leurs recherches et leurs discussions. Jusqu'à Jean-Louis Petit, Tanneau crural était considéré comme l'agent exclusif

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de rélranglement dans les hernies crurales. Après que Gimbernat, en 1793,

eut insisté sur la disposition du ligament qui porte son nom, le rôte de celte lame fibreuse dans !a production de l'élranglenienl lut accepté sans contestation par la plupart des chirurgiens^ parmi lesquels il faut citer Sabalier, Lassus et Boy'^r. Pourtant, dès 1740. Arnaud avait entrevu la possibilité d*un étranglement par d'autres brides fibreuses que celles qui dépendent de Tarcade crurale; Ch. Bell, Hey, A* Cooper, en Angleterre, avaient signalé des faits où la cou strie lion paraissait siéger an niveau du repli faleiforme du fascia hla. Mnis il fallut les recherches de Scarpa, de J. Cloquet et de Breschct pour mettre hors de doute 1 action des anneaux fibreux accidentels constitués par les orifices eu fuscia crebifoi ,rtis. L'étranglement par Tanneau crural perdit de son iniporîancc, et son existence fut cnlin niée d'une foçon catégorique par Malgaigne, à l'opinion duquel se rattachèrent Deville, Broca, Jarjavay, Richet et surtout Gosselin qui établit sur des preuves analomiques incontestables que, dans l'immense majorité des cas» la conslriction était produite par un des orifices du fitscin crcbifoi'tfiis ou siégeait au niveau de l'un d'eux.

Pourtant cette opinion, acceptée par presque tous les auteurs, fut combattue par Sédillot et Chassaignac : ce dernier fit revivre l'étranglement par le liga* ment de G im bernât sous le nom d^éirïuiyknirnl par vive arèle^ et dans sa Ihèse, Bax s'est elTorcé de rassembler des faits concluants à Tappui de la théorie de rétranglement des hernies crurales par l'anneau crural.

Dés J*-L- Petit, à côté de la Ihéorie de l'étranglement par les anneaux, était venue se placer celle de l'étranglement par le collet du sac. L*éludc des modifications évolutives de ce dernier conduisit Malgaignc à poser en principe qu'à pari les cas peu nombreux où le fa se in ciYhifortfik paraissait être l'agent de rétranglement» celui-ci était toujours produit par le collet du sac. Malgré les objections de Laugier, Diday, Velpeau, Marchai de Calvi, Tétranglement par le collet du sac fut considéré par la majorité des chirurgiens comme très fréquent dans la hernie crurale.

Ces distinctions ont perdu aujourd'hui presque toute leur importance. Ce n'est pas chose facile, ainsi que l'a dit Broca dans sa thèse, que 1 exacte dissection d'une hernie^ et la partie la plus élevée du fascia crebiformis est assez rapprochée du ligament de Gimbernat pour qu on puisse commettre une confusion. D'autre part ,1a détermination de la part que le colLct du sac prend à la constitution de rétranglement pouvait avoir son intérêt à une époque où la crainte d'ouvrir le péritoine enlraînaitles chirurgiens, à la suite de J.-L. Petit, à chercher à obtenir la réduction de la hernie par le débridement externe» portant sur les anneaux fibreux et, par conséquent, sans inciser le sac her-

^ aiaire ; cette distinction n'a plus de raison d'être de nos jours» où il est de règle absolue d'ouvrir largement le sac dans tous les cas où l'on recourt à l'opéra* lion, de constater par la vue l'étal de rintestin, et de pratiquer le plus possible le débridement à ciel ouvert. Une chose reste certaine, c'est que c'est au niveau de la partie interne du contour de la partie serrée, vers le rebord faleiforme et tranchant du ligament de Gimbernat, qu'existent en général les ié^ons de rinteslin les plus précoces et les plus accentuées.

I Celles-ci s'observent souvent de très bonne heure dans les hernies crurales

lb% HERNIES CRURALES.

surtout dans celles qu'en raison de leur faible volume» de leur forme, de leur

consistance, on a désignées sous le nom de hernies rnarronnées ; Gosse lin rapporte un fait dans lequel neuf heures de constriction avaient suffi pour ameoer la perroration. Nous n'avons d'ailleurs rien à ajouter sur ce point aux détmib où nous sommes entrés dans Tétudc générale des lésions produites par rétranglement. Signalons seulement la fréquence des pincements latéraux de rintesLin à la région crurale; Tétraiiglcment d*une partie seulement de la circonférence de Tanse intcsUnale paraît un accident propre à cette variété de hernies, et M. Fouré {*) rassemblant, dans une thèse récente, 2 observations où ce genre d'étranglement avait été observé, en a trouvé 11 dans des beniî€l^| crurales et une seulement où il s agissait d'une hernie obturatrice. ^*

