LÀ

ANOMALIES ACnaiSES.

lulîon du mal. Dans les autres cas, où la malade est devenue enceinte, et ils sont rares, car les troubles menstruels qui accompagnent si frt!H|UornmenL l'hypertrophie semblent ^tre un obstacle à la conception (je n'ai pu en relever *]uc deux), ia grossesse a eu sur la maladie nue inïliience néfaste. Les seins ont encore augmenté de volume; Tune des deux malades à succombé (*); chez l'autre, il a persisté une galaelorrhée abondante et il fallu en venir h l'amputation (*). Ces faits ont une grande importarïce, car Velpeau professait une opinion diamétralement opposée et conseillait le mariage comme moyen de trailement.

L'hypertrophie, après avoir atteint un certain degré, peut rester stationnairc. (yesl cette terminaison f|u<* Fingerluït ("), a(^pplle guérison : mot tout à fait impropre, puisque jamais, sauf dans le cas de Benoît et Montcils, les seins ne sont revenus à leur volume normal, et que les femmes sont toujoui*s restées presque infirmes ou du moins tout a fait dilTormes. 11 est difllrile de savoir le ilegré de fréquence de cette lermioaison. Si l'on s'en réiérail aiix observations pubhées, il faudrait la considérer comme très rare, mais il est bien probable que beaucoup de faits de ce genre sont passés inaperçus^ tandis que ]>rcsc[ue tous les cas ayant nécessité des amputations ou terminés par la mort ont dû être publiés.

CVst qu'en elTet cette affeclion peut entraîner la mort. TanttU la malade s'aroaigrit, saiïaitdit, succombe à une maladie intercurrente ou liait par s'éteindre dans une sorte de cacliexie, sans que jamais les ganglions soient envahis. Tantôt ce sont des complications indammatoires, abcès vastes et multiples, tantôt le sphacéle de la masse délej-minée par un traumatisme insignifiant qui entraîne la terminaison fatale.

Le pronostic de riiypertrophie de la puberté est donc grave, puisqu'il fait (les malades qui en sont atteintes de véritables infirmes et qu*il menace même leur existence.

Il en est lout autrement de l'iiypertroplue gravidi*|ue. Elle débute pendant les premiers mois de la gestation, et sa marche est rapide. Mais ce qui lui donne lin caractère spétûal, ce qui fait qu'iui doit la distinguer de rhyfH'rtrophie d«* la puberté, c'est que souvent l'hypertrophie, t(uelque énorme qu'elle ait été, rétrocède après la vertement ou laccouchement. Sur 1 1 casdliypertrophie gravidique que j'ai pu relever, Ti ont été publiés avant la fin de la grossesse et ne |)euvenl entrer en ligne de compte. Des 8 autres, 5 se sont terminés par un retour à TéUil normal, et cela même après deux ou trois grossesses. 2 fois Tamputalion est devenue nécessaire et un dernier cas s'est terminé par la mort sans intervention. La terminaisf»n fatale est surv-enue seulement *piatre ans après ta grossesse. En somme, rhypertrophie de ta grossesse ne menace pas la vie de la malade pendant la gest^ition; aussi ît ne semble pas qu'il y ait lieu, à moins d'indications spéciales, de recourir à raccouctiement prématuré, qui a été proposé par Esterle, par Porro, et pratiqué par Chiara (*). Dans plus de la moitié des cas, elle se termine par la guérison complète. Le pronostic de

(S Cas de HiUrolh, ctlé plds haut.

(■) Cas de Lotzbt^ck, èjîaUMïirnl ci le.

