PUBERTÉ

La mastite de la puberlé ressemble sins^nïlèrcment à celle des nouveaunés. Elle est liée au phénomène physiologique, dont les mamelles sont lo siège h celle époque de la vie. On observe fréquemment chez les jeimea jrarçons aussi bien que chez les jeunes filles une Inméfaclion légère du seiu qui s'accompagne d'un peu de chaleur el de rougeur, Les douleui^ sont oblu^St la pression des vêlements détermine de la gène plutôt que de la saulTrance. Parfois on voit sourdre par le mamelon un peu de liquide séreux. Au bout de quelques jours, ces phénomènes inflammaloires s'éteignent et raffecUon se termine par résolution. C/est la règle. Il est exceptionnel que celte maslile suppure. Quand cela arrive, rabcès qui se forme est généralement de petiles dimensions, et, incisé, il guérit rapidement.

5** MASTITE rUERPERALE

De toutes les formes d*innamrnations du sein, c'est la plus fréquente. J"aî déjà rappelé les statistiques de Bryaot, de Nunn, de Biliroth ; on peut y ajouter celle d'Ed, Marlin el de Winckel. Le premier, sur 150 cas de masHte, n>n compte que 8 ou 10 en dehors de la loctalion; le second 1 seulement sur 50. Si c*esl la plus fréquente, cVst aussi la plus grave.

Le degré de fréquence de la maslile puerpérale est très difficile à apprécier. Winckel (*), en 1878, reslimait à 0 pour 100 des femmes accouchées. Kœhler (-) Irauva, en iH82, à peu prés la mt'^me proporlion, Mais Deiss (^), sur 1000 femmes «jaol accouché h la clinique de Heidelberg, de 1K81 à 1888, ne compte que .VJ mastites« ce qui donne une proporlion de 0,0 pour 100. C'est une diOTérence de prés de moitié» et elle n a rien de surprenant, car il n'est pas douteux que perdes soins rationnels on puisse arriver sinon à supprimer, du moins à diminuer grandemenl le nombre des mastiles puerpérales.

On s'est be^iucoup prèuccupô autrefois ile savoir si tes femmes qui ne nourriâsenl pas sont plus exposées aux inflammations du sein que celles qiu noursenl. On a admis longtemps qu'il en était ainsi, Mais c'était sous Tempire d'idées précon*:ues, d ordre morab et Bousseau a singulièrement contribué à répandre cette erreur. Il est aujourd'hui parfaitement démontré que la grande majorité des abcès du sein se développent chez les femmes qui allaitent. On a soutenu que les femmes qui cessent d allaiter, après avoir donné le sein ptMuhint quelques jours, y sont particulièrement exposées. Là l'interpréta- UoQ est difticile, car bien souvent ce sont les accidenls en rapport direct avec rinflaiDinationy tels que les gerçures ou crevasses, ou le début même de celte inllammation, qui obligent les femmes à suspendre rallaitemcnl. Mais, d'autre

(') WiWiKEL, Path. und Therap, dct Wodienb,, Ï878.

(^ Kqhiler, Zur StaiiMiik der MatlUU puerptralU. Thèse de Bâie, 18^2,

i^ Dsiit. Tbèse de Heidclhorg, 1980,

part, il est possible, ainsi que nous le verrons, que la suspension de rallailement favorise le développement d'un abcès canaliculaire.

On admet en général que les mastites puerpérales sont plus fréquentes chez les primipares. Bumm estime que ces dernières sont frappées deux fois plus souvent que les multipares. Kœhlcr trouve 55,87 pour iOO de primipares, et Deiss à peu près la môme proportion, 50,84 pour iOO. Mais dans ces statistiques les secondîpares comptent encore pour une proportion considérable (25,92 pour iOO; 53,90 pour 400), et ce n'est qu'à partir du quatrième accouchement que les abcès deviennent tout à fait rares (de 4 à i,54 pour 100). Ces résultats statistiques sont trompeurs. Les abcès y sont comparés entre eux, tandis qu'il aurait fallut rapporter le nombre des abcès à celui des accouchements. Nous voyons bien le nombre des mastites diminuer du premier au quatrième accouchement, mais nous ne savons pas si le nombre des accouchements n'a pas diminué dans la môme proportion.

Velpeau a établi le premier que la grande majorité des mastites puerpérales se développent pendant les quatre premières semaines qui suivent l'accouchement. D'après Bryant, Bumm, Winckel, ce serait surtout pendant la troisième et la quatrième semaine qu'on les verrait débuter : Kœhler pense au contraire qu'ils apparaissent fréquemment dans les deux premières semaines. Deiss arrive au même résultat, avec une grande prédominance du huitième au dixième jour.

Relativement au côté atteint, les diverses statistiques donnent des résultats contradictoires. Winckel et Kœhler trouvent que la mamelle gauche est plus souvent prise. Deiss relève au contraire un plus grand nombre de cas du côté droit. Ces résultats prouvent au moins qu'il n'y a pas de prédominance notable d'un côté sur l'autre. Un fait important, c'est qu'il n'est pas rare que les deux côtés soient stimultanément et successivement atteints. En additionnant les statistiques de Hennig, Winckel, Bryant, Clintok et Deiss, on arrive à un total de 559 mastites, dont 97 bilatérales.

La pathogénie des mastites puerpérales a donné lieu à de nombreuses discussions. Et cependant les premiers auteurs qui les ont étudiés spécialement sont arrivés aux idées qui, après avoir été battues en brèche, rallient aujourd'hui la majorité des chirurgiens et gynécologues. Velpeau les appelle abcès glandulaires, il les considère comme la suite de Yadénite mammaire, et déclare qu'ils prennent naissance dans Varbre excréteur. Chassaignac les divise en abcès lymphatiques et abcès canaliculaires. L'origine glandulaire des mastites puerpérales a toujours été défendue par les auteurs les plus autorisés : Duplay, Lannelongue, Tripier ('), Spicgelberg (»), etc. ; et cependant il est incontestable que l'opinion s'était accréditée que ces abcès avaient le plus souvent une origine lymphatique. C'est Nélaton et ses élèves qui ont répandu cette idée et particulièrement A. Richard, qui déclare que 9 fois sur iO ces abcès sont d'origine angioleucitique. Giraldès(') défend la môme opinion et cherche à expliquer la forme de ces abcès par la disposition du tissu conjonctif. A l'étranger, Billroth, Winckel, admettent le processus conjonctif et

(*) Tripier, Dict. encycl, des se, méd., 2* série, t. IV. (*) Spiegelderg, Lehrbuch der Geburlshiilfe, 4882. 0) GiRALDÈs, Gai. des hôp., 1854.

IXFLAiMMATIOXS AIGUËS*

!6Sï

Torigme lyraphalique a été soutenue dans diverses thèses, parmi lesquelles il 1 suffit de citer celles de Vcrgeadc (*), de Bennezon ('), de Resseîri {*). Depuis» [aux argumenls péremploircs qu'avait déjà donnés Ciiassaignac en faveur de Irorigine canaliculaire, sont venues se joiiidre les recherches baclériologiques [de Bumm(*), d'Escherich(^)t de PianLe (*), de Mme Mcrritt(^). etc.

En prenant la question de la pathogénie des maslites à un point de vue très général, on ne saurait imagmer que trois voies eapabics d'amener les germes [infectieux jusque dans les parties profondes de la glande oiamniaire, les vaisseaux sanguins, les vaisseaux lymplia tiques, les conduits gaïactophores (*). Ëludions-les successivement. Peut-être la mastite des oreillons est-elle due au [transport par le sang de niicro-organismcs pathogènes, mais nous ne savons îen de précis sur ce sujet. Chez les femmes atteintes de pjohémic puerpérale DU d*autres maladies infectieuses, les micro-organîsmes transportés par le ang peuvent s'arr<}ter dans les mamelles, y cohjniser et produire des abcès Délastatiques. On a mentionné des faits de ce genre, et Hennig a observé un ces métaslatique du sein à la suite de la fièvre typhoïde, mais ce sont des xceplions et d'un intérêt médiocre, car aloi^ rabccs mammaire n'est qu\m Bcident et la gravité de l'état général prime la scène. Cependant coite queson présente un certain intérêt, depuis qu'Eschericli a montré par ses expépences sur les animaux que les micro-organismes charriés par le sang peuvent lire éliminés au niveau de la mamelle par le lait, comme ils le sont au niveau rein par Turine. S'il s'agit de microbes pyogènes, il suffira de bien peu chose pour qu'ils s'arrêtent dans les mamelles et qu'au lieu d'être éliraits ils déterminent de véritables maslites parcnchymatcuses. Toutefois, comme le dit Bumni, si séduisante que soit celle théorie, il faut de nouvelles recherches pour la confirmer. Jusqu'à plus aiiqïle informé, nous devons considérer ce mode d'infection comme possible, mais cxccptionneL

Pour ce qui est des lympluUiques, il est hors de doute qu'ils jouent un rôle prépondérant dans les iuilammations superficielles de la mamelle, dans les Daramaslites. D'un autre côté, personne ne peut affirmer qu'ils ne sont jamais

i 'origine des abcès intra-mammaires. Mais il s*agit de savoir si la mastite toerpérale vulgaire, commune, est habituellement due à une lymphangite ou I elie résulte d'un autre mode dinfecliou. Contre lorigine lymphatique, I. Duplay formule deux objeclîons 1res puissantes: * la première, c'est que, mitrairement à ce qu'on observe dans les lymphangites, les ganglions de roisselle restent souvent indemnes dans les phlegmons glandulaires de la mamelle ; la seconde, c'est que Tin Ram ma lion se propagerait en sens inverse ^ cours de la l^mphe^ ce qui est absolument contraire à la marche habituelle lymphangites ('). » A ces arguments, il faut ajouter que les vraies mastites

V^KBT^tJiDE, Ttièsc de Paris» 1881.

Hu^mtQ^, Thèse de Paris» 1H85-1884.

») Ressein- Thèse de Parisi, 1885 1881.

•y BtMH, Arch. f, Gyncr,, 1884» L XXIV. p. 26Î, et SammL kiiti. l'ortrëge, 1885^ n- i82*

•i EscuEnicn, ForUdiril (ter Medkin^ J8w5j n' 3 ci 8.

h Pu-rrE, Thèse de Lyon, 1885.

