SYMPTOMES

ÉVOLUTTOX. — DIAGNOSTIC.

Les grosses exomphales sont généra lemf'nl irréductibles en iolalité ou en partie seulement; les petites hernies om!>iljealc*s, celles qui se sont développées dans !;i péricKle fœUnle, sont au contraire le plus souvent réductibles eu entier.

L*irréductil>ilité partielle d'une hernie ombilicale congénitale peut tenir à la nature des organes qui y sont contenus ou aux adhérences que les organes ont contrartées avec les enveloppes de la hernie. La présence d'un lobe du foie dans la tumeur est décelée par la consistance ferme de la partie irréductible qui ne s'affaisse pas entre les doigts; on peut quelquefois reconnaître, grâce à la transparence des enveloppes, ta coloration brunâtre de Torgane, en «uivre les conlours, en senlir le bord traucbanl, enfin Tinsertiou du cordon se trouve presque toujours, dans ce cas, placée au côté gauche de la tumeur.

La présence de l'intestin irréductible par adhérences se reconnaît, d'après Gosselin, à ce que la tumeur est sonore à la percussion, et qu'en saisissant entre les doigts la partie irréductible, on peut la plisser, la déprimer par places cl adosser ses parois à elles-mêmes.

L'absence de signes particuliers ne permet pas de reconnaître h la naissance les hernies diverticulaires et les hernies de l'anse vitclline des autres hernies intestinales; mais après la ligature et la chute du cordon ombilical» elles présentent parfois des caractères bien tranchés qui font qu'on peut en aflirmer l'existence mi^mc sur le vivant.

Enfio romphalocèle uriuaire est caractérisée par une tumeur fluctuante transparente qui saccomjjagne le plus souvent de rétention d'urine et qui existe avec quelque anomalie de l'appareil excréteur de rurine telle qu'une im perforation de Turéthre*

Nous avons dit que les omphalocéles embryonnaires volumineuses aboutissaient presque toujours à la rupture on h T ulcération de leurs envelopjics, et déterminaient la mort par péritonite au moment où le cordon ombilical se détache très peu de jours après ta naissance. Les plus consîdéraldes de ces malformations sont même incompatibles avec l'évolution complète du fœtus, et c'est au moment de Texpulsion d'un fœtus mort et souvent avant terme, qu'on en constate rexistence.

Il est pourtanl bien établi, depuis le mémoire de Debout, que des hernies ombilicales congénitales très considérables ont pu arriver h la guérison spontanée par un mode particulier de cicatrisation qui est aujourd'hui bien connu. Au moment où renveloppe externe, amniotique, de la tumeur se détache, on voit la membrane profonde qui contient les viscères se recouvrir de granula lions ; celles-ci forment bientôt une coucbe continue à la surface de la tumeur

Fto, tltô. — Cicalrîcc d'une Kernîc <imhilîcale congênilale (ûnibryoïiuotrc") gu6ne spontaRément.

HERNIES OMBII ICAUiS*

qui diminue g^raduelleinenl de volume en même temps que répîdermisaUon se, poursuit de la circonférence au centre sur la couche de bourgeons chamv ainsi développés. Quand elle est complète, il en résulte une cicalric éloilée, épaisse et résistante, occupant le centre d'une saillie arrondie oij conique que présente encore la partie centrale de Tabdomen et qui résulte rinsuffisance du développement des muscles et des plans fibreux des paro abdominales. Debout a cité de nombreuses observations empruntées Raymondaud, à Sloltz, à Gruveilbier, à Herrgott, à Goyrand et à d*aulres, i des exomphales mesurant de 20 à 50 centimètres de circonférence à leur basi sont arrivées de la sorte à la g:uérison. Dans un cas de Thélu, publié dans 1 journal de Malgaig^ne en 1844, celle-ci fut suivie jusqu'à Tâge de quatorze ani dans les cas de Margariteau el de Gelto, cités par Debout, les enfants guér purent être revus ii l'âge de treize et de dix-sept ans. L'exompbale congénil même volumineuse, m(>me irréthictiblc, n'est donc pas incompatible a%'C l'existence, ce qui est d'un certain intérêt au point de vue de la médecin légale, et les enfants qui en sont alleints doivent ^tre considérés cou viables, s ils ont dépassé le huitième mois au moment de leur naissance s'ils ne portent pas d'autres malformations.