O FiNGtaiiUT, Ardu gêner, tU méd.^ 5" fierté, l, It, 1857, p. 4*<î.

rt CâiiARA, LOàserMatûre, 10 aoùi 1881», n" 3*2.

rhypertrophie gravidique est donc beaucoup moins grave que celui de l'hypertrophie de la puberté. Toutefois, d*après Tarnier et Budin(*), le fœtus se ressentirait des conditions défavorables au milieu desquelles évolue la grossesse. « Le fœtus peut succomber dans la cavité utérine. Le plus souvent, il y a accouchement prématuré. Enfin, la grossesse peut aller à terme, mais habituellement les enfants sont alors petits et chétifs. En résumé, le pronostic est plus grave pour Tenfant que pour la mère. »

Le diagnostic de Thypertrophie des mamelles ne présente en général aucune difficulté. Si, au début, on avait quelque hésitation, l'évolution de la maladie ne larderait pas à les dissiper.

Traitement. — Dans l'hypertrophie gravidique, il faut se contenter de moyens palliatifs anodins : soutenir les seins, les comprimer légèrement, s'efforcer de conduire la femme sans accidents jusqu'à l'accouchement, qui amènera peut-être la guérison.

Dans l'hypertrophie de la puberté, la nécessité du traitement s'impose dès le début. Malheureusement, nous n'en connaissons pas qui soit réellement efficace. Quelques-uns doivent être tout à fait proscrits, tels les révulsifs locaux, les saignées répétées. Velpeau, je l'ai déjà dit, « suppose que la grossesse amènerait des résultats heureux ». Jusqu'à présent le cas de Benott et Monteils est le seul qui ait justifié cette supposition. Dans les autres, la grossesse a aggravé le mal plutôt qu'elle ne l'a amélioré.

Fingerhut avait pensé obtenir de bons effets en provoquant artificiellement la lactation. Il rapporte deux cas dans lesquels il a eu recours à ce mode de traitement. Les malades n'ont pas été assez longtemps suivies pour qu'on puisse juger de son efficacité. Monod y a eu recours sans succès dans un cas d'hypertrophie gravidique (*). Quant aux incisions et. aux scarifications, elles n'ont guère que des inconvénients. L'iode, préconisé par Coindet, a été essayé mais sans grand résultat, t II- faut bien reconnaître, dit Labarraque, que, le plus souvent, l'iode échoue dans le traitement de l'hypertrophie mammaire. »

Au début de la maladie, il faut s'efforcer de régulariser la menstruation si elle est troublée, et agir localement par une compression bien faite. La bande de caoutchouc appliquée par-dessus un pansement ouaté remplit l'indication. Mais d'ordinaire on ne peut la laisser que quelques heures en place. On peut joindre à cela quelques purgatifs, et l'iode à l'intérieur, bien que son efficacité ne soit pas démontrée. Peut-être à cette période l'électricité pourrait-elle rendre des services, mais je ne sache pas qu'elle ait été employée.

Lorsque l'affection a progressé, que le volume des seins est devenu considérable, il n'y a plus d'autre ressource que l'intervention sanglante. On peut y recourir sur la demande des malades qui sont trop gênées, pour qui tout travail est devenu impossible; elle s'impose lorsque la santé générale est atteinte, que l'amaigrissement fait des progrès rapides, et encore lorsqu'il survient quelque complication locale, inflammation, abcès, sphacèle. On

(*) Tarmer cl BuDiN, Traité de lart des accouchements, t. XI, p. 185. («) RoMEC, Thèse de Paris, 1881.

AXOMAIJKS ACQUISKS, ^ 139

immence par enlever le sein le plus volumineux. Parfois le sein laissé en place diminue après ropéralion; ainsi dans le c^s de Hey (^), Mais, dans la

plupart des cas, lablalion d'uiaf* mamelle Jî'exerce aurune influence sur Taulre, el Ton est obligé de recourir à une seconde iunpulaliivn, Lorsqu on a alïaire h une mamelle 1res volumineuse et à une malade très alîaiblie, il est bon, con»me Fa fail Staplelon (/), de sonlever quel*|ye lemps la tumeur avant do Fcnlever, aOu de la vider du sang ([u'elle contient.