P) E. MuuuTTp Thèse de Paris, 188G-1887. I f j Je Uiiïsc de côté les cas excepUonneis où tm corps étranger est rori^riiic de l'abcès* Nlpeau en a vu un qui â'esl développé autour d une aiguille (obs. XVI, p. 79). [D Dltlay, l. VI, p. r/jj.

AFFECTIONS 1NFL-\MMAT0IRES.

sont souvent localisées h un lobe de la glande; cites sont nettement lobaires. Comnienl expliquer ce phenom^-ne, si Ton admet rinfection par les lymphatiques, puisque tous les lymphatiques de la mamelle communiquent largement les uns avec les autres ï Et puis, on sait combien il est fréquent dans les mastites de voir des abcès muîliples qui se succèdent tout en réfutant indépendants les uns des autres; l'un frappant un lobe de la glande, le suivant, un autre lobe très éloigné, sans qu'il y ait aucun rapport de continuilé ou de eonliguïté entre les deux. Sans doute, dans les lymphangites on observe des abcès multiples, mais ils ne sont pas aussi volumiBeux que les abcès du sein ; au lieu d'être disséminés au hasard, ils sont réguhèrement échelonnés le long d'un tronc lymphatique^ et, pour le répéter encore une fois, ils s'accompagnent constamment d'engorgement ganglionnaire, tandis que dans les mastites les ganglions sont rarement pris. Sur U mastites, Chassaignac ne compte que deux adénites.

Au contraire, Tinfection par les conduits galactophores explique très bien et !a forme lobaire de ces phlegmons, et la succession de plusieurs abcès isolés les uns des autres, puisque chaque lobe de la glande vient s'ouvrir par un conduit galactophore spécial au sommet du mamelon* En faveur de Tongine glandulaire des mastites puerpérales, Chassaignac avait déjà fourni deux arguments d'inégale valeur, mais dont l'un est à l'abri de toute discussion. Le premier, c*cst que, lorsqu on incise les abcès du sein ou même loi'squ'ils s'ouvrent spontanément, le lait s'écoule en même temps que le pus. La valeur de cet argument n'est pas très grande, car on pourrait soutenir que les conduits qui laissent sortir le lait ont été ouverts par le bistouri en même temps que l'abcès, ou bien qu'ils ont été ulcérés secondairement par le pus. Mais l'autre argument est péreraptoire et il a été repris récemment par Oudia (') et par ses élèves Cataliotti (') et Arbel {^); c'est que, dès le début de raJTection» en pressant sur la glande, on fait sortir par le mamelon, c'est-à-dire par les conduits galactophores, le pus en même temps que le lait. C'est la preuve manifeste que les conduits galactophores sont le siège primitif de l'inflammation, d où le nom de galactophorite que lui a donné M. Budin, nom assurément très expressif, mais qui a peut-être le tort de laisser croire que les lésions ont leur siège exclusif ou principal au niveau des conduits galactophores, tandis que c'est dans les parties profondes de la glande, dans les acini, qu'elles atteignent leur maximum. Du reste» les recherches bactériolo* giques étaient venues depuis plusieurs années déjà confirmer ce que Chassaignac avait si solidement établi sur des preuves cliniques. En 1884, Bumm avait Irouvé des micro-organismes dans le lait des femmes atteintes de mastite puerpérale (*); puis sont venues les recherclies de Piantc, de Kohn, d'Escherich, de Merrilt et les très remarquables expériences de Noeard {*).

{*) Budin, Académie de médecine, 10 avril im% et Lerong de clin, obstétricate. Paris, 1889, p. 438.

(*) Cataliotti, Thèse de Paris, i888-1889.

O AîiHEL, Thtsc de Paris, 1 «110-1 8Q1.

(') Billrolli el Ehrlich avaient déjà trouvé les conduits g-landulaires bourrés de microorgajiismes chez une femme atteinte d'hypertrophie mammaire et morte d'érysipèle. {Arch. f, kUn. Chir.) vol. XX, p. 418.

(*) NocARB, Annaks de rimtitui Pa«teuf% 1887, p. 417. — Nogarû et Molleaeau, Annaleê de fimîitut Pasteur, 1B87, p. 109.

IXFÎAMMATIOXS AIGUËS.

On peut donc considérer comme démon Iré que la mastite piiorpérale est une innammuLion glfiiidolaire, canaliculairc, due à une infection parles canaux galaclophores, II serait înléressant de monlrer, si c'était ici le lieu, tpic la propagation par les canaux excréteurs est le mode habiluel de rinfeclion des glandes tant pour la parotide (Chassaignac, Duplay) ('), pour la glande sousmaxillaire (Piliiel), pour le foie, pour le rein, que pour la mamelle, et que la maslite puerpérale rentre dans la loi générale des inflammations gtandidaires,

Esl-ce à dire que les lympliatiques ne jouent jamais aucun rôle dans les inflammations du seîn? En aucune façon. Les phlegmons superficiels d'origine lymphatique peuvent, bren quexceptionnellement, envahir les parties profondes. Dans dautres cas, les lymphatiques sont envahis avec les canaux galaclophores simullancment ou secondairement, et il se développe des masliles totales auxquelles je consacrerai quelques mots plus loin et qui sont d'assez rares exceptions.

SU est établi que la maslite puerpérale vulgaire a son origine dans la glande ffiême, conduits, canalicules et acini, la patliogénie de cette inflammation Cânaliculaire peut être elle-même diversement interprétée. Bans Topinion ancienne, le lait jouai 1 le rôle de corps étranger, et c'était son accumulation dans les canaux glandulaires qui causait Tinilammalion. On admettait que le lait se divisait en deux parties, Y une liquide qui était résorbée, l'autre à demi solide, sorte de coagulum qui oblitérait le roaduit. En arrière de ce coagulum obturateur, la sécrétion persistante distendait le canaL « Tant que cette sécrétion n'agit que mécaniquement, dit Velpcau, îî n'y a qu'engorgement; mais, ainsi distendus, les conduits lactés peuvent perdre patience; alors l'irritation gagne la glande et prend le caractère de rinllammation parenchymaleuse. » C*cst la doctrine de VeiufOiyerûrnt Itiiit^iix ou tie la Adtse tattetm*. D'autres ont admis que les conduits lactés pouvaient se rompre et que c'était le hit r^^pandit qui causait rinllammation.

11 est incontestable que rengorgenient laiteux existe; il est même fréquent dans les jours qui s?uivent raccouchemenl, plus fréquent peut-être chez les femmes qui cessent brusquement d'allaiter. La mamelle se tuméfie . devient rtiaude et douloureuse, mais il n'y a pas de fièvre, et au bout de quelques jours tout rentre dans l'ordre. C'est cet engorgement qu'on appelait poU par suite d une absurde croyance qui date d'Aristote et qui faisait admettre que les conduits excréteurs étaient oblitérés par un poil avalé; cest ce que liossclin a appelé la mammite post'puerpmiff! non suppurante (*}, et Bumm la mmnmitt* par^nchijmatt^nsr simple noït iufWtieust' (^). L*engorgemenl laiteux existe, mais il s*agil de savoir su peut à lui seul déterminer une inflammation, si b stase peut engendrer une mammite. Lœhlein (') l'admet ^ et Otto Kûstner (*) également, bien qu'il considère la chose comme exceptionnelle. Sur ce point l'expérimen talion peut renseigner, car il est très facile de produire la stase du

(n DrPL^Y, G(U. hehd. de méd. et de Mi\, I81U, ii* à, p. 52.

O Gos*KLm, Clinique chir,. S* édiL^ t. tl» p, '270.

(^ BCMM, Sammlufifj kltn, Vorirùge, n" '282, ÎK8(i, p. Tk

t«) L<Kni.EiN. ZeiUchrifl fUr GeburlshiUff uud GyniikoL. 1870, t, IV, p. 258, l'I 1883, L XI,

O Otto KCerifRit, Àrch, f, Gynâk., 1884, L XXII, i». 21)1.

AFFECTIONS IXFIAMMATOIRES.

lait. Kehrer(*) a obturé chez des lapins les orifices des canaux gdIacLophores avec du coUodioo. Aucune inflammalion ne s'est produite. J'ai procédé autrement. Sur plusieurs mamelles d'une chienne^ j'ai fait la ligature sous-cutanée des canaux galactophores, mais j'ai pris soin de ne pas les lier tous. Un certain nombre de caoaux laissés libres versaient encore du lait h la surface du mamelon, et les petits continuaient» en tétant ces mamelles, à produire l'excitation qui entretient la sécrétion; niatgré cela, il ne s est produit aucune intlammation. D'autre part, dans les cas de mastile inilammatoire, on trouve toujours des micro-organismes dans le laiL On peut donc considérer comme démonlré que la stase à elle seule est incapable de produire 1 inflammation du sein, qu'il n'y a pas de niastite par stase, qu entre Icngorgement laiteux et rinflammation véritable il existe une barrière et que celle barrière ne peut Ctre franchie que sous l'influence de rinfeclion, de la pénélration des microorganismes.

Comment se fait cette infection? Il faut remarquer que la glande mammaire présente deux conditions qui la distinguent de toutes les glandes volumineuses de Torganisme. Ses conduits excréteurs s'ouvrent directement à l'extérieur et de plus elle est incapable d'évacuer elle-même son contenu* S'il arrive bien que le lait s*écoulc spontanément lorsque la glande est par trop distendue, cet écoulement est dû à rélasticité des parties voisines et non à un appareil excréteur spécial. C'est un simple regorgement qui ne suflit jamais h vider la glande. Il faul, pour amener Févacuation réguliéi-c du lait, rintervention d'une force extérieure, et cette force c'est la succion exercée par la bouche de Tenfant. Or cette bouche est un milieu septiquc^ ainsi que Tout montré les recherches de Kehrer, qui ont porlé sur 00 nouveau-nés. On peut donc dire que la mamelle, par sa disposition anatomique et par sa fonction m6mc, est particulièrement exposée à l'infection. Si la bouche de Fenfanl est normalement seplique, elle le devient encore davantage dans certaines circonstances: ainsi chez cet enfant dont Legry (') rapporte Thistoire, enfant altelut d'un phlegmon parotidien qui s'ouvrit dans la bouche. l'eu de jours après, sa raére avait des abcès canaliculaires dans cliaque sein. Ce n'est pas seulement par sa bouche que l'enfant peut infecter sa nourrice. Chez ceux qui sont atteials doph thaï mie purulente, le pus coule sur les joues et vient souiller le mamelon ; le fait est très net dans une autre ol*servation de Legry. C*cst ainsi que rophtlialmie purulente joue un rôle important dans l'étiologie des maslitcs et doit être Fobjct de soins spéciaux. Enfin, la mère elle-même peut être la source de Finfection. Les lochies contiennent fréquemment des microbes pathogènes, ainsi que Doteris Fa démontré. Les mains, les linges peuvent transporter ces micro-organismes sur le mamelon. M

Les germes pathogènes sont donc apportés principalement par trois voies : la bouche et les yeux de Fenfant, tes mains de la mère. 11 faut ajouter que les germes apportés sur le mamelon, à Forificc des canaux galactophores, ontfl toutes chances dy prospérer, car le lait constitue un excellent milieu de culture.

