PLAIES DU CŒUR ET DU PEUIGARDE

cardite se produit, elle se montre avec ses caractères habituels et souvent elle est dans ce cas très intense.

2^* Jlémorrhagie, — L*hémorrhagie externe est un des signes les plus fréquents ; mais elle n est pas constante. Celle qui suit les coups de couteau ou d'épée peut être formidable. On a vu un jet gros comme le petit doigt, s'élever à plusieurs centimètres de haut, et déterminer en quelques instants la mort par anémie. Si la plaie est moins large, ou si elle est portée dans une direction très oblique par rapport au plan musculaire, Thémorrhagie peut être très faible ou même manquer tout à fait. Souvent les efforts, l'attitude assise du malade augmentent ou renouvellent l'écoulement. On a vu cet écoulement durer longtemps, jusqu'à 17 jours, devenir intermittent, et surtout se reproduire inopinément après plusieurs jours d'interruption, alors que le malade rassuré par son état de bien-ôtrc se lève de son lit.

La couleur du sang est souvent noirâtre ; il est probable que dans ce cas il s'agit d'une lésion du ventricule droit, plus fréquente, ainsi que nous l'avons dit, que celle du ventricule gauche. D'ailleurs, d'après Fischer et contrairement à l'opinion de Jamain, les plaies des deux ventricules saignent également, en sorte que l'abondance de l'écoulement ne peut pas faire préjuger le siège de la blessure.

Si rhémorrhagie externe manque assez souvent, l'hémorrhagie interne : hémopéricarde, hémomédiastin, hémothorax, est presque de règle.

.V Troubles circulatoires^ exanien de l'appareil de la circulation. — Le pouls est signalé dans la plupart des observations comme petit, faible, môme filiforme. Il est habituellement augmenté de fréquence, avec des irrégularités et des intermittences. Dans cinq cas (exceptionnels, d'après Fischer), le pouls est resté régulier jusqu'au moment de la mort. On a pu noter à l'autopsie, chez ces blessés, l'absence d'hémopéricarde.

La palpation du cœur fournit naturellement des renseignements analogues. En général, les battements sont affaiblis ; ils peuvent être insensibles. Quelquefois le cœur est accéléré et bruyant; il est resté, dans certains cas, tumultueux jusqu'à la mort (Jobert). Beck, Lavender ont noté une sorte de tremblement du cœur, de palpitation très vive quelques minutes après la blessure.

La percussion et l'auscultation n'ont été pratiquées que dans un nombre d*obser\'ations relativement restreint. La première donne en général un son mat sur une largeur plus étendue qu'à l'état normal, ce qui est en rapport avec rhémopéricarde; si l'air a pénétré, on a plutôt de la sonorité surtout vers la partie supérieure du sac péricardique.

L'auscultation du cœur livre à l'oreille des bruits fort divers. Ils se produisent dans le cœur même, dans le péricarde et hors du péricarde. Les bruits normaux ne se retrouvent pas toujours; ils apparaissent du moins affaiblis, comme lointains. Les bruits anormaux dépendent du côté du cœur des communications anormales établies entre les cavités du cœur, des sections des cordages, des altérations valvulaires, des corps étrangers. Dans le péricarde la présence du sang, des fausses membranes, des corps étrangers donne naissance à des phénomènes du même ordre. Ferrus, qui a le premier signalé ces résultats de l'auscultation, avait noté dans une plaie pénétrante du ventricule gauche une sorte de crépitement qu'il comparaît au bruit d'un anévrysme

ariério-veincux. Joberl (Arc/i, de méd,, i859, 5'- série, l. VI, p. 5 et suivantes) signale un sussurrus semblable, dans trois cas de blessure du cœur. 11 le considérait comme pathognomonique d'une blessure récente, car d'après lui ce bruit disparaissait aussitôt que la plaie était obturée par un caillot. On a depuis rencontré des bruits amphoriques, de rûpe, de lime, des piaulements, des gazouillements souvent perceptibles à distance.

Lacnncc pensait que la perception à distance des bruits du cœur se rattachait toujours à la présence de Tair dans le péricarde. Morel-Lavallée a confirmé ces prévisions; il a de plus, ainsi que nous l'avons déjà exposé, décrit un bruit de clapotement spécial (bruit de roue hydraulique) qui était pour lui caractéristique du pneumo-péricarde. Nous savons que ce signe a un peu perdu de sa valeur depuis Tétude détaillée qu'en a faite Reynier.

