B. — HYPERTROPHIE

L'hypertrophie des mamelles s observe soit chez la femme, soit chez l'homme, où elle a reçu le nom de gynécomastie. Il est nécessaire d'en scinder l'étude, car les causes et la marche de l'alTection diffèrent profondément de l'un à l'autre sexe.

Hypertrophie chez la femme. — Cette affection, qu'on a appelée encore hypertrophie générale, hypertrophie glandulaire, fibrome éléphantiasique, fibrome diffus, adéno-fibrome diffus de la mamelle, est décrite par les auteurs classiques dans le chapitre des tumeurs. J'ai cru devoir l'en séparer, car elle ne présente pas les caractères des néoplasmes. Au début, elle ne forme jamais une tumeur circonscrite; elle frappe toujours la glande dans son ensemble : macroscopiquement et microscopiquement, volume mis à part, elle modifie peu la structure de la mamelle. Enfin, en l'étudiant de près, on voit qu'elle est intimement liée au développement physiologique de l'organe. Si l'affection diffère des néoplasmes, elle ne diffère pas moins de l'éléphantiasis, dont on a voulu la rapprocher. H s'agit, en somme, d'une augmentation de volume, du môme ordre que celles qu'on observe de loin en loin sur un membre ou sur un segment de membre, d'une hypertrophie véritable; c'est pour cela que j'ai rangé l'affection dans la classe des anomalies.

Connue depuis Gallien, l'hypertrophie des mamelles est fort rare. Velpeau

{*) Il y a cependant des exceptions, que Puech sifçnalc lui-même. Dans les trois cas de Négrier, Virchow et Rokitansky, Tutérus était infantile et les mamelles volumineuses. {*) Voy. pour ce sujet le chapitre consacré à la Syphilis.

ANUMAî.lES ACQUTSES.

lâi

D'en a observé que 5 cas; en I8K0, Billrolli (') s'esUmail privilégié pour en Iftvair rencontré deux exemples; Lnbiïrraque (*)i aiiLeur du meilleur travail Idcnseinble sur ce sujet, n'a pn eu réunir que Tu* observations, auxquelles ]}1 faut ajouter les faits plus récents de Benoît el Mrmteils('), de Monod(*), de [Klippeip), de Billrolh {t2 cas), do Barton(°), de Richtcr(^), de Schnssler el iile Lihotzky (•).

Anatomie pathologîcfue. — Le volume des seins est si variable, qu'on pourrait être tente de se demander où conimenee Thypcrlrophie. En réalité, la marche de rafteclion est si parlîculîéro, son évolution si rapide, que son carac- 1ère iiathologique s'affirme nettement, et qu'on ne saurait en pratique éprouver aucun embarras à ce sujet.

Le Tolume des mamelles hypertrophiées atteint parfois des dimensions presque incroyables. On en a vu qui mesuraient plus de 1 métré de circonférence, el dont le fioids dépassait SU livres, Durslou (") a même pidilié un fait étmiig^, sur lequel je reviendrai, où les seins avaient alieint un poids encore plus considérable. La mamelle gauche enlevée après la mort pesait (>i livres anglaises, ce qui ferait, au dire de Labarraque, ri(>^'^,!200. De i>areilles [>ruporlions sont tout à fail exceplionoelles, et dans le tableau dressé par Puech (*") on voit que le poids moyen des mamelles hypertropbiques oscille entre 4 et \l> kilogrammes.

La foniie difTére suivant la périoile du maL Au début, le sein est arrondi el «aillant; plus tard, il s'atTaisse et tend ù se [*édiculiser, Le pédicule s'allonge déplus en plus, au point que la tumeur dépasse rombilîc, l'épine iliaque, atteint le pubis cl même les cuisses.

La peau ne présente pas d'altérations ; simplement distendue^ ses pores sont €Oiume élargis. Elle n'est ni épaissie, ni adhérente aux parties profondes.

Sur une coupe, on trouve le tissu cellulaire sous-cutané normaL Au tlébut de l'alTeciion, il est encore plus ou moins chargé de graisse; dans les périodes ultm^^s^ les pelotons adipeux disparaissent complètement ; il devienl klcbe et laraejieux, L*état de la glande elle-m*^me esl fort variable, suivant que des <*omplicalions sont ou non survenues, suivant aussi que l'examen est fait pendaiil la grossesse ou en dehors d'elle.