(*) Kehrer, cité par Deiss. Thèse de Heidclbcrg, i88tï, p. 8. (*) LE<iRY, Ptog. méd,, 27 août 1887, n* 55, p, 155.

IXFIAMMATIOXS AIGUËS.

Étant donnée cette mulliplicilé des sources infectieuses, il est bien probable

[qu'on doit trouver dans les abcès du sein des micro- organismes variés. En

effet, on a trouvé des streptocoques, des staphylocoques blancs et dorés.

Bumm (•) a constaté rexistence d'un microcoque semblable au gonocoque.

I Dans l'état actuel de nos connaissances, il faut admettre que tous les microbes

pyogènes peuvent causer les raastitcs et qull n'y a pas d'agent niicrotiien sp^^

cial de celte infection. Il non est peut-i'^tre pas de nul^mc chez les animaux,

[car Nocard a trouvé dans la mammitc contagieuse des vaches laitières et

[dans celle des brebis laitières des micro-organismes parliculiers dont il a

démontré expérîmenlalement la virulence.

11 y a une condition éliologique importante des mammites dont je n'ai pas [parié jusqu'ici, ce sont les crevasses et gerçures. C'est en s'appuyant sur leur existence fréquente qu'on a attribué une origine lymphatique à toutes les inflammalions du sein, et Kûslner fait i-emarquer que si Ton admet rinfection [par les canaux galaclophores, on n'explique pas comment les crevasses favo* Ifisent le développement des mastites. Tout d'abord^ il faut constater que les [fissures ou crevasses ne sont pas aussi fréquentes qu'on a voulu le dire. Tout Ile monde a vu des mastites sons fissure. Deiss, dans sa statislique déjà citée, [montre que 49,5 pour iOO des mastites, c est-à>dire à peu près la moitié, se lionl développées sans aucune e^>ècc d'excoriation préexistante du mamelon i«u de Taréole, On ne peut donc pas admettre que ces fissures soient la cundi* jtioD constante ni nécessaire des mastites. Cependant il est impossililc de nier [ijuc dans une certaine mesure elles favorîsenL leur développement, mais il n'y [ftrten là d'inexplicable. Les divers micro-organismes apporles sur le mamelon [Irouvenl dans les petites plaies dont il est le siège un milieu de culture favorable; ils s'y développent, s y embusquent, prêts à gagner les canaux galactophores si Toccasion se présente ; les fissures constituent ainsi une étape intermédiaire entre les sources des microorganismes et l'appareil glandulaire, un réservoir sans cesse préparé h verser rinfection. En outre, les tissures obligent souvent à suspendre l'allaitement. Or, il est bien certain que le cheminement des micro-organismes le long des canaux galactophores est [dus facile quand le lait stagne que lorsqu'il est régulièiTment extrait. C'est ainsi que la stase laiteuse, incapable de produire à elle seule rinllammation de la glande, y prédispose dans une certaine mesure en rendant plus facile la propagation de l'infection. Ce qui prouve bien ce lùle de la stase, c'est que les abcès sont beaucoup plus fréquents dans les lobes inférieurs de la glande^ dont le lait sort moins aisément que des lobes s u])é rieurs.

En résumé, la mastite puerpérale est dans la grande majorité des cas une inflammation canaliculairc. Les micro-organismes, apportés soit par la bouche ou les yeux de Tenfanl, soii par les mains de la mère, sont déposés sur le mamelon. S'ils y trouvent des crevasses, ils ont plus de chance de vivre et de se multiplier. De là, ils pénètrent dans les canaux galactophores, et, plus ou moins fa%'orisés parla stase laiteuse, ils remontent jusque dans les acini, où ils provoquent le maximum des lésions.

Anatomie pathologique. — La mamelle n*est jamais prise dans sa n ariut, Areh, f. Q^fnOkoL, 1884, L XXIV, p. 2U2.

totalité. Il se forme au début un ou plusieurs foyers inflammatoires distincts, qui correspondent à des lobes de la glande. Tous les lobes de la glande ne sont pas indifl*éremment frappés. Les lobes externes et inférieurs sont beaucoup plus souvent pris que les supérieurs et internes. Il arrive souvent que plusieurs lobes de la mamelle sont envahis successivement; et il se forme des abcès successifs dont le nombre peut être considérable. Velpeau en a observé jusqu'à 52 sur le môme sein. Il est bien évident qu'il n'y a pas 52 lobes dans la mamelle. Aussi on est conduit à se demander si certains de ces abcès ne frappent pas seulement quelques lobules d'un lobe, ou bien si, dans ces mamelles profondément infectées, il ne se développe pas des abcès à la fois dans les acini et dans le tissu cellulaire.

L'anatomie pathologique de la mastite puerpérale n'a pas été souvent étudiée, surtout dans ses premiers stades. Klob (*) en a donné une description macroscopique qui a été souvent répétée. Billroth (*) a étudié microscopiquement le sein d'une femme atteinte de mastite qui avait succombé à la pyohémie puerpérale. Il a été très frappé de la localisation de l'infiltration embryonnaire au pourtour des acini. Il a en outre expérimentalement produit une mastite chez une chienne. Mais l'étude de ce cas n'a pour nous aucun intérêt, car l'inflammation avait été produite par l'introduction d'un corps étranger dans le tissu cellulaire. La meilleure étude anatomique de la mastite puerpérale a été faite par Bumm (*), qui s'est servi de petits fragments de mamelles excisés à divers périodes de la maladie. Voici ce qu'il a constaté :

La prolifération rapide des micro-organismes dans l'intérieur des acini détermine une fermentation du lait, dont le sucre est transformé en acide lactique et en acide butyrique. La caséine se coagule. Les culs-de-sac glandulaires dilatés sont remplis d'un réseau de caséine coagulée, qui emprisonne les colonies bactériennes. Dans la paroi des acini se produit une vive réaction inflammatoire. Les cellules épithéliales se gonflent, se desquament et disparaissent. En môme temps le tissu conjonctif interacineux est envahi par un grand nombre de globules blancs, qui pénètrent jusque dans les culs-de-sac glandulaires. Les microbes pénètrent inversement dans le tissu conjonctif, le détruisent, et, à la place d'un lobule glandulaire, se forme un foyer purulent miliaire. Les petits foyers voisins se réunissent les uns aux autres, et tout un lobe est détruit et transformé en une caverne purulente. Cette caverne est irrégulière, avec des diverticules, des culs-de-sac partiellement séparés par des cloisons incomplètes. Des lambeaux de tissu conjonctif, reste des cloisons interlobulaires, flottent dans le pus et donnent à la caverne l'aspect d'une éponge. Ses parois sont formées d'une épaisse membrane granuleuse qui arrête les microbes et oppose une barrière à l'inflammation. Au point de vue thérapeutique, ce qui importe le plus, c'est la forme irrégulière de ces abcès, la présence des cloisons et des diverticules dans lesquels le pus peut séjourner. Dans l'évolution ultérieure, toutes ces cloisons sont détruites par le pus, qui tend à se faire jour, suivant son siège primitif, tantôt vers la peau, tantôt vers

(*) Klod, PathoL Anal, des tceibL Sexualorganen. Wien, 1864, p. 51i.

(*) Billroth, Medicin, Jahrb., vol. XVIII. Zeilschrift der k, k, GeselUchaft der Aerite in Wien, 25. Jahrgang, 1869.

H Bumm, Sammlung klin, Vortràge, n* 282, p. 10 et H.

INFLAMMATIONS AIGUËS. 171

Jes parties profoniies. Le plus souvent, il se forme une sorte de barrière

innammatoire, qui empi^ehe la dilîusioii du pus; la peau s'ulcère el Fabcès se

vide. Mais, dons d'aiilres cas, le pus se répand dans le lissu cellulaire sous-

Ici^tané ou dans le tissu coujonctif réiro-mammaire, produisant de larges

^llements. Quelquefois il s'étale k la fois en avant et en arrière, sous la

ftti el sous la glande, eonslituanl. un abcès en boulon de chemise.

S3nnpt6mes. — La marche du phlegmon glandulaire est sensiblement moins rapide que celle des phlegmons sous- cutanés. Le début en esl souvent obscur, el la transition enlrc rengorgemenL laiteux cl la raaslite vraie peut flre difficile à saisir, Il esl souvetd précédé ou accompagné de malaises, de frissons, d\m peu de lièvre. La mamelle esl le siège d'une sensation de pesanteur el de lourdeur. Mais bienl6l la lenipérature s'élève h 58^5, S9^ 5*>5, el môme k 40 degrés. En ni Ame temps, la douleur devient extrême menl vive. Les moindres pressions, les mouvements du tronc, surtout ceux du liras, les iugmeotent encore; el les malheureuses femmes, dont le visage altéré exprime une vive angoisse, sont sans cesse préoccupées de proléger leur poitrine de ' toute secousse et de tout eontacL

PendanI ce temps la mamelle est légèrement tuméfiée ; un peu déformée si Imflammation occupe un k»be superficiel, déjelée du côté opposé si elle f occupe im lobe profond. Mais, fail important, la peau n*esl pas rouge, elle a son aspect normal \ les ganglions axillaires ne sont pas tuméfiés,

La palpatîon permet de reconnaître au début, dans un lobe de la glande, le plus souvent en dehors et en bas, une rénitcnce difi^use; bientôt on distuif^ue une sorte de nodosité formée par la réunion d*uue série de petits grains, puis une véritable tumeur due à leur connuence plus intime. La tumeur ainsi consUluée est globuleuse, du volume d'une noix, d'un petit œuf, d'une mandarine: elle est très douloureuse spontanément et à la pression; sa surface est mamelonnée, ses contours peu nets, comme dilTus; elle n'adhère pas à la peau, mais elle est enchâssée dans la glande et Ton ne peut la mouvoir sans elle.

