MODE B£ PRODUCTION

La bernie obturatrice est beaucoup plus fréquente chez la fenuiie que chez i homme. Sur iS cas réunis par Nicaise, cet auteur en a trouvé 12 chez des l'eramcs et t> seulement chez des hommes, Auerbach, pour expliquer cette prédisposition du sexe féminin, insiste sur l'inclinaison plus grande que présente le bassin chez la femme ; inclinaison grâce k laquelle la poussée des visc^^es s'exerce presque directement de haut en bas sur le trou sous-pubien ; — sur la capacité plus considérable de la cavité pelvienne dans le sexe féminin ; — sur l'influence des grossesses, qui délerminent un relikchement du péritoine et favorisent le glissement de cette membrane sur les plans sous- Jacents.

Cette hernie s'observe surtout dans Whjc adulte ou dans Yoije avancé ; très

IIEIINIK OBTURATRICE.

rare dans la jeunesse, je n'en connais qu*un exemple chez un enfanl ; c'était une hernie tjljturatricc très volumineuse que j'ai observée sur une petite Bile l ûgée de moins de deux ans; cette hernie s^élait développe^e rapidement à la , suite d'une bronchite.

ijiioîquc la hernie obturatrice fasse le plus souvent son apparition et se révèle par des accidents à la suite d'un effort, diverses considérations, telles que son développement à un âge avancé, la coïncidence fréquente daulres hernies, crurales surtout, parfois ombilicales, inguinales^ d'une hernie îschiatique même (Olivarès) ; son existence bilatérale, doivent la faire considérer ^ comme une hernie de fuiblem&e. Le mécanisme de sa production est assez obscur ; la présence de sacs déshabîtés dans le trajet sous-pubien pourrait faire penser {Vinson) qu'elle se produit dans un sac préfoi-ttié; l'iiitroduction d'un diverticule du pt^ritoine dans ce trajet, dépend-elle de lentraînement de la séreuse I»ar la traelion qu'exerce sur lui un lipome herniaire (Linharl), ou de la disparition du tissu adipeux qui comble rorilicc du trou sous-pubien 1 à l'appui de la seconde de ces hypothèses, on peut faire observer, avec Trélat, que là hernie obturatrice se proiluit le plus souvent chez des gens amaigris ; mais le contraire peut arriver. Dans le cas d'Auerbach, il exislait un lipome herniaire adhérent au sac qui avait pu jouer un certain rôle dans la productioti de celui-ci*

Auerbach ayant constaté» à 1 autopsie, les traces d*une pénlonitc adhésive itifluse d'ancienne date, admet que celte aflection peut favoriser le développement de la hernie obturatrice ; Ton sait, en eflet que l'influence des péri* tonites sur la production des hernies a é(é invoquée par £nglisch ; rinflammation de la séreuse agirait, en pareil cas, en déterminant la rétraclioci et la disparition du tissu cellulaire sous-périlonéaK S'il n'y a rien de démonlrè h cet égard, il est certain, d'autre part, que Texistence d adhésions, umssaut rinteslin au péritoine qui recouvre le trou sous-pubien, peut expliquer la fréquence relative des pince tnenîs îaicraux qu ou observe en cette région.

Diverses hypotlièses ont été émises pour rendre compte de rengagemeol de l'ovaire, de la trompe et même de Tutérus dans les hernies obturalrices; nous les examinerons dans le chapitre consacré aux hernies des organes génitaux de la femme; une seule d'entre elles doit être mentionnée^ comme s'apphquanl particulièrement à la hernie qui nous occupe. Chiene pense que la hernie obturatrice de la trompe et ilc Fovaire se produit par le refonlement dans le trou sous-pubien du ligament large, au niveau d'une petite dépression qui existe normalement sur ce repli sérenx, entre le ligament rond el la trompe; il s'agirait donc d'une sorte d'invagination do ligament large dans le Irajtt sous-pubien. Picqué, ayant soumis l'obseiTalion de cet auteur à une critique minutieuse, a fait voir que celte interprétation était erronée et que le sac des hernies obturatrices renfermant une partie des organes génitaux de lo femme était formé par le péritoine pariétal, quoique le ligament large puisse sy trouver entraîné, comme l'est le mésocôfon dans les hernies du gros intestin.

