D'ACCIDENTS

a. Hernies réductibks. — Malgaigne, puis Gosselin ont insisté sur les conditions très défavorables que des hernies crurales oRVent aux tentatives de contention; aucune espèce de bandage ne peut donner la garantie d'un maintien suffisant. On ne peut songer h fermer l'anneau crural par une pression qui aplatirait en quelque sorte l'arcade de Fallope sur le pubis; il faut que la pelote réponde à la partie antérieure et inférieure du canal crural et qu'elle descende jusqu'à la racine de la cuisse; elle sera donc soulevée et à chaque instant déplacée dans les mouvements de (îexion du membre inférieur sur le bassin, et l'on doit savoir que dans cette position des parties, notamment dans les situations assise et accroupie, on ne peut attendre aucun effet utile de Taction des meilleurs bandages. Les seuls qui conviennent ici sont les bandages français : dans les bandages anglais, la pelote, lorsqu'elle ae

déplace, ne peul être ramenée en plaee par Faction du ressort; celui-ci, nant un point d'appui sur la circonférence pelvienne, dans le bandage françi s'oppose dans une certaine mesure à ce que la pelote remonte et tend à loi faire reprendre sa place lorsqu'elle a été dérangée par un mouvement de flexion de la cuisse.

La partie antérieure du ressort, dans le bandage crural^ s*incurve fortement en bas pour supporter la pelote et lui permettre de s'infléchir sur la régioB crurale; cette torsion du ressort lui enlève une partie de son efficacité; pour compenser la perte de forces qui en résulte dans la pression exercée par le

bandage, il est nécessaire d'accroître It résistance du ressort, principalement au niveau du collet.

Le sous-cuisse du bandage crural doit être établi de la pelote au collet du ban dage en faisant le tour de la partie supérieure de la cuisse.

Puisque Ton ne peut compter sur une exacte contention des hernies crurales, ce serait folie de prétendre les guérir parles bandages. Malgaigne soutient avec raison que jamais on n*a montré un cas authentique de cure radicale obtenue par ce moyen*

Il semblerait, daprès ce qui précède.

que les occasions de pratiquer la cure radicale pour les hernies crurales soicnl nombreuses, il n'en est rien. Les homme» qui en sont atteinls ont souvent passé la période moyenne de la vie; ce soul d'ailleurs chez eux des hernies de faiblesse, le plus souvent elles coexisleDt avec une autre liernie, soit du même côté, soit du côté opposé; d'autre part, chez les femmes, la hernie crurale passe le plus souvent inaperçue jusqu'à tt qu'elle détermine des accidents, et la plupart dVntre elles se refuse à se sotimettre à une opération pour une aiïection qui n*e&t pas douloureuse et do elles ne comprennent pas le danger.

Il y a néanmoins indication d'opérer les hernies crurales toutes les foisi Fimpossibilité de les contenir par un bandage est manifeste, quand la he grossit ou lorsqu'elle donne lieu à des accidents, môme passagers, d'irrédu tibilité. Ce que nous savons de rimpossibilité où Ton est dVtblenir la gué par les bandages me porte nii'^mc à conseiller formellement la cure radie de toutes les hernies crurales chez les jeunes sujets. En dehors des conlrr indicalions communes à toutes les hernies, on rejettera l'inter^'ention daik» les cas où, du m<>me côté, il existerait en m<^me temps une hernie à k région inguinale. Vopémlion est bien plus simple que celle des her inguinales; le sac se laisse séparer aisément des parties environnantes ; n'est besoin d'isoler par une dissection minutieuse, le sac séreux de la couc fibreuse qui le double et qui est fournie par le septum crw'^le; comme on point h craindre la lésion d'organes voisins contigus au sac, la décorticatj

Fie. 11!. — Bondsge crural droU.

TRAITEMENT DES HERNIRS CRURALES.

c(*hii'Ci peut c^lrc faile très prompLemenl. Oo peut éprouver néanmoins tiuel(|uc diriîculié au moment où Ion arrive au collet du sac^ souvent adïiércnl au fascki crebriformis, et l'étroitesse de l'anneau crural fait qu'il est parfois assez malaisé de libérer et d'attirer au dehors le péritoine qui tapisse les environs de roriilce herniaire, ainsi qu'on doit le faire pour ne pas laisser subsister à ce niveau d'infundibulom péritonéal.

Le sac étant lié au-dessus de son collet et excisé, les deux chefs de la ligature qui étreint son moignon seront conduits dans le tissu cellulaire souspéritonéal au moyen d*une aiguille mousse à manche fixe; on les fera traverser d arriére en avant la paroi abdominale le plus iiaut possible au-dessus de Tarcade de Fallope et on les liera en avant de T aponévrose du grand oblique. Ce temps de r(*pération, dérivé du procédé de Barker, a pour but de fixer le moignon du sac Lien au-dessus de Tanneau crural, et d'empêcher à ce niveau la formation d'un infundibulum péritonéal aux dépens duquel puisse se reproduire la hernie.

Plusieurs a ti leurs révoquent en doute refticacité et même la possibilité de la suture du Lrajet dans la heruie crurale; j'y ai néanmoins toujours recours et je m'en suis bien trouvé i voici comment je la pratique : une anse de fil est passée sous Taponévrosc du pecliné de telle sorte que ses deux chefs ressorleut dans le canal crural l'un en dedans, l'autre en dehors; on les y reprend pour les faire traverser isotément l'arcade de Fallope, et on les noue en avant de cette arcade ; en serrant celle anse de fil on rapproche ainsi l'aponévrose du pectine de l'aponévrose abdominale et

l'on oblitère d'une manière complèle la lumière du canal crural; trois ou quatre points de î^ulnre doivent être superposés de la sorte. Ce procédé d'occlusion de lorifice herniaire a été employé également par Wood et par Cushing (*}. On comphHe Vopération par la suture ordinaire. Il est nécessaire pour que des adhésions solides puissent s'établir entre les plans fibreux qu'on a mis en contacl, de maintenir pendant lout le temps nécessaire h la guérison la cuisse du malade Oéchie sur le bassin.

FrG. 112. — Cure raclîcnJc de lo licrtiiL' cnirnJe — L'aigiiille, conduUe pnr Je doi^l, tniv(^rs<* Taponévrose du pcctirk* el lairodc ée Feilopo, au niveau de liin neuu, cruraL

(*) U.-\V. GusHïNG^ An improued methùl for ihc radical cure of femûrat hemia, Botionmed. and Burg. Jotim., 1888, L CXIX, p. 546.

760 HERNIES CRURALES.

b. Les heimies crurales irréductibles qui ne déterminent pas d'accidents, les petites épiplocèles adhérentes, les lipomes herniaires et les hernies graisseuses, devraient être toujours soumis à la cure radicale, car on n*est jamais sûr que ces hernies ne deviendront pas un jour le siège d accidents subits dus à leur brusque augmentation de volume sous l'influence de quelque effort; mais comme il est diffîcile de faire accepter aux malades cette détermination dont ils ne comprennent pas toute l'importance, on est souvent réduit à leur faire porter des bandages à pelotes concaves. Ceux-ci, lorsque leur forme est bien exactement moulée sur la hernie, peuvent exercer sur elle une contention presque suffisante; ils ne constituent néanmoins qu'une ressource très précaire.