Dès le début, si Ton exerce des pressions sur la tumeur, on fait sourdre parle mamelon, en même temps que du lait, du pus véritable. Celui-ci s'écoule moins facilement, il colle au mamelon; il est plus gris que le lait, moins jaune, moins opaque que lui. Malgré ces dilTé renées d'aspect, on peut avoir quelque peine à le reconnaître. Il faut alors recourir à rartifire rceommaiidé par Badin* On recueille ce qui sort du mamelon sur un morceau de toile ou sur un tampon de coton hydrophile. Le lait imbibe rapidement le tissu, tandis que ïé pus reste à la surface. La quantité de |>us qu*on évacue ainsi est très variable. Tantôt elle est si faible qu'on ne peut guère Tapprécier en clinique, tantôt elle esl assez considérable pour remplir une à deux cuillers ^i soupe.

Si l'on abandonne la maladie à elle-même, le pus se collecte, et Ton peut sentir la flucluation. Elle est d'aborti très profonde, très difficile â percevoir, il faut recourir à tous les artifices que j'ai déjà signalés. I^uis, plus ou moins lentement suivant le degré de profondeur de sou siège initial, mais toujours leDlemenl, la collection se rapproche de la superficie, la fluctuation devient plus facile h sentir. La peau esl envahie à son tour, elle adhère, dévie id rouge, puis violacée, s'amincit et se perfore. Le puss*écoule, et (juclquefois en même

AFFECTIONS IXFLAMMATOIllES,

temps iï sort une ccrtninc quantité de lait^ plus ou moins altéré, d'une odeur acre fort désagréable. Il c^l probable (ine ce lait vient^ non pas des lobules primilivemenl envahis qui sont détruits, et incapables de sécréter, mais de (jueïqucs conduits secondairement ulcérés. Cette terminaison est la plus fréquente, el aussi la plus heureuse.

Mais il arrive quelquefois que Tabcés, au lieu de s'ouvrir direcLcmenL, s'étale sous la peau, formant une poche superficielle plus ou moins vaste. Il peut encore envahir le tissu cellulaire sous -mammaire. La ^'■landc est alors soulevée eu masse, repoussée en avant, el Ton constate tous les signes du phlegmon rélm-mammairc.

Dans quelques circonstances rares, le pus devîenl fétîtie, et se mélange de gaz. Ce phénomène peut se produire sans que la cavité purulente communique ni avec Tair, ni avec les voies respiratoires.

M. V^'erneuil (*) a fait remarquer qu'on observe frcquemmeni la lactosuric chez les nourrices atteintes d'à becs du sein. Après s'être demandé s'il y a coïncidence pure et simple enlre les deux pïiénomènes, ou bien si la glycosurie est la cause de l'abcès, il tend plutôt à croire que c'est rabeés qui amène la glycosurie. De Siuety a montré qu'on peut à voîonié produire la glycosurie chez les nourrices en entravant rcxcrétion du lait. Or l'abcès empêche Tallaitement, et ainsi » il amène la glycosurie média terne n t. eu créant d abord la rélenlion lactée ».

Marche. — La marche des m asti les puerpérales est très irrégulière. Enlre les rornies aiguës et les formes subaigués, presque chroniques, sur lesquelles je reviendrai plus loin, il y a Ions les intermédiaires. Mais, mémo dans les formes aiguës, la marche n est jamais très rapide.

Un fait important, qu'il faut bien connaître, c'esl que la maslitc puerpérale peut s arrêter ou être arrêtée aux premiers stades de son évolution, alors que la suppuration est encore inlracanaliculaire. Chassaignac avait déjà montré, avec un fait à l'appui, tju'en faisant sorlir par expression le pus des canaux gnlactopborcs, on pouvait obtenir la guérison de la maslile puerpérale à son débuL Biidin et Cataliolli sont revenus sur ces faits oubliés, dont Timpor- ^ tance pratique est considérable. fl

Une fois que Fabcés est formé, Tévacualion qu'on peut obtenir par les ' canaux galactophores est insuflisante, il faut que le pus se fasse jour directement à Tcx teneur. J'ai déjà indiqué les complications qui peuvent survenir, soit parce que Tinflammation s'étend sous la peau, soit parce qu elle envahil le tissu cellulaire situé sous la glande, La complication la plus fréquenle est assurément celle qui est *lue à la mulliplicilé des abcès. Quelquefois deux ou trois lobes de la glande sont pris simutlanémcnt: les abcès, d'abord tout a fait dislincls, finissent par se réunir, et il en résulte de vastes clapiers irréguliers, i avec de nombreux diverticuïes communiquant mal par des trajets, des goulots fl rétrécis. Dans d'autres cas les divers abcès restent indépendants les uns des ™ autres, et viennent s'ouvrir séparément i\ la peau. Ces abcès multiples ne sont pas toujours simultanés. Ils se développent parfois successivement, à inter-

(•) Verkeuil, Union méd,, 19 août 1882, t. XXXIV, p. 277 et SOL

INFLAMMATIONS AIGUËS. 173

Talles assez longs, éternisant la maladie. Si un second abcès se développe alors que le premier est encore fistuleux, on voit, nu dire de Nélaton, la séerélion du premier s'allérer. Au lieu d'un pus franchement phlegraoneux, il produit un mélange de pus et de sang. Ce signe, d'après Nélalon ('), ne ferait jamais défaut, et permettrait d'affirmer le développemcnl d'un second abcès. Os abcès, plus ou moins subintrants, peuvent se succéder en grand nombre, 10, 20, aO et davantage : les uns confluent et se réunissent, les autres s'ouvrent séparément. La mamelle bosselée, déformée, marbrée de taches rouges, violettes, livides, au centre desquelles se voient des orifices ulcéreux, à bords amincis et déchiquetés, est percée comme une pomme d'arrosoir; elle est creusée de cavernes anfractueuses, de galeries irréguliéres, transformée en éponge purulenle : la glande est complètement détruite. Les trajets fisiuleux persistent, et la guérison définitive est difficile. Même en dehors de ces cas îves, il peut s'établir des fistules, qui persistent un temps plus ou moins DDg et résisLent au traitement. Enfin, lorsque la suppuration s'est étalée sous Ma peau ou dans le tissu conjonctif rétro-mammaire, elle peut dépasser les [imites de la mamelle cl envahir les régions voisines, se propager h la plèvre, lâccidents pour lesquels je renvoie à Téhide des phlegmons sous-cutanés et des phlegmons sous-mammaires.

Les maslites, même lorsqu'elles guérissent bien, laissent h leur suite des Djraux indurés, qui peuvent persister fort longtemps, et en imposer pour des f tumeurs. Le mamelon reste parfois déformé, rétracté par les processus cicarlrîciels : si une partie notable de la glande a été détruite par la suppuration, quantité de lait sécrété peul être fort diminuée, et la mamelle devient [ipropre à la lactation pour les accouchements ultérieurs. Enfin, d'après plu- "rieurs statistiques, la mastitc puerpérale prédisposerait dans une certaine mesure au développement ultérieur du cancer.

I Diagnostic. — Au début, on peut être embarrassé pour distinguer le limple engorgement laîleux de la mastite* C'est la fièvre qui doit faire le diagnostic. Quoi qu'on en ait dit, il n'est pas démontré que Fengorgement laiteux puisse déterminer de la fièvre ; et lorsque la température s'élève à 58', 5 ou au delà, en dehors de toute autre complication, il faut admettre que h maslitc a commencé, Lorsqu on assiste au début de FaiTection, it est presque Icftujotirs facile de distinguer la mastitc vraie, des lymphangites, phlegmons ou abcès sous-culanès. La rougeur de la peau, le gonllcment superficiel, l'adénite axillaire, la rapidité de la marche, caractérisent ces derniers. Au contraire, dans la mastite %Taie on observe des bosselures profondes, enchâssées dans la glande, sans modifications de la peau, sans adénite. Ces signes permettent de faire le diagnostic, même lorsque rinllaramation a frappé un I lobe superficioL S'il s agit, au contraire, d'un lobe profond, la mamelle est en partie soulevée, on pourrait croire à un phlegmon sous-njammaire, mais on «eal encore dans la glande même une masse empiUée et adhérente. Du reste, si Ton éprouve cpielquc embarras, il est un signe sur lequel j*ai déjà insisté, et (\\i\\ ne faut pas manquer de chercher, c est le feigne de Chassaif/nac, l'écou- U'tnent du pus par le mamelon.

Ci NÉLATOM, Méftu ïk pathoL chir. Paris, 1857, t. IV, p, 23.

Plus tard, lorsque rinflammation a envahi le tissu conjonctif superficiel, le diagnostic devient plus difficile ; mais là encore les commémoratifs qui indiquent le début profond, Tintégrité primitive de la peau, la lenteur de la marche, permettent de le faire. Et Ton pourrait presque dire que, quand on hésite, c'est qu'il s'agit d'une mastite véritable et non d'un phlegmon superficiel. L'invasion du tissu conjonctif profond se reconnaît aux signes habituels très caractéristiques du phlegmon rétro-mammaire.

Traitement. — Le traitement des phlegmons du sein doit être avant tout prophylactique. Le mamelon d'une nourrice devrait être presque traité comme une plaie sans cesse exposée à s'infecter : propreté méticuleuse, lavages boriques après chaque tétée. Ce n'est pas seulement le mamelon qu'il faut surveiller, mais tout ce qui peut venir à son contact, les linges, les mains, et surtout la bouche et les yeux de l'enfant. S'il survient une excoriation, une gerçure, il faut redoubler de précautions. Il est hors de doute qu'avec des soins minutieux on peut éviter un grand nombre de mastites.

