PLAIES DU CŒUR ET DU PÉRICARDE

Plus petites, animées d'une viLesse beaucoup moindre, les premières se lenl à perforer le cœur. L'orifice trentrér et l'orifice de sortie arrondis les deux ont à peu près le mi^me diamètre. Avec les fusils de guerre, il ue s'agit plus d'une simple perforation^ mais [d'un véritable éclatement, dès ijue !a blessure est produite à une tUsLanre telle jque le projectile soil encore animé d'une vitesse assez considérable, LUisch cl, I Kocher (de Berne) ont fait voir que sous une vitesse de 200 mètres à la seconde les liquides contenus dans les tissus et dans les cavités se trouvant l>rusque- I nient comprimés faisaient éclater même k distance les parois qui les retenaient. [Avec les armes modernes, celte vitesse existe encore à plus de 1000 mètres. Les expériences de Santi faites à des distances variables snr des cœurs pleins ou vides ont confirmé les vues de BufcIi et de Kocher sur la pression hydraulique, et montré que k gravité des lésions était proporlionnellc à la vil esse du projectile. Une balle de fusil Gras rei^ue de près à une distance inférieure a 100 œi'tres par exemple, produit un, orifice d'entrée étroit, rond, à peine fissuré sur ses bords; mais les cloisons auriculo-venlncuhnres et interventriculaires sont détruites ou déchirées, et la face postérieure du ventricule gauche est enlevée tout entière. Quatre ou cinq déchirures se prolongent dans tous les sens sur les oreillettes et le ventricule droit. Le cœur est en bouillie. A une distance plus gramle les lésions sont un peu moindres, mais toujours considérables, et l'orifice de sortie est encore large, déchiqueté autour des fissures.

Le» coups de feu tirés à plombs donnent parfois un seul orifice : coups de feu à bout portant; en général ils en créent plusieurs; le cœur peut être criblé comme le péricarde.

4* LSiioftë fie voisinat^e, — Dans Timmense majorité des cas, la plèvre et le potixnon sont blessés en même temps que le cœur. La disposition connue des deux culs-de-sac antérieurs de la plèvre qui recouvrent presque complètement c cœur explique bien que cette complicatiou soit pour ainsi dire forcée*

La plèvre gauche est plus souvent atteinte que la droite; mais celle-ci Test encore assez fréquemment soit isolément, soit en même temps que sa voisine. Le poumon peut échapper à rinstrument vulnéraid, surtout si le coup est porté pendant Texpiration. A ce moment, il s*éloigne du fond du sinus antérieur et laisse les feuillets costal et médias lin de la plèvre s accoler sur une cerlaijie étendue. Il est pourtant blessé souvent- Cette lésion de la plèvre et du poumon influe singulièrement sur la sjmplomalologie, la marche et le pronostic des plaies du cœur. Nous ne ferons que signaler les blessures concomittanles des^ gros vaisseaux de la poitrine : aorte, veine cave, vaisseaux pulmonaires* azjrgo», etc., celle de rœ-sophage» et celles du diaphragme et des divers organes de la cavité abdominale : foie, estomac, côlon, etc.

5* Corps étranyeni, — Les blessures du cœur fournissent relativement un nombre considérable de corps étrangers. Fischer en avait réuni 47 observations.

Us occupent quelquefois la cavité péricardique, soit qu'ils y arrivent directement, soit quils y tombent pour ainsi dire après avoir produit une lésion du myocarde. A la première catégorie apparlieuneni surtout les aiguilles, ailles, plaques de dentiers, épines venant de l'œsophage. Les autres sont des

balles ou des chevrotines résultant de blessures par coups de feu. Le plus souvent les corps étrangers sont logés dans le cceur même. On les trouve dans Tépaisseur de la paroi, complètement recouverts par elle ou saillants, tantôt dans la cavité péricardique, tantôt dans une des cavités cardiaques, tantôt des deux côtés à la fois. On les rencontre aussi dans les cavités mêmes, enchevêtrés au milieu des piliers et des valvules ventriculaires ou tout à fait libres. On a trouvé dans un cas célèbre trois chevrotines dans le ventricule droit et deux autres dans Toreillette (Randall et Huspeth).

Les projectiles ainsi introduits dans le cœur peuvent en sortir et passer dans les gros vaisseaux. Dans un cas de Simmons, cité par Gross (^), une balle de pistolet qui avait pénétré dans le ventricule droit à sa partie supérieure, tomba dans la veine cave inférieure et ne fut retrouvée à l'autopsie qu'à l'origine des veines iliaques. On a vu des grains de plomb qui avaient fait des plaies pénétrantes de l'oreillette et du ventricule gauches disparaître si bien qu'il a été impossible de les retrouver à l'autopsie.

