FISTULES SPONTANÉES
a. Fistules spontanées simples. — Les fistules simples sont celles dans lesquelles il n'existe aucune lésion pathologique de l'intestin, ni du trajet, ni de la paroi abdominale et dans lesquelles le bout inférieur est perméable et fonctionne régulièrement ou (ce qui revient au môme) est susceptible de fonctionner grâce à quelques précautions simples (compression de l'orifice et lavements répétés).
Ces fistules s'observent dans l'étranglement herniaire latéral ou diverticulaire. Elles peuvent succéder aux opérations de laparotomie dans deux conditions bien distinctes; dans certains cas on a déchiré, dénudé ou contusionné l'intestin qui se perfore secondairement ; d'autres fois, on a ouvert une poche qu on a ensuite suturée à la.paroi; au bout de quelques jours, on trouve des matières dans le pansement et un ascaride dans la poche; ceci a été la cause de cela.
Les sutures intestinales insuffisantes, donnent lieu aussi aux fistules (entcrorraphies, réparations d'anus contre nature).
Les hernies adhérentes s'enflamment souvent; il s*ensuit un abcès qui s'ouvre à l'extérieur, et dont le pus ne tarde pas à être mélangé de matières fécales (observation de Ch^put et de Boiffin).
FISTULES PROPREMKNT DITES. 855
Une dernière catégorie s^observe à la snile des pérityphliles ouverles à rcxlerieuTî une fois que l'abcès est déLcrg6 et guéri, il peut persister une ûslule sterrorale simple*
Au point de vue anatomique, il faut distinguer les fistules longues et courtes j les tu buta ires cl les labiées.
Les Osiuics à long Irajet» un peu sinueux, sont étroiles, non revêtues de muqueuse et guérissent seules. Les courtes, ordinairement pourvues de muqueuse, persistent indt^^fuiiuient ; il en esldemtiine des llslules courtes re\ètues ou non de muqueuse^ quand le trajet n'est que de ([uel(|ues millimètres. J'ai vu durer plus d'une année une fistule de ce genre, qui n'a guéri que par une opéra lion radicale.
Les fistules ont été divisées par Roser en lubulaires et en labiées; les premières ne sont pas tapissées de muqueuse; les secondes le sont; elles ont un orifice garni tFun bourrelet de miupieiise intestinale comme les lèvres buccales; celte dislinetion est très iuiportante, car les fistules labiées ne peuvent guérîr sans opération. Un point intéressant h noter, c*est que dans les fistules labiées peu larges, la muqueuse nest pas accompagnée des antres tunifiues de l'intesUn; comme elle est très mobile, elle s"v trouve peu à peu alliréc par la rétractiou cicatricielle,
b. Fi'^titics }<poiU/tnM^ rotnpiiqHées. — Les fistules spontanées peuvent présenter les complications que nous avons décrites pour les fistules chirurgicales î orifice 1res grand» éperon saillaul, imperméabilité au bout inférieur (par inactivité, par tumeur ou rétrécissement de rintestin, bride, Uuneitr abdominale); elles peuvent encore être le siège d'iuqiortantes complications locales. Nous signalerons en premier Heu les fistules bimucpienses : intestino-vésicales, inleslino-vaginales et utérines pour Tétude détaillée desquelles nous renvoyons aux articles ViissiE, Vagin, Utérl:s.
Le fait de slrt/rr sftr une hernii' constitue une seconde complication.
Dans certains cas les fistules se sont établies sur un intf\<tin tiflnrcufeux, on atteint le phlegmon chronkpte (surtout au Ciccum h la suite de pérityphliles); la fistule siège alors sur une masse indurée énorme, remplissant presque toute la fosse iliaque.
Un catiçt'i' i/c f intestin peut s'ouvrir à la paroi abdominale (cancer lierniaire, surtout à l'ombilic) ou dans le vagin.
FiMittes pijo-sit'rroftiteii. — Une des complications les plus importantes bien décrites par Blin dans sa thèse {Sur ies fistuies pyo-Merr orales^ 1870) consiste dans la présence d\me poche purulente interposée entre rintestin et la peau.
Ces lîslulcs peuvent reconnaître pour cause des péritonites purulentes ouverles à Textérieur (Thèses de Gauderon et liœbel. Paris, li<7ti).
tJ^intrc part, sur T2 cas réunis par Blin, on note : 5 abcès périnéphrétiqucs ; ! 8 pérityphliles; Til abcès puerpéraux de la fosse iliaque; 18 abcès avec issue de vers intestinaux.
La situation de labcès, notée dans 59 cas, donne 40 cas dans la fosse iliaque droite, 12 dans la fosse iliaque gauche et 7 h l'ombilic (13 cas non noies).
Sur 58 cas où te siège de la perforation intestinale est indiqué, on trouve 35 fois le gros intestin (ctecuni, côlon ascendant transverse, côlon descendant,
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8 iliaque) et 3 fois rinieslin grôle. Pour les 34 cas non spécifiés, la description clinique se rapporte au gros intestin.
Les parois de Tabcès sont irrégulières, anfractueuscs, d'autant mieux qu'elles sont souvent constituées en partie au moins par les anses intestinales agglutinées.
La surface de la poche est irrégulière, tomenteuse, bosselée par places, lisse ailleurs. D'autres fois Tabcès est creusé au centre d'une induration du volume des deux poings.
Généralement unique, le foyer était dans un cas de Chandelux constitué par deux poches isolées communiquant chacune avec un orifice intestinal distinct.
Dans Tépaisseur des parois on a trouvé de petits abcès interstitiels.
On a rencontré dans la cavité des saillies molles et tomenteuses formées par des lambeaux de muqueuse intestinale. L'appendice iléo-cœcal flotte souvent mortifié dans la cavité purulente.
La capacité de la poche varie depuis celui d'une tôte d'enfant jusqu'à celui d'un simple trajet fistuleux creusé dans les tissus indurés.
L'orifice intestinal, généralement unique, peut être double ou multiple; ses dimensions varient du volume d'une plume d'oie au diamètre d'une pièce de 5 francs ; parfois môme tout le segment inférieur du csecum s'est gangrené et éliminé, laissant une vaste solution de continuité par laquelle prolabe le gros intestin.
L'orifice cutané est généralement étroit, souvent multiple et accompagné de décollements et d'abcès diverticulaires.
Dans deux observations de Sédillot et de Comte, l'abcès communiquait avec la vessie ; dans une autre de Boiffin, l'abcès s'ouvrait à la fois à peau, dans la vessie et dans le rectum.