Quand l'inflammation est survenue, il faut bien savoir que l'abcès peut être conjuré, et que la suppuration peut être tarie alors qu'elle est encore intracanaliculaire. Mais, pour cela, il faut renoncer à la compression et avoir recours au traitement qui a été entrevu par Chassaignac et conseillé presque simultanément par Marsh (*) et par Budin(*). La mamelle doit être immobilisée et soutenue, mais non pas comprimée, et ce qui importe par-dessus tout, c'est de l'évacuer. Chassaignac avait obtenu des succès par des pressions exercées sur la glande, mais il ne croyait pas beaucoup à l'efficacité de ce moyen, et il conseillait seulement d'employer la ventouse aspiratrice pour dégorger la mamelle ('). C'est insuffisant. Il faut, par des pressions exercées de la racine de l'organe vers le mamelon dans la direction des conduits galactophores, exprimer le contenu de la glande, le pus avec le lait. Celte expression doit être renouvelée à plusieurs reprises, jusqu'à ce qu'il ne sorte plus de matière purulente. Sur 9 cas, ce traitement a donné à Budin 8 succès.

Lorsque le traitement par expression n'a pas été employé ou qu'il a échoué, quand l'abcès est formé, il faut évacuer le pus. Gosselin(*), effrayé de la fréquence et de la gravité de l'érysipèle à la suite de l'incision des mastites puerpérales, avait érigé la temporisation en méthode. Il a soutenu qu'il fallait laisser ces abcès s'ouvrir spontanément. Aujourd'hui, on ne craint plus l'érysipèle, et comme d'autre part la temporisation excessive expose à des accidents, à des décollements étendus, à des fistules, qu'elle prolonge inutilement les douleurs souvent fort vives des malades, il faut l'abandonner. Comment doit-on évacuer le pus? Chassaignac (*) avait conseillé de faire de petites incisions, de < purger les abcès de la matière purulente aussi complètement que possible et par des moyens variés, ventouses, lavages, pressions expulsives, et de les

(*) Marsh, New-York med. Journ , Omars 1889, p. 258.

(*) Budin, Thèse de Cataliotti, 22 mars 1880. Acad. de méd., 10 avril 1880, et Leç&n$ de elin, obêtétr.y 1880, p. 458.

(') Chassaignac, Traité de la suppur,, l. II, p. 26i.

(*) GossELiN, Gaz, des hôp., 4 sept. 1877, p. 809, et Clinique chir.j 3- édit, t. II, p. 285. (•) Chassaignac, Gaz, méd, de Paris, 1855, p. 40.

1NFL.VMMATI0XS AIGUËS.

lunir par première inlention toutes les fois que cela est possible. » On a "essayé aussi de les vider par des ponctions aspîratrices, suivies ou non tVinjeclions modiûcatrices. Mais les abcès de la mastite vraie sont si anfraclueuxi que par ces moyens on n*obticnt qu'une évacuation incomplète, la réunion échoue souvent, et il peut rester des fistules. Il vaut donc inioux recourir à rincîsion large, suivie du drainage, et d'un pansement à la fois immobîtisatcur cl campressif. On évite ainsi, surtout si Ton raccourcit et supprime rapidement le drain, la formation de fistules.

Juleis Bœckel (*) a proposé une méthode de traitement plus radical, « révidement méthodique du sein dans la mastile parenchyniateuse aiguë >, Sa communication à rAcadémie n'a point encore été publiée, mais voici les renseignement.s qu'il a bien voulu me communiquer à ce sujet. Je commence par le procédé opératoire : ■ Incision elliptique circonscrivant les fistules lorsqull y a lieu, ou bien la partie saillante du phlegmon lorsqu'il n'est pas ouvert^ en respectant toutefois le mamelon si la chose est possible. Dissection rapide des deux lèvres de la plaie et extirpation avec pince et bistouri de toutes les portions malades, en allant au besoin jusque sur les eûtes. Désinfection au sublimé. Réunion de la plaie par des sutures profondes alternant avec des sutures superficielles sans drainage. Pansement ouato-iodoformé, laissé huit jours en place. ■ Bœckel a opéré six fois de cette façon; il a toujours obtenu la guérison sous un seul pansement; le lait na pas empOché la réunion par première intention. Celle méthode est incontestablement intéressante; et clic a pour elle, lorsquelle réussit, l'extrême rapidité de la guérison. 11 y aurait cependant quelities objections à faire, si l'on voulait Térigcr cnmétliode générale de traitement es jiiastites. D'abord, je ne dis pas la gravité, mais retendue de l'opération $i peut-être disproportionnée avec la gravité de FalTeclion. En outre, cette Bierv^niion entraîne des dégtUs notables, et il paraît difficile qu'elle ne laisse as de cicatrices, de déformai ions plus considérables que celles qui résultent la simple incision. Enfin, il faut toujours tenir compte, lorsqu'il s'agit de la&tilcs puerpérales, de la possibilité, de la fréquence m<^nie des abcès mul- Iples siégeant en des points dilTérents de la mamelle. Faudrait-il les extirper >us successivement, ou bien, après avoir extirpé le premier, se contenter f inciser les autres? Je crois donc que cette méthode doit être réservée aux ^Cas ou la maladie a produit des délabrements étendus, et particulièrement à C€ux où il existe des fistules multiples et intarissables.

Les fistules jiurulcntes qui succèdent aux masliles sont parfois fort rebelles, surioul lorsc|U*elles viennent d'abcès profonds. Souvent ces fistules mal soignées s'enllamment, deviennent l'origine d'accidents cutanés, érythéme, lymphangite; dans ces cas, M. Verneuil(') emploie avec succès les pulvériiations auliseptiques prolongées. Hey avait conseillé, pour les fistules qui ont Insisté aux méthodes ordinaires de traitement, de fendre la mamelle d'outre en outre, sur toute l'étendue du clapier. Roux s'était bien trouvé de celte méthode, cl Velpeau pensait qu'elle devrait être adoptée généralement. Elle nous semble aujourd'hui presque barbare II serait certainement préférable, si

(«) Bœckel, Acod. cJe raétl., 30 avril \m\}.

n Vm^ECiL, BulL de ta Soe, de Mr., I8U0, p. 237.

une fistule avait résisté aux iiijoclions motJificatrices, à la cautérisation, à la

compression, aux diMjriflements, de faire rexHipation du trajet, ou l'évidemeBl d'après le procédé de Bœrkel.

Doit-on, en cas de mastite puerpérale, continuer ou suspendre rallaitement'î Cette question, qui a été longlemps discutée, est aujourd'hui résolue. I! ne faut pas donner à Tenfant le sein nialatïe. Comme la maladie est primitivement glandulaire, la sécrétion, le lait sont altérés; en outre il contient du pus, et son absorption pourrait être préjudiciable h la santé de l'enfant. Mme Henry, dit Budin, a remarqué cpfil se formait souvent des abcès multiples chez les enfants qui déglutissaient ainsi du pus. Mais, pour la mère, la stase laiteuse peut avoir des inconvénients, puisqu'elle favorise le cheminement des microbes et qu'elle entrelient un état congestif favorable h leur développement. C'est pour cela qu'il est indiqué d'évacuer le lait qui distend la glande.

n. MASTITE TOTALE. - IMILEGMOX DIPFUS

Le phlegmon dilTus est une forme rare dlnflammation du sein. Il est dîfBcilc de dire par où il commence, car il a lair de frapper dés le début la glande dans sa totalité» Nocard (*) a étudié une mammitte contagieuse qui se développa chez les brebis laitières et qui ressemble par bien des points aux phlegmons diffus. Elle affecte souvent une forme gangreneuse, et évolue avec une telle rapidité qu'elle peut entraîner la mort en quarante-huit et même vingt-quatre heures. Elle est duc à un microroque de très petite taille, qu'on trouve dans le A lait et aussi dans le liquide de t'œdèmc. Il francïiit rapidement les parois dcs^ canaux galactophores, jïénèlre dans le tissu conjonctif inlcrstitiet et s'y multiplie avec une elTroyahle rapidité. Nocard a démontré expérimentalement quefl c'est bien h^i sa marche, et que l'infection se fait par les canaux galactophores. ' En est-il de même chez la femme? Cela est possil)le, mais nous ne le savons pas, A en juger par les apparences, il semble que l'infection se fait à la fois et d'emblée fjar les lymphatiques et les conduits glandulaires. Toujours csl-U que la mamelle est frappée dans sa totalité. Le tissu cellulaire est envahi aussi' bien dans la profondeur qu'à la superficie de la mamelle. La suppuration es! rapide : des ouvertures spontanées multiples se font en divers points ; av le pus s'éliminent des bourbillons de tissu sphacélé.

La maladie s'annonce par des douleurs tensives, extrêmement vives, qui donnent la sensation d'une con striction violente exercée sur la mamelle. Le sein se tuméfie en masse ; il est volumineux, lourd, rlur, très douloureux à moindre pression. En même temps la peau présente une rougeur intense tantôt vive, éclatante comme dans l'érysipèle, tantôt sombre et violacée. L'étal^ généml est grave dès le début; frissons, fièvre vive, soif ardente, adynaniie profonde, état septicémique redoutable.

Rapidement la suppuration s^étabiit : la mamelle se ramollit, donne la sensation d'une éponge pleine de pus. Des phlyclènes apparaissent sur la peau, qui devient livide et s ulcère; ou bien des plaques gangreneuses la détruisent. Par les oriiices ainsi créés s'écoule un pus séreux, sanicux, infect, mêlé de sang,

(*) Nocard, Annales de Vin$titut Pmleury sept. 1887, p. 417, H

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INFLAMMATIOXS CHRONIQUES. 17?

parfois de lait aigri. Pais viennent des lambeaux jaunâlres de lissu cellulaire iQortlGé» qui s'élirainent suecessivcnienl, laissanl l'organe vidé, comme disséqué. Les accidenls sepliqucs entraînent quelquefois une mort rapide; dans d'autres cas ce sont des compli€alions de voisinage, plcurnlcs ou pulmonaires, qui amt^nenl la lerminaîson fatale. Si la maladie guént, elle lais.se un organe mforme, ratatiné, couturé de cicatrices, impropre ultérieurement à la lactation.