è^ Lorsque la mort survient un certain temps après la blessure, on observe c/^ lésions consécutives, dont il sera facile de se faire une idée dans le chapitre suivant.

Physiologie pathologique. — 1* Le fonctionnement du cœur peut être complètement empêché par suite de la section des piliers ou des valvules, par la création d'un orifice anormal entre les ventricules ou entre les ventricules et les oreillettes, par des destructions étendues des parois cardiaques.

2<» En dehors de toute altération mécanique, en l'absence même de toute hémorrhagie dans le péricarde ou la plèvre, des plaies non pénétrantes, insignifiantes en apparence produisent souvent la mort immédiate, par syncope. La syncope résulte de l'excitation directe des ganglions nerveux du cœur, excitation très vive qui provoque l'arrêt cardiaque soit par l'intermédiaire du système nerveux central (comme c'est le cas dans les syncopes par choc violent sur l'épigastre), soit par action directe sur la fibre cardiaque. L'expérimentation sur les animaux montre en effet la possibilité de ces arrêts, alors même que les voies de conductions nerveuses sont coupées (Franc. Franck). Peut-être d'ailleurs l'émotion très violente liée à un traumatisme portant sur le cœur concourt-elle à produire ce même résultat : l'arrêt cardiaque.

3<» La blessure du cœur a pour conséquence presque nécessaire une hémorrhagie dans le péricarde : hémopéricarde. Le sang provient des cavités mêmes du cœur, ou des vaisseaux pariétaux. Une artère coronaire peut le fournir directement. Il s'écoule en vertu de la pression qu'il supporte dans les cavités cardiaques ou dans les vaisseaux; il est aussi attiré dans la cavité péricardique par l'aspiration thoracique. La quantité qui se déverse de la sorte n'est parfois que de quelques grammes; elle peut atteindre un kilo et plus, lorsque l'ouverture du péricarde est disposée de telle sorte que le sang n'en puisse pas sortir aisément. Dans ces conditions le cœur se trouve comprimé au point de cesser de battre.

La compression du cœur par les épanchements péricardiques, admise par

(») System ofêurgery, 2* édit., t. II, p. 450.

FLAIES DO CŒUR ET DU PKRÏGARDE.

Hoi^g^i (De seàib. et caitsis morb., LXIX), qui avait observé plusieurs faits de mort subite, a été bien cduli^e par le professeur Fr. F'ranck (Trarauj* du hbotatoire de Mareij, 1877), et son élève Lagrolel (Thèse de Paris, 1878). Us ont observé expérimentalement que les plaies des parois du coeur ou des artères coronaires produisaient un époneïiemeut sanguin considérable; si l'on empêchait ce sang de sortir du péricarde on voyait les oreillettes céder rapidement à la compression qui s'exerçait sur elles. Bientôt elles ne se eontraclaient plus; lout afflux sanguin cessait dans le cœur; ilés lors la pression artérielle tombait rapidement et toute ondée ventriculaire étail supprimée. Si. au contraire, on permettait au sang de s'épancher hors du péricarde, le danger immédiat de compression était évité et la gravité de blessure ne résidait plus (|ue dans Tabondance de l'hémorrhagie.

4* Le passage du sang dans la plèvre largement ouverte par la même blesfiure qui a frappé le cœur met souvenir comme dans les expériences, les blessés à Tabrî de la compression cardiaque; mais la mort par anémie est lout aussi t craindre dans ce cas que si rhémorrliagîe se faisait à Fextérieur* L'hémo- Ihorox penl atleîndre en elTet un degré extrême. Du sang, fourni par une plaie pulmonaire^ peut s'ajouter à celui qui provient du cœur.

&• Un pneumopéricarde succède souvent à la blessure simultanée du poumon et du cœur Le mécanisme le plus ordinaire est le suivant : l'air versé dans la cavité pleurale par le poumon blessé passe dans le péricarde, grâce à raspiralion thoracique.

Dans certaines blessures très directes et assez largement ouvertes laîr peut venir directement de rextérieur à travers la paroi tlioracique. A titre très exceptionnel, on a cité l'infiltralion des gaz de Testomac à travers une perforation de l'œsophage et une injectioii d'air faite par maladresse dans une paracentèse du péricaitle suivie d'injection iodée.

6" Au contact de répanchemenl sanguin la séreuse cardiaque s'enflamme; mais cette inlTammation resterait certainement très modérée si la communication établie par la plaie avec Texlérieur ou avec la plè\Te et les bronches ne permettait pas Tinfeclion du milieu péiûcardique.