4" Troubl(*i^ re^jnratoires. — Il est bien rare que la respiration reste absolument normale. La dyspnée est à peu près la règle; elle varie depuis le degré le plus léger jusqu'à la suffocation la plus intense de l'asphyxie. Elle lient à plusieurs causes : tout d'abord à l'insuffisance de la circulation pulmonaire, et par conséquent de l'hématose, lorsque le cœur est perforé, affaibli, comprimé. L'hémothorax et le pneumothorax, qui compliquent si souvent les plaies du cœur, augmentent singulièrement la dyspnée. Plus tard, la péricardile, la pleurésie, quelquefois la péritonite, les adhérences pleurales ou péricardiqucs gênent de leur côté la respiration par des mécanismes divers.

La toux et l'hémoptysie témoignent, lorsqu'elles existent, des lésions pleurales et pulmonaires.

5** PUihioniènc^'^ nerveux, — Ils consistent en du délire, des convulsions et des paralysies. Le délire est ordinairement un symptôme terminal qui marque les approches de la mort. Les convulsions notées surtout pendant les hémorrhagies sont parfois générales et parfois limitées aux muscles de la face (rire sardonique, nystagmus) ou à ceux des parois thoraciques et abdominales. Les paralysies dont la fréquence et la gravité ordinaire étonnaient les anciens observateurs semblent dépendre toujours d'une embolie artérielle. Des caillots fibrineux partis du cœur gauche viennent oblitérer soit une artère de l'encéphale, soit les troncs des membres. De là des hémiplégies, des paraplégies, des paralysies complètes ou incomplètes limitées à un seul membre; de là surtout les gangrènes par oblitération qui surviennent rapidement sur un seul membre, supérieur ou inférieur, ou sur les deux membres inférieurs à la fois (Dupuytren, Letcnncur, Laugicr).

Marche. — Terminaison. — Les vastes tableaux de Fischer en donnent une excellente idée. Sur 576 plaies du cœur, 76, soit 20 pour 100. ont donné lieu à la mort immédiate en moins de deux ou trois minutes. Tout considérable que soit ce chiffre, il nous éloigne beaucoup de l'idée des anciens, que toute plaie du cœur est subitement mortelle. Dans ces cas, la terminaison funeste peut être imputée bien rarement à l'hémorrhagie, surtout à l'hémorrhagie externe. En dehors des destructions étendues (fu'on a observées surtout dans les plaies par balles et qui arrêtent instantanément tout fonctionnement du cœur, c'est la syncope ou la compression par un épanchement intra-péricardique, qu'il faut généralement incriminer.

PIAIES DU CŒUU KT DU PKRICARDE 67

La mort est arrivée plus tardivement dans un temps qui varie entre une heure et neuf mois chez 178 blessés; mais il faut établir ici une division : tantôt la mort est précoce, tantôt elle est tardive (Picqué, iJirl tonna irt* encf/rlnp/'t/i/jm*). La mort précoce dépend le plus souvent d'une syncope, d'une hémorrhagie se<!ondaire, de la compression du cœur par l'épanchement sanguin inlrapéricardique. La mort tardive relève surtout des complications inflammatoires qui peuvent se produire du côté du cœur, du péricarde, de la plèvre, du poumon, du médiastin. On peut y ajouter les ramollissements cérébraux par embolie, les gangrènes des membres, etc.

La gûérison définitive a été obtenue 05 fois. Le cœur était lui-même en cause 47 fois sur ces 65 guérisons; le péricarde était lésé seul dans les |s autres faits. Or, sur les 37() cas de Fischer, oôi se rapportaient à des plaies (lu myocarde et 42 à des plaies du péricarde seul. La gûérison s'observerait donc dans la proportion de ii pour 100 environ pour les premières et de 'k" pour KM) pour les secondes.