îly^teHnqèhie chez l'homme, — GijHéromfi>:iie. — Paul d'Kgtne avait observé l'hypertrophie des mamelles chez l'homnie, et il lui a donné le nom de gynécomastie, iju'elle a conservé. [1 conseillait d'opérer celte ditronnitè parce qu'elle lionne Tair cflémim*. Mais les observations précises sur ce sujet ne datent que de rextréme fin du dernier siècle. En l71tT, licuaudin publie la première, puis viennent les faits de Bedor ('), l'article do N'illeueuve dans lo l)irtiotut<ttr(' en t\if vohuNes, \es Ibi'ses de concours de ?sélaton (IH^iit), irilorlelonp (iKTti), le mémoire de Lereboullet (^), et enfin deux thèses tlont les auteurs, Olphan (*) et Laurenl(*), ont soutenu des opinions diamétralement opposées.

La gynécomasiie est assez rare : Puech estime qu'on la rencontre une fois sur ITi 000 conscrits.

L'hypertrophie peut ne frapper qu*un seul sein p); c'est alors le plus souvent le gauche. Haliiluellcmenl clîe porte sur les deux. Le volume du sein hypertrophié est d'ordinaire [*eu cousidiVrable : c*est celui d'une oi-ange, celui du poing. Dans les observations, on voit souvent comparer les seins des gynécomastes à ceux d*une jeune fille. Exceptionnellement, le volume peut devenir beaucoup plus considéralde. Un homme de Pavie, dit Petrequiu(-), avait des seins pendants longs de 18 pouces, et il était tellement gêné par leur volume et leur poids qu'il se décida à les faire amputer.

La structure de ces seins hypertrophiés est assez mal connue. Les quelques examens qui ont été pratiqués ont donné des résultats fort variables. Cloquet^") a fait Faulopsie d'un inOnnier de Saint- Louis, âgé de soixante ans, qui avait îles mamelles aussi développées que celles d'une fcnmie. Il n'y trouva qu'un amas de graisse. I\émy C^*), dans un examen histologique, a constaté qu'il s'agissait surtout du développement de l'élément fibreux du sein. De même Bajllei(") a trouvé un tissu libreux adulte renfermant tn'-s peu d'éléments cellulaires jeunes avec quelques culs-dc-sac glandulaires. Au contraire, Gaillet(^'), dans deux cas, a trouvé une liypertrophie surtout glandulaire. Faut-il, on

(') Hey, Pra€t, ot^erv, in Sunjeinj, l^ondon, 18 lU, p. 500.

O Observalioli de Mac&wincy. {DuhHn ijtmttef'ty Journ, ofmed.sc.^ IKGD, p. 5(M)»)

d BElKittt Joitrru de méd. de Uoi/rr, !Hl^, et (Jaz. méd. de Pons, 1t*.10.

(') LbBElinCLLET, Bull, de ta ^Soeiélc fnédir<iïe des h'fpiUniJ: et Oazt'îte ft^bdomadaire, août Î877, p, 5:»r>-542.

(*) Ulimui , Tht*se tlt* Paris, 1880.

{*) Laciient, Tlii^i^e ilr Piirîs, \mH.

(^ M. UorU*loup ne roiisidèri' coinmo jiçyiiéconKistrii t\ue li^8 individus qui oui deux seins hyportropldés: cl di»cnl dnns un ctuiiïilro difft^reat t'hypCTtropbic d'un seul îsein.

j"*! ÏT TCKTL'lNt JtNi£, tni'd.-rfiir.^ |*. 'JjI.

