PARASITES DE I^V MAMELLE

Anatomie pathologiciue. — Sur H tas où le côté est noté, la momelle

itiotLe a été prise t> fois; la gaoflie, 7t (ois. On ne peiil rien conclure d'un auisi petit nombre de fait^. Toutes les parties de la glande peuvent être également envahies, et il ne paraît pas que certains segments soient envahis de préférence h d'autres, corame cela arrive pour les intlammations aiguës et les néoplasmes-

Au point de vue des liydatidos mêmes, voici les quelques particularités que présentent celles du sein. Tous les kystes qu'on y a observés étaient formés d'une seule vésicule mère contenant ou ne contenant pas de vésicules filles. Les kystes alvéolakes à végétation exogène, qui du reste sont rares partout, si ce n'est dans les os, n'y ont jamais été observés. Dans 2 cas (Le Dentu, Symonds), il est spécifié que le kyste était uniloculaire. Les vésicules filles lorsqu'elles existent, sont généralement peu nombreuses.

Dans le sein comme ailleurs, la vésicule mère s'entoure d'une capsule con-

nclivc formée par le refoulement et la prolifération du tissu conjonctif

biani. Recklinghausen a lait l'examen histologique du cas de Fischer, et

iil a trouvé celte capsule formée de faisceaux de tissu conjonctif parallèles à

la|surface. A sa face externe, on trouvait des éléments glandulaires plus ou

moins comprimés et altérés.

Dans ce cas, le seul, à ma connaissance, où Texamen histologique ait été fait, il a été impossible de déterminer si l'hydatide s'était primitiveroent développée dans le lissu conjonctif ou dans les conduits glandulaires. Il est permis de sujipfiser que IVmbryon se fixe et se développe dans les éléments glandulaires ou dans leur voisinage immédiat, puisque les kystes hydalides ne se rencontrent pour ainsi dire jamais en plein tissu tonjonctir Mais il faut reconnaUre que nous ne savons rien de précis à ce sujet.

Je n'ai considéré comme kystes hydatiques de la mamelle que ceux qui se sont développés dans Tépaisseur môme de la glande. Mais je dois dire que les kystes qui naissent dans le voisinage peuvent envahir le sein ou simuler ceux qui ont ^m débiilé dans cet organe. Tels sont par exemple les kystes hydatiques du grand V pectoraL Dans un cas de Graefe('), un kyste développé sous le grand pectoral n fut pris pour un kyste de la n^amelle. La même confusion a été faite pour ^- des kystes ayant une origine plus profonde. Dans le cas de Schneep {*), le ^P kyste était inlrathoracique. Dans le cas de Landau fh il venait peut-être du ^ foie. Il s'agissait d'une femme de vingt-cinq ans qui avait remarqué depuis *juelques mois l'existence d'une tumeur dans son sein droit. Des douleurs daient sun'cnues dans les derniers temps et la malade présentait une légère ^L loiate ictérique. On trouva une Unneur siégeant dans la partie inférieure de la ■ mamelle et layanl refoulée en haut. La matité du foie se continuait avec celle de la tumeur. Cependant l'observation dit que cette tumeur suivait les mouvemeots de la glande. Lors de l'opération, on trouva un kyste hydatique qui 4?iil perforé la paroi thoracique et venait de la profondeur. U fut impossible de déterminer son origine exacte.

n OacrE, Areh, QéfU de méd,, t. X\"I, p. 5Î>5, 1828.

W Scil3ft£P« CentralbL fiir Chir., 1876.

P) Léopold La?<i>au, Ar€h. f, Gynâk., L VIII, p. 350,

Symptômes et marche. — En général, les malades conatatoul |rar

hasard 1 Vxislrnce d'une petite Uimeiir indolente, dans Tune de leurs mainelles. Cette petite tumeur, du volnoie d'un pois, d'une noisette, d'une noix loul au plus, occupe un point quelconque de la glande : elle est ronde, régulir'^re, bien circonBcrite, parfaitement mobile sous la peau et dans les parties profondes, indolente spontanément et sous la pression. Sa consistance est. dure; elle ne donne aucune sensation de flucination, A cette époque, la tumeur, bien qu'elle eût passé inaperçue, est déjà vieille, s'il est vrai, comme Ta dit Leuckart, qu'il faut cinq mois à un kyste hydaliquc pour atleindre le volume d'une noix.