Dès que le phlegmon diiïus est reconnu, il faut intervenir chirurgiealemen!. II n'y a pas h s'attarder aux atermoiements médicaux, car, comme le dit Chassaignac, c on ne doit jamais espérer la résolution «. 11 faut que te traitement soil prompt et énergique. « Aussi ti'it que la nature de rafîeclion est reconnue, les incisions longues et mullipliées divisant non seulement la peau, mais toute la couche celluleuse infdtrée de produits morbides, constituent la seule médication réellement efncaçe. • Dans ces incisions, on fait pénétrer les liquides antiseptiques, et Ton applique un large pansement humide fréquemment renouvelé. En même temps on s'efïbrce de soutenir Télat général.

INFLAMMATIONS CHRONIQUES

Les indammations subaiguës et chroniques de la mamelle présentent au point de vue clinique un intérêt de premier ordre. Malheureusement elles sont insuffisamment connues. Il est probable que la description que je vais essayer d'en donner devra être revisée avant peu. J*ai soigneusement étudié les rares mémoires qui ont été écrits sur ce sujet, et surtout les observations publiées. Ce qui fait le plus défaut, ce sont les examens analomiques macroscopiques et microscopiques et les recherches bactériologiques. Il en résulte que nous mani}uans de la base anatomique et étiologique nécessaire à toute étude vraiment scientifique.

On sait que la luberculose et la syphilis frappent parfois la mamelle, y déterminant des lésions de nature inflammatciire à marche chronique. On pourrait donc décrire dans ce chapitre la tuberculoî^e et la syphilis du sein. Cependant il ne sera pas question ici de ces affections. Leur éiiologie, leur évolution, leur pronostic, leur donnent un caractère particulier qui justifie une description ipéciale.

L^s inflammalions chroniques de la mamelle, tuberculose et syphilis mises à part, présentent des modalités diverses, et il est nécessaire de les diviser pour les étudier. J'en dislinguerai deux grandes classes. Les unes, qui se tcroiinenl assez souvent par supjiuration, ne frappent qu'un segment de hi glande. Elles forment des tumeurs arrondies, ou Inen des gûteaux d'induration plus ou moins mal limités- Ce sont des sortes de phlegmotss chroniques, qui correspondent a peu près à ce que Vclpeau appelait l'engorgement partieL Je les appellerai mastites chroniques partielles. Les autres, par contre, frappent la glande en plusieurs poinis et souvent dans sa totaUté. Ce sont des mastites dJITtisea ou totales.

T1UUTÉ DE GUIRURC.ie. ^ VI. 12

178 AFFECTIONS INFIAMMATOIRES.

A. — MASTITES CHRONIQUES PARTIELLES

Rien n'est plus variable que ces mastites chroniques. Entre Fabcès subaigu dans lequel la fluctuation apparaît en cinq ou six semaines, l'abcès tiède, comme dit Tillaux('), et le noyau induré qui, après avoir persisté des mois et môme plus d'une année, se résout complètement sans suppurer, il y a une foule d'intermédiaires.

Les symptômes sont aussi variables que les formes sont multiples, et il est d'autant plus difficile d'en donner une description d'ensemble qu'ils sont mal connus.

C'est tantôt pendant la lactation, tantôt à la fin, au moment du sevrage, ou bien encore en dehors de la puerpéralité, à la suite d'un coup, d'une contusion chronique, que les malades ressentent quelques douleurs vagues et sont ainsi amenées à examiner leur sein. Elles y trouvent ou bien un noyau induré du volume d'une noisette, d'une noix, mobile sous la peau, légèrement sensible à la pression, ou bien un empâtement diffus dans un segment de la glande. La petite tumeur ainsi constatée reste quelquefois absolument stationnaire ; d'ordinaire elle augmente de volume progressivement mais lentement; exceptionnellement elle grossit vite, au point d'acquérir en deux ou trois mois le volume du poing ou même d'une tête d'enfant. Les douleurs sont aussi variables que la marche de la tumeur. Ordinairement légères, elles sont parfois presque nulles. Par contre, elles atteignent quelquefois une intensité considérable et s'irradient à toute la mamelle et jusque dans le bras correspondant. C'est l'exception.

Quand la malade se décide à consulter, parfois on rencontre une tumeur volumineuse, irrégulière, à bosselures fluctuantes. Reclus (') a publié un fait de ce genre où plusieurs chirurgiens ont fait le diagnostic de cysto-sarcome. Mais dans la grande majorité des cas on trouve une tumeur dont le volume ne dépasse guère celui d'un œuf ou d'une petite pomme, et dont les caractères peuvent présenter deux types principaux. Tantôt elle est parfaitement ronde dans son ensemble, présentant seulement à sa surface de petits mamelons grenus formés par les lobules sains de la glande refoulée. Castex (') a publié une observation où cette forme arrondie était très accusée, et c'est môme sur cette parfaite rondeur que Reclus s'est appuyé pour faire le diagnostic. Phocas(*) insiste sur cette forme arrondie, mais je la crois exceptionnelle. Tantôt la tumeur a la forme d'un gâteau irrégulier, d'une plaque dure sans limites précises. Ce n'est pas qu'elle envoie des prolongements rameux dans le reste de la glande comme fait le cancer, mais il est difficile de sentir où elle commence et où elle finit. La consistance est ferme, ordinairement moins dure que celle du cancer, un peu élastique, mais quelquefois d'une dureté ligneuse, squirrheuse.

(«) TiLLAUX, Semaine méd,, 1888, p. 280. (*) Reclus, Clinique chir., p. 429.

(^) Castex, Rev, de chir.y juillet 1887, p." 553. (*) Phocas, Thèse de Paris, 1886.

INFIAMMATIONS nHHOXlOUES.

ilale,

la douleur

Un signe d'une importance quelques obsen^a lions, il est dit que la tumeur était parfaitement iiulolente, mais c"est lexcepiion. Le plus souvent, la palpalion réveille une douleur, non pas une douleur d'une extrême acuité, comme celle qu'on observe dans les processus phlegmasiques aigus, mais une sensation douloureuse nettement perçue, qui ne se rencontre guère dans les n^^oplasmes. On sait en eïTet que la pâlpation modérée ne ré%^eille, quand il s'agit de néoplasmes, surtout au (léhul de leur évolution, aucune sensation anormale. La douleur provoquée par la pression est ipielquefois plus vive au centre de la tumeur : c'est lorsqu elle est sur le point de suppurer. Souvent c'est à la périphérie que cette «kmleur s*aecuse au maximum, dans les points où l'inflammation tend à progresser.

La luraeur est mobile avec le reste de la glande, sur les parties profondes, sur le grand pectoral contracté. Ses connexions avec la peau sont très variables. Au déiiul, et quelquefois pendant tonte son évolnlion, elle en est complètemenl indépendante et la peau reste saine. Mais celte dernière peut, dans certains cas, présenter diverses altérations, (luand on la |>lisse, elle présente parfois cet état particulier qu on raraclérise do nom de peau d'orange. Caslex rapporle un fait où ce signe était très manifeste, et dit que Verneuil l'a observé dans un cas qui s'est terminé par résolution. Enfin la peau est quelquefois adhérente et le mamelon rétracté. Phocas tait remarquer avec raison tjue les ndJîérences dilTèrent de celles qu*on observe dans le cancer. Ce n est pas un capitonnage dû h des travées tibrenses, qui montent de la profon<leur vers le dcrrae, c'est une adhérence inllammatoire qui se fait en surface. Mais ce sont là des nuances très délicates et fort difliciles à saisir*

Il est un autre signe d'une haute importance, cVst rengorgement des gan- (^lions axillaires. Cet engorgement n'est pas constant, mais il est fréquent, et il faut toujours le eherclier. Parfois il est oscillant : les ganglions augmentent et diminuent alternativement. CVst surtout an moment des règles ([u'ils se tuméfient et deviennent douloureux. Otte adénite n*a pas toujours un caractère nettement inflammatoire, il s'en faut de beaucoup. Souvent les ganglions sont de volume médiocre; ils sont durs, mobiles, et on les prendrait facilement pour des ganglions cancéreux. Mais ils sont un peu douloureux à la pression, et, bien que de dimensions médiocres, ils sont cependant plus gros et plus nombreux que ne le comporterait une tumeur maligne du même dgc et du même volunie que la tumeur intlammatoire. Tous ces signes sont d'une apprédalion évidemment délicate, mais ils ont une extrême importance pour le (liagiiostic.

L évolution et la terminaison de ces phlegmons chroniques sont très variables. OuplayO) ^^ ^*^" élève Fau{*) distingueul, d'après la terminaison, trois formes lie uiaslites subaigui^s ou chroni([ues : la forme sujfpurée, la forme résolutive H la forme indurée.

Dans la forme suppurée, les adtiérences h la peau deviennent de plus en plus intimes. On per<;oit une fluctuation d'abord obscure et profonde qui

C) DurL^v, Clinique, 3 nov. 1878.

0 Fal ♦ Thè&c de Paris, 1878»

A. — MASTITES CHRONIQUES PARTIELLES

Rien n*est plus variable que ces mastites chroniques. Entre Tabcès subaigu dans lequel la fluctuation apparaît en cinq ou six semaines, l'abcès tiède, comme dit Tillaux("), et le noyau induré qui, après avoir persisté des mois et môme plus d*une année, se résout complètement sans suppurer, il y a une foule d'intermédiaires.

Les symptômes sont aussi variables que les formes sont multiples, et il est d'autant plus difficile d'en donner une description d'ensemble qu'ils sont mal connus.

C'est tantôt pendant la lactation, tantôt à la fin, au moment du sevrage, ou bien encore en dehors de la puerpéralité, à la suite d'un coup, d'une contusion chronique, que les malades ressentent quelques douleurs vagues et sont ainsi amenées à examiner leur sein. Elles y trouvent ou bien un noyau induré du volume d'une noisette, d'une noix, mobile sous la peau, légèrement sensible à la pression, ou bien un empâtement difTus dans un segment de la glande. La petite tumeur ainsi constatée reste quelquefois absolument stationnaire ; d'ordinaire elle augmente de volume progressivement mais lentement; exceptionnellement elle grossit vite, au point d'acquérir en deux ou trois mois le volume du poing ou môme d'une tôte d'enfant. Les douleurs sont aussi variables que la marche de la tumeur. Ordinairement légères, elles sont parfois presque nulles. Par contre, elles atteignent quelquefois une intensité considérable et s'irradient à toute la mamelle et jusque dans le bras correspondant. C'est l'exception.