I T, mu, méd., i8'i8, t. i, p. vm,

Ttièsc de Velpeau, Paris, 1880, p. 55.

l**) Baillet, BïW/. de hi Soc. anat.. déc. ÏKÎH), \k tCil. (•«) GiiiLi.i:T. Soc. de UïoU, 1850. tjas. tmht., WVk

ANOMALIKS.

s'appuyanl sur ces examens, admettre que t'hypertrophie du sein ctiez rhomme puisse HvQ (le dîlTérenle nalure, qu'il exisle une hypertrophie graisseuse, uue hyperlropliie fjhreuse, une hypertrophie glamhilaire. Je ne le pense pas. Dans h^ cas (le Chjquet, Thomnie avail soixante ans; à l'œil nu, on n'a pas distingué dV^Iéments glandulaires; on n'en aurait pas disting^ue davanlage dans la mamelle d'une femme du uR^nie âge. Rémy et Bailïet ont trouvé surtout du lissu fihreux. C'est aussi ce lissu qui domine dans le sein des jeunes fdles el nii'^me des femmes en dehors de la gestation et de la laetation. On ne peut vraiment pas demander que rélémenL glandulaire soit plus développé dans la mamelle d'un gynécomasle que dans celle d'une femme. Quant à Texistence même du tissu glandulaire, elle est prouvée, el par Texauien hislologitiue, el par les faits assez nombreux où les mamelles hypertrophiées sont tle venues le siège d'une sécrétion laelée parfois assez abondante, lin somme, les proportions relatives du tissu fibreux, du tissu graisseux, de l'élément gland idnire, sont au moins aussi variahlcs dans les seins des femmes que dans ceux des gynéeomastes. Aussi je ne pense pas qu'il y ail lieu d'établir des variétés en s'appuyant sur ces dilTérenees plus apparentes que réelles. Dans toute mamelle, surtouf. eu dehors de la lactation, il y a toujours deux éléments, un disque llttreux plus ou moins chargé de graisse et des canaux glandulaires. Ces deux éléments font Fun el Tautre partie intégranle de ce qu'on appelle la mamelle. Aussi je crois qu'il faut considérer comme gjnécomasle tout indivitlu mAle dont les seins hypertrophiés rappellent par leur forme ceux d'une femme. Il importe seulement de ne pas confondre la gynécomastie avec le simple engraissement. Les hommes obèses ont parfois la région pectorale 1res saillante. Mais rien n'est plus facile que de distinguer cette saillie adipeuse de rhypertrophie du sein, LVispect esl fort dilTéreut, La saillie pectorale de l'homme obèse se continue sans transition avec les parties voisines; la mamelle du gynéconiaste fait une saillie arrondie^ nettement limitée, surtout par en bas.

Le point le plus intéressant de cette afîeclion, c'est son étiologie. Au commencement de ce siècle, on semble croire que la gynéeomaslîe est Inrcément liée à une atrophie des organes génitaux. Pour Bedor, il est ilu devoir du médecin de détourner les gynéeoraastes du mariage* Plus récemment, au dire de ses élèves, Gubler, lorsqu'il trouvait un sein hypertrophié, affirmail, ï^i^ns l'avoir vu, que le testieule eorrespondant élail atrophié, Ilorteloup trouve avec raison que le conseil donné par Bedor est Irop absolu, et Olphan, prenant le contre-pied de Topinion ancienne, consacre sa thèse à démontrer que la gynécomastie peut coexister avec rintégrilé absolue des organes génitaux, et que l'atrophie lesticulaire, quand elle existe, ne va jamais jusqu'à l'impuissance. Au contraire, Laurent revient aux idées d'aulrerois. Pour lui, € le gynécomasle a le plus souvent subi un arrêt de développement des organes génitaux, et présente souvent les caractères du féminisme ». Ces deux dernières opinions contiennent une part de vérilé et n'ont d'autre lort que celui d'élre exagérées.

Les laits d'hypertrophie du sein peuvent être rangés en deux catégories* Tantôt la gynécomastie se renconlre chez des individus parfaitement bien constitués; on pourrait dire qu*il s'agit alors de fjnnûcomastîe primitive ou

ANOMALIES ACOUtSICS* ^H^ 1^1

%tieUe. Tanlôl la gj-nécomastic esl manifestenicnt liée à des modifk'aliuris des organes génitaux : c'est ta tfifiwcarfHislle secoiutaire^ consécutive à dci* altérations des testicules.