A partirdu moment ou l'on constate son existence, la tumeur suit une marche exlrémemenl lente. Elle peut rester longtemps stationnaire : d'ordinaire elle augmente progressivement, lentement, et finit par atleindre le volume d'un œuf, d'une pomme, du poing. On n'a jamais observé dans la mamelle de ces kystes énormes qu'il n'est pas rare de rencontrer dans les viscères. Il est dit dans quelques observations que la mamelle malade était deux fois plus grosse que la mamelle saine. Ce renseignement manque de précision. En général, la tumeur a été comparée h un œuf, à une petite pomme; et il ne semble pas qu'elle ail jamais dépassé le volume du poing.

La tumeur, devenue plus volumineuse, présente encore les mêmes caractères. Elle est arrondie et régulière, bien circonscrite, parfaitement mobile, d'une consistance ferme, un peu élasli(iue. Cependant il y a des cas où elle est devenue fluctuante sans suppurer. Dans Tobservation de Henry, la fluc* tuation était obscure; elle était nette dans le cas de Cooper Forsler. Il est spécifié dans le cas de Brvant que la tumeur était très fluctuante. Ce sont là des faits qui méritent d'être signalés, car on sait combien il est rare, en debors des cas où les hydalides meurent, que les kystes non suppures soient fluctuants. M

Un autre fait curieux, qu'on n'observe guère dans les autres régions, c'est " que les kystes hydatiques de la mamelle peuvent devenir douloureux sans être enflammés, (^es douleurs sponlances sont signalées dans 5 cas : dans 4 elles étaient très vives et s'irradiaient dans Tépaule. Mais jamais la douleur n'est primitive, elle n'apparaît qu'au bout d'un temps plus ou moins long, souvent fort long, ï2 ans dans un cas, T» ans, a ans, H ans dans d'aulres. S'agissait-il dnns ces cas dlnfiammalions avortées, de compressions nerveuses? il est difficile de le dire; en tout cas, si les observations sont exactes, il n'y avnit pas de suppuration. J'insiste sur ces faits, parce que la douleur est un phénomène rare dans tes kystes hydatiques, et parce qu'ils tnonlrent que l'existence de douleurs môme vives en dehors de toute trace d'inflammation ne doit pas suffire à éliminer le diagnostic de kyste hydatique.

La grossesse semble n'avoir aucune induence sur leur évolution. Dans le cas de Henry, la malade est devenue enceinte, et la tumeur n'a pas grossi pendant la gestation.

Abandonnés à eux-mêmes, les kystes tendent à s'enflammer et à suppurer. On sait que ce n*est pas le kyste lui-même qui s'enllarame primitivement, mais sa capsule conjonctive. Les hydatides meurent, cl la suppuration envahit secondairement le kyste luî*méme. La tumeur devient douloureuse, les ganglions s'engorgent, puis la collection tend à se faire jour à l'extérieur : la peau

PAR.VSITES DE LA MAMlOtlJ-:.

S*ulcère, le pus s'échappe et peu à peu les membranes hydaliqucs sï*liminent. Sur les 21 cas que j*aî pu réunir, i kystes seulement ont suppuré. L'un, c'est celui dont révolution a e'^lc la plus rapide, s'est ouvert sponlanémenl en 8 au d mois: un autre eu ! an; un troisième a été incisé au bout de ! ans- Enfin, nn cpiatnéme s'est ouverl spontanéuient 11 ans après qu'on avait constaté son existence. La suppuration est donc tantôt précoce, tantôt lardive; et elle n*est pas fatale, puisque d autres kystes ont duré 4, 5, 6, 8 et i i ans sans snppurer.

On voit que l'évolution des kystes de la uiamelle est en générât très

leole. Il en est qui restent des années, on pourrait presque dire indéfiniment

stationna ires, tandis que d'autres s'enllanïuieul et suppurent en moios rfun an.

Us sont lial>ituellement indolents, mais quelc[ues-uns déterminent des douleurs

très vives. La plupart sont fermes, rénitents, mais quelques-uns présentent

une fluctuation manifeste. Ils n*ont donc pas une physionomie clinique Lien

nelle, et l'on comprend qu'ils puissent donner lieu h des crreui^ de diagnostic

Domlircuses et variées.