Ce qui s'observe comme exception dans les grosses hernies embryonnaires est la rè«^le pour les petites hernies fœtales, lorsqu'elles sont convenablement traitées, à moins toutefois que par une de ces erreurs, dont un exemple a ét< cité à la Société anatomique en 1844, une ligature n'ait^été appliquée sur! cordon, comprenant la hernie et l'intestin que celle-ci renferme; la mort éi rapidement survenue par péritonite.

Les exemples de fistules stercorales survenues à la suite de la ligature et < la chute du cordon ne sont pas excessivement rares; assez souvent» en cas, des bourgeons charnus se sont développés rapiilement autour de rorific fistuleux et ont amené l'oblitération de ce dernier. On a cherché à expliqua ces faits en admettant que, par inadvertance, une anse intestinale o^^ait conqirise dans la ligature du cordon l^a l*cnignïl6 des phénomènes consécutif l'absence complcle ou presque complète d'accidents d'étranglement cntifsc^ la ligature, ne permettent pas d'adopter cette interprétation, tl est beid coup plus probable qu'en pareil cas, le pédicule do la vésicule ombilicallf encore perméable, le divertieide de Meckel, avait été élreinl par la ligatur Les faits signalés par Barlli(\)^ par Clopatt et par d'autres où, peu de jou après la naissance» on a vu sortir de Tombilic une tumeur cylindrique, parfa frangée, d'aspect muqueux, présentant à son sommet un orillce d où si laient quelques matières intestinales et où le stylet s>ngageait profonde sont de cet ordre; ils ne peuvent s expliquer que par un prolapsus avec îttf sion consécutive du diverlicule vitello-iulestinal, Quoique Tétude des cas de i genre ressorte plutôt des fisiules de rombilic^ nous ne pouvons passer sou silence les observations si intéressantes de ces tumeurs glandulaires rombilic dont Villar a fait une étude cooipléte dans sa thèse. De ces tuincurt^l les plus nombreuses, présentant la structure et les glandes de riuteslin, doiTfoll être considérées comme résultant de la présence dans le cordon dos resl«^

(*) A. BAttTii, Deuiàdiû ZêiUchr. fur Çhir.^ XXVI, p. 103.

TRAITEMENT DES HERNIES OMfittiCALES CONGÉNITALES. 775

du coiuliiil viiello-intestinal non oblitéré el persislaQl après la naissance. Dans d'autres cas ptus rares encore, dus à Tillmnnns(') et à Raser i^), la tumcnr laissait sourdre un liquide analogue au suc gastrique, corrodant fortement ies légumeuts voisins, el la slructure de la tumeur était celle de la muqueuse gaslrique doublée d'une épaisse cour ho de fibres musculaires lisses. Il est difficile de ne pas considérer ces faits comme des exemples de prohipHus de restôinac dans une hernie ombiUcale congénitale^ ayant donné lieu, après la naissance, à une inversion de la muqueuse de ce viscère et au développement hypertroplutjue de la partie de cet organe devenue adhérente de la sorle à la cicatrice ombilicale.

Les hernies ombilicales congénilales peuvenl-ellos ^Ire étranglées h la nais* sance? Si le fait est rare, il pourrait résulter néanmoins d'une observation do Giraldès qui, dans un cas de ce genre, dut pratiquer un débridcment pour rentrer Tintcstin. Il se pourrait néauruoins, ainsi que le fait observer FJuplay, que lo^ phénomènes de péritonile qui se développent si IVéquemmenl dans les hernies de ce genre, en eussent imposé pour des accidents d'étranglement.