(«) TiLLAUX, Semaine méd,, 1888, p. 280. (*) Reclus, Clinique chir., p. 429.

(*) Castex, Rev. de chir,, juillet 1887, p.^553. (*) Phocas, Thèse de Paris, 1886.

ÏNFI^\MMATIONS CHRONIQUES.

sous rinlluence d*un traitement bien conduit; on ne sait pas davantage ce que seraient devenus les noyaux qui disparaissent s'ils n'avaient pas été traités» Et il y a vérilaLlement Heu de se demander si ces noyaux inflammatoires ne peuvent pas devenir l'origine de certains adéno-llbromes du sein. On voit en effet des malades qui portent des tumeurs qui, cliniquement et histologiquemenl, ne peuvent élrc distinguées des adéno-fibromes. Ces malades racontent qu'an début elles ont souÛert ; elles affirment qu'à un certain moment leur tumeur a été plus volumineuse qu*elle n'est, ou du moins qu'elle a diminué pour regrossir après. Tout cela est bien difficile à expliquer si Ton admet qu'il s'est agi dés le début d'un néoplasme, surtout si ce néoplasme n*est pas kystique. Au contraire, ces douleurs, ces aUernalives de diminution et d'augmcnlatiofi, lout s'explique aisénienl, si raffection a commencé par être inflammatoire. J'aurai plus d'une fois Toccasion de revenir sur cette grosse question des rapports de rinflammation avec les néoplasmes. Malheureusement, on ne peut la trancher dans l'état actuel de nos connaissances, et nous devons nous borner à des hypothèses plus ou moins plausibles»

L'étiologie de ces masliles subaigut^s et chroniques est assez complexe. Quelques-unes se développent sans cause apparente; dans d autres cas, on iocrimine le froid, dont Faction est au moins douteuse; mais ce sont là des t'xrcptions. La grande majorité des phlegmasies chroniques de la mamelle r<*connaisscnt deux grandes causes, la lactation et les traumalismes.

Le plus grand nombre de ces inflammations débutent pendant la lactation ou au moment du sevrage. Un lobe de la glande devient un peu douloureux, sladure et reste plus ou moins longtemps à l'état de tumeur. Quelle est donc Jâns ces cas la nature de rajTectioii? Reclus distingue trois variétés d'abcès chroniques de la mamelle : i* les abcès tuberculeux dont je ne m'occupe pas ici; 2" les abcès chroniques développés dans un conduit galaclophore; « il s'agirait d'une oblitération d'un canal excréteur où s'accumuleraient, avec les ieiicocytes, les produits de la sécrélion lactée, et notre collection serait en définitive l*ancien galaclocèle * ; « .> dans la troisième variété, on aurait atïaire à un phlegmon chronique au sens propre du mot. > Ces deux variétés existent certainement. L'existence des suppurations tardives ayant pour origine des galactocèles est bien prouvée par ce fait de Reclus, où l'analyse du liquide, faite par Lion, a montré qu'il était formé d'un mélange de pus et de colos- Imm, Dans un autre cas cité par Reclus, Nélaton a trouvé des parois hsses et régulières comme celles d*un kyste. En somme, le galactocéle peut être rorigine de ces phlegmons qui débutent pendant la lactation pour ne sup* purer que des mois ou des années après. Aussi ai-je été très lente de décrire le galaclocèle dans ce chapitre, d autant plus que la rétention qu'on invoque toujours est tout à fait incapable à elle seule d'expliquer sa formation, et qu'il I peut-être lui-même une origine inllammatoire. Cependant je lui consacrerai im chapitre à part, et parce que son importance historique ne permet pas de 1'^ traiter d'une manière incidente et pour que le lecteur sache où en trouver ia tjcscrîption. Les abcès qui relèvent du galactocèle sont caractérisés par leur forme régulièrement arrondie.

yuant aux abcès subaigus, aux abcès tièdes, il est bien évident qu'ils ne sont que des phlegmons ordinaires, d'origine infectieuse à marche lente. 11 ne

182 AFFECTIONS INFI^\MMATOIRES.

faut pas oublier que ces phlegmons ont une origine canaliculaire, ce qui les rapproche encore du galactocèle. Je suis fort enclin à penser que certaines formes de phlegmasie chronique qui ne suppurent pas, qui se terminent par résolution, ou bien qui laissent de ces noyaux indurés, qui deviennent peutêtre des adéno-fibromes, sont causées également par une irritation endocanaliculaire. Le conduit serait le premier malade et son inflammation retentirait secondairement sur le tissu conjonctif interstitiel. Ainsi, par exemple, dans un cas de Davis (*), où il y avait une induration diffuse plutôt qu'une véritable tumeur, induration qui datait de plusieurs mois et qui a complètement disparu, la pression faisait couler par le mamelon une matière jaunâtre épaisse. Dans un fait de Reclus, publié par Castex (*), en comprimant le sein on faisait sourdre par le mamelon quelques gouttes de sang d'abord et du lait ensuite. Bryant a publié un cas du même genre.

En somme, je pense que tous ces phlegmons chroniques qui se rattachent à la lactation, aussi bien ceux qui ne suppurent pas que ceux qui suppurent, ont une origine endocanaliculaire, et qu'on a eu tort, par suite, de leur donner le nom de mastites chroniques interstitielles.

A côté de ces phlegmons viennent ceux qui reconnaissent pour cause un traumatisme. Il faut en distinguer deux variétés : ceux qui succèdent à un traumatisme unique, à une contusion violente, et ceux qui ont pour origine les pressions ou frottements répétés, les contusions chroniques.

Les traumatismes violents déterminent la formation de poches sanguines. La collection tantôt se résorbe et disparaît ou laisse un petit noyau induré qui ne détermine pas de phénomènes réactionnels, tantôt s'enflamme et suppure en donnant lieu à un abcès hématique.

Les contusions chroniques amènent la formation de noyaux indurés plus ou moins volumineux dont le diagnostic est souvent fort difficile et qui ne suppurent pour ainsi dire jamais. Dans ces faits, il faut ranger ce que Velpeau a appelé l'engorgement hypostatique ; ces engorgements s'observent surtout chez les femmes qui ont les mamelles volumineuses. Velpeau les attribuait à la traction exercée par le poids de l'organe, < au tiraillement qui fatigue les tissus et gêne la circulation des fluides >. Mais il parle aussi des froissements dus aux vêtements et surtout au corset, froissements dont le rôle me parait bien plus considérable, et se montre avec une indiscutable netteté dans une observation de Phocas et surtout dans cette autre que m'a communiquée J.-L. Championnière. Une dame d'une quarantaine d'années, très élégante, présentait à la partie supérieure et interne du sein un noyau dur qu'un médecin avait considéré comme un véritable néoplasme. J.-L. Championnière, ne trouvant pas dans ce noyau des caractères néoplasiques bien nets, refuse l'opération, et conseille tout simplement de protéger le sein en évitant toute espèce de pression sur la région malade. En quelques semaines la prétendue tumeur avait complètement disparu. La dame reprend sa vie mondaine, mais bientôt elle revient consulter le chirurgien, la tumeur avait reparu. M. Lucas-Championnière eut l'idée d'examiner le corset, et il constata qu'un buse très résistant exerçait une pression considérable juste au point où s'était développée la

(*) Davis, Boston med. and surg, Joum,, 1890, l. CXXII, p. 196, obs. I. («) Castex, Rev. de chir,, 10 juillet 1887, p. 547, obs. I.

INFLAMMATIONS CHRONIOL^KS.

Itumeur. Il suffît une seconde fois tle supprimer celle cause d'irrilalion pour lia faire disparaître.

L'analooiie pathologique de ces phlegmasies chroniques est à peu près

I inconnue. Dans un cas» Reclus a retiré par une ponclion exploratrice environ

llfj grammes d'un liquide rosé et visqueux. Le noyau s*esl résorbé sans sup-

jpurcr. Velpeau a incisé un « engorgement » qui ne conlenait pas de pus,

mais il ne dit pas quel était l'étal des parties traversées par le bislouri.

{Rokilansky, Farster, Klob ont décrit des foyers |vurulents encapsulés ou

[entourés de masses calcaires, restes de niastites puerpérales. IL Klotz (*)

f déclare que des abcès de la mamelle peuvent s'entourer d*une membrane et

[ simuler absolument des kystes. Four ce sujet, je renvoie au chapitre du

galactocèle. Parmi les maslites qui ne suppurent pas, il en est qui au début

sont évidemment de même nature que celles qui suppurent; d'autres ont bien

probablemenl un processus spécial, qui les rapproche des maslites diffuses

ou des mastitesà noyaux multiples. Je dirai plus loin le peu que nous savons

sur lanatomic pathologique de ces formes.

Le diagnostic de cesphlegmasies chroniques est fort difficile. C'est de toutes les aflTections du sein celles qui ont donné lien aux erreurs de diagnostic les plus nombreuses et aussi les plus graves. Les plus graves, car Terreur consiste presque toujours à prendre la tumeur intlammatoire pour un néoplasme malin et conduit par suite h pratiquer ramputatioii de la mamelle. Astley Cooper rapporte 2 cas d'inilanunalion du sein, qui lui avaient été envoyés comme des tumeurs. Dans un cas de Bcnj. Brodie(*), la mamelle fut amputée, llapuytren, Roux (''), ont amputé des seins pour des abcès chroniques. Laurier (^) allait opérer lorsqu*il reconnut une lluctualion profonde. Dons uu cas de Velpeau, la tumeur se rompit pendant lopéralion, et le contenu purirormc fui pris pour de la matière encéplialoïdc ramollie. Il s^agissait peut-être dans ce cas d*un abcès tuberculeux. Dans un autre ordre d'idées, i\ est bien certain çjue les prétendus cancers guéris par la compression et les pommades n'étaient ^jue des phlegmons chroniques. N est-il pas probable aussi que les deux lumcurs <jue Luton (*) a guéries par des injections iodées étaient des noyaux mflammaloircs?

Ce» exemples, auxquels je pourrais en ajouter bien d*autres, suffisent à montrer combien le diagnostic est difficile.