A, Hernies réductibles. — ïl est M's mi-e c[iron ait roccasion d'examiner une hcmie obliiratrice lorsque celle-ci ne délermine pas daceidents : quand la hernie est de petit volume, comme c*cst ordinairement le cas, le peu de saillie qu'elle forme la fait échapper à ralLenlion du malade, et Ton rapporte à quekjue autre cause les troubles fourtiomiets qu'elle détermine : ceux-ci ne sont pascoustants; ils consistent en crises caractérisées par des coliques vives, des vomissements, des douleurs à la racine de la cuisse qui quelquefois s'irradienl dans tout le membre et s accompagnent d'une sensation d'engourdissement ou de crampes. Ces crises, qui se répètent à intervalles irréguliers, sonl fiuivies d'une période plus ou moins longue pendant laquelle tous les symptômes disparaissent. Un certain nombre des sujets alteinls île hernie ovalaîre étranglée présentaient dans leurs commémoratifs un certain nombre de ces attaques douloureuses. Celles-ci ne devraient pas, à proprement parler, être considérées comme caractérisant les hernies réductibles; elles sont ducs à des accidents passagers, probablement même à un étranglement peu serré et capable de se dénouer spontanément.

yuarid la hernie est volumineuse, ou constate en outre une tutUi''fifrtion plus ou moins marquée de la racine de la cuisse. Le creux du triangle de Scarpa fait place à une saillie qui en fait bomber la partie la plus interne. Dans le seul cas que j'aie yv^ toute la région des adducteurs était le siège d'une tuméfaclion globuleuse présentant de riïnpulsion dans la toux. Les pressions la faisaient disparaître avec un bruit de gargouillement, et le doigt pouvait alors refouler les téguments dans un trajet f[ui aboutissait au-dessous de la branche horizontale du pubis. Dans un cas de MalavaL cité par Garengeot, après la réduction on sentait manifestement Tépiploon qui occupait encore le sac herniaire.

B. Hernies compliquées tPaccif lents. — C'est le plus souvent à la suite d*un elTort, d*une chute, d'un coup reçu, que se développent les accidents qui font reconnaître lexisteuce d'une hernie obturatrice» mais frétiucmmcnt aussi ces accidents s*établissent d'une manière en quelque sorte spontanée sans que le malade puisse en rapporter le début è une cause occasionnelle déterminée, ni même à un moment précis. Quoique^ dans ces derniers temps, on ait de nouveau cherché à mettre en question leur nature, ils sont constitués par Yéiranfffement de la hernie obturatrice, et celui-ci possède un ensemble de signes et de caractères cliniques qui lui donnent une physionomie très particulière.

1" Ou n'observe pas toujours une tumeur herniaire caractérisée, mais, quand on la recherche avec quelque a tient ion ^ on constate l'existence d'une tuméfaction plus ou moins diffuse et toujours profonde, siégeant h la partie interne de la racine de la cuisse, dans la région des adducteurs.

Dans un certain nombre de cas, la saillie que détermine la hernie peut

818 HERNIE OBTURATRICE.

s'apercevoir à la région crurale, en dedans des vaisseaux fémoraux ; souvent, chez la femme, c'est au voisinage de la grande lèvre, vers sa partie supérieure et externe, qu'on Tobserve. La tumeur, rénitente, parfois dure et bosselée (Stanley), de volume variable, s'enfonce profondément dans la région des adducteurs ; quand on cherche son pédicule, on ne le trouve ni à la région inguinale ni à la région crurale, et le doigt peut suivre dans toute son étendue la branche horizontale du pubis sans le rencontrer et sans déterminer la douleur caractéristique qui révèle sa présence (Léon Marie).

Dans un bon nombre de cas on n'observait qu'une augmentation de volume de la région interne de la racine de la cuisse; chez une malade opérée par Trélat, la région inguino-crurale était un peu plus pleine que celle du côlé opposé; il fallait les comparer pour constater nettement l'aug^nnentation de volume du côté malade, nulle part il n'y avait de tumeur véritable.

Enfin la tuméfaction elle-même peut n'être pas perceptible, comme dans les cas de Gadermann, de Smith, de Bayer, cités par Picqué; elle doit faire défaut toutes les fois que la hernie n'a pas dépassé l'orifice externe du canal souspubien et qu'elle est à l'état de hernia imperfecta décrit par Rust.