(.^hez les malades guéris persistent trop souvent des lésions organiques très gênantes, capables môme de causer la mort à une époque plus ou moins éloignée. On a noté des rétrécissements ou des insuffisances des orifices cardiaques à la suite de lésions frappant sur les valvules, 1 élargissement de l'artère pulmonaire et l'insuffisance de ses valvules consécutive à la perforation de la cloi?ion interventriculaire et au passage du sang du cœur gauche dans le conir droit. On rencontre encore Thyperlrophie cardiaque, la symphyse avec atrophie consécutive, des anévrvsmes. Chez quelques malades persistent des palpitations qu'on ne peut rapporter à aucune lésion organique.

Diagnostic. --La plaie du cœur s'accompagne parfois de troubles cardiîujues subits et nets : bruits spéciaux, matité péricardique ; mais, dans la grande majorité des cas, ces phénomènes manciuent ou ne peuvent Otre observés. Le siège de la blessure, l'examen attentif de l'instrument lorsqu'on pout se le faire présenter, les renseignements fournis sur la direction «piil a suivie, rhémorrhagie extérieure peuvent avoir une grande importance. L'obscurité des bruits cardiaques, l'inégalité du pouls; une syncope prolongée fournissent encore de fortes présomptions en faveur d'une plaie du cœur. Mais la plupart du temps, la lésion n'est (pie soupçonnée, surtout dans les preniiei's tomps. Un peu plus tard, l'apparition des signes de péricardite ou d'endocar- «lile viendront confirmer jusqu'à un certain point le diagnostic.

< )n manque absolument de signes qui permettent de distinguer une plaie non pénétrante d'une plaie pénétrante, et à plus forte raison de déterminer le siège sur tel ou tel point du cœur. L'exploration, avec le doigt ou le slyl(»l, «lune plaie qu'on suppose avoir atteint le ca*ur, nous paraît devoir être rigoureusement interdite.

Pronostic — Nous avons déjà indiqué la gravité relative des plaies du jKTicanJe seul et de celles du myocarde; les blessures du ccrur droit semblent un i)eu moins graves que celles du cœur gauche; celles des oreillettes sont plus >érieuscs que celles des ventricules; une blessure de l'artère coronaire

est toujours mortelle. Ces différentes données ne sont pas susceptibles d'être utilisées au point de vue du pronostic; il est en effet impossible de se rendre compte de la lésion anatomique dont il s'agit.

La nature de Tinstrument vulnérant influe naturellement beaucoup sur le pronostic.

Les blessures par armes à feu sont évidemment beaucoup plus graves que les autres. Si Ton s'en rapportait aux tableaux de Fischer, on pourrait croire le contraire. Nous trouvons en effet dans son mémoire 72 obser\a tions de plaies par armes à feu avec i2 guérisons, et il ne faut pas croire que cette proportion favorable tienne à ce que les blessures étaient faites par des armes de petit calibre comme nos revolvers. La plupart des faits de Fischer sont anciens et se rapportent à des blessures par armes de guerre. Il est clair que les observateurs ont plutôt relaté les cas de guérison que les autres.

On ne peut en réalité tirer aucun profit de ces statistiques, môme au point de vue de la gravité comparée des diverses blessures. Il est probable que les piqûres sont moins graves que les sections, et que les plaies par armes à feu, môme de petit calibre, sont les plus sérieuses de toutes ; mais la gravité dépend tellement du point où a porté la lésion, du mode d'incidence de l'instrument vulnérant, des complications de voisinage, que toute conclusion générale est à peu près impossible. Il faut retenir simplement que le*pronostic des plaies du cœur, malgré quelques guérisons enregistrées de temps en temps, reste très sombre, la plupart des malades succombant immédiatement au bout d'un temps assez court, et ceux qui échappent conservant des lésions organiques de nature à menacer la vie dans un avenir en général assez rapproché.

Traitement. — Le traitement des plaies du cœur ne diffère pas sensiblement de celui des plaies de poitrine en général. Tous les auteurs sont d'avis qu'il faut fermer la plaie le plus tôt possible après l'avoir rendue aseptique.

On s'efforcera de ralentir la circulation afin de modérer l'écoulement du sang hors du cœur et de favoriser la formation d'un caillot. La digitale à l'intérieur, les applications de glace sur la poitrine, le repos absolu dans le décubitus dorsal répondent à cette indication. Il n'est pas probable qu'on trouve l'occasion de rouvrir la plaie pour diminuer la compression du cœur par une grande hémorrhagie intrapéricardique, ainsi que le conseillaient quelques anciens chirurgiens.