En dehors de la grossesse, la coupe est grise, parfois dure et sèche, ordinairemenl raolle et succulente* Souveul la masse esl divisée en lobes, cinq à six, fiéparèâ Icfi uns des autres par un tissa cellulaire plus lâche el quelquefois graisseux. Les veines sont visiblement élargies, tandis que les artères sf^raienl aonnalcs, d'après Laliarraque, Cependant ou voit dans uue ob.servation de

{') BrLLm>T»t, Deutsche Chii\, Lief. XLI, [>. m. (*) L%itARRAQUE, The-sc de Pnris, 1«75.

(*) B»\ofT et MoNTElLS» Mûiitiitttier mdJ., juin 1H77.

(♦) Moxor», Buttetin ci menu dû la Soe. de chh,^ 10 août 1881, p. 738. Observation coinpîétée fo partir dans la thè&e de Romec. F*nns, 1K81. ft KttrPEL. Soc. onat., ^Oavril 1887.

ft B-tUTox, Philtid, ttu^d. Tim^s, 25 juin 1887. rt RftiiTrn. Cenimlf^L fur Chir,, 1888. n- n, p. 04. ft îkiassLEJt<?t LluoTïKY, Mercredi méd., I«9J, p. 250» ODtiiSTOX, rhili>Moph.TrammL,n''^1,i. Il, p. llU7-iOii8, IGGλ.

Bouyer (*) qu'on a trouvé deux artères du volume d'une plume d'oie. Quelquefois on observe de petits kystes contenant soit des masses de caséum, soit des matières grasses, soit un liquide séro-muqueux. Dans le cas de Manec, les canaux galactophores étaient si élargis qu'on pouvait y introduire le petit doigt.

Velpeau (*) pense qu' • il existe plusieurs sortes d'hypertrophie : Tépaississement peut ne porter que sur l'élément adipeux, ou bien sur l'élément glanduleux, comme aussi sur la trame fibro-cellulaire de l'organe. Dans d'autres cas, l'hypertrophie comprend à la fois les trois tissus. > Cette distinction est tout à fait artificielle. L'hypertrophie portant exclusivement sur l'élément adipeux n'a jamais été observée. Quant à la proportion relative de l'élément glanduleux et de l'élément fibreux, elle varie suivant la période du mal, suivant qu'on l'examine pendant ou en dehors de l'état de grosses.se et de lactation. En somme, les variétés qu'a voulu établir Velpeau ne représentent que les diverses phases évolutives d'une seule et même affection.

Au microscope, on trouve surtout des lames de tissu fibreux, irrégulièrement enchevêtrées, contenant dans certains cas et en certains points des masses de vésicules adipeuses. Ce tissu fibreux est souvent infiltré de suc, qui parfois dissocie ses faisceaux et forme de petites vacuoles interstitielles. Par place, on trouve des culs-de-sac glandulaires ou même des acinis bien nets avec leur épithélium normal. Plus tard, les culs-de-sac glandulaires et môme les canaux galactophores peuvent se distendre et former de véritables kystes. Duplay, en s'appuyant sur la prédominance habituelle du tissu conjonctif, déclare que le terme d'hypertrophie • est aussi impropre que possible, puisque l'élément glandulaire, loin d'ôtre hypertrophié, subit une altération profonde qui a pour effet d'abolir ses fonctions ('') ». Labarraque avait écrit dans sa thèse : • Nous ne savons encore sur la lactation qu'une seule chose, c'est qu'elle a manqué jusqu'ici chez les accouchées atteintes d'hypertrophie mammaire (*). > C'est sans doute sur cette phrase, que Duplay s'est appuyé pour dire que l'hypertrophie abolissait les fonctions de la mamelle. Mais le fait avancé par Labarraque n'est pas exact. Parmi les malades atteintes d'hypertrophie au moment de la puberté, je n'en ai trouvé que deux qui fussent devenues ultérieurement enceintes. Toutes les deux ont eu du lait. L'une, la malade de Billroth, avorta au cinquième mois de sa grossesse, ses mamelles étaient gorgées de lait; j'y reviendrai. L'autre, observée par Lotzbeck (*), avait une hypertrophie unilatériale. Le volume du sein affecté atteint pendant la seconde grossesse des proportions énormes; ce qui n'cmpc^che pas cette femme de nourrir avec ses deux seins; bien plus, quand elle veut sevrer son enfant, rien ne peut tarir la sécrétion de ce sein hypertrophié : il s'étabht une galactorrhée incoercible jusqu'au moment de l'amputation. Dans quelques cas, on a tenté d'établir artificiellement la sécrétion dans un but curatif, et l'on y a facilement réussi (•). Enfin, lorsque l'hypertrophie débute pendant la grossesse, la sécrétion s'établit souvent avant l'accouchement, toujours après, et si le volume

(*) BouYF.R, Arch. gcn, de méd,, 4« sùric, t. XXVI, p. 851.