2^ Dans les cas où la tuméfaction manque, dans ceux où elle est peu marquée, la douleur localisée à la pression acquiert une importance séméiologique d'autant plus grande; c'est elle seule qui a permis à Trélat et à Szigmondi d'établir le diagnostic. La sensibilité est développée par la pression en un point correspondant à l'orifice externe du canal sous-pubien, au niveau du muscle pectine. On peut encore la rechercher en déprimant les adducteurs dans l'angle que forment la branche horizontale et la branche descendante du pubis.

5» Le toucher vaginal fournit aussi des indications précieuses; rorifice interne du trou sous-pubien est accessible par cette voie, et Ton peut, par une pression exercée à son niveau, déterminer une douleur caractéristique (Lôwenhardt) et dans certains cas môme reconnaître l'existence d'une tumeur (Lorinser) ou d'une corde tendue (Starke, Picqué), constituée par les viscères et principalement par l'épioloon pénétrant dans le trajet herniaire. Pour percevoir nettement ce signe, il sera parfois nécessaire, comme l'a fait Picqué, d'introduire la main entière dans le vagin. C'est en exerçant par le vagin sur le cordon engagé dans le trou sous-pubien une traction combinée avec une pression hypogas trique, que Werner (*) est arrivé à réduire une hernie obturatrice étranglée.

4® Celui des symptômes caractéristiques de la hernie obturatrice qui a le plus attiré l'attention des auteurs modernes est le sigiie de Rombenj, ainsi désigné par le nom de celui qui en a le premier signalé la véritable portée. Que ce signe, quelques années auparavant, ait été déjà noté par Welherficld ou par Howship, peu importe ; voici en quoi il consiste :

Le sujet ressent dans la cuisse, du côté malade, une douleur qui s'irradie à sa partie interne jusqu'au genou, parfois jusqu'au pied. Cette douleur tantôt lancinante, tantôt constante et fixe, s'accompagne parfois d'engourdissement, d'obtusion de la sensibilité dans toute la région qu'elle occupe ; on observe

(») Werner, Bull, gén, de thérap., 1862.

des crampes, des spasmes douloureux dans la région des adducteurs. La cuisse est habituellement fléchie sur le bassin, l'adduction impossible, tous les mouvenieîUs communiqués au membre exagt'îrciit la douleur. Foi'get, Auerbaeh auraient observe en m«îme temps une paralysie des adducteurs et de I obturateur externe ; il est probable qu'il y avait plutôt une impotence fonctionnelle de ces groupes musculaires. Ces phénomènes peuvent ^tre permanents; plus souvent ils présentent des exacerbations et s'exagèrent par crises ; dans quelques cas ils paraissaient intermittents, revenant à heure fixe pendant plusieurs joui's que dura la maladie*

Le signe de Romberg n'est pas constant, il ne faut pas le confondre avec la douleur locak qui existe toujours dans la région des adducteurs. Quant à la flexion permanente de la cuisse, aux douleurs que provoquent les mouvements qui lui sont imprimés, aux crampes et à rimpotencc fouetionnellc des adducteui*s, elles résultent de l'issue de la hernie au centre d'un groupe musculaire dont la tonicité et les contractions retentissent sur elle et qui s'immobihse pour diminuer le plus possible cette réaction douloureuse. Le véritable signe de Romiierg, les phénomènes douloureux irradiés sur le trajet du nerf obturateur, l'obtusion de la sensibilité dans la région qu'il innerve, peut-être même les crampes et un certain degré de parésie musculaire, sont dus à la compression du tronc de ce nerf tians le trajet sous-pubien, où il se trouve compris en m^^me temps que le pédicule de la hernie atteinte d'étrangleinenL

Tels sont les signes propres aux hernies obturatrices étranglées ; il faut y joindre tous les autres caractères de rélranglcment herniaire avec rensemble des pliénomèncs abdominaux et Tétai général qui lui sont propres.

Ainsi que Ta très bien fait obsener Picqué, ces accidents qui atteignent des hernies obturatrices peuvent présenter une ttnurfui et des lerminaisoTis variables suivant les cas.

«. Souvent ils sont peu manjués et passagcrsi ils consistent en coUques vives, accompagnées parfois de quelques vomissements, de tiraillements dans le ventre, d*une douleur fixe plus ou moins intense à la cuisse ; au bout de quelques heures ou de qnebpies jours, spontanément, ou sous rinflucnce d*un changement de position* le malade se sent soulagé et tous les accidents disparaissent. Des -crises douloureuses de cette nature ont souvent été accusées par les sujets sur lesquels on a plus tard été forcé d'intervenir pour l'étranglement dune hernie obturatrice.

