TRAITEMENT CHIRURGICAL
La plupart des chirurgiens conseillent d'attendre deux ou trois mois avant d'attaquer l'anus contre nature ; je trouve ce précepte légitime quand il s agit de cas favorables à la guérison spontanée caractérisés par un éperon peu accentué, un infundibulum développé, un bout inférieur perméable, un orifice cutané étroit et non tapissé de muqueuse.
Mais, pour tous les autres cas, je pense qu'on peut intervenir dès que la santé générale est satisfaisante. Parfois, quand l'anus siège haut, l'intervention doit être faite d'urgence pour éviter l'affaiblissement du patient. Par quels moyens obtenir la guérison? Nous trouvons en présence deux
méthodes rivales, l'une qui consiste dans la section de l'éperon suivie de Toblitération de l'orifice ; entérotomie et anaplastie, l'autre plus rapide, dans laquelle on ouvre le péritoine, résèque les deux boub d'intestin, puis les réunit par entérorraphie, entéreclomie secondaire.
Je signalerai encore une troisième méthode qui m'est personnelle, 1>ntérotomie intra-péritonéale.
ENTEROTOMIE ET ANAPLASTIE
Fie. 130. — Application de l'enlérolome sur l'éperon.
Elle comporte deux indications formelles : 1° rétablir le cours des matières ; 2° .oblitérer C orifice ctitané. i" Rétablissement du cours des matières. — L'obstacle aux cours des matières est constitué par l'éperon, c'est donc à lui qu'il convient de s'attaquer
(*) Lapeyronie, Afém. deVAcad.roy. dechir,, 1743. (♦) Trélat, Bull, de la Soc, de chir,, 1884.
TRAITEMKXT DE r/ANUS CONTRE NATURE PUÛPREMKNT DIT. 861
d'abord. Je rappelle pour mémoire les méthodes de refoulement de répcron justement tombées dans roubli, rompression par une mèche (DesauU), hefou- LEMENT par un croissant (Dupujtreii, DesauU, Sédiilot), par un ballon de caoutchouc (Maurer).
La destruction de Téperon a été réalisée par des procédés variés (*) que llnvention de rentérotoine a fait oublier. Nous restons en présence tlo deux inélhodes de destruction de l'éperon : méthode it^nte [eniérolome} et méthodr rapide (seciion en un IfUnps).
a. Méthode knie, — ^Section par rentéf^otome* — C'est en I82i que Dupuylrcn
Ivcmbt
FiG, TiL — Ejjlérotomedi; Dupuylrcn.
présenta à FAcadémie des sciences son cnlérotome, invention géniale qui (it
faire un pas de géant a la tïiérapcutique des anus contre nature*
L'enté rotonie de Dupuytrcn consiste en une longue pince à branches divergentes (branche mâle et branche femelle), mues par onc vis de rappcL On pince Téperon entre les denxmors, on serre la vis, et au liuilième ou dixième jour la section est terminée , rinstrument tombe (lîg. 150).
On a modifié à Finfini l'instrument primitif, Heybard , Rîchet , Panas , (fig, 152), Gussenbauer ont remplacé les branches divergentes par des branches parallèles; Imslrument de Nélaton a des branches démontables, celui de Liotard fait dans l'éperon une perte de substance à remporte-pièce. Tous ces instruments ne paraissent pas avoir une supériorité bien marquée sur celui de Dupuytren,
FiG. 133. — Enlèfotomc de Pan os.
(*) Schmakolden secUonne Téperon au bislonri. Physik passe un fil à la base de l'éperon, le lie, le laisse quclcjucs jours en placp^ jniis seclionne «lu bistouri, Dïipuylreii passe un fil à la base de réperon, puis le remplace par des mtcbes de plus en plus grosses. Foncher em]iloic la ligature élasLique, CUassaignac récrascur, Duncun un iil d'argcnl tordu, Roybard bccliunne l'éperun aux ciseaux*
Laugier a imaginé un entérotome à action chimique, composé de mors creusés en gouttières dans lesquelles on place de la pâte de Vienne. L'in-
Fio. 133. — Pince de Colliii.
strument de Laugier a été abandonné parce que le caustique peut fuser dans rinteslin ou sur la peau.