Diagnostic. — Dans la première période de leur évolution, c'est aux lumeurs bénignes que les kystes hydati(|ues ressemblent le plus. Ils en ont la (orme arrcmdie, la consistance ferjuc, la molïilité parfaite. Tijulolence. Et je n*î vois aucun signe^ en dehors de la ponrtion expïoralrice, qui puisse permelire de faire le diagnostic. C'est tout au plus si Ton pourrait le soupronner lorâtpi'il existe d aulres kystes hydatiques, comme chez la malade de White, qui en avait un au bras gauche en même temps qu'un autre dans la mamelle. Lorsque le kyste est devenu plus volumineux ^ c*est encore avec les tumeurs Wnigiies qu'on est le plus exposé à le confondre. Le seul signe qui pourrait tlorç éveiller l'allention, c'est la régularité de la forme. Quant à la lenteur de révolution, à Pindolence, à la fermeté ou au contraire à la tlurtnatiou, rm peut It-s w^ncontrer au même degré dans divers néoplasmes. Lalteutiou étant éveillée, il faut recourir à la ponction pour fixer le diagnostic : car, en dehors \k% caractères du liquide, je ne connais aucun signe qui puisse permettre d'affirmer Texistence du kyste liyilatique. En ciTet, le frémissemenl n*a jamais été perçu- 11 est vrai qu'on ne l'a pas méthodiquement cherché, car en général ]« aature du kyste n'a été reconnue qu'au moment de Topération,

Si par hasard on avait bien nelleiuêut constaté l'existence d'un kyste hyda* tique, il resterait encore à déterminer sil n*a pas pris naissance dans les organes voisins, pour ceux qui siègent dans le grand pectoral, les adhérences profomles, rimmobilisation par la conlraclion du muscle sulTiraieut à faire le diigiioslic , car il nV a pas d'exemple de kyste hydatique de la mamelle «yttil eoniroclé des adhérences profondes. (Juanl à ceux qui viennent de la cavité thoracique ou de la cavité alnlominale, ils seraient plus difficiles à rçtonnollre, s'il est vrai, comme semble le prouver l'observation de Landati, qu'ils puissent devenir moliiles dans la glande. 11 me semble cependant que If-îaincn attentif tles connexions de la tumeur avec la paroi thoracique, des ttpices intercostaux, des viscères thoraciques et abdominaux, j»ermettrait <l*ètabUr ou du moins de soupçonner l'origine du kyste.

Quand le kyste a suppuré, on pourrait le prendre pour une mammitc chro-

TBJUTÉ Dl CHIRURGIE. — VI* 15

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nique ou pour un néoplasme suppuré. S'il est possible d'entrevoir le diagnostic, je ne vois pas de signe qui permette de Taffirmer.

Traitement. — Le séton qu'on employait autrefois pour faire suppurer la poche et amener son élimination est aujourd'hui abandonné. Il ne reste plus que trois méthodes : l'incision simple, l'incision suivie de l'ablation par décollement de la membrane hydatique, l'extirpation de toute la tumeur y compris sa capsule conjonctive par une amputation partielle, cunéiforme, de la mamelle. Après l'incision simple, il faut que la poche s'élimine. Cela nécessite un long travail, avec tous les ennuis et tous les dangers de la suppuration. C'est une méthode à laquelle on est souvent obligé de recourir pour les kystes viscéraux, parce que les autres sont inapplicables, mais elle n'a guère ici que des inconvénients. Il faut y renoncer. L'incision suivie de l'ablation de la membrane hydatique n'a guère plus d'avantages. L'ablation de la membrane est difficile à pratiquer. La membrane enlevée, il reste la capsule conjonctive, souvent trop résistante pour s'affaisser. Par suite, il persiste une cavité dont les parois se rapprochent mal, et la réunion par première intention est rendue dificile ou impossible. Aussi, je pense qu'il est préférable de recourir à l'ablation de toute la tumeur, en taillant dans le tissu sain au ras de la capsule conjonctive.

Ce procédé serait peut-être encore le meilleur au début de la phase inflammatoire, alors que la peau n'est pas encore envahie et que l'inflammation n'est pas trop étendue. Plus tard, lorsqu'il existe une véritable collection purulente, il faut la traiter comme un abcès; le kyste a en quelque sorte disparu.