6. Dans d'autres cas, les phénomènes sont plus graves, ils présentent le tableau clinique de rétranglement herniaire ; mais sous Tinfluence de pressions modérées, de tentatives de taxis, comme dans les faits de Garengcot, de Malaval, les premiers publiés de tous, comme dans celui de Picqué, la tumeur se laisse réduire, et les accidents disparaissent, souvent, il faut le dire, pour reprendre avec plus d'intensité après un intervalle plus ou moins long.

c. Enfin les accidents persistent et vont en s accentuant jusqu'à la terminaison fatale, h moins que la chirurgie n'intervienne.

La première et la seconde de ces catégories d'accidents ne sont qu'un degré plus ou moins atténué de la troisième ; ce sont des accès d'étranglement, d'irréductibilité passagère, qui les déterminent ; nous avons dit combien il est fréquent de voir un étranglement définitif, précédé à courte échéance de

HiÙ HERXIE CpflTCBATRlCE.

emen analoieves sais passaçèr» qui cb sobI cb quelque sorte les prodromes. VeuV<m cwAnn arec Pîcqué. de œ qw ces aecîdeiits se terminent parfois par one résolotioii spoofanée. qaH s'agisse d'aecîdeiits de péritonite herniaire, d'aeddents parement inflammatoires, et noo d'étrangleaients véritables ? nous ne le pensons pas: l'étranglemciit n'est pas toajoors comfdet d'emblée, et nous aTons dit que l'érolatîon inflammatoire qn'O détermine dans la hernie est le plus sooTent nécessaire poor l'amener à l'état d'élranglemant définitif el pour déterminer et condoire à leur terme les lésons qui menacent la vitalité de rîntestin« Bien des étranglements, dans les praniéres heures, peuvent rétrocéder spontanément ou sous l'influence de pressions peu intenses et d'autres moyens simples : ce n'en sont pas moins des étranglements au début.

A Tappui de son opinion Picqué avance : 1* que dans un certain nombre de cas, on n'a pas trouvé de constriction véritable au niveau du pédicule de la hernie ; ^ que les lésions observées étaient celles de la péritonite herniaire. Ce dernier fait ne peut être invoqué contre Texistence de l'étranglement, puisque la plupart des lésions qu'on trouve dans toute hernie étranglée dépendent plus encore de l'inflammation que de la suspension de la vitalité produite par la constriction que subit l'intestin. Quant à l'absence d'agent constricteur, elle s'explique par la profondeur du trajet herniaire qui rend toute constatation anatomique précise 1res difficile au cours même de Topération, et par ce fait que la constriction paraît beaucoup moins étroite à partir du moment où les lésions graves dont il est atteint ont fait diminuer Tintestin de volume au niveau du contour de la portion serrée.

Ua^enl fie V étranglement a d'ailleurs pu être constaté dans un bon nombre d'observations; il siégeait toujours au niveau de l'orifice profond du trajet sous-pubien. Il est en général constitué par le rebord fibreux de la membrane obturatrice interne qui complète, avec Tare osseux, l'embouchure de ce canal (Labbé, Szigmondi) ; dans les hernies qui se font au travers du muscle obturateur externe, comme dans le cas de Mance, la boutonnière musculaire qui entoure le collet du sac joue peut-être un certain rôle dans le mécanisme de la constriction ; dans robser\'ation de Fiaux, citée par Broca, une bride fibreuse, divisant le coWet du sac avait déterminé l'étranglement.

Quant aux lésions observées sur Vanse intestinale étranglée^ siHon permanent (Picqué), adhérences récentes de l'intestin avec le sac (Vinson, Goodhart), perforations et gangrène, gangrène du sac (Gadermann) s'étendant même aux parties molles de la région (Bouvier), ce sont celles qu'on trouve dans les étranglements ordinaires.

Rien n'autorise donc à faire entre les hernies obturatrices étranglées el celles qui sont simplement enflammées une distinction que nous avons rejelée en traitant des rapports de l'inflammation avec l'étranglement; que celui-ci précède ou que ce soit celle-là qui, dans certains ^cas, ouvre la marche el conduise à l'étranglement, le résultat final est le même : c'est l'étranglemenl avec toutes ses conséquences ; les caractères cliniques différentiels qui pourraient faire reconnaître ces deux états font défaut; existeraient-ils, que la conduite à tenir serait la même dans un cas comme dans l'autre. On doit donc considérer comme réellement étranglées toutes les hernies obturatrices qui se montrent avec les caractères cliniques qui viennent d'être décrits.