Nous n avons que peu de choses à dire sur la physionomie particulière de Tétranglement dans la hernie crurale, sur ses stjmptdtnes, sur son tiia^nostk^M Gosselin a mis en lumière Fabscnce presque totale de phénomènes abdomî^^ naux et d'accidents généraux chez certains malades porteurs de hernies crurales étranglées. L'irréductibilité, la tens^ion de la hernie qui est douloureuse au niveau du pédicule^ rabsence de selles, un état particulier d'inappéteace, tels peuvent être, pendant deux ou trois jours, les seuls symptômes de rétranglement. Cette bénignité apparente n'annonce nullement que la constriction soit peu serrée; on a pu Tobscrver même dans des cas où rintestin a été trouvé perforé, au moment de Topération pratiquée le troisième ou le quatrième jour; mais le plus souvent, au bout d'un ou deux jours pendant lesqueJs rattcntion n*avaitété attirée par aucun phénomène pressant, on voit éclater tout le syndrome caractéristique : douleur extrême, prostration^ aspect grippé du visage^ petitesse du pouls, ballonnement du ventre, vomissements caracté ristiques.

En regard de ces étranglements à marche insidieuse on doit placer des fi tout contraires; c'est principalement dans les cas de petites hernies crural étranglées qu'on a observe cet état général cholériforme caractérisé par de cyanose, de lalgidité, un pouls misérable, la prostration des forces, la suppression des urines, Taphonie, et une sorte tramaigrissement rapide. J'ai indiqué ailleurs que c'était surtout sur des malades porteurs de hernies cru raies qu'on observait les phénomènes nerveux insolites^ crampes, conlraclurc*t convulsions, agitation et délire, qui compliquent parfois l'étranglement

Au point de vue de ses caractêi'es phijsîques, la tumeur constituée par ooc hernie crurale étranglée peut être si peu saillante qu'elle échappe presqi entièrement à la vue, et ce n*est que par Texploration digitale que Ton conslal en dedans des vaisseaux fémoraux, à la partie supérieure et interne du tri de Scarpa, une saillie arrondie, bien circonscrite, Ûucluanlc ou tout au moiai rénitente, tendue, douloureuse à la palpation, dont le pédicule s'enfonce pro* fondement en arrière de la tumeur, sous l'arcade de Fallope. Tel est l'aspect des petites hernies crurales auxquelles, en raison de leur volume et de leur forme, on a donné le nom de hernies 7ua7'ro7inées .

Méconnaître la hernie qui est la cause des accidents dans rétranglemeat d'une hernie crurale, méconnaître Fexistence d accidents à forme fruste iadi*

(*) E. FotinÉ, Du pincement latéral de Vinlestin, Thèse de Paris, t8«W.

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quant un étrânglcmenl, lorsqu'on constate l'existence d'une hernie crurale qu'en raison de Fabsence de rerlains phénomènes caractéristiques, on pense à lortôtre siraplement irréductible par inflanimatioii : telles sonl les deux erreurs principales qu'on soit exposé à commettre dans le diagnostic des accideDts qui compliquent les hcrnîes crurales. 11 suffit de les signaler pour indiquer le moyen de les éviter : la péritonite herniaire est un accident assez rare dans ce genre de hernies pour qu'on ne doive en accepter l'hypothèse que si des caractères d'exclusion formels font rejeter Thypothèse d*un étranglement; il faut se souvenir au contraire que des étranglements très serrés peuvent» ainsi que nous Favons fait voir^ ne s accompagner pendant plusieurs jours d aucun phénomène caractéristique.

Il n'est môme pas besoin d'insister sur les confusions qui pourraient être faites entre l'étranglement d'une hernie crurale et d'autres atïcctions telles que des inflammations ou des abcès ganglionnaires; toutes les erreurs sont possibles, celles-là sont inexcusables*

L'étranglement du testicule en ectopie crurale a été observé par Guincourt; le diagnostic exact en pareil cas peut être difficile à poser; l'absence du testicule du côté correspondant des bourses servira seul k rétablir.

D'autres accidents que rétranglemcnt peuvent survenir dans les hernies crurales; on y observe VépipfoïUi subtiitjuë avec irréduclibilité temporaire, aboutissant le plus souvent à la constitution d'adhérences entre l'épi ploon et le sac et à une irréductibilité définitive, partielle ou totale. On y voit aussi quelquefois se produire des accidents de périlomle herniaire, mais ceux-ci sont très rares. On reconnaîtra ces complications aux caractères généraux qu'elles présentent dans toutes les hernies*

TIÂITEHENT DES HERNIES CRURALES