CHAPITRE V

HERNIES VENTRALES — LAPAROCCLES

Sous le nom de hernies ventrales, Arnaud, puis Sir Aslley Cooper désignaient € toute hernie sortant à travers la paroi antérieure ou les parois latérales de Tabdomen, mais non à Tombilic ou par les anneaux >. Nous avons étudié à part les hernies qui se produisent sur la ligne médiane, au-dessus ou au-dessous de Tombilic ; avec la majorité des auteurs, nous ne comprendrons donc par la dénomination de hernies ventrales, de laparocèles, de IcUérocèles, que les hernies qui s'échappent par un point des parois latérales de Tabdomen autre que les anneaux inguinal et crural.

Entrevues par Dionis, elles furent décrites d*abord par Lachausse, puis par Aslley Cooper, plus récemment encore, mais très sommairement, par Gosselin. qui ne paraît avoir connu que celles de ces hernies qui se font au travers d^une cicatrice. Leur histoire a été surtout élucidée par les recherches de Duplay, de Mollière, de Makrocki, et elle se trouve résumée dans deux bonnes thèses, celle de Reignier et celle de Ferrand.

LACHAUssEjin Haller, De hernia vcntrali. Z)isp. c/itV.,t. III. — A. Cooper, Œuvres chir., 1837, p. 355. — L. Gosselin, Leçons sur les hernies, p. 470. — S. Duplay, Traité de path., t YI, p. 265. — Daniel Mollière, Congrès des sciences médicales, 5* session. Genève, 1877. — F. Terrier, BulL de la Soc. de chir., 1878, p. 361. — Macrocki, Beitrag zur Pathologie der Bauchdeckbrûche. Strasbourg, 1879. — A. Reignier, Thèse de Paris, 1879. — J.-J. Ferraîo), Thèse de Paris, 1881. — Ernest-F. Neve, Brit. med, Joum,, 8 juin 1889, p. 1294. — J. Mac- READY, On the rarcr forms of ventral hernia. The Lancet, 1890, t. II, p. ioà.

Étiologie. — Il existe, au point de vue de leur mode de production, deux sortes de hernies ventrales ; les unes se font à la faveur d'une cicatrice ou dune rupture complète ou incomplète de la paroi abdominale, les autres sont d'origine spontanée.

Les hernies cicatricielles sont le plus souvent traumatiques ; le traumatisme peut avoir, en respectant la peau, rompu les aponévroses abdominales; tel le fait de Larrey où la rupture fut produite par un boulet arrivé à la fin de sa course ; j'ai vu le môme accident produit par le choc d'un timon de voiture, par une chute où le ventre avait porté sur un échalas de vigne. Plus fréquemment il s'agit d'une cicatrice due à une plaie pénétrante de l'abdomen, coup de sabre (Seutin), coup de canif (Le Fort), coup d'épée (Cruveilhier), coup de serpette (Duplay), reçue plusieurs années auparavant.

D'autres fois, le traumatisme est d'ordre chirurgical ; c'est l'ablation d'un fibrome de la paroi (Gosselin), l'ouverture d'un abcès pelvien (Berger) qui a donné lieu à la hernie ventrale.

L'éruption spontanée d'une suppuration intra-abdominale ou même de la

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paroi (Sclileiter), une fracture de Von iliaque suivie de nécrose (Macroeki), ïieuvent, en alTaibUssanl en un point les enveloppes du ventre, produire le même résultat.

Mais ces hernies peuvent survenir en l'absence de toute cause semblable. Elles s'observent alors surtout chez les femmes d*uu certain âge, fortemenl chargées d'erabonpoinl; des grossesses multiples^ toulçs les causes de distension du yen Ire, production d'ascite, de tumeurs in Irji -abdominal es, favorisent leur apparition, qui se fait en certains points précis de la paroi abdominale et par un mécanisme que nous allons envisager.

On a néanmoins signalé rexistcnce de hernies semblables chez de jeunes sujets : Monro cite, d'après son père, un cas où les deux reins faisaient hernie sous forme de tumeurs, sous les fausses côtes^ chez un enfant nouveauné ; Macready a vu un jeune homme de seize ans qui portait, tlepuis sa nais* sance, une hernie ventrale à droite ; ces faits exceptionnels ne rentrent pas ^K dans la catégorie des hernies ventrales ordinaires que nous allons décrire,

Anatomie pathologic|ue« — Il faut faire une distinction absolue, à ce -^ point de vue, entre les hernies traum a tiques et cicatricielles et les laparocèles |H«pontanées.