La (ftjïiécomastie primitive, en régie générale, débute au monieui ou aux environs de la puberté. Villeneuve cite un fait où rhyperlmpliie aurait débuté vers cinquante ans; Thomson ('), un autre où le début ne se serait manifeste qu'à soixante ansj enOn, dans une observation rapportée par Olphan, les Seins auraient grossi dés IVlge de quatre ans. Ces trois faits doivent être tenus pour de rares exceptions; l'un, au moins, celui de Thomson, est douteux, puisque le développement exagéré a nettement commencé i\ la suite d'une chute violente sur la poitrine.

Cette forme de gyuécomastie, c'est là son caractère, apparaît chez des individus dont les tesLicules sont parfailement en place, nonnalement développés et qui ont tous les attributs et toutes tes apparences tle la virilité.

On ne sait rien des causes de cette anomalie, et si l'un veut l'expliquer, ce ne peut être que par des hypothèses. Darwin, étonné de rexistence de mamelles rudimentaires mais constantes chez l'homme, a supposé que, autretbis, les mamelles étaient également développées dans les deux sexes, et que, dans un passé lointain, les nulles comme les lemelles allaitaient les petits. Si l'on admet cette hypothèse, on peut supposer que la gynécomastie n'est qu'une anomalie réversive,

La fjijnrroffiffstie secftnrhttrt' se développe conséeulivement à des nltérations des Icslicules. Ces altérations sont très variables, et quant à leur nrigiue, et quant à leur degré. Certaines malformations congénitales qui entralnenl un arrêt de développement plus ou mcuns complet des testicules peuvent s'accompagner de gynécomastie. Ainsi l'hypertroiïhie des seins est à peu près constante chez les hermaphrodites niAles. L ectopie testiculaire amène parfois aussi rhyperlrophie des seins, mais c*esl beaucoup plus rare. Dans sa lliése sur les anomalies du testicule, Ledentu a signalé une observation d ectopie du testicule gauche avec hv[>ertrophie mammaire du côté correspondant. Mais d'autres fois l'atrophie des testicules n'est engendrée par aucune cause analomique saisissabïc. Il s'agît de ces individus débites, grêles, chez *pn la pidjerté semble avorter. Les formes restent arrondies par insuffisance du développement musculaire. Le sysiéme pileux se développe peu ou pas; la voix garde une tonalité inquiétante, Faneau de la Cour{') a insisté dans sa thèse sur la fré<[uence de la gynécomastie chez ces dégénérés frappés de féminisme, d'infantilisme, et qui deviennent souvent tuberculeux. Ce sont eux sans doute qui avaient fait admettre autrefois que l'hypertroptiie des seins se rencontrait surtout chez les lymphatiques et les scrofuleux.

L'atrophie testiculaire peut encore être de cause morbide. L*orchite traumatique, la syphilis, peuvent, après avoir détruit le testicule, provoquer l'hyper- Irophie des seins. Mais de toutes les orchites, celle qui est le plus souvent suivie de cette complication, c'est rorchitc ourlienne. Lereboullet en 1877("), Girard en 1878, en ont juiblié des observations; Gharvot en montrait réceni-

(*) THOMSOif, Westminster met! . Soc. Lanrei^ 18.'7t

f«j FANE.iU HE LA CocR, Th^so (lo Pan^, 1H71.

{*} Leiieuol LLET, Gai. hebd.^ août ÏS57T, \i. Tkîj et 5i2.

ment un bel exemple à la Société de chirurgie (*). Au contraire, Torchite tuberculeuse et Torchite blennorrhagique n'entraînent presque jamais d'hypertrophie mammaire. Il est digne de remarque que ces dernières affections frappent plutôt l'épididyme que le testicule lui-môme.

