TRAITEMENT DES HERNIES CRURALES

supposer l'exislen ce de lésions de rinLcsLin, on doit en effet y renoncer; sur ^i opérations où ropiTaLion sans oiivcrLure du sac fnL lenlce par A. Cooper, Luke, Gossclin, A. Cîuénn, Golson, la réduction ne put ^Irc obtenue que 58 fois avec l'intégrité du sac, IS fois il fallut ouvrir ce dernier. I Ainsi que nous l'avons dit cette distinction n'a plus de raison d'être. L ou* vertu rc du sac n'ajoute rien h la gravité de l'opération pourvu qu'on la pratique avec les précautions antiseptiques requises; la constatation directe de Tintégrité de Tinteslin est au contraire réiément le plus important du succès; la hernie crurale» corame les autres hernies, sera donc toujours opérée par l'incision large du sac herniaire*

Le sens et l'étendue à donner au débridcment ont également soulevé des discussions; tous les auteurs, ou presque tous, ont été d*accord de faire porter ce dernier sur la partie interne du contour de l'étranglement, sur le ligament de Gimbernat, tant à cause de Tobstacle qu'il apporte à la réduction qu'en raison des rapports que le pédicule de la hernie alTecte avec les vaisseaux fémoraux, spermatiques et épigastriques vers les régions externe et supérieure. Mais les anomalies artérielles dans le domaine de l'épigastriquc et de l'obturatrice ont, même avec la précaution de débrider directement en dedans, donné lieu h des accidents imprévus dont quelques-uns se sont terminés par la mort. Mursinna, Dupuylren, Skey ont perdu leurs opérés d hémorragie due à la blessure de Tobturatrice; celle-ci naissant d'un tronc commun avec répigaslnque, contournait la partie interne du collet du sac. Plus heureux, Spence {*} put reconnaître rexistencc de Tanomalie artérielle et sectionner Tartèrc entre deux ligatures, et Spiczer(') ayant blessé ce vaisseau, découvrit la source de l'hémorragie et Tarréta par la ligature. Pour éviter cet accident redoutable, on a proposé de substituer de petits débridements multiples (Âstley Cooper) au grand débridcmcnt en dedans qu'on pratique communément. Malgaignc, Léon Le Fort ont préconisé Vérailîemeni^ la distension de l'anneau avec un instrument mousse, ^ après un débridement peu étendu : ce sont des pratiques auxquelles on peut avoir recours; le mieux est, quand c'est possible, de ne débrider qu'à ciel ouvert, en se ménageant par une incision sufllsante des parties molles, une voie large jusqu'à l'agent de rétranglcment qu*on sectionne avec des ciseaux après l'avoir découverL D'ailleurs l'extirpation du sac qui est le complément obligé de toute kélolomie, empêcherait l'écoulement sanguin de se faire dans la cavité périlonéale au cas où une artère de quelque importance aurait été blessée dans le débridement, et les manœuvres nécessitées par la cure radicale feraient reconnaître Texistencc et la source de l'hémorragie.

On peut donc résumer dans les quelques règles qui suivent le traitement des hernies crurales étranglées.

Les petites hernies, les hernies marronnécs seront toujours traitées d'emblée par l'opéra ti on -

Les grosses hernies crurales ne seront elles-mômes soumises au taxis que

(•) Spence, Edinburgh med. Journ, juillet 1855. (•) Smc££R, Wiener med. Wochemchrift, ISKl, n* f .

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dans la mesure nécessaire pour la constatation de leur irréductibilité, et jamais plus de trente-six heures après le début des accidents.

L'opération sans ouverture du sac doit être rejetée. Il convient, dans tous les cas, d*inciser largement le sac pour s'assurer de l'intégrité de l'anse intestinale étranglée. Le débridement doit toujours porter sur le côté interne de l'agent de l'étranglement, mais il faut autant que possible découvrir assez ce dernier pour ne point être obligé de débrider à l'aveugle. Si l'agent de l'étranglement était trop profondément situé pour qu'on pût le découvrir, il vaudrait mieux pratiquer de petits débridements multiples, ou chercher à agrandir l'incision de l'anneau et à élargir rorifice herniaire par une sorte de dilatation brusque, que de recourir à un grand débridement unique.

L'extirpation du sac et la cure radicale sont le complément obligé de l'opération dans tous les cas où l'intestin est sain et peut être réduit.