A. Diagnostic des hernies réductibles. — Il est rare que l'attention du chirurgien soit attirée sur l'existence d'une hernie obturatrice, lorsque celle-ci n'est pas le siège d'accidents pressants. Le diagnostic peut néanmoins être fait dans ces conditions, ainsi que le prouve l'observation de Malaval, rapportée par Garengeot. La présence à la région des adducteurs d'une tumeur profonde, mal circonscrite, réductible, communiquant à la main de l'impulsion dans les efforts, ne pourra guère être confondue qu'avec une hernie voisine, un abcès migrateur, venant de la cavité pelvienne, ou quelque varice des gros troncs veineux de la région. Il suffit de penser à la confusion possible avec ces deux dernières sortes d'affections pour trouver dans leurs caractères objectifs, particulièrement dans la manière dont se font la réduction et la reproduction de la tumeur, dans les commémoratifs et dans les phénomènes circonvoisins, les éléments d'une distinction qui sera toujours facile à établir. L'existence d'une hernie étant reconnue, a-t-on affaire à une hernie obturatrice, à une hernie crurale ou à une hernie périnéale? La recherche attentive du pédicule de la hernie, l'exploration du trajet herniaire lorsque la réduction est effectuée, peuvent seules le faire reconnaître. La hernie crurale, la variété de cette hernie à laquelle on donne le nom de hernie pectinéale qui pourrait surtout être confondue avec une hernie obturatrice, ont leur pédicule et le trajet qui lui donne passage situés au-dessus de la branche horizontale du pubis au côté interne des vaisseaux. La hernie périnéale qui, chez la femme, se rapproche de la hernie obturatrice par la saillie qu'elle forme vers la partie moyenne de la grande lèvre, sort par le détroit inférieur du bassin, et l'on peut par l'exploration vaginale suivre son trajet qui contourne la face interne de la branche ischio-pubienne. Dans la hernie obturatrice enfin le doigt, déprimant le pectine, constate que l'orifice herniaire est situé dans l'angle que font la branche horizontale et la branche descendante du pubis.

B. Diagnostic des hernies obturatHces étranglées, — L'étranglement des hernies obturatrices est le plus souvent méconnu et les accidents rapportés à une autre cause ; les chiffres suivants montrent combien il est nécessaire d'insister sur ce genre de diagnostic: Grtinfeld, dans sa thèse, a recueilli 57 cas où le diagnostic avait été fait et 78 cas où la hernie avait été méconnue pendant la vie ; Auerbach, en y ajoutant les observations publiées depuis lors, a trouvé en tout 64 cas où l'affection a été reconnue sur le vivant et 32 où elle a été méconnue. Si ces erreurs tendent à devenir plus rares, elles peuvent encore se produire ainsi que le prouve un cas récent de Cossham (*). Elles peuvent tenir à une des trois causes que voici : la tumeur est méconnue et les accidents sont rapportés à une autre cause ; la tumeur est constatée mais n'est pas considérée

(•) Cossham, British med. Journ., 29 mars 1890, p. 719.

822 HERNIE OBTURATRICE.

comme une hernie. Enfin on reconnaît qu'il s'agit d'une hernie étranglée, mais on se trompe sur le siège de celle-ci.

i^ La tumeur est méconnue, c'est ce qui peut arriver surtout quand la hernie dépasse à peine le niveau du trajet sous-pubien. En pareil cas, les accidents qu'on observe sont le plus habituellement rapportés à l'existence d'un étranglement interne; c'est dire qu'avant de conclure à l'existence d'une occlusion intestinale ayant son siège dans l'intérieur même de l'abdomen, on doit rechercher avec le plus grand soin tous les caractères qui peuvent révéler Texistence d'une hernie obturatrice ; un gonflement même peu marqué de la région des adducteurs peut mettre sur la voie, comme ce fut le cas dans le fait de Bouchard et de Trélat; les données fournies par le toucher vaginal, mais surtout la sensibilité développée par la pression au niveau du trou sou&-pubien, enfin le signe de Romberg, ont une importance capitale. Ce dernier néanmoins peut induire en erreur et faire croire à une hernie obturatrice qui n'existe pas : Krônlein rapporte un fait dans lequel la névralgie obturatrice dépendait d'une suppuration pelvienne; l'opération, dirigée d'abord en vue d'aller à la recherche de cette hernie, ayant démontré qu'elle n'existait pas, la collection purulente située dans le bassin fut ouverte et la malade guérit.