(*) Velpeau, Traité des imiladies du sein, p. 232.

(') Foii.iN et Dl'PLAy, Traité île pat h. ext,, t. V, p. C19.

(*) Labarraol'e, Thèse de Paris, 1875, p. 67.

(») Lotzdeck, Schmidt's Jahrb., t. CVI, p. 51, 1860.

(°) Fi.NGERUL'T, Arcii. gén. de méd., 1857, 3* série, l. II, p. 4i6.

ANOMALIES ACQUISKS. 133

des s^ins et reffaccment du ma melon s'opposciil i\ la laclation, il tien est pas raoÎDS vrai que la sécrétion est d'ordinaire irés abondante. L'hypertrophie ne (létruil donc pas la fonclion.

Pourquoi s étonner si 1 on trouve surtout du tissu fibreux dansées mamelles hypertrophiées? L'hypertrophie, quand elïe ne commence pas au moment de la grossesse, détju te presque toujours au moment *îe la puberté. Or comment est eonstilut'î le î^ein d'une jeune tille ou d'une feoinie qui n'a jamais eu d'enfant? Le Liâsii fibreux y prédomine : la partie glandulaire, ainsi que l'ont montré Langer et Cadiat, est réduite à quelques canaux galactopliores ramifiés et lenninés en cul-de-sac, sans acmis véritables. Ces élémenls se multiplient en gardant leurs proportions réciproques; et s*il ne s'agit pas d'une hypertrophie glandulaire pure, il s'agit bien réellement d'une hypertrophie de la mamelle, organi^ dans lequel l'élément glandulaire est peu développé en dehors de la gestation et de la laf*ta(iorï. Et cela est si vrai que. lorsqu'une grossesse survient, la mamelle hyperirophiéc subit les nu^mcs moditications qu'une mamelle normale. Lotzbcctc a constaté le fait dans le cas que je viens de citer. Billrolh (*) a fait l'cxauien des mauielles de cette femmes chez qui rhypertiHiphic avait débuté à dix-neuf ans et qui est morte à vingt-trois à la suite d'un avorlemenL de cinq mots. Par place, il y avait hypertrophie pure et simple de Télément glandulaire, caraclérisé parla multiplicité et les grandes dimensions des acinis: en d'autres poiids, il s'agissait d'une hypertrophie mixte, si Ton peut ainsi parler, portant à la fois sur le tissu fibreux et sur l'élément glandulaire. Ces derniers points formaient des noyaux dont Tauteur compare l'aspect aux corps llbreux de Tulérus. Mais les éléuierds ghuidulaires ificltis dans ces noyaux fibreux avaient conservé leurs fonctions physiologiques el riaient comme les autres remplis de coloslruni.

On ne peut donc nier qu'il s'agisse daus tous ces faits d'une hyperlropliie véritable. En dehors de la gestation, en dehors de la lactation, l'élément fibreux prédomine parce qu1l en est ainsi daus rme mamelle saine. Au contraire, pendant la gestation, l'élément glandulaire reprend le dessus, comme cela arrive dans les conditions physiologiques normales.

Mais divcî'ses modiïications peuvent survenir dans ces mamelles hvjiertrojihie*es. M s'y forme parfois des nodules fibreux eu grand nombre, qui donnent h la coupe Taspect d'un utérus bourré de tîbromes. Dans d'autres cas* ce sont des kystes qui se développent, Ivvstes petits el multiples, ou bien plus rares et volumineux, pouvant contenir plusieurs centaines de grammes de liquide. Il arrive aussi que des portions de l'énorme masse s'abcédcnt. Les collections suppurèes s'ouvrent, laissant des fistules, des ulcérations. Chez une malheun*usc femme observée par Grœhs(*), des abcès se succédèrent d'une façon presque incessante pendant dix-huit ans. Enfin, dans un cas de Huston (*), on a vu survenir la gangrène à la suite dune contusion.

Étiologie. — On a invoqué bien des causes pour expliquer lliypertrophic mammaire. C'est ainsi qu'on trouve citées pêle-mêle les causes les plus diverses

(*) niLUioTif, Beutêche t7ti>., LicL XLI, p. 70*75,

f*f Gmckiis. Sekmidt'fJakrt*., L VAUL p. ii, 1865,

{*) HciiTOrf, Afner, Journ. of med, ac.y L XI\% 1S34, p. 571.

cl les plus contradictoires; l'apparition trop précoce et Tapparilion trop tardive des règles, l'aménorrhée et les ménorrhagies, le célibat et les excès de coït, l'onanisme, la grossesse et la stérilité, la chlorose, le lymphatisme, la scrofule et môme les traumatismes.