^B Les lieroies ventrales ciefttrîrit^lleH n'ont pas de lieu dVdection ; T orifice qui ^Bleur donne passage est d(\ à la solution de continuité accidcn telle des plans ■.«ponévro tiques de la paroi; il est limité en général par un contour Gbreux 1res net, de dimensions essentiellement Yariat>les. Les envclojvpes, formées par la cicatrice qui s'est laissée distendre, sont le plus souvent très minces; il n y a parfois pas de sac proprement dit, la cicatrice du péritoine étant confondue avec la cicatrice des téguments. Ptïurtant, h la longue, la tumeur augmentant de volume, le péritoine adjacent h la cicatrice se trouve entraîné au ^b travers derorifice aponévrotitjue et constitue, vers le pédicule, un sac distinct ^ (Le Fort). La cavité iicrniaire est souvent cloisonnée par des brides cicatricielles; elle peut présenter des adhérences avec les viscères contenus, notamment avec Tépiploon.

Les lapitrocâfcs r^pottiit h/ts ont un siège précis (ju'Astley Cooper avait parfaitement déterminé. Elles se produisent au niveau de la iiffne seuihluimire *ie H iypHfcl, qui correspond au bord externe du muscle droit de rabdomen» et par- ^ liculièrement à la jonction de Taponévrose du muscle transverse avec le feuillet postérieur de la gaine de ce muscle ; Mollière a récenmient insisté sur ce lieu d'élection des hernies ventrales. Sur cette ligne semi-lunaire et à travers les fibres du transverse, existent, suivant A. Cooper, des orifices vasculairesqui sont parfois originellement trop grands, et qui peuvent livrer une issue facile aux viscères. Ferrand, snns donner de preuves à l'appui, jiense que la hernie se produit au niveau du point où les branches de Tartère épigastrique s'insinuent entre Taponévrose du transverse et celle du petit oblique pour [)énélrer dans la gaîne du muscle droit.

La hernie clle-niéme est tantdt intra-pari étale, recouverte par l'aponévrose d'insertion du grand oblique, contenue dans l'épaisseur de la paroi abdominale où elle s'aplatit et s'étale, comme le fait la hernie interstitielle intra-pariétale inguinale décrite par Tillaux ; elle diflère de celle-ci pai^ son orifice profond

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qui n'est pas Tanncau inguinal interne, mais un orifice accidentel, situé au-dessus de celui-ci. D'autres fois, la hernie présente, en avant de son renflement intra-pariétal, un diverticule superficiel communiquant avec le premier p«Mr un orifice creusé dans l'aponévrose du grand oblique; la hernie prend alors une forme en brioche. Enfin la hernie peut être toute superficielle, c'est le cas des hernies ventrales très volumineuses, et ne communiquer avec la cavité abdominale que par un anneau fibreux, ouvert dans les aponévroses de la paroi et souvent énorme.

Le sac est parfois si mince, dans les hernies volumineuses où il a subi une forte distension, qu'il a pu être nié par les auteurs anciens; il existe néanmoins, mais il est souvent difficile de l'isoler des téguments. Il adhère le plus souvent à l'orifice fibreux, mais il peut (Duplay) former un collet véritable qui étrangle le contenu de la hernie môme alors que l'anneau fibreux a été divisé.

Ces hernies renferment généralement une grande quantité d'épiploon qui pout être adhérent; le caecum, le côlon transverse y sont souvent contenus; on y a vu la presque totalité de l'intestin grêle.

Ssrmptômes. — Diagnostic. — Accidents. — Certaines laparocèles, surtout quand elles sont interstitielles et très petites^ échappent complètemeDt à l'examen ; même superficielles, elles peuvent se cacher dans l'épaisseur des couches adipeuses sous-cutanées et la tumeur fait complètement défaut. Elles sont alors révélées par des troubles fonctionnels, par une douleur fixe qui s'exagère dans la toux et les efforts, qui disparaît souvent dans le décubitus dorsal, parce qu'alors la hernie se réduit spontanément.

La palpation fait reconnaître, dans l'épaisseur de la paroi, un point où la pression réveille de la douleur ; à ce niveau, existe une rénitence particuUère, ol, si l'on exerce une pression plus forte, on a la sensation d'une réduction qui s*opère avec un peu de gargouillement ; le doigt s'engage alors dans un orifice dont il perçoit nettement le contour. Quand on fait cesser la pression et que le malade fait effort, le corps penché en avant, on sent une impulsion se communiquer au doigt et la tumeur devient de nouveau perceptible.

Les laparocèles un peu grosses sont faciles à reconnaître aux caractères des hernies; on n'a qu'à préciser si elles sont superficielles ou interstitielles, et h les distinguer des autres variétés de hernies qui leur ressemblent. Quand on réduit en effet une hernie ventrale qui paraît superficielle, il faut toujours s'assurer qu'on ne l'a pas seulement refoulée dans un renflement du sac contenu dans le dédoublement de la paroi abdominale ; en pareil cas, il persiste une tumeur étalée dans la paroi, plus ou moins molle ou pâteuse, suivant qu'elle renferme plus ou moins d'intestin ou d'épiploon, présentant encore de l'impulsion dans les efforts et la toux, et le doigt qui a réduit la hernie ne peut pénétrer librement à sa suite, en refoulant ses enveloppes jusque dans l'intérieur de l'abdomen.