D'autres erreurs plus étranges ont été commises; une hernie obturatrice étranglée a été prise pour une néphrite par Maréchal et dans un cas cité par Nicaise ; chez la malade de Romberg, on avait cru d'abord à une simple névralgie ; dans le cas de Lemoinne, la douleur avait d'abord été rapportée à une ancienne fracture du col du fémur. Il suffit de mentionner de semblables erreurs pour mettre en garde contre leur retour.

2<» La tumeur est prise pour une affection d'autre nature, — Ici encore nous n'avons qu'à enregistrer les confusions commises par légèreté ou par ignorance et qu'on évitera toujours en recherchant si la tumeur qu'on observe à la région interne de la cuisse et qui s'accompagne d'accidents généraux ne présente pas les caractères pathognomoniques des hernies ovalaires étranglées. C'est ainsi que divers chirurgiens ont cru à l'existence d'une adénite, d'un abcès du psoas, d'un anévrysme, d'une varice enflammée. L'erreur inverse a pu être également commise ; dans un cas signalé par Pimbet, un abcès communiquant avec l'intestin et situé sous le pectine fut pris pour une hernie obturatrice étranglée ; la marche de l'affection seule permit de reconnaître sa véritable nature.

3° L* étranglement d'une hernie obturatrice est rapporté à une hernie dwie autre sorte. — La coexistence fréquente de la hernie obturatrice avec la hernie crurale (cas de Fiaux, Chassaignac, Goodhart, Rotteck, Stanley, Demeaux, Nicaise, signalés par Picqué) expose à attribuer à cette dernière les symptômes fournis par l'étranglement d'une hernie obturatrice : l'erreur a été commise par Auerbach, qui ouvrit une hernie crurale et ne trouva l'intestin gangrené dans la hernie ovalaire sous-jacente qu'à l'autopsie. Elle n'aurait que peu d'importance si elle se bornait à considérer une hernie obturatrice étranglée comme une hernie crurale, car l'opération ferait reconnaître la variété de hernie à laquelle on aurait affaire ; mais elle est plus grave et plus difficile à éviter quand la hernie ovalaire qui est le siège des accidents est recouverte par une hernie crurale, comme dans le cas d'Auerbach que nous avons cité. La

conslalaUon du signe do Romberg, les données fournies par le Loucher vaginal, la déliniiLation exacte de la douleur à rorifice du canal sous-pubicn peuvenl seules permeUre d^arriver a iîu diagnostic précis.

TRAITEMEIfT

Comme c'est presque toujours à l'occasion des accidents qu*e]les pivscnient qu*on est appelé à traiter les hernies obturatrices, nous nous occuperons d'abord du traitement de ceux-ci.

A* Hernie.^ obtura tiin'H lirfîmjfrra. — Le ^a.r^>' a permis d*ob tenir la réduction dans un assez grand nombre de cas; le cas de Garengeot en est le premier exemple : ce chirurgien avait eu l'idée pour le pratiquer d élever le bassin, d'écarter et ilc tléchir les cuisses, de manière que les intestins fussent sollicités par leur poids à se porter vers le diaphragme, La position génu-peclorale pourrait ôtre également conseillée dans le même but. On sait que Werner obtint la réduction en combinant une pression sur Tabdomen avec la traction exercée sur le pédicule de la lici-nie par Tintérieur du vagin.

Nous sommes néanmoins d'accord avec I^icqué pour rejeter le taxis dans tous les cas de hernies obturatrices compliquées d*accidents. Ce sont eu effet le plus souvent de petites hernies dans lesquelles surviennent de bonne heure des altérations graves de Tinteslin; d'aulre part, h la suite de la réduction, la contention par m\ bandage est absolument illusoire; aussi le retour des accidents sous une forme plus grave a-t-elle été rréquemment observée à la suite de réductions survenues spontanément ou obtenues par le Iaxis : roliservation recueillie par Pictpié en est un exemple. Toute hcraic obturatrice étranglée sera donc soumise sans retard à l'opération .