Il y a une condition qui à mon sens prime toutes les autres dans le développement de l'hypertrophie mammaire, c'est l'âge. Labarraque arrive à cette conclusion que t c'est principalement entre 20 et 26 ans qu'on l'observe le plus ordinairement (*) ». Conclusion étrange, car si l'on consulte le tableau qu'il donne, on voit que i5 fois l'affection a débuté entre 14 et 20 ans et 6 seulement entre 21 et 26 ans. Ce qui achève d'enlever toute valeur à sa conclusion, c'est qu'il n'a pas pris soin de distinguer les cas où l'affection a commencé pendant la grossesse de ceux où elle a commencé en dehors d'elle. Or il importe au plus haut degré, ainsi que je le montrerai, tant au point de vue de l'étiologie qu'au point de vue de l'évolution et du pronostic, de faire cette distinction.

Sur 27 cas d'hypertrophie non liée à là grossesse, j'en trouve 25 qui ont débuté avant 20 ans et 2 qui ont débuté l'un à 25 ans, l'autre à 42 ans. Dans ce dernier cas, qui est de Velpeau (*), l'hypertrophie portait seulement sur le sein gauche. Il semble bien, d'après l'observation, qu'il se soit agi d'une hypertrophie pure et simple. Dans l'autre, qui est de Durston, l'hypertrophie s'est développée en une nuit et a entraîné la mort en quatre mois. Si nous ne pouvons pas rejeter ce cas, nous avons le droit de le considérer comme une rare exception. Si l'on veut pousser plus loin l'analyse des faits, on voit que sur ces 25 cas, il ont débuté enlrc i 4 et 15 ans. Il me semble résulter clairement de ces chiffres, qu'il y a une relation directe entre la puberté et l'hypertrophie des mamelles. Quant au rapport de cette hypertrophie avec la menstruation, il ne présente rien de précis. L'excès de développement mammaire commence, soit avant, soit après l'apparition des règles. Quelquefois la menstruation ne s'établit pas, ou bien elle cesse rapidement, mais elle peut se continuer d'une manière à peu près régulière. Quoi qu'il en soit, le fait fondamental, le rapport entre l'excès de développement et la puberté, persiste. Ce rapport est si net, si précis, qu'on pourrait considérer l'hypertrophie comme une simple exagération du travail physiologique dont les seins sont normalement le siège au moment de la puberté, et dire qu'il existe une hypertrophie inammaire de la puberté.

A côté de celle première variété, l'hypertrophie de la puberté, qui est la plus fréquente, il faut ranger Vhypertrophie de la grossefise, V hypertrophie yravidique. J'ai relevé ii cas de celle seconde variété. Nous verrons en quoi elle diffère de la précédente.

S3rmptôines. — Le début de l'affection est ordinairement insidieux. Une seule fois elle a eu un début absolument aigu. Le cas est presque incroyable. Une jeune fille « se couche en bonne santé et dort aussi tranquillement que de coutume. Le matin, à son réveil, elle ne peut se retourner dans son lit cl

(*) Labarraque, Thèse de Paris, 1875, p. 29. (*) Velpeau, p. 259.

Ax\OMALlES AnOinSES. 135

S aperçoit que ses seins ont pris un tel développement qu'elle en esl épouvantée (•). » Dans tous les autres cas, le début de lafleelion passe inaperçu. Sans fpi'il y ail aucune douleur, sans que la santé générale soit altérée, les seins augmentent de volume. La femme croit qu'elle prend de la gorge, suivant l'expression de Velpeau-

ilais toujours ralïeelion a une marclie rapide. Si la malade so réjouissait de prendre de la gorge, elle s'eÛVaye den prendre trop; bienlùt elle ne peul plus se faire d'illusion, elle est devenue djûorme.

Au début, l'un des seins, peul-étre est-ce alors plus souvent le gauche (*}, onJinairemenl les deux, sont saillants et fei-mes* Ils sonl élastiques, réiriitents. Lu peau a sa couleur normale : t On croirait de prime almrd, dil VelpeaUi avoir sous les yeux nu de ces inaguifiques liémispliéres , Si souvent figurés par les nrfistes ou parles poètes de ranliquité (^). »

Mais bientt>t l'aspeel change. Les • magnilltiues hémisphères » se déforment, s-alTaissent, deviennent pendants. La masse globuleuse.

dont le volume et le poids nugmenleul sans cesse, rabaisse de plus en plus; elle n'est reliée au l borax que par un pédicule qui va s*aminrissanl. L'aréole s'élale, le mamelon semble diminué. Quelquefois il s'învagiue, La peau distendue |)résent<* des pores élargis» La masse difforme retombe sur rabdomen. dépasse le pu- ^

bis, atteint les cuisses : laténilement elle dépasse le tronc; les bras y marquent leur empreinte sous forme

de deux profonds sillons. Sous la peau ^listendue, on voit se dessiner des veines bleuâtres, le mamelon est coraplètement eflacé : l'aspect de ces deux énormes besaces pendantes est horriblement dilTorme.