Bruns (1875) a inventé un entérotome éleclrolytique dont le seul inconvénienl est de nécessiter plusieurs applications.
J'ai fait construire, après tant d'autres, une pince entérotome (*), très analogue à la pince de CoUin, qui me paraît avoir des avantages marqués sur l'inslru-
Fic. 134. — Pince enlcrolome de Chaput.
ment de Dupuytren (fig. 134). On peut en effet reprocher à ce dernier les inconvénients suivants :
i<> Il est volumineux, massif et très long, ce qui expose le malade à des chocs douloureux ; 2° il est nécessaire de serrer la vis plusieurs fois ; 3« la pression exercée par la vis est intermittente, c'est là sans doute l'explication des coliques violentes ressenties par les malades ; 4* il ne sectionne pas toute la
(*) Chaput, Description d'un nouvel entérotome. Bull» de la Soc, de chir., i89l, rapport par Bichclot.
Tll^VITEMENT DE I/AiXUS CONTllE NATUEE PÏ10PKEMJ':XT DIT* 863
longueur de la porLion d^éperon saisie entre ses mors (gouLLière trop large et trop proronde, bords ondulés et non striés, pression intermittente [vis]).
L'instrument que je préconise n'a aucun dos inconvénients précédents, il est jielït et léger, la pression qnil Coumil^esi élastique et continue, il en résulte ([lie kl douleur est moindre et la section des tissus saisis absolument corapme('J.
b, St^ction mjmîe. — Schmakalden, Chassaignac, Reybard avaient employé la scciîou en un temps de l'éperon^ mais sans aucune précantion; ils eurent des accidents mortels.
Ricliclot (*) a communiqué à la Société de cbirurgic un procédé de section rapide qui consisie n saisir Féperon cnLre deux pinces à crémaillère, à le couper au bistouri et a suturer immédiatement aux crins de Florence les lèvres divisées; ce procédé est rapide^ facile^ séduisant, mais dangereux (").
2*^ Oblitération i»k i/omncE cltamê. — Dupuytren prélcndail obtenir la guérison complète de lanus contre nature avec sou cntérotome ; en lait cette guérison est arrivée dans une proportion relativement considérable. Actuellement, CCS résultats sont moins souvent obtenus (fii'au lenips de Dupuytren qui, sur il cas, comptait 7^ pour 100 de succès* Ilpimann, sur 82 cas, donne ♦m pour lUU de succès, et Gœtz, sur 1 13 cas, 48 pour 100 de guérisons complètes.
Remarquons encore que la plupart des observations ne sont pas assez explicites pour qu*on sacbe s1l s'agissait d'anus vrais ou de fistules, ni &i To ri fi ce était labié.
A supposer f[ne nous acceptions pour vraies les assertions de ces aulenrs, nous devons mainleuaiit chercher à oblitérer les orifices rebelles à la guérison spontanée.
On a employé dans ce but la cautérisation parles caustiques (nitrate d'argent, Diqïuvlrcn, Reybard, Laugier) et par le fer rouge (Laugier, Korte), mais, de Ta vis lie lous les auleius, cette méthode ne donne de bons résultats qu'avec des orilices très étroits.
{') Lfi piiïcc *njU>rotorm^ en (|ïtesstU>îi mci^iire 17 centimètres fie lùngnoiir lolale, les mors ont 7 ceiitimèUeM iJr lonmituir ulile. Le tuors mâle est épais de 1 mittimèlrt' 1;2, (ar^e de 5miltimt*tres. Ee mors femelle cslmnni d'ime gotiLliiTC lartrr de 2 miltimt'tres. Les limnchcs »onl munirs d'une crémnitlèrei rarliculatmn est démontable, JYu furmulé les règle» suivanlos ponr l'nppliiration de renlérulome :
I" On [limera 5 au l> cenlunèUCH d'èperun.