Des corps étrangers scptiqucs, tels que des débris de vêtement, des bourres de papier, des fragments osseux préalablement contaminés, provoquent forcément des péricardites inlenses.

Dan» ces conditions on voit le ])éricarde suppurer, s'emplir de gaz fétides, rester en communication à l'extérieur par la plaie devenue Ostuleuse, etc.

?• Les corps étrangers provoquenl la mort rapidement lorsque par leur volume, par le siège qu'ils occupent ils grnent le fonctionnement du cœur ou Texcitent trop vîveraenL Souvent ils sont bien tolérés. Quelquefois il a semblé qu'ils pouvaient jouer un rAle utile, celui d'un bouchon empêchant lliémorrUagie. Même assez bien tolérés, ils font courir un grand danger au blessé. Autour d*eux se déposent des amas de fibrine qui fréquemment donnent lieu à dea embolies artérielles.

8» It uy a qu'à rappeler la fréquence déjà indiquée du pneumothorax et de l hémothorax, et la possibilité d'observer des épanchcmenls sanguins et gazeux ilaus le médtaslin comme dans toutes les plaies de poitrine.

Ih la ckatf-Uiitifjn des plaies ifu cœio\ — La guérison des piqûres et

des sections du cœur se produit souvent d'une façon très rapide. Elle peut être complète au bout de 5 à 6 jours. On a pu, par des autopsies, montrer la guérison parfaite de plaies pénétrantes chez des individus qui avaient survécu 10 et 20 ans après leur blessure. Le processus de la guérison est celui de la première intention, tel qu'on Tobserve dans les muscles en général.

La cicatrisation des plaies produites par les balles est plus rare. Elle se fait pourtant, quelquefois, de la même façon et par le même processus que les plaies par instruments tranchants.

Les blessés restent peut-être exposés à des anévrysmes consécutifs. Muhlig en a rapporté un cas qui avait succédé, du reste, à une plaie non pénétrante.

Souvent la guérison n'est obtenue qu'après des accidents inflammatoires de péricardite et d'endocardite, qui laissent subsister après eux une symphyse cardiaque, une hypertrophie, des lésions d'orifice, etc.

Symptômes. — Ils sont essentiellement variables et inconstants. On comprend aisément pourquoi. Troubles fonctionnels et mécaniques dépendant directement de la blessure, symptômes de l'hémopéricarde et du pneumopéricarde, de l'hémothorax et du pneumothorax, plus tard, de la péricardite, de l'endocardite, de l'embolie, de la pleurésie, etc., tous ces phénomènes peuvent se montrer isolés ou combinés de la façon la plus diverse. Nous les examinerons successivement.

1« Aspect du malade, syncope, phénomènes subjectifs. — Parfois le malade ne présente, au moins dans les premiers temps, aucun trouble fonctionnel. Il continue l'exercice commencé, marche, fait même une lieue à pied, etc.

Le plus souvent l'état de faiblesse, de prostration, d'angoisse dans lequel tombent les blessés témoignent de l'atteinte portée aux grandes fonctions. Beaucoup sont atteints de syncope immédiatement après la blessure, ou au bout d'un temps variable. Fischer, dans ses relevés, a noté cet accidents? fois sur 452 observations, et il est sans doute plus fréquent encore, quelques auteurs ayant certainement omis de le signaler. Sur les 87 cas de Fischer, 50 syncopes se sont produites immédiatement après la blessure, 38 au bout de quelques instants, et 19 à une époque plus éloignée dans le cours du traitement. Ces dernières avaient pour cause occasionnelle un mouvement imprimé au blessé pour changer par exemple le pansement, ou un effort même léger tel que celui de relever le bras. On peut les expliquer par la perte de sang, et par les troubles de la circulation cérébrale consécutifs à l'insuffisance de l'action cardiaque.

La douleur est en général peu marquée. Boyer donne même l'absence de douleur comme un assez bon signe des plaies du cœur, et Fischer n'est pas loin de partager cette opinion. La pratique de l'acupuncture même chez l'homme, les observations d'eclocardie telles que celles de Harvey sur le fils du comte de Montgomery, dans lesquelles on peut toucher directement le cœur avec le doigt, les expériences sur les animaux (Bretonneau, Vclpeau, etc.) ont fait voir que l'on peut toucher, presser, blesser même cet organe sans éveiller aucun phénomène de sensibilité.

La douleur n'apparaît chez les blessés que secondairement. Lorsqu'une péri-