Enfin il reste à signaler que c'est parfois la suppression du testicule par un traumatisme ou par une castration chirurgicale qui a été l'origine de la gynécomastie. Ainsi, par exemple, dans les cas de Martin (*). Deux soldats vigoureux, bien portants, normalement conformés, sont mutilés par des éclats d*obus. Peu après la disparition des testicules, ils voient leurs seins s'hypertrophier.

Mais ces atrophies ou destructions du testicule, quand elles sont de cause morbide ou trauniatique, ne semblent avoir d'action sur le développement des seins que si elles sur\îennent chez des individus jeunes mais qui ont dépassé la puberté. Passé vingt-cinq ou vingt-huit ans, elles perdent toute influence, cl il en est peut-être de même avant douze ou quatorze ans. On dirait que la suppression du testicule qui a déjà fonctionné est seule capable d'agir. C'est sans doute pour cette raison que les eunuques orientaux, castrés dans leur petite enfance, ne sont pas atteints de gynécomastie(*).

Quant à l'interprétation de ces faits, elle est singulièrement difficile, et la relation qui unit l'atrophie testiculaire à l'hypertrophie des mamelles est fort obscure. La loi de balancement des organes formulée par J. Geoffroy Saint- Hilaire est une simple constatation de fait, non une explication. Si elle peut donner une certaine satisfaction à l'esprit quand il s'agit de deux organes symétriques à fonctions semblables, comme les deux reins, dont l'un est détruit, elle n'a même pas cet avantage dans le cas qui nous occupe. Comment parler de balancement entre les organes génitaux internes et les mamelles, quand on voit la suppression des ovaires amener l'atrophie des seins et la suppression des testicules avoir l'effet exactement inverse? Dans certains cas, lorsque l'atrophie testiculaire s'accompagne de modifications de la voix, de changements dans l'habitus extérieur, il semble qu'elle agit, non pas exclusivement ni directement sur les seins, mais bien sur l'ensemble de l'organisme. On se demande si le testicule ne serait pas comme tant d'autres glandes, si à côté des spermatozoïdes il ne sécréterait pas qu^elque produit résorbé par le sang qui serait nécessaire pour entretenir l'équilibre de l'organisme. Mais d'autre part, quand on voit l'atrophie d'un seul testicule s'accompagner de l'hypertrophie du sein correspondant, on ne peut songer à une influence générale. Il y a bien évidemment une action directe, et l'on ne comprend pas qu'elle puisse se transmettre autrement que par le système nerveux. En somme, il n'existe aucune explication satisfaisante de cette singulière sympathie, comme on disait, qui unit le testicule à la mamelle, et le mieux est de reconnaître notre profonde ignorance sur ce point.

La gynécomastie est une affection sans gravité par elle-même, mais elle ne

(*) Charvot, Soc. de chir., il mars 1891.

(^ Martin, Gaz, hebd,, 1877, p. 591.

P) Sevaslopoulo, qui a examiné un grand nombre d'eunuques, affirme qu'aucun ne présente rien qui ressemble à l'hypertrophie glandulaire des seins. Martin confirme ce fait. (Olpuan, Thèse de Paris, 1880, p. 37.)

.VXOMALIKS PHYSIOLOGIQUES. 143

laisse pas que d'être fort génaolc. La saifîie formée par les globes mammaires est exposée aux frul Lemenls. Elle reiul tlifficib et douloureux le porL de runiformc militaire et coustilue une cause cïe réforme. Il est forL rare qu elle iréclamc une intervention chirurgicale. Il suffit d'ordinaire de protéger la poitrine avec une ceinture ou m^me avec un corset. « C'est le seul cas, dit Villeneuve» oii les houimes puissent jjorler sans houte cette esp<^ce de vôtemenL » Mais si un gynécoraaste était suffisamment gc^né par le volume ou le poids de ses mamelles pour en demander TalilatiouJl n*y aurait aucune raison de lui refuser une opération que faisait déjà Paul d'Égioc.