Uopéralkm na néanmoins pas donné jusqu'iV présent de 1res brillants succès : sur un total de 25 cas, cités par Auerbach, Il seulement ont été suivis de guérison ; dans 1) des cas terminés par la mort il y avait gangrène de rinteslin. Les résultats peu satisfaisants de l'opération paraissent donc tenir surtout a l'époque tardive à laquelle le diagnostic a pu être porté, à l'Age avancé d'un grand nombre des opérés (Auerbach), enfin à des complications telles que riiémorragie opératoire (^L Schmidt, Masselwander). Il n'en est que plus important d'insister sur la nécessité d'établir promptement le diagnostic et de procéder aussitôt à l'opération.

Nous ne mentionnons que pour mémoire les observations où la fif/^'iéoit^ntic a été pratiquée, d*ailleurs avec insuccès, dans des cas de ce genre (Hilton, Goodlee, Coulson) ; ce n'est (pi' une erreur de diagnostic, ayant fait croire à Texistencc d'un étranglement interne, qui peut expliquer l'adoption d'une semblable voie.

Divers procédés ont été proposés pour la kéhlotftk^ par t>uveilhier, par Trélat, par Picqué. Aucun tic ces auteurs ne me paraît avoir suffisamment insisté sur deux des préceptes les plus essentiels qui doivcpt régir le niap^el

824 HERNIE OBTURATRICE.

opératoire. Il faut d'abord relever fortement le bassin du sujet, afin de diminuer l'obliquité du trou ovalaire et d'amener le plus possible au jour Torifice du canal sous-pubien. L'incision des parties molles, qui sera faite de préférence sur le bord interne du pectine, pour s'éloigner des vaisseaux fémoraux, doit avoir des dimensions suffisantes pour découvrir librement les parties profondes; on fera bien, s'il est nécessaire, de faire tomber sur elle une incision perpendiculaire. L'opération doit se faire entièrement à découvert; dans l'incertitude où l'on est de la situation exacte de l'artère obturatrice et de ses branches de division par rapport au sac, aucune incision ne doit être conduite aveuglément. Il ne faut pas craindre non plus de sectionner transversalement ou de détacher le muscle pectine au niveau de son insertion à la crête pectinéale. On reconnaîtra alors exactement la situation du nerf et des vaisseaux, sur laquelle on se réglera pour pratiquer le débridement. Dans tous les cas, le sac doit être ouvert et l'intestin ne sera réduit qu'après que son intégrité aura été reconnue. S'il présentait déjà quelque atteinte grave de sa vitalité, on se conduirait d'après les règles que nous avons établies en traitant des hernies atteintes de gangrène et de perforation. Enfin, lorsque la réduction aura été obtenue, on extirpera le sac herniaire ainsi que Firth (^) l'a fait dans un cas qui d'ailleurs s'est terminé par la mort.

B. Hernies non étranglées. — Si la contention des hernies crurales est fort difficile en raison de la mobilité de la région sur laquelle repose la pelote, à plus forte raison ne peut-on ici nullement compter sur l'application de 6cindages, qui, pour maintenir une hernie obturatrice, ne peuvent agir qu'à travers la masse des adducteurs et qui seront constamment soumis aux déplacements qui leur seront communiqués par le membre inférieur. Il n'y a donc même pas lieu de mentionner les appareils imaginés par Garengeot, Dupuytren, Rœser, pour contenir des hernies obturatrices.

La cure radicale doit donc être résolument proposée dans tous les cas où l'âge et l'état général du sujet permettent d'y avoir recours. Cette opération n'a été pratiquée qu'un fois, à notre connaissance, pour une hernie obturatrice non étranglée. Arnaud, dans le cas de Malaval cité par Garengeot, n'hésita pas à inciser pour découvrir le sac ; il ouvrit ce dernier, réséqua l'épiploon qu'il renfermait, excisa le plus possible de ses parois et enfonça le reste « entre les têtes du muscle triceps », l'opération réussit pleinement. On imitera la conduite de ce chirurgien en adaptant à la hernie obturatrice les règles générales que nous avons tracées pour l'exécution de la cure radicale des autres hernies.

(») Ch. Firtii, Brilish med, Journ,, 10 avril 1890, p. 887.

lIHUNIE ISCHIATigUE.