Ces tumeurs interstitielles ont de grands traits de ressemblance avec la hernie inguino-interstitielle, mais celle-ci s'en distingue par son siège, et les connexions qu'elle affecte avec l'arcade de Fallope, par l'ectopie testiculaire ((ui l'accompagne, parce que le trajet inguinal n'est pas libre comme il l'est dans les hernies ventrales.

IIERXIFS VENTriAr.ES. -- I^VPARDCÈJ.ES. «05

Quant aux hernies cicalrictellesjeurs caractères sonl trop lacilcs ii constater pour qu'il faille les détailler; leur diagnostic ne présente aucune difficiillé.

Les laparocèles spontanées el les hernies ventrales traumaliqiies s'élrnnprl^^nt assez souvent et leur étramfhmient est grave ; la gangrène de riuteslin peut y survenir rapiJcment, ainsi que le prou%^e entre autres un cas de M. Le Fori; cette gravité particulière est due probablement à ce qu'il s'agit «l'un otrangl(*ment étroit, produit par un anneau fibreux. C'est en eflet le plus souvent le contour de Forifice aponévrotique qui est Fagent de Féli-anglemenl; nous avons dit néanmoins que celui-ci avait pu persister après le débridemcnt de cet anneau, le sac n'ayant pas élé ouvert; le collet de ce dernier intervient donc pour une certaine part dans la production de quelques-uns de ces étranglements.

Les laparocèles profondes, lorsqaVlles s'étranglent, échappent parfois k l'attention tlu chirurgien, qui peut croire à un étranglemeni inlerne. Dans une remarquable observation de Terrier, ce ne fut qu*après avoir pratiqué Fincision de la paroi abdominale sur la ligne blanche, que cet auteur put sentir avec le doigt et même voir Fintestin qui s*engageait dans un sac contenu dans la paroi abdominale, en dehors du muscle grand droit. Une attention minofieuse, portée sur tous les points sensibles de la paroi abdominale, ferait en pareil cas soupçonner tout au moins la nature véritable des accidents.

Même lorsqu'elles ne donnent lieu à aucun accident grave pour la vie, les laparocèles sont une infirmité très pénible : les bandages, les ceintures les Cfintiennent insuffisamment ; elles grossissent avec le temps, deviennent parliellenient irréductibles ou perdent droit de domicile, et elles entraînent tous les inconvénients inhérents à cet état particulier des hernies.

Traitement. — Chez les gens âgés, affaiblis, malades, on s'efforcera de s opposer au déplacement au moyen de ceintures à pelotes de formes variées, ou de bandages analogues aux bandages ombilicaux ou, si la hernie est irréductible, en la contenant dans une sorte de suspensoir adapté à une ceinture bien fixée en place. Mais si le sujet est jeune encore et que la hernie ne puisse être bien contenue, il faudra sans hésitation recourir à la cure radicale (Neve, V. Eiselsberg) ; celle-ci sera pratiquée suivant les règles que nous avons indiquées pour les hernies de la ligne blanche : incision du sac, réduction du contenu après libération des adhérences et résection, s'il y a lieu, de Fépiploon hernie; excision complète du sac et de la partie exubérante des enveloppes; enfin suture en surjet des bords de l^incision du péritoine, réunion par étages des plans fibreux et des téguments de la paroi. On fera bien, après la guérison, de faire porter une ceinture munie d'une pelote pour soutenir la cicatrice.

L'étranglement de ces hernies doit être traité comme l'étranglement des heniies ordinaires. On s'est demandé jadis, et les thèses de Ferrand et de Heignier retracent ces discussions aujourd'hui sans portée, s*il ne valait pas mieux avoir recours à une laparotomie faite au voisinage de la hernie, pour agir sur Fintestin de dedans en dehors, que d'ouvrir largement la tumeur : Fexpérience a prouvé que ce dernier parti était préférable ; d'ailleurs il conduit seul à la cure radicale qui doit compléter la kéiolomie- Les conditions sont tout autres lorsqu il n'y a pas de tumeur extérieurement perceptible, comme

HERNIE LOMBAIBE.

dans lobservation dt? Terrier; la laparolomie médiane esl alors indiquée^ comine sll s'agissait d'un étranglement interne, et après avoir ouvert le ventre

Oïl dirigera les recherches vers le point où quelques signes locaux auront fait présumer l'cxisleucc d'une hernie profondément cachée dans la paroi.