Les formes cliniques des maslites chroniques partielles diffèrent, et avec elles les difficultés du diagnostic. Tantôt, comme dans le cas déjà cité de Nélalon, la tumeur est volumineuse, avec une partie llnctuante, entourée de masses plus ou moins dures, h conlours mal liuiilés. On pourrait croire h un cystosarcomc uu k un épilhélionia ramolli. Tantôt, la tumeur, parfaitement ronde dans son enscmijle, est entourée de petites loliulations qui correspondent aux parties saines de bx glaiulc. CTest le galactocèle suppuré. Les difficultés sont alors moindres. La parfaite rondeur de la masse doit mettre

(») H. Kloiz, Arch, f. kiin. Chir., 1880, vol. X\\\ p. i!).

O BE.NJ. linODtE, ProuK med, and sttrg. Joitrn*, Î2<) févr. 1842.

(») Buiide VAr,ad. de ntéd,, l. IX, p. 30!.

(*) LArr.iERf Dict. de mi*ii,, L XV, ji. 555.

t^) Ltrrox, Traite des in^ecHonê êouêcutaiiéeê à effet iocul^ p. 875.

sur la voie du dîagnoslic. Enfin souvent, le plus souvent môme, il s*agii A

plaques irrré^ulières, de gâteaux durs; on croirait à un cancer de la variété fibreuse.

Dans toutes ces formes, sauf le galaclocèle suppuré, la tumeur est mal limitée; la peau, lorsqu'on la pince, peut présenter le pointillé de la peau d'orange; elle peut Ctrc adhérente; il y a souvent des ganglions dans raisscllci et le mamelon est quelquefois rétracté* Tous les signes sur lesquels on base le diagnostic des tumeurs peuvent donc se renconirer dans les inûammationa chroniques. Est-ce à dire que ces signes cardinaux n'ont pas de valeur pour le diagnostic des néoplasmes? Il s'en faut de beaucoup; ces signes sont parmi les meilleurs que nous ayons en clinique; mais ils ont avec tous les autres le travers commun de n'être pas palhognonioniques. Leur valeur est cependant très grande; je le répète, car je pense qu'il y aurait plus d'inconvénients à la diminuer qu'à rexagérer. Mais il faut savoir que la rétraction du mamelon^ même avec une grosse tumeur et des ganglions axillaires, n'est pas toujours signe de cancer. Du reste, ces divers symptômes n'ont pas tout à fait les mêmes caractères dans les inflammattons chroniques et les néoplasmes.

Dans les deux cas, la tumeur est mal limitée; mais dans les tumeurs inflammatoires on ne trouve pas ces prolongements rameux qui pénètrent dans la glande et qui sont si frappants dans les cancers. La peau d'orange, on le sait h aujourd'hui, n'a pas une 1res grande valeur diagnostique. Ôuantà ladhérencef de la peau, elle se fait en cas de cancer par une sorte de capitonnage, tandis que dans les inflammations elle se fait surtout en surface. Entln, du côté de la peau, on observe parfois d'autres signes, qui ne se rencontrent pas dans les cancers. C'est une sorte de suiTusion rosée, tjui difl^ère de la rougeur de la' lymphangite ordinaire» mais qui a cependant un caractère inflammatoire; quehiuefois c'est un œdème manifeste; la peau conserve sous forme de godet l'empreinte du doigt. Ce signe a une grande valeur, il doit tout de suite éveifler l'idée d'une afl'ection inflammatoire. Aucun de ces signes ne doit être négligé. Dans les observations, on voit que c'est souvent l'un d'eux qui a attiré Fat ten lion du chirurgien et lui a permis d'éviter Terreur de diagnostic, Mais enfin il faut convenir que ces signes sont ou bien rares, ou bien difficiles à apprécier.

Sur quoi donc peut-on baser le diagnostic? Je ne parlerai pas de l'âge des malades. Ce n*est pas une condition absolument négligeable; mais comme les inflammations chroniques se rencontrent chez les femmes âgées et certaines tumeurs chez les femmes jeunes, on ne saurait lui attacher une grande importance. Les signes qui peuvent conduire au diagnostic doivent être tirés de Tétiologie, de la marche de l'afl'ection, du symptôme douleur et de l'état d< ganglions.

L'étiologie me paraît avoir une très grande importance. Les maslites chn niques pari ici les reconnaissent deux causes principales : la lactation et les traumatismcs. Or, il est très rare que les néoplasmes véritables débutent pendant la lactation. Au contraire, il n'est pas rare que des aflections inflamma* toires subaiguës ou chroniques débutant à ce moment présentent lous les signes d*un néoplasme malin. Aussi toute grosseur du sein qui débute pendant la lactation doit éveiller dans Tcsprit du chirurgien l'idée d'affection inflam-

es es

1NFI^\MMATI0NS CHRONIOUKS.

roalolre, môme si les signes sonl ceux d'un néoplasme. On ne saurail Irop le répéler : il faul se méfier des lumeurs qui revotent les apparences d*un néoplasme^ lorsqu'elles sont en rapport étiologique direct avec la grossesse ou rallaitcnient. M<>nie, si tous les signes paraissent en faveur d'un néoplasme, il faut encore garder un doute.

Quand raffcclion se rapporte à un traumatisme, Tembarras est plus grand. Je ne sais pas si les traumatismes peuvent devenir Toriginc de néoplasmes qui se développent immédiatement. Les exemples de ce genre que Janvnn (*) a publiés ne me paraissent pas tout à fait démonstratifs. Mais il est certain qu'un traumatisme peut attirer Tattention sur le sein et y faire découvrir une lumeur jusque-là méconnue; de là vient Tembarras. Souvent la marche de raffcclion peut renseigner. La marche des tumeurs inflammatoires est en ^néral plus rapide que celle des néoplasmes. Quand on trouve dans le sein une lumeur datant de deux ou trois mois, cl qui a déjà le volume d'un œuf ou d'une pomme, il faut se méfier; c'est trop rapide pour un néoplasme. A plus forte raison quand on trouve, comme dans le cas de Nélaton, « une énorme tumeur du sein • chez une femme qui a sevré six semaines auparavant. Je sais bien qu'il existe des cancers aigus de la mamelle, mais ils sont extrêmement rares; ils déterminent une cachexie rapide, et puis ils ne forment pas une tumeur limitée, ils sont en général diffus, affectant l'apparence de ce que Vulkmaon a appelé la mastite cancéreuse. 11 y a bien quelques exemples de noyaux cancéreux ayant évolué avec une extrême rapidité, mais alors Tétat général est rapidement et profondément touché.

Du côté de la tumeur elle*mOme, ce qui doit éveiller surtout l'attention, c'est le symptôme douleur. Je ne parle pas des douleurs spontanées, qui sont si variables dans les affections du sein et si difficiles à analyser. Celles-ci ne sonl caractéristiques de 1 nillammation que lorsqu'elles deviennent pulsaliles; et quand les douleurs prennent ce caractère, c'est que la lumeur suppure, et la fluctuation sera vite perceptible si elle ne Test déjà. C'est la douleur provoquée par la pression qui a une véritable importance pour le diagnostic. Tantôt on la trouve au centre de la tumeur, tantôt à la périphérie CD pinçant ses bords tangentiellcmcnt à la surface. Ce signe douleur n'est pas constanL Dans quelques observations, il est expressément indiqué qu*aucun point n'était douloureux. Mais en général la douleur provoquée existe, et elle a une grande importance, car on ne la trouve dans les néoplasmes qu*à une époque avancée de leur évolution alors que le diagnostic n'est plus douteux.

Enfiji Tétai des ganglions peut fournir de précieux renseignements. Lorsqu'ils ne sont pas engorgés, on n'en peut rien conclure, car il s'agit le plus souvent de lumeurs qui n'ont que quelques mois d'existence, et à cette époque rinfecUon cancéreuse des ganglions ne s'est pas encore produite ou du moins u'esl pas clinîquement appréciable. Lorsque rengorgement ganglionnaire nUic^ on peut en tirer des indications. D'ordinaire l'adénite n'a pas des carac- Ures inflammatoires suffisamment accentués pour qu on puisse les reconnaître l't les affirmer. Mais ce qui me paraît avoir une véritable importance, c'est la disproportion enlre la tumeur cl radénite. Je viens de le dire, en règle géné-

W iAxyfav^Amtr, Jùum. of ohit,, 1888, p. 503.

186 AFFECTIONS INFIAMMATOIRES.

raie, un néoplasme vieux de trois, quatre, cinq, six mois, ne s'accompagne pas d*infection ganglionnaire cliniquement appréciable. Si donc on trouve une tuméfaction de cet âge avec des ganglions engorgés, il y a bien des chances pour que la tuméfaction soit d'origine inflammatoire. En outre, le nombre et le volume des ganglions sont souvent en disproportion manifeste avec Fâge et le volume de la tumeur. Ils sont trop volumineux et trop nombreux pour une tumeur trop jeune.

Je ne me suis occupé que du diagnostic avec les tumeurs malignes, parce que c'est avec elles que la mammite chronique partielle présente le plus de ressemblance. Il est certain, comme le dit Klotz, que de petits inûltrats inflammatoires peuvent être pris pour des flbromes ; il est môme probable que des adéno-flbromes peuvent être le résultat de certaines inflammations chroniques. Maisjerenvoie pour cette question au paragraphe consacré à la mastite difl*use ou à noyaux multiples. Je pense que son étude sera mieux placée là.

Le traitement des mastites chroniques partielles difl'ère suivant que le noyau inflammatoire a ou n'a pas suppuré. Dès que le pus est formé et collecté, peu importe qu'il soit le résultat d'un processus aigu, subaigu ou chronique, l'indication est la même : il faut l'évacuer. Tant que la suppuration ne s est pas produite, il faut s'efl*orcer de l'éviter. Les pommades et frictions dites résolutives n'ont pas grande action. L'efficacité de l'iodure de potassium administré à l'intérieur n'est pas non plus très démontrée. Toutefois ce sont des moyens qu'on peut employer sans inconvénient. Ce qu'il faut surtout, c'est, d'une part, éviter tout froissement, toute cause d'irritation du côté de la tuméfaction ; d'autre part, exercer sur elle une compression légère et très régulière. Le bandage ouaté bien fait est donc ce qui convient le mieux.