Ces seins, fermes et résistants au début, sont devenus mous. Une secousse les fait Irerablofer comme une masse de gelée. Parfois ils donnent une sensa-

Fiii

(•) DcRSTON, Phifntoph. TranmAit., n" 52, t. II, itW>9, p. 10i7.

(») OpoiidanL (iaiis In staLisli<(yo île Bailon {Phiftid. mt^d. Tifties^ 25 juin 1887), sur 12 caa d hjrperlropliio unilatérale, lu mamelle droite était 7 fois attciale, et la gauclie seulemenl & fois.

136 AXÛMALIES.

lion tle fluctuation si trompeuse, que des médecins n'ont pas hésité à y plonger le bistouri, croyant y trouver une collection liquide.

Souvent, sur! oui clans les périodes ultimes, la consistance varte de place en place: à côté des points rainoilis. on sent des noyaux fdjreux, durs, ou bien de véritables kystes.

Ces mamelles si prodigieusement déforniées sont d'ordinaire lout à fait indolentes. C'est LouL au plus si elles délerminenl quelques Liraillemeuts, quelques picotemenls. Il y a même des cas où la sensibililé y paraît énioussée : des ponctions au bistouri ont été à peine senties. Ccpeudaul, il arrive parfois ([u'elles devienneuL le siège île douleurs assez vives : élancements, sensations de pincemeul, de brCilures, de piqûres.

L'aÛ'ecLion ne peut guère alleindre ses degrés ultimes sans retenlir sur l'état généraL Les troubles de la menstrualion sont fréquents, mais ne présentent rien de caractéristique. On a signale des modincations de la voix, qui prendrait un timbre rauque spécial, surtout au momeul des règles, ou à leur époque présumée lorsqu elles ont disparu. La nutrition s altère, les digestions se froublenU l'appétit se perd, ramaigrissement survienl.

Il iautajouler la gène mécanique causée par ces énormes mamelles, dont le poids a pu dans certains cas égaler et même dépasser celui du reste du corps*. Si au début les malades peuvent encore les soutenir par quelque bandage plus ou moins iugéuieux passant autour du cou, bientôt aucun moyen ne permet plus de les contenir. La respiration est gênée par la compression du thorax et de rabdomen. Tout travail devient impossible. La colonne vertébrale s'incline en avant et parfois le poids est tel que les malades ne peuvcnl plus le porter. Elles sont obligées de rester assises, les seins appuyés sur les genoux, ou de vivre couctiées sur le côté.

Marche. — Terminaison. — Lliypertropbie des mamelles a presque toujours une inarclic rapide. En deux, trois ou quatre mois, elle atteint un volume considéralilc. Parfois elle marche plus lentement et il faut ime ou deux années pour que Félat d'infirmité soit atleint. Dans Hiypertrophie gravi-r dique, la marche est toujoui^s rapide.

La terminaison et par suite le pronostic différent notablement, suivant qu'il s'agit de l'hypertrophie de la puberté ou de celle de la grossesse.

Sur 'i7 cas d hypertrophie de la puberté, je n'en ai trouvé qu'un seul qui se soit terminé par la guérîson, c est-à-dire par le retour des mamelles à un volume à peu près normal. C'est le cas de Benoît et Monteils (*). Lliypcriropbie avait débuté à quatorze ans et demi. A seize ans, la circonférence du sein droit mesurait 94 centimètres et celle du sein gauche 1°',5. L'état reste stationnaire usqu'à vingt-quatre ans; époque où la malade se marie. A partir du mariage, les mamelles diminuent de volume, et après trois grossesses elles ont perdu leur apparence dilTorme et peuvent être facilement contenues dans un corset. Ce cas de guérison est unique. Je n'en connais pas d'autres oii l'hypertrophie ait régressé d'une manière notable. C'est aussi, à ma connaissance, le seul cas où le mariage et la grossesse aient eu une influence favorable sur TévO'

(') Benoit et Monteils, MonipeHier méd,, juin 1877»