Les expériences de Block démontrant que la suture d'une plaie du cœur peut être faite rapidement et avec succès chez les animaux, tout intéressantes qu'elles sont, ne paraissent guère applicables à l'homme, étant données la gravité d'une semblable intervention et l'incertitude du diagnostic, au point de vue de la variété des lésions à laquelle on a affaire.

Les auteurs se refusent à donner un conseil pour le cas de corps étranger. Il est certain que leur extraction a été quelquefois suivie d'une mort subite. D*autre part, des malades ont survécu avec des corps étrangers de grande dimension, tels que des aiguilles, qu'on n'avait pas pu retirer et qui, pénétrant peu à peu et de plus en plus dans la poitrine, ont fini par disparaître. Nous

PLAIES DU MÉDIASTIX. 69

pensons pourUnt que Tabandon de corps étrangers étroits et longs est tout aussi dangereux pour le moins que leur extraction. A notre avis l'abstention nVsl pas ici de règle absolue. Pour tous les autres, il est plus sûr de ne pas inlervenir.

Les accidents inflanunatoires qui se produisent trop souvent du côté du périrarJe et du cœur recevront leur traitement ordinaire par les révulsifs, le rppos prolongé, les calmants habituellement employés contre la douleur. Ces moyens sont malheureusement d'une efficacité douteuse.

PLAIES DU HËDIASTIN

A Tétat de plaie simple, c'est-à-dire en dehors des cas où elle complique une plaie pénétrante de la plèvre ou du cœur, la blessure du médiastin est absolument exceptionnelle. Pourtant des instruments piquants et tranchants ont pu réaliser ces conditions et surtout des projectiles de guerre sont venus, après avoir fracturé Tos de la poitrine, pénétrer dans le tissu cellulaire de la cloison du mVdiastin.

Ces lésions sont intéressantes par Tépanchement abondant (hémomédiastin) qui les accompagne. L'origine du sang est multiple. Ce sont quelquefois les ^ros vaisseaux de la base du cœur qui sont atteints; mais il s'agit alors de cas rapidement mortels. L'artère mammaire peut ôtre en cause. Quelquefois ce sont des branches moins importantes. Une condition physiologique bien connue facilite singulièrement la production de l'hémomédiastin ; c'est l'aspiration Ihoraciqne qui s'exerce d'une façon très active dans l'espace interpleural aussi bien que dans toutes les autres parties du thorax.

Ces plaies sont souvent compliquées de corps étrangers : balles ayant pénétré à travers le sternum, esquilles osseuses, pointes d'instruments fichées dans le sternum, etc.

En face d'un hémomédiastin, la prudence commande de s'abstenir. Faire l'occlusion de la plaie, attendre les événements est encore le plus sûr. Intervenir prématurément serait s'exposer à des hémorrhagies graves. La présence m^me d'un corps étranger ne change rien à cette règle. Sauf pour les pointes «l'amies blanches ou les balles engagées dans le sternum, qui doivent toujours ^Ire extraites, on n'intervient que si l'épanchement sanguin tend à se transformer en abcès du médiastin.

bans ce cas, le foyer peut être évacué en élargissant l'orifice de la plaie ^l par la trépanation du sternum si c'est nécessaire, désinfecté et drainé. Les corps étrangers seront souvent, après cette intervention, facilement •découverts et extraits. S'ils étaient trop éloignés, il vaudrait mieux attendre 'juiis vinssent se présenter d'eux-mêmes à l'orifice, que de s'exposer par des f^herches inconsidérées à les pousser plus loin ou à provocpier des hémorrtïagies secondaires.

On peut regarder comme des cas exceptionnellement heureux quelques

faits dans lesquels le mcdiastin a été traversé de part en part sans qu'on ail obsorvé de lésion grave des organes qui le remplissent. Nous avons cité plus haut un cas dans lequel un bûton pointu parcourut la poitrine d'une aisselle à l'aulre sans amener la mort.Servier (article Mkdiastin du I)irtio)nunre encyrlo' prflif^Ho) dit qu'à Wœrth, un médecin militaire a reçu en pleine poitrine une balle qui, perforant le sternum, est venue sortir près de l'omoplate gauche. Le blessé est aujourd'hui parfaitement guéri de cette terrible blessure. Ce sont là des hasards heureux qu'on cite à cause de leur rareté.