2" Un emploiera Tenlérotome pour les anus à éjicron ïont^ et minre.
3" I/enl6rolomie n'a aucune gravité qyaiid on ne rapjdinue |ias aux cas où elle est contre* indiquée.
i* J'ai fait ou vu faire 18 cnlérotomies sans une mort.
5^ t/entérotomie est contre-indiqaée : a. Dnns les anus h éperon diver^enl. h. Quand 11' IhjuI inférieur est aminci^ atrophié par inactivité simple, c. (Jimnd les deux tumfs sont ranndlis, tViatiles (tubcreidose du jiéritoino, lésions amyluïdes de rinteslin, mauvais états jjjénérnux, péritonite purulente latente), fl. Ouond l'éperon est épais» il faut agir avec beauronp de [)rudence»
6* On fera rentérotomîe aussit<*it que Télat local et général le permellra ; le pldetîniun local seja déterré t*l cii-atrisé ; le malade, apr^'s avoir maigri^ se sera mis à engraisser, il se lèvera et juarchera. {Eîuih sur la srriiùtt d(^ r éperon,)
(*) RicUELOT, ÎUdi. df* ia .SV>t\ df rhir., l«81>.
<^) Je dois dire rpi'U m'a donné un jnsuceès mortel; ime héjnorrhagie eut lieu malc^ré la suture, un liém.ilome du méBentère se développa, un point de suture réda, l'infection de l'hématome jiar les inaticres intostinaïes eut lieu : le malade mourut de septicémie sans péritonite.
Avec des orifices ud peu larges un est obligé d'en vcoîr aux opératii
anaplasUques.
Les premiers opiValeurs, DiflTeiibach, Nélalon, Blandta,se sont cooleotésde
fermer Torifice cutauê par salure ou auloplastie, mais celle mélhode esl
essentiellement vicieuse, car la suture, coustamment baignée park^ maiîèreSf ne peut lenir. ^M
Ceux qui viorenl ensuîle, Velpeaf .
Gosseliu, firent ravivemeal de peau et du trajet jusqu'à Tor îniestinal. Les premiers aTatenU 17 pour lOOdeguèrisoD, les î en eurent 43 pour 100 (GœUy Avec Malgatgne ou eonuBC suturer séparément l intestin, le Irajet et la peau, les guérisoDS numlent à Sa pcHir 100.
Le ffroeédé de M0içai^fne{Rg, I3j) inaugura une révolution compa* rable à celle CM*casîoi&née par l'ealéfotome. Malgaig^ne décollait Fia* lestin de la paroi, et roblitérait par lies sutures séro-séreuses. L'inemi* véfûenl de ce procédé^ c'csl que 1 intestin est très rigide et se laîsit difficilement retourner en dedans.
Pourrexèculercorreclrmenl il faiil pousser le décoUttoieBl lieaiieoiip pl«a loin que Malgaigae, ^m tia éipassait pas l/i cenlimèlre ; le plu sovreot oo deirim onwm le péiitoÎDe, ce mai csl ub petit
Fk iak — PrDoé4é4eDes.x>v
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MédaH MliieaseP
ta facoBsomuile le procédé da] gaigne : il décoDe la miii|iiease ifi la musculaire, la rrhionnae^ te 4^ dans et la sature à dle-mêoie.
le proeédé 4t a opén fe dècdk^ ment entre la sérense et la mitsciilease. Ces deax procédé» toujours, en raîsoo de friabilité des tissas^
Chofmê^ iS9 (Eg. IST). décrit la aalare jaar aii ai laa > ^ rgiawiiili à décdkf d^aboffd rinl»lia de k paroi sar aoe ' eoESuite la muquease aax cwcaaT sar aa la musc^deuse à eOe-néme sans la
Les dernières modifications que l'autear a fait
